Реферат: Амилоидоз почек
Планреферата:
Введение.
Определение амилоидоза и классификация амилоидозов.
Патогенез.
Клиническая картина.
Течение и прогноз.
Диагноз.
Лечение.
1.ВВЕДЕНИЕ
Несмотряна более чемстолетнююисторию изучения(«сальная болезнь»Рокитанского- 1842 г., «амилоид»Вирхова — 1853 г.), проблема амилоидозапродолжаетпривлекатьвниманиеисследователей.Это связанос несколькимипричинами.Прежде всего, амилоидоз досих пор остаетсяраспространеннымзаболеванием.Если его частотав общей популяциине установлена,- приводятсялишь данныео возможностипоражения до0,3% населения, то несомненнос большейопределенностьюможно говоритьо распространенностиамилоидозасреди лиц, страдающихизвестными, осложняющимисяамилоидозомзаболеваниями, с тенденциейпри некоторыхиз них к учащению(ревматоидныйартрит, опухолиразличнойлокализации).
Вопросо том при какихзаболеванияхразвиваетсяамилоидоз, остается доконца невыясненным, хотя обычнопо-прежнемув первую очередьназывают туберкулези ревматоидныйартрит. Возможенамилоидоз ипри хроническихнагноениях- остеомиелите; бронхоэктатическойболезни и другихлегочных нагноениях; сифилисе, атакже лимфогранулематозе; опухолях паренхимыпочки, легкого; неспецифическомязвенном колите, болезнях Кронаи Уиппля; затяжномсептическомэндокардитеи других, болеередких заболеваниях(например, медуллярныйрак щитовиднойжелезы).
Несомненно, заболеваемостьамилоидозомнаселенияразных странзависит отраспространенияназванныхзаболеванийи особеннонаследственныхформ патологии, чем и объясняется, например, высокаячастота амилоидозапочек странахСредиземноморскогобассейна ( связанс частотойпериодическойболезни — Средиземноморскойлихорадки; Амилоидозанервной системыв Португалии(португальскийневропатическийамилоидоз) ит.д.
2.Определениеамилоидозаи классификацияамилоидозов.
2.1Амилоидозом(амилоиднойдистрофией)называютмезенхимальныйдиспротеиноз, сопровождающийсяглубоким нарушениембелковогообмена, появлениеманомальногофибриллярногобелка и образованиемв межуточнойткани сложноговещества — амилоида.
2.2.Классификацияамилоидозов.
Руководствуясьпричиннымифакторамивозможнымпатогенетическим
механизмом, различают 5форм амилоидоза:
идиопатический (первичный), причина и механизм развития неизвестны (не исключено, то в ряде случаев он представляет собой спорадические варианты наследственного амилоидоза);
наследственный (генетический, семейный), возникающий вследствие генетического дефекта синтеза фибриллярных белков организма
приобретенный (вторичный), который может возникать при нарушении иммунологического гомеостаза (амилоидоз как осложнение хронических инфекций, ревматических болезней и злокачественных опухолей или в результате неопластической трансформации клеток белоксинтезирующей системы (амилоидоз при парапротеинемических хронических лимфатических лейкозах; амилоидоз опухолей APUD-системы — АРUD-амилоид)
старческий амилоидоз, в основе развития которого лежат инволютивные нарушения обмена белков:
локальный опухолевидный амилоидоз, природа которого неясна.
Идиопатический, наследственный, старческийи локальныйопухолевидныйамилоидозрассматриваютв качественозологическихформ. Приобретенныйамилоидоз, встречающийсяпри тех илииных заболеванияхявляется осложнениемэтихзаболеваний,«второй болезнью»независимоот формы амилоидозадля него характерновытеснениеспециализированныхэлементоворганов и тканейамилоиднымвеществом спонижением, а в финале иутратой ихфункции. Взависимостиотпреобладанияпораженияамилоидозомтех или иных органов недостаточностькоторых становитсяведущей, различаютнефропатический, кардиопатический, нейропатический, гепатопатический, эпинефропатический, смешанный игенерализованныйтипыамилоидоза.
Форма
Основной мех-м развития
Клинический тип
Морфологический вид в зависимости от отношения амилоида к волокнам соединительной ткани
Идиопатический(первичный)
Неизвестен
Системный
Кардиопатический
Нейропатический
Нефропатический
Энтеропатический
Гепатопатический
Периколлагеновый
«»
«»
Периретикулярный
«»
«»
Наследственный:
Периодическая болезнь
Семейный амилоидоз с лихорадкой, крапивницей и глухотой
Семейный амилоидоз с аллергическими проявлениями, лихорадкой из нефропатией
Семейный нефропатический амилоидоз типы: 1. Португальский 2. Rukavina et al.
Van Allen et al.
Maretoja
Семейный кардиопатический амилоидоз
«»
Генетич. Дефект синтеза фибрилл. Белков.
«»
«»
«»
«»
«»
«»
Нефропатический
«»
«»
Кардиопатический
«»
«»
«»
«»
Приобретенный (вторичный)
Амилоидоз, как осложнение хронических инфекций
Параамилоидоз
Нарушение иммунолог. гомеостаза
Неопластич. трансформация клеток
Нефротический
Эпинефропатический
Гепатопатический
Смешанный
Смешанный
Периретикулярный
«»
«»
Периколлагеновый
«»
Старческий амилоидоз
Инволютив-
ные нарушения обмена белков
Кардиопатический
Триада Schwartz
«»
Локальный опухолевидный
Неизвестен
«»
3. Патогенезамилоидоза.
Внастоящее времяконкурируютследующиетеории патогенезаамилоидоза: иммунологическая, теория клеточнойлокальнойсекреции имутационная.
Поиммунологическойтеорииамилоид рассматривалсядо некотороговремени, какпродукт реакцииантиген-антитело.В настоящеевремя эта теориясчитаетсянесостоятельной.Доказано, чтоиммунные комплексыв амилоидеявляются лишьгематогенными«добавками».Вместе с темроль гуморальногои клеточногоиммунитетаможно считатьдоказанной; с нарушениямив иммунологическомгомеостаземожно связатьпоявлениеклеток пулаамилоидобластов, способныхсекретироватьаномальныйфибриллярныйбелок. Однако, такое объяснениеприменимо лишьк экспериментальномуамилоидозуи вторичномуамилоидозуу человека(исключаяпараамилоидныесиндромы). Механизмже развитияидиопатического, семейного истарческогоамилоидозаиммунныминарушениямиобъяснитьнельзя.
Потеорииклеточноголокальногосинтезаамилоид рассматривается, как продуктсекреции клетокРЭС, а амилоидоз- как «мезенхимальнаяболезнь». Этохорошо аргументированнаятеория, так каксинтез фибриллярногобелка амилоидаклеткамимезенхимальногопроисхожденияполучил убедительныедоказательства.Она позволяетпонять где икак образуютсябелки и гликопротеидыамилоидноговещества. Однакои эта теорияне лишенанедостатков.Она, например, не позволяетраскрыть молекулярныймеханизм синтезааномальногобелка клеткамиРЭС. Будучиприложима лишьк вторичномуамилоидозучеловека иэкспериментальномуамилоидозу, она не объясняетмеханизм развитиягенетического, первичногои старческогоамилоидозов.
Мутационнаятеория амилоидоза может статьуниверсальнойв объяснениипатогенезавсех известныхего форм, еслипредставитьвозможноеразнообразиемутагенныхфакторов. Привторичномамилоидоземутации связаныс длительнойантигеннойстимуляцией.При генетическомамилоидозеречь идет омутациях гена, которая можетпроизойти влюбом локусе, чем и определяютсяразличия всоставе амилоидау разных людейи животных. Пристарческомамилоидоземеханизмыподобны, таккак этот амилоидозрассматривается, как фенокопиягенетического.Клеточныемутации припараамилоидозеи амилоидозеопухолей обусловленыопухолевымимутагенами.
4.Клиническаякартина амилоидозапочек.
Клиническиепроявленияамилоидозаразнообразныи зависят отлокализацииамилоидныхотложений, степени ихраспространенностив органах, наличиясопутствующихосложнений.Особенно, развернутойклиническаякартина становитьсяпри поражениипочек — наиболеечастой локализацииамилоида.
Хотяв последниегоды в качествепричины смертипри амилоидозевсе чаще описываетсянедостаточностьразличныхжизненно важныхорганов, особенносердечная, всеже, несомненно, что наиболееобычна при этойболезни смертьот уремии. Вотпочему поражениепочек при амилоидозепо прежнемупредставляетпреимущественныйинтерес. Теперьхорошо известначастота пораженияпочек при амилоидозе- не тольковторичном, нои первичноми генетическом.
Постепенноераспространениеамилоидныхотложений ивсе большеевовлечениев процесс сосудистойстенки обуславливаютразвитие ведущихсимптомовамилоидозапочек — нарастаниеи развитиепротеинуриис типичнымвозникновениемНС, постепенногоснижения кровотока, уменьшенияклубочковойфильтрациии появленияазотемии, нередконефрогеннойгипертонии.При этом в случаяхвторичногоамилоидозамогут наблюдатьсяпроявлениятого заболевания, при которомамилоидозразвился. Тогдаклиническаякартина приобретаетсвоеобразныйхарактер, нафоне которогопризнаки нефропатии, особенноначинающейся, могут быть едвазаметны.
Больныхамилоидозомбеспокоятслабость, отсутствиеаппетита, наличиеотеков, возникающихна нижнихконечностях, а иногда ираспространенных- ухудшающихдыхание, пищеварение, мочеотделение.
Вряде случаевмогут появитьсяболи в областипоясницы. РазвитиеПН, артериальнойгипертонии, присоединениеосложненийили обострениезаболевания, при которомразвился амилоидозделают жалобыбольных амилоидозомболее многообразными.Олигурия, встречающаясяво время большихотеков, можетсменитьсяполиурией, обычной длястадии ХПН, нонередко снижениедиуреза вместес отеком сохраняетсяи в терминальныйпериод болезни.Иногда возникаетдиарея. В некоторыхслучаях жалобыбольных определяютсяамилоиднымпоражениемсердца ( одышка, аритмии), нервнойсистемы (различныенарушениячувствительности), органов пищеварения(макроглоссия, синдром нарушениявсасывания), описаны артральгииу больныхамилоидозом, например всвязи с миеломнойболезнью.
Протеинурия- важнейший инаиболее достоверныйсимптом амилоидозапочек — развиваетсяпри всех егоформах, однакоявляется наиболеехарактернойи выраженнойпри вторичномамилоидозе, когда она встречаетсяв 64 — 72 % случаев.Протеинурияможет бытьвыявлена вразные сроки- одинаковочасто как впервые 3 года, так и после 10лет существованияосновногозаболевания.Как правилопротеинуриясохраняетсяи при развитииХПН, включаяее терминальнуюстадию. Возможнос мочой приамилоидозевыделяетсяи белок SAA, относительнаямолекулярнаямасса которогоне превышает100 000, особеннопри НС. Этимможно объяснитьодинаковый(почти нормальный)уровень белкаSAAв сывороткекрови больныхкак вторичным, так и первичнымамилоидозом.
Продолжительнаяпотеря белкапочками, а такжеряд другихфакторов ( усилениераспада белкав организме, уменьшениепоглощения, а иногда и усилениевыведения белкачерез ЖКТ ) приводятк развитиюгипопротеинемиис гипоальбуминемиейи связанногос ними отечногосиндрома. Сочетаниемассивнойпротеинуриис выраженнымиотеками — характерныйклиническийпризнак амилоидозапочек. Одновременнос гипопротеинемией, а иногда и опережаяее развиваетсядиспротеинемия.Характер ееможет зависетьот особенностейтого заболевания, при которомразвился амилоидоз, но и сам по себеамилоидоз, какправило, сопровождаетсязаметным, хотяи не являющимсяспецифическим, изменениемотношениябелков плазмы.Обычно имеетместо увеличениефракции — и -глобулиновсыворотки, причем гипер--глобулинемияв некоторыхслучаях можетслужитьдифференциально-диагностическимпризнаком.Можно обнаружитьповышениегликопротеиновв — и -фракцияхс одновременнымснижениемгликопротеидовв альбуминах.
Одновременнос выраженнойдиспротеинемией, как ее проявлениеу большинствабольных наблюдаетсяповышение СОЭи измененныеосадочныепробы.
Весьмачастым признакомвыраженногоамилоидозаявляетсягиперлипидемия.Повышениесодержанияхолестеринас нарушениемсоотношениялипопротеидови увеличением b-липопротеидов, триглицеридовкрови можетбыть весьмазначительным, хотя и не стольвысокой степени, как при хроническомнефрите нефротическоготипа, особенноу детей. Гиперхолестеринемияобычно сохраняетсяу истощенныхбольных также как в уремическойстадии вместес высокойпротеинуриейи отеками. Такоесочетаниемассивнойпротеинурии, гипопротеинемиис гипоальбуминемией, гиперхолестеринемиии отеков, составляющиеклассическийнефротическийсиндром, являетсявесьма характернымдля амилоидозапочек и хорошоизвестно клиницистам.НС развиваетсяв среднем у 60% больных амилоидозомпочек.
НС, обусловленныйамилоидозом, может протекатьсо всеми своимиклассическимисимптомамиили без отеков, в сочетаниис артериальнойгипертониейи признакамипораженияпечени, селезенки, надпочечников, желудочно-кишечноготракта, поджелудочнойжелезы. Наиболеехарактернопостепенноеразвитие НСвслед за нередковесьма длительнойстадией умереннойпротеинуриив отличие отхроническогоГН, при которомНС часто возникаетуже в началеболезни и вдальнейшемрецидивирует.Правда, у некоторыхбольных амилоидозомпоявление этогосиндрома, спровоцированноеинтеркуррентнойинфекцией, охлаждением, травмой, лекарственнымивоздействиями, вакцинациейили обострениемосновногозаболеванияможет такжеказаться внезапным.При этом отекии выраженнаяпротеинурия, если предшествующаястадия амилоидозане была своевременновыявлена, могутбыть ошибочнорасценены, какпризнак острогоили обострившегосяхроническогонефрита ВозникновениеНС, каки при другихнефропатияхнесомненно, свидетельствуето тяжести пораженияпочек. Его течениепри амилоидеотличаетсяупорством, ранопоявляющейсярезистентностьюотеков к различныммочегоннымсредствам.Спонтанныеремиссии, хотяи описаны, по встречаютсяредко. Помимопротеинурии, обнаруживаетсяряд другихизменений мочи, составляющихтак называемыймочевой синдром.Правда, онименее значительныи по сравнениюсдругиминефропатиями, как правило, мало выражены, но все же классическоеопределениеосадка мочипри амилоидозекак «мертвого»правомерноне всегда. Обычносоответственностепени протеинурииобнаруживаютсягиалиновыеи реже зернистыецилиндры, необладающиеосновнымисвойствамиамилоида — метахромазиейс кристаллическимфиолетовым, дихроизмом, но дающие резкоположительнуюШИK-реакцию.Сравнительночасто (по даннымЕ. М.Тареева, в11,5% случаев выявляютсястойкая микрогематурия, иногда макрогематурия, которая, каквсегда, заставляетпроводитьдополнительноеисследованиедля исключенияопухолевогопроцесса.Лейкоцитуриявстречаетсянередко и безсопутствующегопиелонефритаПри амилоидоземожно обнаружитьлипидурию сналичиемдвоякопреломляющихкристалловв осадке мочи.В последнеевремя появилисьсообщения оналичии в мочебольных амилоидозомамилоидныхфибрилл, что, однако, требуетдальнейшегоуточнения.Поражениеканальцевогоаппарата почекпри амилоидозеизучено недостаточно, однако отложениеамилоида вмозговом.слоеможет привестик полиурии ирезистентностик вазопрессинузатруднениюреабсорбцииводы в собирательныхтрубках, канальцевомуацидозу, неподдающемусякоррекциибикарбонатом.
Приамилоидозенарушениефункции почекне всегда отражаетстепень гистологической загруженностиих амилоидом: так, при наличииНС, несомненносвидетельствующегоо значительныхотложенияхамилоида, экскреторнаяфункция почекможет бытьсохранной.Обычно клиническипочечнаянедостаточностьпри амилоидозене отличаетсяот ХПН другойэтиологии —медленноразвивающаясяазотемия совсеми известнымиее симптомами, но нередко всочетании сбольшой протеинурией(даже с НС) иотсутствиемнефрогеннойгипертонии.Быстрое (иливнезапное)падение клубочковойфильтрациипри амилоидоземожет бытьсвязано с тромбозомпочечныхвен, чему иногдаспособствуетрезкое обезвоживаниев результатебесконтрольногоприменениямочегонных.
Клиническиепроявленияпоражения почекпри наследственныхформах амилоидозаво многом напоминаютнефропатиюпри вторичномамилоидозе, но обычно сочетаютсяс рядом экстраренальныхпризнаков(симптомыпериодическойболезни, гипертоническийсиндром, различныеаллергическиепроявления).
Допоследнеговремени вовлечениев процесс почекпри первичномамилоидозене считалосьхарактерным, так как обычновнимание клиницистовпри этом заболеваниипрежде всегопривлеклопоражениедругих органови систем (сердце, нервная система, желудочно-кишечныйтракт). Действительнопри первичномамилоидозе, за исключениемлокального, всегда имеетсягенерализованныйпроцесс, нонередко спреобладающейпатологиейтого или иногооргана, системы, что и побуждалонекоторыхморфологови клиницистовк выделениюкардиопатического, нейропатического, нефропатическогои других вариантов.Так как клиникапоражения почекпри этом можетвозникнутьлишь на определенномэтапе болезни, диагноз первичногоамилоидоза, а следовательно, и возможностьамилоиднойнефропатии, должны обсуждатьсяво всех случаях, когда полиморфизмклиническойкартины, чащедлительное, реже быстрое, но всегдапрогрессирующеетечение болезнис драматическимфиналом немогут бытьобъясненыналичием какого-либодругого заболевания.Из старых критериев, предложенныхLubarsch, выдержалииспытаниевременем лишьсклонностьк образованиюузловых отложенийи отсутствиепредшествующего заболевания., способногообъяснитьимеющиесяпатологическиепроявления.
Частотазаболеваниясреди мужчини женщин припервичномамилоидозеодинакова.Возраст колеблетсяот 17 до 60 лет, адлительностьболезни – отнесколькихмесяцев до 23лет. Сроки началазаболеваниятрудно установить, так как первыеклиническиепроявленияне соответствуютначалу отложенияамилоида. Например, при биопсиидесны амилоидобнаруживалсябез всякихпризнаковболезни. Начальныеже симптомызаболеванияразнообразны.Нередко этодлительносуществующиймоносимптом( экстрасистолияи прочие нарушенияритма и т.д.), затем присоединяютсядругие признаки, не всегда связанныес первоначальнымиизменениями.Постепеннововлекаютсяразные органы– пестротасимптомовнарастает.Общие проявления(утомляемость, слабость, похудание)возникаютпоздно и ужепри развернутойкартине болезни.Более чем учетверти больныхпоражаетсякожа. Особеннотипичны параорбитальныеподконъюнктивальныекровоизлияния, петехии, возникающиепри малейшемнапряжении.В ряде случаевнаблюдаютсяплотные отекина пальцах рукили болеераспространенные, в дальнейшемс атрофиеймягких тканей, что симулируетсклеродермию, а при болезненнойотечности, скованностисуставов –ревматоидныйартрит. Нередковстречаютсяуплотненияи болезненностьмышц, их атрофия, что являетсярезультатомпоражения каксамих мышц таки периферическихнервов (полирадикулярный, полинейропатическийсимптомокомплексыи т. д.). Возможнынарушения исо сторонывегетативнойнервной системы, проявляющиесяслабостьюсфинктеров, ранней импотенциейи т. д., а такжеразличнымипсихическимиотложениямипри субарахноидальномотложенииамилоида.
Поражениесердечно-сосудистойсистемы наблюдаетсяу всех больных.В процесс могутвовлекатьсясосуды любогокалибра, какартериальные, так и венозные.Патологиясердца характеризуетсябольшим числомнеспецифическихпризнаков: одышка, сердцебиение, боли в груди, изменениеграниц и тонов, аритмии, симптомокомплекстого или иногопорока сердцаили инфарктамиокарда, перикардитаи т. д. ЭКГ-картинатакже разнообразнаи неспецифична.Важно подчеркнуть, что поражениесердца типичнодля первичногогенерализованногоамилоидоза(ПГА) и нередкосердечнаянедостаточностьявляетсянепосредственнойпричиной смерти.Во всех случаяхкогда генезсердечнойнедостаточности, резистентнойк терапии, неясен, следует думатьо амилоидозесердца, особенноу лиц пожилоговозраста.
Поражениелегких отмечаетсяу половиныбольных и проявляетсяодышкой, кровохарканьем, геморрагическимиинфарктами, рецидивирующимипневмониями, легочнойнедостаточностью, развитиемкартины фиброзирующегоальвеолитаи альвеолярнокапиллярногоблока. Сочетаниелегочной исердечнойнедостаточностиутяжеляеткартину заболеванияи затрудняетоценку легочнойпатологии, однако прогрессирующаяодышка, рецидивирующаяпневмониянаряду с другими клиническимипризнакамипозволяютзаподозритьамилоидозлегких.
Болеечем у половиныбольных имеютсяизменения состороны ЖКТ: болит в животе, запоры, сменяющиесяпоносами, метеоризм, рвота, тошнота, атония кишечника и желудка амилоидныеязвы с развитиемперитонитаи т. п. Особеннотипична макроглоссияс трещинамии пролежнями, длина языкаможет достигатьпри этом 15 см.и более. Увеличениеязыка можетвести к дизартрии, слюнотечению, дисфагии и дажеполной невозможностипережевыватьи проглатыватьпищу. Представляетинтерес, чтоамилоид в языкене встречаетсяпри вторичныхамилоидозахи генетическихего формах.
Поражениеорганов РЭСвстречаетсятакже у половиныбольных. Выраженноеувеличениелимфатическихузлов обычнослужит основаниедля подозренияна лимфогранулематоз, саркоидоз, туберкулез, однако стоитучитывать ивероятностьамилоидногогенеза увеличенияпоследних.Вовлечениев процесс печении селезенкихарактеризуетсяувеличениеми уплотнениеморганов принебольшойболезненностии относительнойсохранностифункций. Казуистическимислучаями являютсяналичие портальнойгипертензиии печеночнойнедостаточности.
Поражениенадпочечниковможно заподозритьпри стойкойгипотонии иадинамии. Гипертониякрайне редкавозможно потому, что поражениепочек в отличиеот вторичногоамилоидозавстречаетсяреже (около40%) и менее выражено.
У10% больных нефропатия «открывала»болезнь, чащенебольшойпротеинурией.
Появлениепротеинуриипри первичномамилоидозе, естественно, не всегда совпадаетс началом болезни, при этом Протеинурическаястадия можетпродолжатьсяот 2 мес. до 16 лет, когда наступаетсмерть больныхот недостаточностиразличныхорганов (впервую очередьсердца) илинаблюдаетсяпереход внефротическуюстадию, чтоиногда можетпроизойтиостро. ОбщаядлительностьНС в среднемсоставляетоколо 2 лет.
Поражениепочек при первичномамилоидозенередко сопровождаетсяналичием в мочебелка Бенс-Джонса.
Известно, что протеинурияБенс-Джонсавыявлена у 48%больных первичнымамилоидозом.Хотя нередкоона была перемежающейся, слабовыраженной, тест термопреципитациибыл положителену всех, кроме1 больного.Исследованиякрови и мочиметодом электрофорезав агаре, иммуноэлектрофорезас применениемантисыворотокк легким цепям, выявило малозаметныйМ-градиент в-зонев крови лишьу 3 больных; изних у одногов моче с идентификациейбелка Бенс-Джонсатипа .В остальныхслучаях выявитьмоноклональныеиммуноглобулиныне удалось; этосвидетельствует, что парапротеиныне могут влиятьна уровеньпротеинурии.
Почечнаянедостаточностьпри первичномамилоидозереже определяетпрогноз, можетбыть, еще и потому, что тяжестьпораженияклубочков менеевыражена, чемпри вторичномамилоидозе.
Лабораторныепоказателипри первичномамилоидозенеспецифичны: гипохромнаяанемия в терминальнойстадии болезни, нейтрофильныйлейкоцитозпри воспаленииили инфекции, повышение СОЭпри белковыхсдвигах и т. д.Таким образом, лабораторныесдвиги нередкообусловленыприсоединившимсяосложнением.Все иммунныепоказателикак клеточного, так и гуморальногоиммунитетаснижены. Особыйинтерес представляетслучай с изменениемкрови по типумоноклональнойгаммапатии.Эти признакипозволяютпредполагатьреактивнуюгиперплазиюиммунокомпетентнойсистемы безтенденциик агрессивномуросту. Нельзяисключитьвозможностиучастия иммуноклеточныхклонов в патогенезепервичногоамилоидоза, что подтверждаетсяболее частым, чем при вторичномамилоидозе, обнаружениемв моче и кровибелка Бенс-Джонсаи плазматизациейкостного мозга.
Такимобразом, поражениепочек при различныхвариантахамилоидозавыражено по-разному, но клиническиеегопроявленияво многом совпадают(протеинурическая, нефротическая, уремическаястадии болезни).
Средидругих проявленийамилоидозаследует отметитьнарушениясо сторонысердечно-сосудистойсистемы, преждевсего в видеизмененийартериальногодавления. Обычногипертониюсчитают несвойственнойамилоидозув отличие отдругих пораженийпочек, но всеже она описываетсяу таких больных.По мнению Е. М.Тареева (1958), убольных сраспространеннымамилоидозомгипертонияне являетсябольшой редкостью, что, очевидно, вполне совместимос имеющимсяпредставлениемо типичностидля амилоидозагипотоническогосостояниявследствиепоражениянадпочечников. Артериальнаягипертониявстречаетсяу 12—20% больныхамилоидозом, но некоторыеисследователинаходили артериальнуюгипертониюу 50% больных. Этотсиндром чащевозникает вконечной стадииболезни какпроявлениедиффузногопораженияпочек, но можетбыть и в началеее, так же какв сочетаниис НС. Срединаходившихсяпод наблюдением97 больных у 15%артериальнаягипертонияобнаруженаеще до появленияХПН. Патогенезгипертониипри амилоидозеизучен не доконца и, возможно, связан в большейстепени с изменениямивнутрипочечногокровотока из-запораженияартериол, чемс гипертрофиейЮГА. Обычноартериальнаягипертониястабильна, чаще невысокая, хотя может бытьи злокачественной; редки, но возможнытяжелые гипертоническиекризы.
Длительноесуществованиеартериальнойгипертонииприводит кпоражениюлевого сердцас развитиемсердечнойнедостаточности.При амилоидозевозможны такжеколлапсы врезультатеприсоединения, инфекционных и тромботическихосложненийили поражениянадпочечников.Однако выраженнаякартина ХПНв связи с ихамилоидозомобычно невыявляется.
Вобщем со сторонысердца привторичномамилоидозе, как правило, хотя и не находятклиническихизменений, обязательныхпри некоторыхформах первичногои наследственногоамилоидоза, об их возможностиследует думать, если на ЭКГвозникаютпризнаки нарушениявозбудимости, но особеннопроводимости, а также различныеварианты аритмий.
Нарушениясо стороныжелудочно-кишечноготракта возможныв начальнойстадии амилоидозав виде небольшихнеприятныхощущений из-завздутия живота, пониженияаппетита. Значительноухудшает состояниебольных возникновениепоноса, приводящегок дальнейшемуснижению питания, изменениямв водном иэлектролитномбалансе, хотяиногда присоединениедлительнойдиареи заметноуменьшаетотеки.
Диареявозникаетнередко приболее низкихцифрах креатинина, чем при другихнефропатиях: этому могутспособствовать«malabsorbtion-синдром», отек слизистойоболочки, дисбактериоз.Показателемпоражениякапилляровкишечникаявляетсяповышенноевыведениеальбумина, меченного I131.По нашим данным, поражениежелудочно-кишечноготракта занимаетвторое местопосле пораженияпочек.
Весьмахарактернововлечениев процесс печени, селезенкии лимфатических узлов. Накоплениеамилоида в этихорганах обычносущественноне нарушаетих основныхфункций, еслине считатьчасто обнаруживаемоеповышениеЩФ крови приамилоидозепечени. Клиническидостаточночасто (в 2/зслучаев) обнаруживаетсяравномерноеувеличениепечени, реже— селезенки.Эти органыобычно плотнойконсистенции, безболезненныпри пальпации.Правда, гепато-и спленомегалиямогут бытьсвязаны такжес особенностямитечения техзаболеваний, при которыхамилоидозразвился (например, ревматоидныйартрит), или сего осложнениями(септическийпроцесс, сосудистыйтромбоз, сердечнаянедостаточность).
Поражение поджелудочнойжелезы клиническипроявляетсямало, хотя возможновозникновениелатентно текущегосахарногодиабета (иногдау таких больныхможно обнаружитьпреходящуюнебольшуюглюкозурию), так же как измененийактивностинекоторыхпанкреатическихферментов(трипсин и др.).
Неврологическаясимптоматика, свойственнаяотдельнымформам наследственногои первичногоамилоидоза, при вторичномамилоидоземожет появитьсяв терминальной(уремической)стадии болезни.
Средидругих изменений, выявляемыхпри амилоидозе, следует назватьгиперфибриногенемию, возможностьгиперкоагуляции, лейкоцитозкрови, анемию(чаще в связис развитиемпочечнойнедостаточности, но иногда и безнее или какпроявлениезаболевания, при которомразвился амилоидоз), костномозговойплазмоцитоз, повышениеуровня гексозаминовк снижениекальция крови, развитие синдроманефрогенногонесахарногодиабета в связис поражениеммедуллярногослоя почек.Наконец, рентгенологическииногда обнаруживаютувеличениепочек, не всегдасменяющеесяпо мере развитиянефросклерозаих уменьшением.
Такимобразом, клиническаякартина амилоидозапочек богатасимптомами, и это связано, с одной стороны, с возможностьюмногообразныхпроявленийтех заболеваний, при которыхразвиваетсявторичныйамилоидоз, сдругой — сособенностямисамого пораженияпочек, преждевсего с возникновениемнефротического, мочевого, гипертонического, азотемическогосиндромов.Определенноезначение имеюти экстраренальныепроявления, играющие болееважную рольпри первичноеи наследственныхформах амилоидоза, когда поражениепочек можетбыть выраженоменьше.
5. Течениеи прогноз
Обычнопервые признакиамилоидозапоявляютсячерез несколькомесяцев, а частои лет послевозникновениязаболевания, при которомамилоидозразвивается.Если же учесть, что выявлениеначальныхсимптомовамилоидозавесьма затруднительно, конкретизироватьэтот срок оченьтрудно. Так, некоторыеавторы, чтосредний срокмежду туберкулезоми последующимдиагнозомамилоидозасоставлял 21-22года.D. Black(1967) описываетпоявлениеамилоидозадаже через 37лет послеостеомиелитабедра. При особых«стрессорных»условиях (обширныеоперативныевмешательства, значительныекровопотери, шоковые состоянияприсоединениеинфекционныхосложнений, вакцинации, лекарственнаянепереносимостьи т. д.) возможноболее быстроевозникновениеамилоидозапочек и егобурное, иногдамолниеносноепрогрессирование.
Особенноститечения амилоидоза, его продолжительностьи прогноз зависятот многих факторов: это характерзаболевания, при которомразвился амилоидоз, осложнения, связанныес основнойболезнью илис амилоидозом, характертерапевтическихмероприятий, направленныхна лечениеосновногозаболеванияили НС (в частности, использованиеКС и другихбиологическиактивных средств).
Безусловно, наличие распространенноголимфогранулематоза, неоперабельнойопухоли илимиеломы определяютзлокачественностьтечения и фатальныйисход амилоидозауже через нескольконедель послевозникновенияпротеинурии.По нашим данным, при непрерывномрецидивированиихроническихнагноенийранняя стадияи общая продолжительностьамилоидозасокращаютсясоответственнодо 1,5 и 3-10 лет. В тожевремя при болееблагоприятномтечении основнойболезни на фонеантибактериальногои хирургическоголечения первыепроявленияамилоидозамогут возникнутьспустя 10-20 лет; значительнопозже развиваетсяпочечнаянедостаточность.Наблюдениянашей клиникисвидетельствуюти об ускоряющемтечение амилоидозадействии КС.Например, средитех больныхревматоиднымартритом, которыепо поводу основногозаболеванияполучали преднизолон, протеинуриявозникала либов конце курсалечения, либовскоре послеего окончанияи амилоидозбыстро прогрессировалпри повторенииэтого лечения.У 3 из 12 лиц, страдающихпериодическойболезнью самилоидозом, вскоре посленазначенияКС появилисьпризнаки почечнойнедостаточности.
Обычновыделяют, хотявесьма условно, несколькостадий в развитииамилоидозапочек: латентную(бессимптомную), альбуминурическую, отечную итерминальную, протеинурическую, отечно-гипотоническуюи азотемическую.О существованиискрытой (бессимптомной)стадии сообщаетБ. М. Ковалив(1970). Вероятно,
существуетстадия амилоидоза, когда клиническиепризнаки отсутствуют, но, по мнениюЕ. М. Тареева(1958), наиболеетипична дляамилоидозасмена раннего, безотечногопериода с умереннойпротеинуриейотечной стадией, переходящейв кахексическийили уремическийпериод. Такимобразом, в общихчертах амилоидозповторяетклассическуюэволюцию болезниБрайта.
Вовсяком случае, одним из первыхклиническихулавливаемыхсимптомовамилоидозапочек являетсяпротеинурия, которая в этотранний периодболезни можетэпизодическиуменьшатьсяили усиливаться, особенно приобостренииосновногозаболевания.Но обычно онадовольно скоропринимаетпостоянныйи достаточновыраженныйхарактер. Впротеинурическойстадии амилоидозаможно определитьпериоды селективной(выведениеальбуминови низкомолекулярныхглобулинов)и неселективной(выведениекрупномолекулярныхглобулинов)протеинурии.
Протеинурическаястадия переходитв нефротическую, для которойхарактерноразвитие основныхописанных ранеепризнаковНС — примерноу половиныбольных этотсиндром, понашим данным, появляетсяв первые 3 годасуществованияпротеинурии, при этом у многихуже в течениепервого года,
Наконец, возникаетстадия ХПН, которая, каки предыдущая, может развитьсявесьма быстро.Этой стадиисвойственнывсе основныечерты нарушенияконцентрационнойи азотовыделительнойфункций почек, снижениеотносительнойплотностимочи и клубочковойфильтрации, задержка выведениякреатининаи других азотистыхшлаков и т. д.В ряде случаевазотемия значительноопережаетнарушениеконцентрационнойспособностипочек и можетсочетатьсяс отечным синдромом.У некоторыхбольных азотемияпоявляетсяв очень ранниесроки амилоидоза, что дает основаниеряду автороввыделять первичнуюазотемическуюформу болезни.Дальнейшеепрогрессированиеамилоидозаобусловливаетвозникновениеуремии со всемисвойственнымией симптомами.
Такимобразом, классическомутечению амилоидозапочек свойственнопостепенноеусиление протеинуриис развитиемНС и ХПН, делающимипрогноз заболеваниясерьезным.Возникновениеэтих проявлений, как и артериальнойгипертонии, может бытьвнезапным, иногда спровоцированнымразличнымидобавочнымифакторами, чтов ряде случаевобусловливаетволнообразноетечение болезни.
6. ДиагнозКлиническаякартина амилоидоза почек неспецифична.Безусловно, выраженнаяпротеинурия, особенно сочетающаясяс артериальнойгипертониейи признакамипочечнойнедостаточности, свидетельствуето существенномвовлечениив процесс почек.Но каждый изэтих синдромовили их сочетаниемогут быть придругих нефропатиях.Выявление жеамилоидоза, особенно приналичии НС идаже почечнойнедостаточности, обусловливаетсоответствующуютерапию. Являетсяважным такжераспознаваниеболее раннихстадий этогопроцесса, когдавнимание врачаи больногонередко сосредоточенона основномзаболеванииревматоидномартрите, периодическойболезни, лимфогранулематозеи др. Тольковозникновениезначительнойпротеинуриии отечногосиндрома заставляетв. этих случаяхзаподозритьразвитие амилоидоза.
Появлениеи прогрессированиепротеинурии, тем болеевозникновениеНС или почечнойнедостаточностипри наличииклиническихили анамнестическихпризнаковзаболевания, при которомможет развитьсяамилоидоз, имеет первостепенноезначение длядиагностики.Но амилоидозследует исключитьи при отсутствииявных указанийна такое заболевание, особенно когдасущность нефропатииостается неяснойили имеютсястойкая тяжелаясердечнаянедостаточность, синдром недостаточностивсасывания, полинейропатия, которые труднообъяснитьдругими причинами.Во всяком случае, при наличииНС у взрослыхнеобходимодумать об амилоидозесразу же вследза ГН.
СредиособенностейНС, позволяющихвместе с другимипризнакамизаподозритьамилоидоз, можно отметитьвыраженностьдиспротеинемиис гипальбуминемией, гипер- — и -глобулинемией, развивающеесяиногда на этомфоне повышение-глобулинов,2-глюкопротеидов,-липопротеидов, появление вмоче -и особенно-глюкопротеидови -липопротеидов.Как уже указывалось, именно приамилоидозепик 1-глюкопротеидовсывороткии мочи достигаетмаксимальныхзначений.
Случайноевыявление ХПНпри обычныхили даже увеличенныхразмерах почеки большой протеинурииподозрительнов отношенииналичия амилоидоза.
Вероятностьдиагноза амилоидозаувеличиваетсяпри обнаружениигепато- и спленомегалии.
Наконец, об амилоидозе, прежде всегопервичном, следует Думатьтакже в техслучаях, когдаполиморфнаяклиническаякартина неукладываетсяв известные, в том числеказуистические, нозологическиеформы.
Определеннуюроль в диагностикеамилоидозанекоторыеавторы все ещеотводят результатампробы с конгокрасным, предложеннойBenhold(1923), хотя большинствоисследователейсчитают значениеэтой пробывесьма относительным, особенно приинтерпретацииее отрицательныхрезультатови использованиив начальныхстадиях амилоидоза.Так,A. Blumи Е.Sohar(1962) получилиотрицательныепробы у 72 из 83пациентов сгистологическиподтвержденнымамилоидозом.По данным В. А.Вейсмана исоавт. (1978), пробаоказаласьотрицательнойу 55% больных сдиффузнымотложениемамилоида впочках. Это, очевидно, зависитот многих условий, делающихограниченнымивозможностииспользованияи других красокв подобныхметодиках: отнасыщенностиорганов ( в первуюочередь печени)амилоидом, количествавыделяемоймочи, функциональногосостоянияклеток ретикулоэндотелияи др.
Единственнымметодом достовернойдиагностикиамилоидоза, как это признаетсябольшинствомисследователей, в настоящеевремя являетсябиопсия органа.Для подтвержденияамилоидозавозможнадиагностическаяпункция печени, лимфатическихузлов, селезенки, костного мозга, которая иногдапомогает уточнитьтакже основноезаболевание(туберкулез, лимфогранулематоз, злокачественнаяопухоль, миелома).Наиболее надежноамилоидоз можетбыть обнаруженс помощью пункционнойбиопсии почек.Достаточночасто амилоидможно диагностироватьпри биопсиидругих органов: в 75% случаевамилоидозапочек являетсяположительнойбиопсия прямойкишки, в 50% печени, в 20%—десны; описываетсяобнаружениеамилоида вподкожном жире, полученномаспирациейпередней брюшнойстенки.Биопсияпрямой кишкис исследованиемматериала вполяризационноммикроскопеявляетсянаиболее надежнымметодом диагностикиамилоидоза, включая егоранние стадии, а благодарятехническойпростоте ибезопасностидля больного- и в стадиивыраженнойпочечнойнедостаточности.По наблюдениямиз 65 больныхамилоидозомпочек (у 45 — вторичный, у 11 — наследственный, у 9 — первичный)амилоид былобнаружен прибиопсии прямойкишки в 91% случаев, при биопсииткани десны— в 44%. При анализерезультатоводновременнопроводившихсяобеих биопсийбыло показано, что диагностическаяценность биопсиипрямой кишкибыла также в2 раза выше посравнению сбиопсией тканидесны.
Прианализе корреляциймежду стадиейамилоидозаи положительнымирезультатамибиопсий отмечено, что в протеинурическойстадии биопсиядесны, как правило, дает отрицательный, а биопсия слизистойоболочки прямойкишки—чащеположительныйрезультат. ПриНС биопсиядесны положительнав половиненаблюдений, а слизистойоболочки прямойкишки—еще чаще.При ХПН биопсияткани десныоказалась
положительнойболее чем вполовине наблюдений, а биопсия слизистойоболочки прямойкишки — почтиво всех случаях.Следовательно, биопсию слизистойоболочки прямойкишки можнорекомендоватьдля обнаруженияамилоидозав любой егостадии, биопсияже ткани деснычаще дает болеенадежныерезультатыпри далекозашедшем процессе(в частности, в стадии ХПН).На основанииэтих данныхможно такжесчитать, чтопри подозрениина первичныйамилоидозцелесообразнопрежде всегопроводитьбиопсию тканидесны, а биопсиюслизистойоболочки прямойкишки можнорекомендоватьпри приобретенномамилоидозеи некоторыхнаследственныхего формах, напримерпериодическойболезни [ВаршавскийВ. А. и др., 1976].
Такимобразом, диагностикаамилоидозаоснована натщательномизучении анамнеза, в том числесемейного, клиническихпроявленийболезни, рядалабораторныхпоказателей.Она становитсянаиболее достовернойпри использованиипункционнойбиопсии почеки других органов.
7. Лечение.
Лечениепервичного, вторичногои наследственногоамилоидозастановитсянеобходимым прежде всегов тех случаях, когда отложенияамилоида носятгенерализованныйхарактер ипрогрессированиезаболеванияприводит ктяжелым нарушениямфункций почек, сердца, желудочно-кишечноготракта, периферическойнервной системы.Если отложенияамилоида неявляютсяраспространенными, не представляютугрозу дляжизни и обусловливаютмаловыраженныеклиническиепроявления(старческийамилоидоз, кожная и некоторыевиды локализованнойопухолевойформы), терапевтическиевмешательстваменее необходимы.
Вподавляющембольшинствеслучаев терапияамилоидозалечение возникающейпри нем нефропатии, выявляемойобычно в стадииНС. Но если диагнозамилоидозаво многих случаяхможно теперьставить с большейдостоверностьюблагодаряиспользованиюпункционнойбиопсии органови других методовисследования, основанныхна успехахморфологови биохимиков, лечение еговсе еще представляеттрудную задачуи часто остаетсявесьма ограниченным.
Соблюдениев период достаточной азотовыделительнойфункции почекполноценногопищевого режимас ограничениемхлорида натрия(повареннаясоль) при наличииотеков, парентеральноевведение цельнойкрови или, лучше, эритроцитноймассы при анемии, регулированиенарушенногобаланса электролитов, осторожноеназначениемочегонныхи гипотензивныхпрепаратов, а в период почечнойнедостаточностииспользованиесредств, применяемых при уремии,—таковы методыпреимущественносимптоматическоголечения больныхамилоидозом, мало чем отличающиесяот терапиидругих нефропатий.Однако нирациональнаядиета, ни применениесовременныхактивных мочегонныхи гипотензивных препаратовразличногомеханизмадействия немогут сколько-нибудьсущественноприостановитьпрогрессированиеамилоидозас развитиемпочечнойнедостаточности.Все это заставляетискать новыесредства воздействияна развивающийсяамилоидоз, всвязи с чемпредставляетинтерес успешноеиспользованиев ряде случаев«печеночной»терапии, которуюс известнойусловностьюможно назватьпатогенетической.Особенно этоотноситсяк лечению сыройпеченью, длительноеприменениекоторой приводитв ряде случаевк определенномуулучшениюсостояния.Некоторыеавторы наблюдализначительноеулучшение(уменьшениепротеинурии, размеров печении селезенки, тенденция кнормализациипоказателейпробы с конгокрасным) болеечем у половиныдетей, в течение2-5 лет получавшихвнутрь высушенныйпрепарат печени.На необходимостьдлительной«печеночной»терапии приамилоидозеуказывает Е.M. Тареев (1958). Оптимальнымследует считатьежедневныйприем 80-120 г сыройпечени в течение6-12 мес., учитываявозможностьэозинофилиикрови.
Имеющиесяв настоящеевремя данныео патогенезеамилоидозапозволяютговорить онекоторыхдругих активныхтерапевтическихметодах и наметитьследующиеосновные путипатогенетическоголечения: 1) устранениефакторов, способствующихобразованиюамилоида; 2)торможениеего продукции;
3)воздействиена уже выпавшийамилоид, приводящиек его резорбции.В этой связи, помимо удаленияочага хроническойантигеннойстимуляции, могут обсуждатьсяприменениесредств, препятствующихобразованиюпредшественникаамилоида (например, торможениеобразованиялегких цепей), удалениеобразующихсяпредшественниковамилоидаплазмаферезом, стимуляцияфагоцитозаантисывороткойк амилоиду илиего составнымчастям и т. п.
Следуетуказать наважное значение активноголечения основногозаболевания, при которомразвиваетсяамилоидоз. Этоотносится восновном квторичномуамилоидозупри хроническихинфекциях инагноительныхпроцессах. Так, описаны случаиисчезновенияпризнаковамилоидногонефроза в результатеактивноголечения висцеральногосифилиса. Т.Addis (1948)отмечал значительноеуменьшениепризнаковпочечногопоражения подвлиянием лечениявисмутом ийодом по поводумассивногогуммозногопроцесса впечени. Е. M. Тареев(1958) сообщает онаблюдении, в котором настойчиваяпротивосифилитическаятерапия (бийохинол, новарсенол)в течение 3 летпривела к полномуисчезновениювыраженногоНС (исчезлиотеки, достигавшиестепени анасарки, общий белоксывороткивозрос с 4,8 до7,3%, нормализовалсяхолестеринкрови, полностьюисчезла протеинурия, доходившаядо 33%). Этого можнодостигнутьи при туберкулезев результатедлительногоприменениятуберкулостатических средств. Большуюценность представляетставшая классическойработа А. И.Абрикосова(1935), который наблюдалв «саговой»селезенкемужчины, умершегоот пневмонии, осложнившейсябронхоэктазамии абсцессомлегкого, большоеколичество«гигантских»клеток. Этимногоядерныеклетки располагалисьрядом с амилоиднымимассами, которыеказались«разъединенными».Одновременнообнаруженанеодинаковаяинтенсивностьокрашиванияамилоидныхмасс в различныхчастях органа.А. И. Абрикосовделает вывод, что в данномслучае можнодумать о рассасыванииамилоида. Позжеподобные наблюдениябыли опубликованыБ. И. Логуновым(1936), В. А. Добрыниной(1959), В. В. Серовыми соавт. (1974), В. В.Сурой и соавт.(1974), которые вовсех деталяхподтвердилимнение А. И.Абрикосова.
Значениеантибиотиков, химиопрепаратови хирургическихвмешательствкак способоввлияния наочаги, вызывающиеи поддерживающиеамилоидоз, неуменьшаетсяи в случаяхразвитияобусловленнойим почечнойнедостаточности.Но не всегда, к сожалению, ликвидацияили достижениестойкой ремиссииосновногозаболеваниямогут задержатьпрогрессированиеамилоидоза.
Донастоящеговремени ещенельзя считатьясным вопросо действии КСна течениеамилоидоза.Экспериментальныеи клиническиеданные в этомотношениипротиворечивы.Указания рядаавторовсвидетельствуютоб ускоренииразвития амилоидоза, под действиемобычно применяемыхдоз АКТГ, кортизонаи преднизолона.Это позволяетсчитать амилоидози обусловленныйим НС скореепротивопоказаниямик стероиднойтерапии.
Вопросо влиянии натечение амилоидозацитостатическихсредств иантилимфоцитарнойсыворотки ещеменее ясен.Имеющиесяданные о заметномизменении приамилоидозеиммунных реакций, особенно клеточногоиммунитета, заставляютс большойосторожностьюотноситьсяк применениюиммуноактивныхсредств. Значительноеускорениеэкспериментальногоамилоидозапод влияниемимурана (азатиоприн)и особенноантилимфоцитарногоглобулинаподтверждаютэто. Правда, особо следуетостановитьсяна возможностииспользованияпрепаратов, угнетающихфункцию некоторыхклонов клеток, в частности, синтезирующихлегкие цепииммуноглобулинов, участвующихв формированииамилоиднойфибриллы, что.имеет отношениепрежде всегок первичномуамилоидозу.Так, показаноисчезновениепод влияниеммелфаланапротеинурииБенс-Джонса, хотя без достоверноговлияния надальнейшеетечение первичногоамилоидоза.В последниегоды появилисьсообщения обудто бы успешномприменениимелфалана припервичномамилоидозес поражениемпочек. При этомследует помнитьо возможностиразвития придлительномприменениимелфаланалейкемии.
Какуже упоминалось, в противоположностьиммунодепрессантампрепараты, оказывающиеиммуностимулирующеедействие(тимозин, левамизол), в экспериментекак будто задерживаютпрогрессированиеамилоидоза.Однако эти покаединичные, сообщениятребуют дальнейшегоподтверждения, прежде чемговорить овозможностипримененияподобных средствпри амилоидозеу человека.
Ксредствам, обладающимвыраженнымтропизмом ктканевымклеточнымэлементам, втом числе кэлементамретикулоэндотелиальнойсистемы, относятпрепараты4-аминохиноли-новогоряда (хингамин, резохин, хлорохин, делагил, плаквенил).Спектр действияэтих антималярийныхсредств далекане ограничиваетсятолько прямымвлиянием намалярийныйплазмодий.Суммируя проведенныеисследования, можно отметитьтормозящеевлияние 4-аминохинолиновна синтезнуклеиновыхкислот, активностьряда ферментов(аденозинтрифосфатаза, моноаминоксидаза, холинэстераза), образованиекислых мукополисахаридов, стабилизацию лизосомальныхмембран. Такимобразом, указанныепрепараты могутвоздействоватьна процессы, играющие важнуюроль, с однойстороны, в синтезеамилоидныхфибрилл, с другой- в созданииопределеннойсреды: основноговещества, вкотором этифибриллырасполагаются.
Обоснованностьиспользованияпрепаратов4-аминохинолиновогоряда при амилоидозеподкрепленарезультатамиизучения ихдействия приэкспериментальном(казеиновом)амилоидозеу кроликов, когда у животных, получавшихделагил, былиобнаруженызаметная задержкапоявленияи меньшая посравнению сконтрольнойгруппой выраженностьбиохимическихи морфологическихпризнаковболезни подвлиянием длительногонасыщенияделагилом. Изпрепаратов4-аминохинолиновогоряда могут бытьиспользованыделагил и плаквенил.При обнаружениинепереносимостиодин препаратзаменяетсядругим. Лечениеобычно начинаетсяс дозы 0,25-0,5 г в деньи проводитсядлительно —многие месяцыи даже годы, особенно придостиженииопределенногоуспеха, хорошейпереносимостии отсутствиипобочногодействия. Какправило, препараты4-аминохинолиновогоряда переносятсявполне удовлетворительно, однако у рядабольных возникаютпобочные явления, которые обычнов первые неделилечения выражаютсяв тошноте ирвоте, а в болеепоздние' сроки— в нарушениизрения с помутнениемроговицы. Следуеттакже помнитьо возможностилейкопении, кожных измененийи обесцвечиванияволос, отклоненийсо стороныцентральнойнервной системывплоть до психозов.Указанныеизмененияобратимы приотмене препаратов.Попытка лечения4-аминохи-нолинамидопустима вранних стадияхамилоидоза; при далекозашедшем процессе(НС и особенностадия почечнойнедостаточности)использованиеэтих препаратовнецелесообразно.
Впоследнее времяполученыэкспериментальныеданные о тормозящемвлиянии наразвитие амилоидозапрепаратовтипа колхицина.Несомненно, эти препаратыурежают частотуприступовпериодическойболезни у человека.Их влияние надальнейшеетечение амилоидозатребует дальнейшегодополнительногоизучения. Появившиесясообщения опримененииколхицина приамилоидозе, связанном спериодическойболезнью, являютсяв этом отношенииобнадеживающими.Использованиегемодиализаи трансплантациипочек при развитиипочечнойнедостаточности, обусловленнойамилоидозом, до последнеговремени ненашло распространения.Это связанопрежде всегос установившимсявзглядом онецелесообразностиэтого леченияпри любом системномзаболеваниииз-за возможностисмертельногоисхода вследствиенедостаточностидругого органа(например, сердца).Не получентакже окончательныйответ на вопрос, появляетсяли амилоид втрансплантате.Но несмотряна это, предпринятыпопытки этихвидов леченияпри амилоидозе.Так, в сообщенииN.Jones(1976) говоритсяо применениирегулярногогемодиализа29 больным смаксимальнымсроком лечения63 мес. и трансплантациипочки 21 больному(в том числепяти —почкиот живых доноров)с максимальнымсроком функционированияпересаженнойпочки более3 лет. На основаниианализа этих, хотя и немногочисленных, наблюденийсделан вывод, что тольконаличие амилоидозане должно служитьоснованиемдля отказа отиспользованиярегулярного гемодиализа и трансплантациипочки.
Такимобразом, активноелечение амилоидозапочек все ещеостаетсянесовершенным, однако проводимыеисследованияамилоидогенезаи изучениевоздействийна отдельныеего звеньямогут сделатьпрогноз приэтом заболеванииболее оптимистичным.
Списоклитературы:
Маколкин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». М. «Медицина», 1987.
Тареев Е.М. «Клиническая нефрология», М. «Медицина», 1983.
Панкратов В.В., Савичкин А.И. «Терапия в нефрологии»