Реферат: Лечение кишечных заболеваний
Некоторыевопросы антимикробнойтерапии кишечныхинфекций
SOMEASPECTS OF ANTIMICROBIAL THERAPY FOR INTESTINAL INFECTIONS
Е.Н. Падейская
Ye.N.Padeiskaya
Встатье представленывозбудителиразличныхкишечных инфекцийи рассмотренывопросы этиотропнойтерапии этихзаболеваний.Используемыедля этой целипрепаратыделятся на двегруппы: средства, плохо всасывающиесяи оказывающиелишь местноедействие, исистемныепрепараты, способные, темне менее, достигатьвысоких концентрацийв содержимомкишечника.
Особоевнимание уделенопрепаратамгруппы фторхинолонов.Даны рекомендациипо использованиюантибактериальныхсредств с учетомэтиологиизаболеваний.
Thepaper divsens pathogens of various intestinal infections andconsiders their etiotropic therapy. The agents usedfor this purpose are divided into two groups: those which are poorlyabsorbed and produce only local effects and those which have systemiceffects and, nevertheless. can achieve high concentrations in theintestinal contents.
Particularattention is given to a group of fluoroquinolones. Recommendationsare given on the use of antibiotics according to the etiology of thediseases.
Е.Н.Падейская, профессор, д.м.н., Москва
ProfYe.N. Padeiskaya, Doctor of Medical Sciences, Moscow
Широкораспространенныйтермин “кишечныеинфекции”относится кбольшой группеинфекционныхзаболеванийс преимущественнымпоражениемжелудочно-кишечноготракта (ЖКТ) исоответствующейсимптоматикой(диарея, болив области живота, в подложечнойобласти, тошнота, иногда рвота, в тяжелых случаях– выраженнаяинтоксикация, обезвоживание).Эти инфекциивызываютсяглавным образомразличнымипатогеннымиили условно-патогеннымибактериями, вирулентныеи токсигенныесвойства которыхопределяютособенностипатогенеза.Кроме того, поражение ЖКТможет бытьвызвано некоторымипротозоа ивирусами (табл.1). Общим дляэтой группыинфекций являетсяорально-фекальныйпуть заражения(через пищу, воду, контактно-бытовымпутем – “болезнигрязных рук”), входные воротаинфекции – ЖКТ, основные формызаболевания– гастроэнтерит, энтероколит, колит, гастроэнтероколитили гастрит.При тяжелыхформах инфекции(в том числе нафоне иммунодефицитныхсостояний)могут иметьместо токсинемияили бактериемия, реже – септицемияили септикопиемия.Учитывая особенностивозбудителейинфекций, патогенез, характер теченияи тяжесть процесса, определяющиетактику терапии, каждое заболеваниев зависимостиот этиологииследует рассматриватьотдельно. Ккишечным инфекциям, учитывая путьинфицированияи поражениетонкой кишки, обычно относятбрюшной тифи паратифы. Приэтих заболеванияхна фоне поражениякишечника иинвазии в кровьвозбудителяразвиваетсятяжелый генерализованныйинфекционныйпроцесс сбактериемиейи интоксикацией.Высвобождающийсяпосле гибелисальмонеллэндотоксиноказываетнейротропноедействие, вызываетдистрофическиеизменения вмиокарде, повреждаеткостный мозг.Генерализацияпроцесса споражениемвнутреннихорганов происходитпри осложненныхформах амебнойдизентерии(амебный гепатит, абсцесс печени, поражениецентральнойнервной системы).Таким образом, понятие “кишечныеинфекции”является взначительнойстепениусловным.
Инфекционныедиареи различногогенеза широкораспространеныв разных регионахмира, могутпротекать втяжелой формес выраженнойтоксинемией, в развивающихсястранах остаютсяодной из основныхпричин заболеваемостии смертности[1 – 6].
Таблица1. Возбудителии клиническиеформы кишечныхинфекций
Ккишечным инфекциямбактериальнойэтиологииотносятсяхолера, эшерихиоз, шигеллез, кампилобактериоз, геликобактериоз, иерсиниоз, сальмонеллы, брюшной тифи паратифы, атакже острыедиареи, частонедиагностированныепо этиологическомуфактору. Причинойпоследних могутбыть как возбудителиперечисленныхвыше инфекций, так и некоторыедругие условно-патогенныеаэробные бактерии.Характер течениязаболеваниязависит отсвойств штаммов, в первую очередьот их токсигенныхи инвазивныхсвойств. Однаиз тяжелыхсвойств эшерихиоза– геморрагическийколит с синдромомгемолитическойуремии – вызываетсятоксигеннымштаммом кишечнойпалочки 0156: Н7[5].
Серьезнуюпроблему дляВИЧ-инфицированныхпредставляютдиареи, вызванныеCampylobacter spp.: описанодо 10 различныхпредставителейCampylobacter, которыемогут бытьпричиной этихдиарей [6].
Возбудителеминфекции учеловека можетбыть Cyclospora cayetanensis –энтеропатогенныймикроорганизм, вызывающийиногда оченьдлительную(до 70 дней) диарею[7].
Особоеместо занимаютпищевые токсикоинфекции, патогенезкоторых определяютбактериальныеэкзотоксиныс энтеротропнымисвойствами(энтеротоксины, цитотоксины).Они продуцируютсяразличнымиаэробными инекоторымианаэробнымибактериями, причем и внеорганизмачеловека, вчастности приразмножениибактерий впищевых продуктах, что и являетсяпричиной пищевойинтоксикации.Клиника заболеваниясвязана в первуюочередь с поражениемверхних отделовЖКТ. Энтеротоксинымoгут продуцироватьтоксигенныештаммы P. vulgaris, P. mirabilis,Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp.,Pseudomonas spp., Aeromonas spp., S. aureus, C. perfringens. Наиболеесерьезнуюопасностьпредставляюттермостабильныеэнтеротоксины, в частностиэнтеротоксинстафилококка.Чаще энтеротоксиныотносятся ктермолабильнымтоксинам [2].
Кпищевым токсикоинфекциям, с учетом источниказаражения ипути инфицирования, можно было быотнести изаболевание, вызванноетоксином Clostridiumbotulinum. Однако этоттоксин характеризуетсяне энтеротропными, а нейроплегическимисвойствами, и заболевание(ботулизм) попатогенезуи клиникепринципиальноотличаетсяот инфекцийс преимущественнымпоражениемЖКТ.
Таблица2. Группы антимикробныхпрепаратов, применяющихсядля этиотропнойтерапии бактериальныхкишечных инфекций
Производные 5-нитрофурана Фторхинолоны (фуразолидон, фурадониин, фурагин) Хлорамфеникол Производные 8-оксихинолина (хлорхинальдол, интестопан), в том числе комбинированные препараты (типа интетрикса) Бета-лактамы (главным образом – ампициллин, амоксициллин) Тетрациклины Нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота и аналоги) Производные сульфаниламида в сочетании с производными диаминопиримидина (ко-тримоксазол, сульфатон и аналоги) Плохорастворимые и плоховсасывающиеся производные сульфаниламида (типа фталилсульфатиазола); в настоящее время применяются ограниченно Аминогликозиды, рифампицин – при осложненных формах, в комбинированной терапии Аминогликозиды (плоховсасывающиеся) 5-Нитроимидазолы, некоторые макролиды – при кампилобактериозе, геликобактериозе, анаэробной микрофлоре
В скобках – примеры некоторых препаратов
Лечениекишечных инфекцийявляется комплексными включаетпатогенетическуютерапию (преждевсего – дезинтоксикацию, при обезвоживании– регидратацию), этиотропноелечение, направленноена инактивациювозбудителяинфекции, диетотерапию(сбалансированнуюи тщательноподобраннуюв зависимостиот характераферментативныхнарушений притой или инойинфекции), коррекциюнарушенийнормальноймикрофлорыкишечника спомощью биопрепаратовдля предупрежденияразвитиядисбактериоза.
Задачейнастоящейработы являетсярассмотрениеразных аспектовэтиотропнойтерапии. Вместес тем следуетподчеркнуть, что патогенетическаяи диетотерапияв сочетаниис коррекциеймикрофлорыдолжны рассматриватьсякак важнейшиекомпонентылечения кишечныхинфекций, а прилегких формахзаболеваниямогут бытьэффективныи без примененияантимикробныхпрепаратов.С другой стороны, этиотропныесредства являютсяважнейшимкопонентомтерапии присреднетяжелыхи тяжелых (особенногенерализованных)формах инфекции, кроме того, онииспользуютсядля леченияи профилактикибактерионосительства.
Учитываяширокий профильвозбудителей(см.табл. 1), трудностибыстрой микробиологическойдиагностикиострых диарейв большиствеслучаев напервом этапепроводят эмпирическуютерапию. В связис этим, важно, чтобы антимикробныйпрепаратхарактеризовалсяшироким антимикробнымспектром, включающим, по возможности, всех потенциальныхвозбудителейэтих инфекций.Необходимотакже, чтобыпрепарат:
–достигал высокойконцентрациив содержимомкишечноготракта послепероральногоприменения;
–хорошо проникалв клетки фагоцитарнойсистемы (микроорганизмыс внутриклеточнойлокализацией– одни из важнейшихв этиологиирассматриваемыхзаболеваний);
–оказывал минимальноеотрицательноевлияние нанормальнуюмикрофлорукишечника;
–не вызывалпобочных реакцийсо стороныЖКТ.
Крометого, важно, чтобы у энтеропатогенныхбактерий какможно режеразвиваласьвыраженнаярезистентностьк данномупрепарату.
Припищевых токсикоинфекцияхосновное значениеимеет дезинтоксикационнаяпатогенетическаятерапия, и вбольшинствеслучаев нетнеобходимостиприбегать кприменениюэтиотропныхсредств.
Антибактериальныепрепараты дляэтиотропнойтерапии кишечныхинфекций делятсяна две группы(табл.2):
– средства, которые послеприема внутрьобеспечиваютантимикробныйэффект практическитолько в содержимомкишечника ине оказываютобщерезорбтивногодействия (этипрепараты частообъединяютпод названиемкишечныеантисептики);
–препараты, которые хорошовсасываютсяиз тонкой кишки, оказываютсистемноедействие, ноодновременнодостигаюттерапевтическихконцентрацийв содержимомкишечника (вчастности, втолстой кишке), которые могутподдерживатьсявыведениемпрепарата сжелчью илитрансинтестинальнойсекрецией(например, ципрофлоксацин).
Привыборе препаратав первую очередьследует учитыватьчувствительностьвозбудителяинфекции. Исходяиз этого, а такжес учетом частогоиспользованияэмпирическойтерапии, важнорасполагатьрегиональнымиданными очувствительностиэнтеропатогеновк химиотерапевтическимпрепаратам.Если не менее80% штаммов чувствительнык препарату, он может использоватьсядля эмпирическойтерапии.
Каквидно из табл.2, имеетсябольшое числопрепаратов, которые приусловии чувствительностик ним возбудителяинфекции могутдостаточноуспешно применятьсяпри кишечныхинфекциях.Высокие концентрациив ЖКТ препаратовпервой группыявляются существеннойгарантиейуспеха. Следуетиметь в виду, что эти препаратыне могут бытьэффективнымив случае генерализациипроцесса, таккак не обеспечиваюттерапевтическихконцентрацийв крови и тканяхвнутреннихорганов.
Достоинствомпроизводных5-нитрофуранаи 8-оксихинолинаявляется то, что к ним практическиникогда неразвиваетсярезистентностьэнтеропатогенов; к недостаткампрепаратовможно отнестиэффективностьтолько прилегких формахзаболевания, недостаточноширокий спектрантимикробногодействия, отсутствиеэффекта прикампилобактериозеи геликобактериозе.Производные8-оксихинолиназаслуживаютнаибольшеговнимания вкомбинировнныхпрепаратах.
Споявлениемхлорамфениколав 1948 г. принципиальноизменилисьвозможноститерапии брюшноготифа, повысиласьэффективностьлечения и снизиласьсмертность.Альтернативойхлорамфениколуявляются ампициллин, амоксициллин, препаратыгруппы ко-тримоксазола.При чувствительностивозбудителяэффективностьлечения достигает70%. Однако прииспользованииэтих препаратовпрактическине снижаетсякак число рецидивов, так и частотаформированиябактерионосительства.
Таблица3. Эффективностьципрофлоксацинапри лечениибольных с различнымиформами сальмонеллезаи бактерионосителей[1, 4, 10, 12, 14, 16, в модификации]
17 500 (20) 7 17 (100)
31 500 (2) 6 31 (100)
28 500 (2) 3 24 (85) Salmonella spp. Сальмонеллез: 21 500 (2) 3 – 5 19 (90)
желудочно-ки- шечная форма, гастроэнтерит 100 500 (2) 5 94 (94) S. typhi Бактерионоси- тельство 73 500 – 700 9 – 30 65 (89) S. paratyphi B
22 (2 – 3)
19 (86)
Проблемалекарственнойрезистентностисущественноосложнилаэтиотропнуютерапию кишечныхинфекций. Особеннодемонстративнымв этом отношенииявляется примердизентериии брюшноготифа. Изучениечувствительностишигелл к антимикробнымпрепаратамв 14 штатах СШАза период с1985 – 1986 по 1995 г. показалоповышениечастоты выделенияустойчивыхк ампициллинуштаммов с 32 до67%, к ко-тримоксазолу– с 7 до 35% [8]. Значительновозросло числоштаммов сальмонелл, в том числе S.typhi, устойчивыхк хлорамфениколу, ко-тримоксазолуи ампициллину, причем уровеньрезистентностиможет бытьочень высоким: минимальнаяингибирующаяконцентрация(МИК) достигает400 мг/л. Одновременнов ряде регионовотмечаетсяи более тяжелоеклиническоетечение кишечныхинфекций, вчастностишигеллеза, чтопроявляетсяувеличениемпродолжительностии тяжестиинтоксикациии диареи в сочетаниис более глубокимидеструктивнымиизменениямив стенке толстойкишки [9].
Дляэтиотропнойтерапии кишечныхинфекций сучетом лекарственнойрезистентностив настоящеевремя успешноиспользуютсяпрепаратыгруппы фторхинолонов, эффективностькоторых приэтих заболеванияхочень высокая.
Ужевнедренныев практику с1962 г. нефторированныехинолоны(налидиксоваякислота и аналоги)оказалисьэффективнымипри пероральномприеме придизентерии, вызваннойштаммами, устойчивымик сульфаниламидами хлорамфениколу.Однако широкоеиспользованиеэтих препаратовспособствовалоформированиюрезистентностик ним энтеропатогенови снижениюэффективности.В связи с особенностямифармакокинетикинефторированныехинолоны оказалисьнеэффективнымипри генерализациипроцесса, немогли применятьсядля лечениябрюшного тифаи паратифов, несмотря навысокую активностьin vitro.
Таблица4. Эффективностьпероральногоприема офлоксацинапри брюшномтифе и сальмонеллезах1)
Число больных Возбудитель инфекции (число штаммов) Доза препарата, мг (кратность приема в сутки) Длительность лечения, дни Клиническая эффективность, % Средние (крайние) сроки нормализации температуры, дни 28 S. typhi (21) 200 (2) 8 100* 3,1 (1,6 – 5,3)--PAGE_BREAK--S. paratyphi A (6)
S. paratyphi B (1)
32 S. typhi (25) 200 (2) 10 – 14
2,8 (1 – 7)
S. paratyphi B (2)
100*
S. typhimurium (4)
S. enteritidis (1)
39 S. typhi (39) 400 (2) 7 – 14 95* (3 – 7) 12 Salmonella spp. 400 (2) 7 – 14 75** (5 – 7) * Элиминация возбудителя коррелирует с клинической эффективностью. ** Элиминация возбудителя в 91% (в 11 из 12) случаев. 1) По данным М. Sabbour и соавт.; D. Tanphaichitra и соавт. – Proc. 3 rd Intern. Symp. New Quinolones, Vanconver, 1990.
Запоследние 15лет накопленбольшой клиническийопыт, свидетельствующийо высокойэффективностифторхинолоновпри кишечныхинфекцияхбактериальнойэтиологии [1,4, 10 – 18].
Фторхинолонывысокоэффективныв отношениипрактическивсех возбудителейбактериальныхкишечных инфекций, включая штаммыс множественнойустойчивостьюк бета-лактамам(в частностик ампициллину), хлорамфениколу, препаратамгруппы ко-тримоксазола.Несмотря навысокую биодоступность, препараты приприменениипероральнообеспечиваютдостаточновысокие концентрациив содержимомкишечника, колеблющиесяв пределах 100– 2500 мг/кг и выше, что на несколькопорядков превышаетМИК и минимальнуюбактериостатическуюконцетрациюфторхинолоновдля энтеропатогенов.Препаратысоздают высокиеконцентрациив слизистойкишечника ив макрофагах; это особенносущественно, учитываявнутриклеточнуюлокализациюсальмонелл, шигелл, иерсиний, стафилококков.Высокая бактерициднаяактивностьфторхинолоновв сочетаниис активностьюв отношенииполирезистентныхштаммов энтеробактерий, высокимиконцентрациямипрепаратовв содержимомкишечника иклетках фагоцитарнойсистемы обеспечиваютклиническийи бактериологическийэффект и, какправило, предотвращаютформированиебактерионосительства.При генерализованныхинфекцияхважное значениеимеет длительнаяциркуляцияфторхинолоновв организме, хорошее проникновениев органы и ткании высокие тканевыеи внутриклеточныеконцентрации.Последнееособенно важнопри лечениибрюшного тифаи паратифов, а также другихформ генерализованныхсальмонеллезов.
Таблица5. Эффективностьфторхинолоновпри лечениибольных холерой; курс лечения– 3 дня [12, 17,21, 22, в модификации]
20 500 (2) 100
20 500 (2) 90
21 250 (2) 90
100 250 (1) 84 Норфлоксацин 34 400 (1) 100 Ломефлоксацин 68 400 (1) 100 Тетрациклин 137 500 (4) 100
Приприменениив терапевтическихдозах и дажепри длительныхкурсах лечения(3 – 4 нед и более)фторхинолоныне оказываютподавляющегодействия нанормальнуюанаэробнуюмикрофлору.В отдельныхнаблюденияхклиницистыотмечали возможностьподавлениялакто- и бифидобактерий[10, 19]. Фторхинолоны, несмотря навысокую концентрациюв содержимомкишечника, недействуют наC. difficile и не инактивируюттоксин этогоанаэроба. Поэтомупри терапииэтими препаратами(длительныекурсы) необходимоиметь в видувозможностьразвитияпсевдомембранозногоколита. Однакоэто осложнениенаблюдаетсякрайне редко: за 15 лет примененияпрепаратовв клиническойпрактике имеетсяинформациятолько о единичныхслучаях. Подавлениеаэробной флорыотмечаетсяуже в первые2 дня лечения, причем в первуюочередь этокасаетсяграмотрицательныхмикроорганизмов, в меньшей степени– грамположительных(стафилококки, энтерококки).После окончаниялечения в течение1 – 3 нед наблюдаетсяполная нормализациямикрофлорыкишечника [1,4, 14, 19].
Таблица6. Этиотропныепрепараты длялечения амебнойдизентериии лямблиоза
Кишечная форма:
–амебы в просвете кишечника
– тканевые формы амеб
в стенке кишки
Внекишечные формы,
амебный гепатит
Производные 8-оксихинолина
(интестопан, ятрен, энтеросептол),
препараты, содержащие
мышьяк (осарсол, аминарсол)
Алкалоид эметин и его
производные (дигидроэметин,
эметин висмут-йодид)
Производные 4-аминохинолина
(хлорохин), 5-нитроимидазола
и 5-нитротиазола
Производные 5-нитроимидазола
(метронидазол, тинидазол,
орнидазол) и
5-нитротиазола (ниридазол)
Лямблиоз (L. intestinalis) Кишечная форма Производные 4-аминохинолина, 8-оксихинолина, 5-нитроимидазола Фторхинолоныпрактическине различаютсямежду собойпо степениактивностив отношенииэнтеропатогенов, однако имеютсяразличия вособенностяхфармакокинетикии разработанныхлекарственныхформах. Этоопределяетвыбор препаратав зависимостиот этиологиии патогенезаинфекции сучетом генерализациипроцесса. Внастоящее времяна фармацевтическомрынке Россиипредставленопять препаратовгруппы фторхинолонов: три препарата(ципрофлоксацин, офлоксацини пефлоксацин)выпускаютсяв двух лекарственныхфомах – пероральнойи инъекционной, два – ломефлоксацини норфлоксацин– только впероральной.
Прилегких и среднетяжелыхформах острыхдиарей, включаядиарею путешественников, возможно успешноеприменениелюбого изперечисленныхвыше препаратовкороткимикурсами 3 – 5 днейв минимальныхиз рекомендуемыхдоз. Назначениефторхинолоновнаиболее оправданов случаях, когдаимеются данныео возможноминфицированииполирезистентнымиштаммамиэнтеропатогенов(результатыбактериологическихисследованийматериаловот больных, данные о региональнойчувствительностибактерий кантибактериальнымпрепаратам)или речь идето заболеванияхв эндемическихочагах инфекции.В последнемслучае, но толькопри высокомриске инфицирования, препараты могутбыть примененыи с профилактическойцелью.
Всефторхинолоныможно успешноприменятьпероральнодля лечениядизентерии(среднетяжелыеи тяжелые формы)и холеры, вызванныхштаммами, резистентнымик традиционнымпрепаратам(ко-тримоксазоли аналоги, тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны)[1, 2, 4, 12, 14, 15, 17, 20 – 22].
Притяжелых генерализованныхформах бактериальныхкишечных инфекцийнаиболее обоснованоназначениеципрофлоксацинаили офлоксацина, наиболее активныхфторхинолонов.По показаниями при невозможностипероральнойтерапии могутбыть примененыинъекционныеформы ципрофлоксацина, офлоксацинаили нефлоксацинаи затем возможнапоследовательнаятерапия с переходом(при клиническомулучшении) напероральныйприем препаратов.Ципрофлоксацинпоказан в основномпри тяжелыхгенерализованныхформах сальмонеллезов(включая сальмонеллезныйменингит).Трансинтестинальнаясекрецияципрофлоксацинав сочетаниис высокимиконцентрациямив макрофагахи нейтрофилахявляется важнымфактором, обеспечивающимвысокую терапевтическуюэффективностьпри кишечныхинфекциях.
Длялечения хроническогосальмонеллезногобактерионосительствапоказаны впервую очередьципрофлоксацин, затем офлоксацин.
Хорошиерезультатыотмечены припримененииципрофлоксацинаи нефлоксацинав комплекснойтерапии иерсиниозов[11, 13]. Курс лечениясоставляетобычно 5 – 7 (неболее 10) дней[11].
Фторхинолоныэффективныпри кампилобактериозах; терапия можетоказаться менееуспешной всвязи с природнойрезистентностьюряда штаммовк препаратамили в связи сразвитиемустойчивостимикроорганизмовв процесселечения. Дляокончательныхвыводом о степенитерапевтическогоэффекта необходимонакоплениеклиническогоматериала.
Втабл.3 –5 приведеныданные, демонстрирующиеэффективностьнекоторыхфторхинолоновпри брюшномтифе, сальмонеллезах(включая сальмонеллезноебактерионосительство)и холере. В сравнениис традиционнымипрепаратами, как правило, отмечаютсяболее быстроеклиническоевыздровление, более высокийпоказательэлиминациивозбудителяи более выраженноеснижение частотырецидивовзаболевания.Достаточноподробно обсуждаютсявопросы дозировокфторхинолонови длительностикурсов лечения.Так, в обзоре, обобщающем12 публикаций, показано, чтоприменениеофлоксацинав дозе 200 мг (реже400 мг) 2 раза в суткиобеспечиваеттерапевтическийэффект практическиу всех больныхпри инфекциях, вызванныхсальмонелламии шигеллами.Длительностьлечения составлялаот 3 до 7 дней, прибрюшном тифе– до 3 – 4 нед. Вбольшинствеслучаев препаратприменяли принеэффективностихлорамфениколаили при выделенииштаммов энтеробактерий, устойчивыхк ампицилину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу.Показано преимуществоофлоксацинав сравнениис хлорамфениколомв величине доз.При шигеллезахмогут бытьэффективнымиоднодневныекурсы 3 раза по200 мг, однаконедостаточноданных по отдаленнымрезультатамтерапии по этойсхеме [18].
Вбольшом численаблюденийпоказана высокаяклиническаяэффективностьципрофлоксацинапри кишечныхинфекциях, какпри установленнойэтиологиизаболевания, так и при диареях(в том числедиарее путешественников), когда отсутствуетбактериологическийдиагноз. Основнаядоза препаратапри дареяхразличногогенеза и пришигеллезахсоставляет500 мг 2 раза в деньв течение 5 дней.Прекращениевыделенияшигелл регистрируютуже на 2-е суткилечения. Практикуюти одноразовоеназначениеципрофлоксацинав дозе 750 мг или1 г. При шигеллезе, вызванном S.dysenteriae I типа, былнеобходим5-дневный курс, доза составила500 мг 2 раз всутки.
Обсуждаетсявопрос и оцелесообразностиназначенияфторхинолонов(в частности, ципрофлоксацина)при острыхдиареях, в томчисле диареепутешественников; полагают, чтоназначениепрепаратовобоснованотолько в регионах, где выделяютсялекарственно-устойчивыештаммыэнтеропатогенов.
Ципрофлоксацинвысокоэффективенпри различныхформах сальмонеллезов.При брюшномтифе препаратназначаетсяпо 500 мг 2 раза, реже – по 750 мг2 раза или 500 мг3 раза в сутки.Длительностьлечения в большинственаблюденийсоставляет10 – 14 дней; описаныкурсы лечениядо 3 – 4 нед и короткие– 3 дня [16]. В последнемслучае эффективностьбыла наиболеенизкой (67%). Ципрофлоксацинзанимает важноеместо в терапиибрюшного тифаи паратифов, вызванныхполирезистентнымиштаммами сальмонелл.Препарат являетсянеобходимымсредством длялечения бактериемий, вызванныхнетифознымивидами сальмонелл, особенно нафоне иммунодефицитныхсостояний; этоже касаетсяи бактериемий, осложняющихтяжелые формышигеллезныхэнтеритов.
Следуетотметить, чтоесли этиологическимфактором являютсячувствительныек традиционнымпрепаратамштаммы энтеробактерий, то преимуществафторхинолоновне всегда очевидны.Для лечения98 больных среднетяжелойформой дизентериив условияхстационараприменялипроизводные5-нитрофуранаили 8-оксихинолина, или препаратыгруппы ко-тримоксазола.Другая группабольных (97 человек)получалаципрофлоксацин.Не выявленостатистическидостоверныхразличий вэффективностилечения больныхпервой и второйгруппы [23].
Резистентностьэнтеропатогеновк фторхинолонампока не приобрелаклиническогозначения, хотярезистентныештаммы некоторыхвозбудителей(Campylobacter spp.) стали выделятьчаще. Основоймеханизма этойрезистентностиявляютсяодноступенчатыемутации погену, кодирующемусубъединицуА ДНК-гиразы.Описаны резистентныек фторхинолонамштаммы E. coli с мутациямипо ДНК-гиразеи топоизмеразеIV. Иногда возможноразвитие впроцессе терапиирезистентностик фторхинолонаму сальмонелл[1, 12, 24].
Тяжелыеформы кишечныхинфекций, в томчисле шигеллези брюшной тиф, вызванныеполирезистентнымик другим антибактериальнымпрепаратамштаммами бактерий, рассматриваютсяв ряду возможныхпоказаний дляназначенияфторхинолоновдетям, несмотряна возрастныеограниченияк применениюпрепаратовэтой группы.Имеется положительныйопыт примененияфторхинолонов(норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин)при тяжелыхкишечных инфекцияхв педиатрическойпрактике [12, 25,26].
Кишечныеинфекции, вызванныевирусами (вирусныедиареи), связаныобычно с поражениемверхних отделовЖКТ и проявляютсясимптомамигастроэнтеритаили энтерита; могут сопровождатьсякатаральнымиявлениями состороны верхнихдыхательныхпутей. Чащевсего заболеваниевызываетсяротавирусами, однако причинойвирусных диареймогут бытьпарвовирусы, аденовирусы, энтеровирусы, кальцивирусы, корнавирусы, астровирусы, цитомегавирусы[2]. Специфическойэтиотропнойтерапии, направленнойна возбудителяинфекции, поканет. Патогенетическаяи диетотерапияявляются основнымилечебнымимероприятиями.Вместе с тем, для купированиябродильнойдиспепсии могутприменятьсяпроизводные5-нитрофуранаи 8-оксихинолина; обоснованос этой цельюприменениебиопрепаратов.
Ккишечным инфекциям, вызваннымпротозоа, относятсяамебная дизентерияи лямблиоз. Длялечения кишечногоамебиаза впервую очередьприменяютантимикробныепрепараты, обеспечивающиегибель амебв просвете ив стенке кишечника[27]. При осложнениипроцесса иинвазии возбудителячерез стенкукишки в кровьразвиваетсяпоражениевнутреннихорганов, в первуюочередь печени(амебные гепатиты, амебный абсцесспечени). В этомслучае необходимыпрепаратысистемногодействия.Химиотерапевтическиесредства, применяющиесядля леченияамебиаза взависимостиот клиническойформы заболеванияи локализациивозбудителя, представленыв табл.6. В этой жетаблице представленыпрепараты, применяющиесядля лечениялямблиоза. Этобольшой наборпрепаратов, различных похимическомустроению, степениактивности, фармакокинетическими токсикологическимхарактеристикам.Следует подчеркнуть, что наибольшеезначение втерапии указанныхинфекций имеютпроизводные5-нитроимидазолаи 5-нитротиазола, которые активныкак в отношениивозбудителей(амебы, лямблии), локализующихсяв кишечнике, так и при лечениивнекишечныхформ амебиоза[27].
Выборпрепарата исхемы его назначения(дозы, длительностькурса) в качествемонотерапииили в комбинациис другимиантимикробнымисредствамидолжны рассматриватьсяв зависимостиот нозологическойформы заболеванияс учетом сроковначала лечения, стадии болезни, тяжести процесса, возможностиразвития осложненийи формированиябактерионосительства.Кишечные инфекциимогут осложнятьто или иноеинфекционноеили неинфекционноезаболевание, в связи с чемврач должендополнительноучитыватьсовместимостьназначаемыхпрепаратовразличныхфармакологическихгрупп.
Литература:
1.Пихлер Э., ДирияД., Сайберн Д.и др. // Применениеципрофлоксацинадля леченияинфекциижелудочно-кишечноготракта. – Антибиотикии химиотерапия,1993, 38, 2–3, 15–17.
2. РахмановаА.Г., НеверовВ.А., ПригожинаВ.К. // Кишечныеинфекции (стратегияи тактика лечения), Санкт-Петербург,“ССЗ”, 1995, 53с.
3.Руководствопо клинике, диагностикеи лечению опасныхинфекционныхболезней; ред.ПокровскийВ.И., Иванов К.С.// Москва, “Медикас”,1994, 221с.
4.Akalin HE. Quinolone in the treatment of acute bacterial diarrhealdiseases. Drugs 1993;45(Suppl.3):114–8.
5.Ackers M, Mahron B, Leahy E, et al. An outbreak of Escherichia coli0157:H7 infection associated with leaf lettuce consumption. 36thIntersc. Conf. Antimicr. Agents Chee mother., New Orleans, 1996,Abstracts, K-43, p.257.
6. Kuyper E, Snijders F,Wever DE, et al. Campylobacter other than Campylobacter jejuni andCampylobacter coli are an importent cause of diarrhea in HIV-infectedindividuals. Drugs 1995;49(Suppl.2):1–36
7.Carter R, Guido F, Jacquette G, et al. Outbreak of Cyclosporiasisassociated with drinking water. 36th Intern. Conf., Antimicrob.Agents Chemother., New Orleans, Abstracts, K-52.
8.Cook K, Doyce T, Puhr N, et al. Increasing antimicrobial resistantSchigella infections in United States. 36th Intern. Conf. Antimicrob.Agents Chemother., New Orleans, Abstracts, E-20, p.84.
9.Лучшев В.И., ШахмардановМ.З., Исаев Н.П.и др. // Клиническоетечение шигеллезаФлекснера насовременномэтапе. – Инфектология.Достиженияи перспективы.Юбилейнаянаучн. конф., Санкт-Петербург,1996. Тез. докл.,144–145.
10. ГрачеваН.М., Аваков А.А., ПожалостинаЛ.В. и др. // Ципринолв клиникеинфекционныхзаболеваний.– Шаг впередв антимикробнойтерапии, 1992, “KRKA”,17–26.
11. МихайловаЛ.М., АндриевскаяС.Г., СоколоваЛ.В. и др. // Оценкаэффективностилечения иерсиниозовпрепаратамигруппы фторированныххинолонов. –Инфектология.Достиженияи перспективы.Юбилейная нучн.конф., Санкт-Петербург,1996. Тез. докл.,157.
12.Падейская Е.Н., Яковлев В.П. //Фторхинолоны, Москва, Биоинформ,1995, 208 с.
13. ЮщукН.Д., КузнецовВ.Д., КареткинаГ.Н. и др. // Опытпримененияабактала(пефлоксацина)в лечениииерсиниозов.– Урология инефрология,1991, Приложение,85–88.
14.DuPon HL. Quinolones in Salmonella typhi infection. Drugs1993;45(Suppl.3):34–9.
15. Halstensen A,Voltersvik P, Gossiilus G, et al. Double-blind comparison ofofloxacin for 3 days and placebo in acute bacterial enteritis. Drugs1995;49(Suppl.2):454–6.
16. Nelwan RHH,Hendarwanto, Zulkarain I, et al. A comparative study of short courseof ciprofloxacin treatment in typhoid and paratyphoid fever. Drugs1995;49(Suppl.2):463–5.
17. Salam MA,KanWA, Begum M, et al. Antimicrobial treatment of cholera. Drugs1995;49(Suppl2):466–9.
18. Todd PA, FauldsD. Ofloxacin. A reappraisal of its antimicrobial activity,pharmacology and therapeutic use. Drugs 1991;42:825–76.
19.Nord CE. Effect of Quinolone on the human intestinal microflora.Drugs 1995; 49 (Suppl.2); 81–5.
20.Петров В.А., ТурьяновМ.Х., Алюшин А.М.Лечение холеры(опыт работыв Дагестане).Инфектология.Достиженияи перспективы.Юбилейнаянаучн. конф., Санкт-Петербург,1996, Тез. докл.,171–172.
21.Gutuzzo E, Seas C, Echevarria J, et a. Oral ciprofloxacin in thetreatment of cholera. Drugs 1995;49(Suppl.2):451–3.
22.Kahn W.A., Dhar U., et al. Antimicrobial treatment of adults withcholera due to Vibrio cholerae 0139 (synonym Bengal). Drugs1995; 49 (Suppl. 2): 460-5.
23. ИвановК.Н., ЛюбимовФ.С., СтавицкаяЕ.Л. Лечениесовременнойдизентерии.– Инфектология.Достиженияи перспективы.Юбилейнаянаучн. конф., Санкт-Петербург,1996. Тез.докл.,102–103.
24. Howard AJ, Joseph TD,Bloodwirth LLO, et al. The emergence of ciprifloxacin resistance inSalmonella typhi murium. J Antimicrob Chemother 1990;26:296–8.
25.Милютина Л.Н., Белова Н.В., ВильманЛ.М. др. // Этиотропнаятерапия сальмонеллезову детей насовременномэтапе. – IV Российскийнац. конгр. “Человеки лекарство”,1997. Тез.докл.,200.
26. Hassan M. Muliple-resistant Salmonellatyphi in children. Drugs1995;49(Suppl.2):457–9.
27. ОвчинниковаА.К., КремневаВ.Ф. // Фармакологияантипротозойныхсредств, Москва, УниверситетДружбы Народов,1990, 163 с.