Реферат: Хирургия гнойная инфекция ран

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

Санкт-Петербургскаягосударственнаямедицинскаяакадемия имениИ.И. Мечникова.

Кафедратравматологии

Рефератна тему: Гнойнаяинфекция ран.

ГНОЙНАЯИНФЕКЦИЯ РАН

Гнойнаяинфекцияогнестрельныхран—одна изсложныхпроблем военно-полевойхирургии.Принципиальноезначение имеетвопрос об источникепопаданиямикрофлорыв огнестрельнуюрану. Различаютпервичное (вмо­мент ранения)и вторичное(в период послеранения) микроб­ноезагрязнениераны. Следовательно, для профилактикивторичногомикробногозагрязненияраны необходимотща­тельнонакладыватьпервичнуюмедицинскуюповязку.

Микробноезагрязнениераны являетсяусловием дляразвития в неймикрофлоры, т. е. уже определенныхштам­мовмикроорганизмов, способныхсуществоватьв раневой cредедлительноевремя.

Микрофлорараны—результатбиологическогоотбора микроорганизмов, которые растути развиваютсяв раневом детрите.Очевидно, чтомикрофлорараны можетсильно отличаться в зависимостиот локализациии тяжести ранения,[качествапроизведеннойхирургическойобработки, методов общегои местноголечения раненого.У одних и техже ра­неныхпри множественныхили смешанныхранениях микро­флораран может бытьсовершенноразной. Из этогоследует важныйпрактическийвывод, что прихирургическойобра­боткеи перевязкеразных ран уодного раненогонеобхо­димопользоватьсяотдельнымистерильнымиинструмен­тами.

Тотфакт, что современнаямикрофлора, высеиваемаяиз гнойных ранв стационарах, в подавляющембольшинстве случаев оказываетсямало чувствительнойили вообщенечувствительнойк современнымантибиотикам, не должно удерживатьот их примененияс профилактическойцелью «непосредственнона поле боя илина передовыхэтапах ме­дицинскойэвакуации.Микрофлора, которая попалав рану на полебоя, почти навернякаокажетсячувствительнойк современнымантибиотикамширокого спектрадействия, чтов сочетаниис полноценнойхирургическойобработкойпослужит надежнымпрепятствиемк развитиюраневой ин­фекции.

Возникновениераневой инфекцииявляется нетолько следствиемнарушения общейзащитной реакцииорганизма, нои результатомсерьезныхсдвигов в местном, раневом им­мунитете, результатомизменениявосприимчивоститканей к микрофлоре.

Ни одининфекционныйпроцесс невозникаетнемедленноПериод инкубациисоставляетдля грамположительныхштаммов до12ч, для грамотрицательных—более12ч Если возбудительимел пассажв животном иличеловеческоморганизме, тоего способностьк размножениюпроявляетсянемедленно.Развитие в ранеинфекцииобусловливаетсянесколькимипричинами ипрежде всегопоздним оказанием- хирургиче­скойпомощи, котороев свою очередьопределяетсятактическойи медицинскойобстановкой, а также тяжелымиос­ложнениями, например шоком, препятствующимисвоевре­менномуосуществлениюхирургическойобработки.Возни­кновениюнагноительныхпроцессов вране во многомспо­собствуютнеполноценнаяхирургическаяобработка, недостаточнотщательнопроведенныйгемостаз, оставшиесяв ранеинородные тела, плохое дренированиераны в после­операционномпериоде. К гнойнымосложнениямприводит регионарнаяишемия тканейвследствиеповрежденияар­териальныхмагистралей.Одной из причинразвитияпосле­операционныхгнойных осложненийявляется отсутствиеили плохаяиммобилизация.

Местнаягнойная инфекция

Местнаягнойная инфекция—морфологическийсубстратинфекционногоосложненияраны, когдапроцесс локализу­етсяв области раны.

Различаютпервичнуюгнойную инфекцию, при которойгнойно-воспалительныйпроцесс развиваетсяпочти парал­лельнос возникновениемтравматическогоотека раны (на2—4-есутки), и вторичную, когда этотпроцесс развиваетсяпозже, в периодисчезновениятравматическогоотека.

Абсцессыпо ходу раневогоканала илипоблизостиот него образуютсятогда, когдакакой-либоотдел гноящейсяраны оказываетсяизолированным, вследствиечего отделе­ниегноя невозможноили резко затруднено.Развитию аб­сцессовспособствуетряд обстоятельств, в частностирасши­ренияпо ходу раневогоканала, возникающиев момент ранения, гематомы илиинородные тела.Из них на первоемес­то следуетпоставитьсвободныекостные отломки; меньшее значениеимеют металлическиеосколки снаряда, шарики и т. п.

Абсцесспо ходу раневогоканала обычноимеет непра­вильнуюформу и отделенот окружающихтканей гноерод­нойоболочкой.Возникающиеабсцессы могутопорожнять­сяв полости илидавать затеки, свищи.

Затеки.Термином «гнойныйзатек» обозначаютсообщаю­щиесяс гноящейсяраной каналы, которые образуютсяпо ходу прослоекрыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов, фас­ций, сосудисто-нервнотопучка и т. д. Затем—пассивноераспространениегноя по тканевымщелям за пределыраневого канала.При затекахотмечаютсяместная и общаяреакция организма.Они развиваютсяпреимущественнопри огнестрельныхпереломахкостей конечности, особеннобедра, голени, костейтаза. Причинамизатеков являютсязатрудненныйотток и длительнаязадержка отделяемогов ране.

Околораневаяфлегмона. Врезультатедиффузногоактивногогнойно-инфильтративноговоспаленияокружающихраневой каналтканей развиваетсяих флегмонозноевоспалениебез четкихграниц, переходящеев неповрежденныетканевые структуры.Иногда массивноерасплавлениетканей приводитк образованиюабсцессов игнойных затеков.

Свищи.Это узкие каналы, через которыеочаг нагноенияв глубинеогнестрельнойраны сообщаетсяс внешней средойили с полыморганом. Ониобразуютсятогда, когдараневое отверстиявыполняютсягрануляциями, а в глубиненагноение ещене закончилось.Это наблюдаетсяглавным образомпри огнестрельныхпереломахкостей и приналичии в глубинераневого каналаинородных тел, поддерживающихнагноение.Свищи возникаюттакже при поврежденииполого органа, секрет илисодержимоекоторого, постоянновыде-ляясьчерез рану, препятствуетее заживлению(кишечные, желчные, мочевые и др.).

Свищобразуетсяпо ходу бывшегораневого канала, послеоперационнойраны или жепрокладываетпуть черезнеповрежденныеткани.

Тромбофлебиты.Гнойный тромбофлебитотносится кчислу частыхосложненийнагноения ран, особенноогнестрельногоостеомиелита.Он обычно развиваетсячерез2—3мес после ранения.

Тромбофлебитможет бытьдвоякогопроисхожденния: как вторичныйпроцесс, развившийсяв результатераспространениянагноения израны на паравенознуюклетчатку, азатем и на стенкувены и как следствиеразмножениями-кроорганизмовв тромбе споследующимвоспалениемстенки вены; при этом микробыпопадают втромб в моментего образования.

Лимфаденитыи лимфангиты.Гнойный лимфангити регионарныйлимфаденитобнаруживаютсяобычно толькопри наличииплохо обработанныхобширных гноящихсяран, огнестрельныхпереломовкостей конечностей, лечение которыхпроисходитбез иммобилизации.

Токсико-резорбтивнаялихорадка, сепсис

Гнойнойинфекции ранвсегда сопутствуетобщая реакцияорганизма, степень выраженностикоторой пропорциональнараспространенностии характерупроцесса. Степеньобщей реакцииорганизма нанагноениезависит не от»особого" составамикробныхассоциаций, а от характераранения, особенностейраны и качествахирургическойобработки. Этопроявлениетак называемойтоксико-резорбтивнойлихорадки(раневой токсемии).

Теоретическилюбой дажесамый незначительныйгной­ный процессдолжен сопровождатьсяобщими явлениями.Выраженностьобщей реакциипрямо пропорциональнатяжести гнойногопроцесса, которыйопределяетвеличину резорбциииз раны продуктовгнойно-гнилостногораспада тканей, токсинов исамих микроорганизмов.

Важнейшаяособенностьтоксико-резорбтивнойлихорадки—ее постояннаязависимостьот первичногогнойного очага: ликвидируетсягнойный очаги сразу же, какправило, исчезаетгнойно-резорбтивнаялихорадка. Еслиже инфекционноеосложнениеогнестрельногоранения не идетна убыль послеустраненияпервичногоочага, то следуетговорить осепсисе.

Раненыес гнойно-резорбтивнойлихорадкойнуждаются всамом тщательномнаблюдениии лечении, посколькунеполноценныелечебные мероприятиямогут оченьбыстро привестик истощениюрезервныхвозможностейорганизма ивозникновениюсепсиса, и тогдадаже тщательновыполненнаяхирургическаяобработка невсегда даетэффект.

Сепсиспредставляетсобой качественноновый неспецифическийинфекционныйпроцесс, вызываемыйразличными, чаще гноеродными, возбудителями.Он характеризуетсязначительнымиизменениямиреактивностиорганизма ипротекает приособых неблагоприятныхиммунобиологическихусловиях, частос развитиемгнойных метастазовв различныхобластях тела.Таким образом, сепсис—своеобразныйбурно протекающийинфекционныйпроцесс, в дальнейшемразвитии которогоглавенствующаяроль принадлежиторганизму сего многостороннимиреакциями, регулируемымицентральнойнервной системой.

Характернымиособенностямисепсиса являютсяразные срокиинкубации иее продолжительность, которая можетсоставлятьот несколькихчасов при такназываемыхмолниеносныхформах до несколькихлет при хроническомсеп­сисе.

В клиническойпрактике различаютобщую, затяжную, часто рецидивирующуюи хроническуюформы сепсиса.Как результатдлительносуществующейгнойно-резорбтивнойлихорадки илираневого сепсисавыделяют такназы­ваемоераневое истощение, которое принеблагоприятныхусловиях можетдостигатькрайних степеней.Для него ха­рактерныареактивностьорганизмараненого иистощение.

Положениео независимостиобщих явленийпри сепсисеот первичногоочага требуеткритическойоценки, так какпри абсолютизацииэтого положенияхирург можетотка­затьсяот леченияпервичногоочага или вовсяком случаеуделить емунедостаточноевнимание. Этобудет ошибкой, поскольку вначальныхстадиях проявленийраневого сеп­сисатакая зависимостьсовершенноотчетливопроявляетсяи начинаетпостепенноослабеватьи становитсяменьшей втерминальнойстадии, хотяполной независимостипракти­ческине существует.

Клиникасепсиса. Уловитьчеткую граньмежду началомсептическогопроцесса ипроявлениямитоксико-резорбтивнойлихорадкитрудно.

У больногос сепсисом вначальнойстадии румянецна щеках, но впоследующем, особенно вфинале, он сменяетсявыраженнойбледностью, нередко сжелтушностьюсклер. Последняяпри раневомсепсисе наблюдаетсянесколькорань­ше, чемпри сепсисемирного времени.Нередкое явлениепри сепсисе—петехиальныекровоизлияния, чаще всегопоявляющиесяна коже внутреннихповерхностейпредплечий и голеней. Припиемическихформах сепсисав толще кожии в подкожнойклетчатке могутвозникатьгнойничко­выевоспаленияразных размеров.

Однимиз наиболеестойких симптомовпри сепсисеяв­ляетсялихорадка, которая, какправило, неотличаетсячет­кой закономерностью.Это постоянновысокая температура, ремиттирующаятемпературас большимиразмахамипока­зателейутром и вечером, интермиттирующаяи постояннонизкая температура.Наконец, можетбыть иррегулярнаякривая, когдапериоды повышениячередуютсяс периодаминормальнойтемпературы.Для больныхс сепсисомдоста­точнохарактернынекритическоеотношение ксвоему со­стояниювплоть до эйфории, бессонница, возбуждение, раз­дражительность.Пульс, как правило, учащен, припрогрессированиисепсиса усиливаетсятахикардия, уменьшаетсянаполнениепульса. Артериальноедавление имееттенденциюк снижению, азатем прогрессивнопадает. Нарастаетанемия, содержаниегемоглобинаснижается до4—5ммоль/л и ниже, уменьшаетсячисло эритроцитов, в тяжелых случаяхдело можетдойти до гемолизаэритроцитов.Растет числолейкоцитоввплоть долейкемоидныхреакций… Сепсисможет протекатьпри нормальныхи даже пониженныхколичествахлейкоцитов.Характеренрезкий сдвигформулы кровивлево сналичнемнезрелых форм.СОЭ при сепсисеобычно повышена.

Характерныизменения вране. Обычноетечение процессав ране замедляется, грануляциииз розовых исочных превращаютсяв темные, бледные, очень легкокровоточащиеПоявляютсябелые, трудноотделимыеналеты. Эпителиза-цияпо краям раныостанавливается.Отделяемоераны становитсяскудным, частозловонным. Вокружающихрану тканяхпоявляетсяи нарастаетотек. Один изпризнаковсептическойраны—понижениеболевой чувствительностиили, напротив, появлениеболей.

Лечениегнойных осложненийогнестрельныхран

Клиническаякартина и течениераневой инфекциимогут бытьразличными.При пониженныхиммунологическихответных реакцияхна фоне адинамии, вялости, умереннойтемпературнойреакции признакивоспаленияв ране выраженыслабо: края идно ее покрытысерым фибринознымналетом с умереннымколичествомжидкого гноя.В дальнейшемочищениераны от некротическихтканей задерживается, полость еемедленно заполняетсявялыми атрофическимигрануляциями.В периферическойкрови у этойгруппы больныхв периоддегенеративно-воспалительныхизменений нафоне незначительнойлейкоцитарнойреакции нарастаетнейтрофилезсо сдвигомлейкоцитарнойформулы влевои наличиемпатологическойзернистостинейтрофилов: уровень общегобелка сывороткикрови постепенноснижается.

У больныхс повышеннымииммунологическимиреакциями спервых днейразвития инфекциив ране наблюдаетсязначительноеповышениетемпературытела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей.Местные измененияхарактеризуютсянарастаниемотека, гиперемиейи инфильтрациикраев. В ближайшиедни в ране появляетсябольшое количествонежизнеспособныхтканей; воспали-тельныеи некротическиепроцессыраспространяютсяпо межтканевымсоединительнымпрослойками приводят кобразованиюабсцессов, флегмон, лимфаденитов.Парал­лельнос развитиемместных измененийв ране регистриру­ютсяобщие проявленияинфекционногопроцесса: состоя­ниебольных ухудшается, температуратела принимаетгектическй характер, нарастаютсердечно-сосудистаяи ды­хательнаянедостаточность.Запоздалыегрануляцииимеют синюшныйоттенок, иногдас петехиальнымикровоизлияни­ями.Эпителизациязадерживается, края раны постепенностановятсямалоподвижными, склерозированными.В пери­ферическойкрови в разгарвоспалительныхизменений вране наблюдаютсязначительныйлейкоцитоз, сдвиг лейко­цитарнойформулы влево, лимфоцитоз; эозинофилия; на фоне постепенногоуменьшениясодержаниягемоглобинаи общего белкасыворотки кровиотмечаетсянарастаниеальфа-2- и гаммаглобулиновыхфракций. Такимобразом, лечениераневой инфекциидолжно проводитьсядифференцированно в зависимостиот ответнойреакции организмана травму иинфекцию.

Комплексноелечение раневойинфекции убольных сос­лабленнымиреакциямидолжно включатьприменениеспецифических вакцин и сыворотокна фоне введенияантибиотиков, сульфаниламидныхпрепаратов, крови, белковыйи глюкозосодержащихрастворов.Активная ипассивнаяим­мунизацияявляется обязательнойчастью общеголечения этойгруппы больныхс раневой инфекцией.Особая рольпринадлежитпассивнойиммунизациис помощьюантистафилококковой плазмы иантистафилококковогогамма-гло­булина;

У больныхс повышеннымиответнымиреакциямиважное значениеимеет проведениенеспецифическойгипосенсибилизирующейтерапии, котораявключает применениеантигистаминных препаратов, препаратовкальция итиосульфа­танатрия, аскорбиновойкислоты в большихдозах.

Наиболеесущественныммоментом убольных, раневаяинфекция которыхпротекает нааллергическомфоне, яв­ляетсянарушениединамическогоравновесиямежду акти­вированнымипротеолитическимиферментамии их естест­веннымиингибиторами: увеличениепротеолитическойак­тивностиплазмы и недостаточностьингибиторов.Исследо­ваниясвидетельствуюто высокойэффективностиингибито­ровпротеаз прилечении инфицированныхран у больных, раневая инфекциякоторых протекалана аллергическомфоне.

Главноеусловие успехав лечении гнойныхосложненийран- первичнаяхирургическаяобработка.Максимальноеудалелениенекротическихи обреченныхна омертвениетканей создаетв ране благоприятныеусловия дляподавленияраневой инфекциии регенерации.Особо важныадекватноедренированиераны и созданиенадлежащихусловий длясвободногооттока раневогоотделяемого.

В защитеорганизма отвнедрившейсямикрофлорысерьезную рольиграет «раневойбарьер» в видеклеточнойинфильтрациивокруг раны.Но польза отхирургическоговмешательства, улучшающегокровоснабжениетканей и обеспечивающегобеспрепятственныйотток отделяемого, превышаетотносительныйвред, причиненныйнарушениемраневого барьера.

Важнейшимкомпонентомвоздействияна рану являетсяиспользованиесредств, нормализующихтрофику, микроциркуляторные, обменные процессы, посколькуослаблениезащитных механизмоввлечет за собойне только ослаблениеиммунологическойзащиты, но иснижение активностиферментныхсистем макроорганизма.

Применяемыедля лечениягнойных ранферменты химопсин.химотрипсин, стрептокиназабыстро растворяюти очищают рануот фибрина, оказываютотчетливоенекролитическоеи стимулирующеедействие нарепаративныепроцессы. Ферментыувеличиваютчувствительностьмикрофлорык антибиотикам, снижают еевирулентность.

В зависимостиот фазы раневогопроцесса могутбыть использованыповязки с растворомфурацилинаи гипертоническимрастворомнатрия хлорида.Хорошо зарекомендовалисебя обильныепромыванияраны во времяперевязокслабыми растворамиантисептиков(3%раствор перекисиводородаи раствор фурацилина 1:5000, смешанных вравных количествах).При глубокихранах промываниепроизводятчерез ранеевведенные — полихлорвиниловыеи резиновыетрубки. Активнуюаспирациюосуществляютдо резкогоуменьшениягнойной экссудации, а дренажи оставляютеще на1—2дня. При значительномколичественекротизи-рованныхтканей дляускоренияочищения раныприменяютпротеолитическиеферменты местнокак в сухомвиде, так ив2%растворе, которымпропитываютвводимые в ранутампоны. Местнуюферментотерапиюпроводят довыполненияполости раныздоровымисочными грануляциямии появленияактивнойэпителизации.

Врегенеративнуюфазу раневогопроцесса наиболееэффективнымиметодами местноговоздействияна рану, ускоряющимизаживление, следует считатьсближение краеви пластическоезакрытие раневойповерхностикож­ными сетчатымитрансплантатами.При гранулирующихранах с подвижныминефиксированнымикраями и отсут­ствиирубцов применяютранний вторичныйшов или сближают края раны полосамилипкого пластыря.В отдельныхслучаях призначительномразвитии рубцовойткани и не­возможностисвести краяраны до соприкосновенияпослед­ниеиссекают инакладываютпоздний вторичныйшов. Осо­боевнимание уделяютадекватномудренированиюзакрытой вторичнымишвами раныпутем введениярезиновыхдрена­жей вее углы иличерез специальнонанесенныеотверстиявблизи от основнойраны.

Важнымиусловиямиуспешноголечения гнойныхосло­жненийогнестрельныхран являютсявоздействиена макро­организми повышениеего сопротивляемости.С этих пози­цийна первом местестоит переливаниекрови, особеннопрямое, илипереливаниесвежецитратнойкрови. Обязате­льныеэлементы общеголечения—полноценноеи богатое витаминамипитание, лечебнаягимнастикафизиотерапев­тическиепроцедуры.Мероприятиялечебногохарактера, окоторых шларечь применительнок раневой инфекции, пол­ностьюотносятся ик раневомусепсису.

Лечениесепсиса—задача труднаяи в общем планеле­чебныхмероприятийпервое местоотводят оперативномувмешательству—устранениювходных воротинфекции. Операцияу раненого ссепсисом носитнеотложныйхарактер. Операциядолжна бытьсвоевременной, принципиальнорадикальной.Гнойные затекихорошо дренируют, а пропи­танныегноем, расплавленныеткани и секвестрыудаляют. В случаетяжелого гнойногопораженияконечностинедо­пустимомедлить с ампутацией.При наличиипоказаний кампутации еепроизводятсразу, не возлагаянеобоснованныхнадежд нахирургическуюобработку раны.Ампутации, вы­полненныепоздно, какправило, неэффективны.По мере вы­явлениягнойных метастатическихочагов их нужносвое­временновскрывать ихорошо дренировать.При септичес­комтромбофлебитепоказано иссечениевен. Следуетпри­менятьмощные антибиотики, переливатькровь и плазму, обеспечитьрациональное, полноценное(иногда и зондовое)питание и хорошийуход. Ингибиторыпротеаз (контрикал, трасилол, гордокс)являются эффективнымсредствомлече­ния сепсиса.

Раненыес сепсисом итравматическимраневым истоще­ниемнетранспортабельныдо полноговыздоровления.Обязательнымиусловиямиулучшениязаживленияран явля­ютсяпокой и хорошаяиммобилизация.

В связис появлениемустойчивыхформ микробовпри лечениигнойных осложненийран, сопровождающихгнойно-резорбтивнуюлихорадку, применяютбольшие дозыан­тибиотиков.

Длялечения гнойнойраневой инфекцииприменяютком­позициюиз несколькихдополняющихдруг друга поспект­ру антибиотиков.Наряду с традиционнымиметодами вве­денияиспользуютвнутривенное, внутрикостное, внутриартериальное введениеантибиотиков, а по возможности—и регионарнуюперфузию. Приневозможностиобеспечитьдостаточныйконтакт микрофлорыи антибиотикачерез кро­вяноерусло прибегаютк местной аппликацииантибио­тиков.Для местногопримененияиспользуютглавным об­разомантибиотики, которые поступаютв очаг в актив­нойформе,—пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, неомицин.

Достаточноэффективнымметодом леченияявляется вве­дениеантибиотиковнепосредственнов окружающиегнойный процессткани. Дляполноценногоиспользованияантибиоти­ковнеобходимоопределениехарактерамикрофлорыи чувст­вительностиее к антибиотикам.Вместе с этимнужно иметьв виду, чтогемолитическийстрептококки клостридиидостаточно чувствительнык пенициллинам, препаратамтетрациклинового ряда, хлорамфениколу, эритромицину, гентамицину.К этим же антибиотикамчувствительныанаэроб­ныестрептококки.Золотистыйгемолитическийстафило­кокк, высеянный припервом хирургическомвмешательстве, обычно достаточночувствителенк пенициллину, однако приповторныхпосевах онобнаруживаетнечувствительностьк пенициллинув50—90%случаев. В связис большой рольюстафилококковв развитиипослеоперационныхгнойных процессовпри лечениираненых применяюттакие антибио­тики, как оксациллин, ампициллин, гентамицин.

Из-заувеличениячастоты аллергическихреакций в про­цесселечения назначаютпрепараты, снижающиеповышен­нуючувствительность(димедрол, пипольфен).