Реферат: Задача по травматологии с решением

Задача №4.

Сквозноепулевое ранениелевой половиныгрудной клетки.Спереди науровне 2 межреберьяпо среднеключичнойлинии ранадиаметром0,5см. Сзади слевав области лопаткирана 2х3см. Резкаяодышка, выдохзатруднен, цианоз, распространеннаяподкожнаяэмфизема повсей левойполовине грудис переходомна шею. Пульс- 120уд/мин.

Входе боевыхдействий рядовойИванов И.И. получилпулевое ранениелевой половиныгрудной клетки; отмечаетсявыраженнаяодышка, распространеннаяподкожнаяэмфизема повсей левойполовине груднойклетки с переходомна шею. Состояниебольного тяжелое.

Наполе боя впорядке само-и взаимопомощибольному приданополусидячееположение, внутримышечновведен промедолиз шприц-тюбика, наложенагерметитизирующаяокклюзионнаяповязка (прорезиненнаяоболочкаиндивидуальногоперевязочногопакета внутреннейстороной помещенана оба раневыхотверстия иокружающуюкожу, поверхнее наложенациркулярнаяповязка сиспользованиемватно-марлевыхподушечек ибинта индивидуальногоперевязочногопакета). Всвязис выраженнымиявленияминарушениядыхания данногопострадавшийподлежит эвакуациив первую очередь: транспонтировкана носилкахс приподнятымположениемгруди (для чегопод верхнюючасть туловищаподложенаскатка шинели), ингаляциякислородомс помощью ингалятораКИ-ЗМ.

Наэтапе доврачебнойпомощифельдшеромпроверенаправильностьналожениягерметизирующейповязки и проведенодополнительноеобезболиваниепромедолом.

Наэтапе первойврачебнойпомощипострадавшийотнесен к группенуждающихсяв оказаниинеотложнойврачебнойпомощи (всвязис выраженнойдыхательнойнедостаточностьюраненногонеобходимонаправить вперевязочнуюв первую очередь).С учетом наличияу данного пациентасимптомовнапряженногоклапанногопневмоторакса, в перевязочнойМПП произведено:

герметизация плевральной полости (на оба раневых отверстия и окружающую их кожу наложена клеенка, с обильно смазанной вазелином внутренней поверхностью; повязка укреплена липким пластырем (эвакуация из МПП возможна только с надежно герметизирующей повязкой));

пункция плевральной полости (больной находится в положении лежа на «здоровом боку»; на канюлю иглы Дюфо надет палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце и фиксированный циркулярной лигатурой; место пункции обработано раствором йода, послойно произведена анестезия всех слоев грудной клетки 0,5% раствором новокаина, иглой Дюфо пунктировано второе межреберье (игла введена по верхнему краю ребра) спереди слева; во избежание повреждения легкого острым концом иглы ее наружный конец прижат к коже и фиксирован лигатурой (данное приспособление обеспечивает выход воздуха из плевральной полости и препятствует его проникновению в полость во время глубокого вдоха или кашля; напряженный пневмоторакс переведен в закрытый; игла не извлекается на весь период дальнейшей эвакуациираненного);

новокаиновая блокада (при открытом клапанном напряженном пневмотораксе показано проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому:

Шейная вагосимпатическаяблокада поВишневскому, показана приплевропульмональномшоке, открытомклапанномнапряженномпневмо­тораксе, травматическойасфиксии. Привыполнениибло­кады поэтому методупострадавшийнаходится вположении лежана спине. Подлопатки подкладываютвалик. С тойстороны, гдебудет произведенаблокада, рукуприводят ктуловищу иоттягиваюттаким образом, чтобы опустилосьнадплечье.Голову пострадавшегоповорачиваютмакси­мальнов противоположнуюсторону. Непосредственноу места пересечениянаружной яремнойвены с заднимкраем грудиноключично-сосцевидноймышцы врачуказательнымпальцем левойруки надавливаетна ткани шеи.При этом органыее смещаютсякнутри, благодарячему исключаетсявозможностьих случайногоранения.

Техника блокады.Непосредственнонад указательнымпальцем прокалываюткожу и вводяттонкой инъекционнойиглой новокаин, чтобы получить«лимоннуюкорочку».Затем меняютиглу на болеетолстую и длиннуюи вка­лываютее в место анестезиикожи. Медленнопродвигая иглув несколькокосом направлениив глубину инемного кверху, к переднейповерхностипозвоночника, все времяпредпосылаютдвижению иглыраствор новокаинанеболь­шимипорциями(2—3 мл). Чтобысвоевременнораспознатьслучайноепроникновениеиглы в кровеносныйсосуд, несколькораз подтягиваютпоршень, проверяя, не появитсяли в раствореновокаинакровь. Иглупродвигаютв глубь тканей, прокалываютзадний листоквлагалищагрудино­ключично-сосцевидноймышцы до соприкосновенияс переднебоковойповерхностьютел шейныхпозвонков.После этогоиглу слегка(на 2—3 мм)смещают в обратномнаправ­лениии вводят 50мл 0,25% растворановокаина.

внутримышечно введен промедол (1мл 2% раствора), димедрол (2мл 1% раствора), коргликон (1 мл 6% раствора); антибиотики (пенициллин); подкожно введен столбнячный анатоксин (0,5 мл подкожно);

проведена ингаляция кислорода;

всвязи с переломом лопатки применена отводящая фиксирующая повязка (расположение конечности на отводящей шине с углом отведения в плечевом суставе способствует созданию расслабленного состояния для мышц плечевого пояса; перед фиксацией плечевого пояса место перелома необходимо обезболить 20-30 мл 1-2% раствора новокаина).

Данныйраненный нуждаетсяв эвакуацииполусидя, впервую очередь.

Наэтапе квалифицированноймедицинскойпомощибольной направленв противощоковую.Проведено:

первичная хирургическая обработка и ушивание открытого пневмоторакса:

Основной задачейхирурга приоткрытомгемопневмотораксеявляется надежноезакрытие раныгрудной стенки, окончательнаяостановкакровотечения.

Как правило, производятоперацию— первичнуюхирургическуюобработку раны.Обезболи­вание— эндотрахеальныйнаркоз. Основныеэтапы опера­ции: экономно иссекаюткрая кожнойраны и размозжен­ныхмышц. Разводяткрая раны, удаляютвидимые в ранеинородные тела, костные осколки.Скусываютострые краяповрежденныхребер. На поврежденныемежреберныесосуды накладываютлигатуры.Хирургическаяобработка ранылегкого имеетсвои особенности.Рану легкогоне рас­секают, а иссекают. Изнее удаляютсгустки кровии ино­родныетела. В ранузасыпают сухиеантибиотикии уши­ваютузловыми илинепрерывнымишвами. Производятушивание тканейгрудной стенки.В ряде случаевдля закрытиядефекта груднойстенки производятпересечениеили резекциювыше- и нижележащихребер. В случаезатрудне­нийпри закрытиидефекта тканейприбегают кпластичес­комуперемещениюприлегающихмышц на ножке.Накладываютдвух- и трехрядныеузловатыеплевро-мышечныешвы. Затем вплевральнуюполость вводятдре­нажныетрубки, соединяютих с дренажнойсистемой.

При напряженномпневмотораксепроизводятдренированиеплевральнойполости вовтором межреберье.Дренажнуютрубку соединяютс одностороннимклапаном.

введение сердечно-сосудистых препаратов;

инъекция антибиотика пролонгированного действия;

введение наркотических анальгетиков;

5. ингаляциякислорода;

6.отводящаяфиксирующаяповязка.

После проведенияпротивошоковыхмероприятийбольных эвакуируютна этап оказанияспециализированнойпомощи. Приневозможностиобеспечитьщадящую эвакуациюпострадавшихнаправляютв операционнуюна данном этапелечения.

На этапеспециализированноймедицинскойпомощипострадавшийотнесен к группенуждающихсяв экстренномхирургическомлечении и впервую очередьнаправлен впротивошоковую(в связи с напряженнымпневмотораксом).Выполненодренированиеплевральнойполости с активнойаспирациейсодержимого:

Показания кдренированиюплевральнойполости: напряженный, клапанныйпневмоторакс, невозможностьрасправлениялегкого прилечении пункциями, развитие нагноенияв плевральнойполости.

Для выполненияплевральнойпункции необходимследу­ющийстерильныйинструментарий: скальпель, троакар, кровоостанавливающиезажимы, дренажныеи соедини­тельныетрубки, шприци игла для местнойанестезии, шприц Жане, атакже шовныйи перевязочныймате­риал.

Техника дренирования:положениебольного наспине (принапряженноми клапанномпневмотораксе).При пневмотораксеторакоцентезпрово­дят вточке пункции— на среднеключичнойлинии во вто­роммежреберье.Производятпослойно местнуюанестезиюмягких тканейгруди 0,5%растворомновокаина. Вточке дренированияскальпелемрассекают кожуна протяжении0,5—1 см. В разрезвводят троакартаким образом, чтобы он продвигалсяпо верхнемукраю ребра вплевральнуюполость. Стилетизвлекают ичерез гильзутроакара вводятдренажнуютрубку на глубину8—10 см. До введениясвободный конецтрубки перекрываютзажимом. Дренажнаятрубка должнаиметь просветоколо 5 мми 2—3 окончатыхотверстия.После ушиваниякожи дре­нажнуютрубку фиксируютшелковым швом.Затем свобод­ныйконец дренажнойтрубки соединяютс клапаннымустройствомили подключаютодин из аспираторов, отсосов, обеспечивающихразрежениена уровне30—40 см вод. ст.

При невозможностипроведенияактивногодренирова­нияплевральнойполости применяютпостоянныйдренаж по Бюлау.

При леченииоткрытогопневмотораксаобязательнымявляется применениеантибиотиковкак внутриплеврально, так и внутримышечноили внутривенно.Большое значениепридают дыхательнойгимнастике, направленнойна расправлениелегкого.

При выраженномболевом синдромеповторно произво­дятпроводниковуюновокаиновуюблокаду науровне повре­жденныхребер.

При наружномклапанномпневмотораксе, который встречаетсязначительнореже внутреннего, показано опе­ративноелечение —первичнаяхирургическаяобработка раныс герметизациейплевральнойполости.

При внутреннемклапанномпневмотораксепроводятконсервативноелечение —торакоцентезс постояннымдре­нажемплевральнойполости. Послеполного расправлениялегкого и приотсутствиипоступлениявоздуха подренажу и, следовательно, в плевральнуюполость, чтосвидетель­ствуето «слипании»краев ранылегкого, дренажудаляют.

Торакотомияпоказана прибезуспешностиконсерватив­ноголечения в течение3—5 дней. В техслучаях, когдаиме­ются обширныеповреждениялегкого и активныйдренаж неэффективен(не удаетсявообще расправитьлегкое), торакотомияпоказана ужев первые часы.

Операцию выполняютв положениибольного на«здоро­вом»боку с наклономв сторону спины.По направлениюкожный разрезсмещают отпроекции межреберьядо угла лопатки.По наружнойповерхностиребра рассекаютнад­костницу, сдвигают еераспаторомкверху, обнажаяплевру, которуюрассекаютножницами походу межреберьястрого по верхнемукраю ребра.Затем рануразводятранорасширителем.При продолжающемсякровотечениипрежде всегообнаруживаютисточник кровотеченияи быстро осу­ществляютгемостаз. Послеэтого собираютизлившуюсякровь для реинфузии.В случаях массивногокровотеченияиз раны легкогокорень егопережимаютпальцами. Лигируюттолько крупныесосуды паренхимылегкого. Приранении крупныхбронхов накладываютшвы. При неболь­шомдефекте легочнойткани ранулегкого ушиваютотдель­нымишвами капроновой, лавсановойнитью на атравматическойигле. Если разрушениялегочной тканизначитель­ны, удалению подлежитдоля легкогоили, в редкихслучаях, вселегкое. Затемпромываютплевральнуюполость теп­лымизотоническимрастворомхлорида натрияи осушаютэлектроотсосом.Через восьмоемежреберьепо задней подмышечнойлинии вводятдренажнуютрубку. Произво­дятпервичнуюхирургическуюобработку раныгрудной клетки.Иссекают всенежизнеспособныеткани. Ранупослойно ушиваютнаглухо. Налаживаютактивный дренажсодержимогоплевральнойполости.

Показаниемк оператив­номулечению —торакотомииявляется выделениеболее 500 млсвежей кровиза 2 ч наблюденияи так называемыйсвернувшийсяпневмоторакс.

Во всех остальныхслучаях продолжаютконсервативноелечение. Раннеерасправлениелегкого позволяетпредотв­ратитьразвитие пневмонии.Эндоплевральноевведение антибиотиковширокого спектрадействия снижаетстепень рискаинфекционныхосложнений.

У данногобольного имеетсяизолированныйперелом ребер, при которомкаркасностьгрудной клеткисохранена.Поэтому основнымявляются адекватноелечение и дыхательнаягимнастикас целью профилактикилегочных осложнений.Производитсяобезболиваниеместа перелома:

Спиртоновокаиновая блокада местпереломов реберпоказана приизолированныхпере­ломах3—5 ребер, сопровождающихсядыхательнойнедо­статочностью.

Техника блокады.Пальпаторноопределяютместа пере­ломов.Отступя кзади(в направлениик позвоночнику)от места перелома, ближе к нижнемукраю ребравводят иглудо упора в кость.После этогонаправлениеиглы меняют, наклоняя еев головномнаправлениитак, чтобы конециглы соскальзывалс нижнего краяребра. Затемиглу продвигаютгоризонтальноеще на 2—3мм и вводят подкрай ребра2—3 мл спиртоновокаиновойсмеси (составсмеси: 8 мл2% рас­творановокаина и2 мл спиртаэтилового) или10 мл 1% рас­творановокаина.

Назначаютсяанальгетики, бронхолитики, отхаркивающиепрепараты.Перелом срастаетсячерез 3-4 недели.

Дневники

1 день послеоперации.Состояниебольного тяжелое.Сознание ясное.Жалобы на одышку, боли в областиранения. Пульс- 100 уд/мин, АД — 100/60мм.рт.ст. Тонысердца ясныеритмичные.Аускультативно: в области правоголегкого дыханиевезикулярное, хрипов нет, вобласти левоголегкого дыханиерезко ослаблено.

Status localis.В областишвов отмечаетсяболезненность, гиперемия, гипертермиякожных покровов; повязки умереннопропитанысукровичнымсодержимым.По дренажуполучено 100 млсерозно-геморрагическойжидкости.

Лечение: димедрол (2мл1% раствора), коргликон (1 мл6% раствора); антибиотики(пенициллин); ингаляциикислорода; отводящаяфиксирующаяповязка; анальгетики(промедол 2% 1млп/к), активнаяаспирация изплевральнойполости, бронхолитики, отхаркивающиепрепараты, дыхательнаягимнастика.

4-е сутки послеоперации.Состояниебольногоудовлетворительное.Сознание ясное.Жалобы нанезначительныеболи в областиранения; отмечаетсявыраженноеуменьшениеодышки. Пульс- 85уд/мин, АД 120/70мм.рт.ст. Тонысердца ясные, ритмичные.Аускультативно: в области правоголегкого дыханиевезикулярное, хрипов нет, вобласти нижнихдолей левоголегкого выслушиваютсямелкопузырчатыевлажные хрипы, крепитация.

Stsatus localis.В областишвов отмечаетсянезначительнаяболезненность, гиперемия, гипертермиякожных покровов.Повязки сухие.По дренажуполучено 50 млсерозной жидкости.

Лечение: антибиотики(пенициллин); ингаляциикислорода; отводящаяфиксирующаяповязка; активнаяаспирация изплевральнойполости, бронхолитики, отхаркивающиепрепараты, дыхательнаягимнастика.

После операцийна органахгрудной полостибольные должныбыть эвакуированына 3—5-йдень. Транспорти­ровкуосуществляютавтомобильными железнодорожнымтранспортом.Во время транспортировкиобеспечиваютингаляциюкислородом, большое значениепридают про­должениюфункционированиядренажныхсистем.

Медицинскоеосвидетельствование

Пострадавшийгоден к строевойслужбе.

Литература

Уч. «Медицинская помощь при катастрофах». Под ред.

проф.Х.А. Мусалатова;

«Военно-полевая хирургия». Ю.Г. Шапошников;

Т.Е. Островерхов «Оперативная хирургия и топографическая анатомия»;

Уч. «Травматология и ортопедия». Под ред. проф. Х.А. Мусалатова, Г.С. Юмашева;

Уч. «Медицинская помощь при катастрофах». Под ред.

проф.Х.А. Мусалатова