Реферат: Лечение панкреатита

Лечениеострого панкреатитапредставляетсясложной задачей.Несмотря наряд достиженийв этой области, летальностьдо сих пор остаётсявысокой. Сравнительнаяоценка консервативногои оперативногометодов леченияуказывает нато, что большинствохирургов отдаютпредпочтениеконсервативнымметодам лечения.Только

20- 25 % больных острымпанкреатитомоперируются, а

70- 75 % лечатсяконсервативно.При общей летальностив

9- 10 % оперативноелечение сопровождается26 % смертельныхисходов, аконервативное- лишь 3 %. Однакоэти данные недискредитируютоперативныйметод лечения, так как операцииподвергаютсянаиболее тяжёлыебольные, страдающиегнойно-некротическимиформами острогопанкреатита.

Консервативноелечение острогопанкреатитадолжно включатьэлементыпатогенетическойи симптоматическойтерапии.Она должна бытьнаправленапо следующимпутям :

1)борьба с болью;

2)угнетениесекрецииподжелудочнойжелезы;

3)инактивацияферментов, поступившихв кровь и окружающиеткани;

4)уменьшениеспазма сфинктераОдди;

5)борьба с нарушениямигемодинамики;

6)коррекциягидроионныхнарушений;

7)предупреждениеи борьба с инфекцией.

Всебольные острымпанкреатитомнуждаются всрочнойгоспитализации.Устанавливаетсястрогий постельныйрежим, исключаетсяротовое питание.Для борьбы сболью назначаютсяанальгетики(промедол, фентанил); морфий, являющийсямощным вагомиметиком, вводить неследует, таккак он вызываетспазм сфинктераОдди. Рекомендуетсявнутривенноевливание новокаина( 0,25% раствор 200 — 250ml капельнымпутём) и паранефральнаяновокаиноваяблокада поВишневскому( 0,25% новокаин по100 — 120 ml на каждуюсторону), антибиотики(пенициллин, стрептомицин).Назначаютсяинъекции атропина(0,1% раствор по1ml 2 — 3 раза в день)и папаверина(2% 1 — 2 ml подкожно).При сильныхболях, иррадиирующихв область сердца, положительныйэффект даётприменениенитроглицерина(1% 2 — 3 капли подязык на кусоксахара), какпри стенокардии.

Всвязи с парезомЖКТ необходимоввести постоянныйзонд в желудокдля аспирациижелудочногосодержимого.Доказано, чтопри снижениитемпературыферментнаяфункция поджелудочнойжелезы заметноснижается.Всвязи с этимрекомендуетсяприменениехолода на живот, а также рядавторов сообщаюто хороших результатахпримененияметода локальнойгипотермиижелудка, котораядостигаетсяперфузиейохлаждаемойдо 2 — 4 0Степла жидкостичерез 2-х просветныйжелудочныйзонд на протяжении3 — 5 часов. Этотметод можетбыть применёну оперированныхбольных.

Учитываязначительныенарушениякислотно-щелочного, белкового игидроионногосостояния, показанопарентеральноевведениеплазмозаменителей, плазмы и электролитов.С этой цельювводится в/вкапельным путёмот 3-х до 5 литроврастворов(физиологическийраствор повареннойсоли, реополиглюкин,5% глюкоза синсулином, витамины С иВ1). При выраженномацидозе показановливание 5% растворабикарбонатанатрия, илитрис-буфера.

Длякоррекцииэлектролитныхнарушенийвводится в/вхлористый калий( 5% 10 — 20 ml на физиологическомрастворе) ихлористыйкальций ( 10% 5 — 10 ml ).Введение жидкостидолжно производитьсяпод тщательнымконтролемфункции почек.Положительныйэффект полученот примененияфорсированногодиуреза с помощьюдиуретиков

(маннитол, лазикс).

Лечениеострого панкреатитастероиднымигормонамитребует осторожности.Известны случаиразвития стероидногопанкреатита, эффективностьже препаратовкоры надпочечниковдоказананедостаточно.

Дляпредупрежденияинфекционныхосложненийпоказано применениеантибиотиковширокого спектрадействия. Необходимтакже контрольза свертывающейсистемой крови.Склонностьк тромбообразованиюнередко сопровождаетострый панкреатит.В этих случаяхпоказано назначениеантикоагулянтов.

Существеннымсдвигом вконсервативномлечении острогопанкреатитаявилось синтезированиеингибиторовферментовподжелудочнойжелезы.

В1953 году Фрейсинтезировалтрасилол, которыйявляется мощнымингибиторомтрипсина икалликреина.Добываетсятрасилол изоколоушныхжелёз рогатогоскота. Кромеэтого, Аструпсинтезировалингибитортрипсина — контрикал.Трасилол тормозитдействие трипсина, калликреина, химотрипсина( 1 ЕД инактивирует0,8 мкг кристаллическоготрипсина ).Выпускаетсядля в/в и местногоприменения.

Антиферментнаятерапия снижаетинтоксикацию, уменьшаетявления сосудистойнедостатаочностии в комплекселечебных мериграет существеннуюроль. Наилучшиерезультатыантиферментнаятерапия даётпри отёкеподжелудочнойжелезы, несколькохудшие — пригеморрагическихформах и малоэффективнапри некротическихи гнойных формахострого панкреатита.

Хирургическое лечение

Показаниямидля оперативноголечения острогопанкреатитаслужит отсутствиеэффекта отконсервативнойтерапии, нарастаниеявлений интоксикации, прогрессирующееувеличениесодержанияамилазы мочии крови или, напротив, резкоепадение этихпоказателейпри нарастаниилейкоцитоза, нейтрофиллёза, гипокалиемии(признаки некроза), нарастаниесахара крови( некроз хвостажелезы). Появлениевыраженныхпризнаковраздражениябрюшины свидетельствуето выходе процессаза пределысальниковойсумки.

Операцияпроизводитсяпод эндотрахеальнымнаркозом смиорелаксантами.Срединнаяверхняя лапаротомия, вскрытие сальниковойсумки ( чащевсего через желудочно-ободочнуюсвязку), введениеновокаина сантибиотикамии трасилоломпод париетальнуюбрюшину вокругвсей поджелудочнойжелезы. Приобнаруженииучастков некроза- рассечениебрюшины наджелезой по еёдлинной оси, подведениетампонов имикроирригаторовдля введенияингибиторови антибиотиков.Целесообразннотакже ввестив сальниковуюсумку 1 — 2 флаконасухой плазмы, которая частичнопримет на себяпереваривающеедействие ферментов.С целью ограниченияочага пораженияот остальнойполости брюшиныцелесообразнокрая сальниковойсумки фиксироватьк париетальнойбрюшине у краёвраны

(марсупиализация).

Вовремя операцииследует осмотретьи желчный пузырь, так как нередкопанкреатитсочетаетсяс холециститом, а в ряде случаевявляется следствиемего. Если желчныйпузырь напряжён, увеличен, содержитконкременты, или выраженыявления острогохолецистита, показана разгрузочнаяхолецистотомияи дренированиежелчного пузырячерез отдельныйразрез в правомподреберье.Удаления желчногопузыря на фонеострого панкреатитаследует избегать.

Впослеоперационномпериоде проводитсявесь комплексконсервативныхлечебных мер, изложенныйвыше. Черездренаж 2 — 3 разав сутки вводятсяантибиотикии ингибиторы.

Есливо время операцииобнаруженывыраженныеявления перитонита, показано применениеперитонеальнойперфузии. Сэтой цельючерез отдельныенебольшиеразрезы вводятсяполиэтиленовыетрубки и черезних проводитсяорошение полостибрюшины растворомРингера с добавлениемантибиотикови трасилола.

Всвязи с тем, что операцияпри остромпанкреатитедолжна носитьмаксимальнощадящий характер, а у многих больныхимеется сопутствующаяпатология состороны желчевыводящихпутей, желательнов остром периодеизбежать оперативноговмешательства, а оперироватьбольных в “холодном”периоде, когдапоявляетсявозможностьустранитьнарушениедренажнойфункции желчевыводящихпутей и поджелудочнойжелезы.