Реферат: Постхолецистэктомический синдром

тюменская медицинская академия

кафедра госпитальнойхирургии

Темапрактическогозанятия

“ Постхолецистэктомическийсиндром”

(методическаяразработкадля преподавателей)

тюмень-1998

Цельзанятия

Датьпредставлениео причинахнеудовлетворительныхрезультатов оперативноголечения желчнокаменнойболезни ихолецистита. Определитьпонятие“Постхолецистэктомическийсиндром” Раскрытиетемы предусматриваетуглубленное закреплениезнаний, полученныхстудентамина кафедрефакультетскойхирургии. Приподготовкек занятию студентыдолжны повторитьанатомию ифизиологию желчного пузыряи желчевыводящихпутей, теориюкамнеобразования, клинику, диагностикуи методы оперативноголечения желчнокаменнойболезни.

Местопроведениязанятия — учебная комната, больничнаяпалата, операционная, перевязочная.

Хронокартазанятия: Количествочасов — 4

Этапызанятия К-во минут

1 Организационныймомент 5

2 Вводноеслово преподавателя 5

3 Контрольисходногоуровня знаний 30

4 Работастудента скурируемымбольным 30

5 Клиническийразбор тематическогобольного 90

6 Контрольконечногоуровня знаний 15

7 Заданиена дом 5

Контрольныевопросы исходногоуровня знанийстудентов

1. Анатомическаясхема желчевыводящихпутей.

2. Строение и функция желчногопузыря.

3. Теориякамнеобразованияи место образованияжелчных камней.

4.Взаимоотношениемежду камнямии инфекцией( желчнокаменная болезнь ихолецистит).

5. Основные ( патогномоничные) клиническиесимптомы желчныхкамней, воспаленияжелчного пузыря, холедохолитиаза, гнойного холангита, гепатита, панкреатита.

6.Инструментальнаядиагностика желчнокаменной болезни ихолецистита.

7. Методыинтраоперационнойдиагностики холедохолитиаза и стриктурхоледоха.

8. Видыоперативныхвмешательствна желчныхпутях.

СОДЕРЖАНИЕТЕМЫ

Холецистэктомия как метод леченияжелнокаменнойболезни.

15 июля1882года немецкийхирург KarlLangenbuchвпервые в мире произвелудаление желчногопузыря у 43-летнегопациента, открывтем самым новуюэпоху в лечениихолецистита.

Нельзя сказать, что это была первая операция на желчных путях. Имеются упоминания о более ранних операциях в ХУll и ХУllI столетиях. Так, в 1618 году J.Fabricius удалил камни из желчного пузыря. В 1743 году Jean -Louis Petit произвел, по-видимому, впервые холецистостомию. Но эти операции, также как холецистостомия американского хирурга John S. Bobbs, носили случайный характер. Последний предпринял попытку удаления опухоли яичника и, к своему удивлению, обнаружил наполненный гноем и камнями желчный пузырь. Удалив гной и камни, J. Bobbs подшил желчный пузырь к коже. Третья холецистостомия произведена американским акушер-гинекологом Marion Sims в 1878 году. Несмотря на неблагоприятный исход операции и более позднее её осуществление, за M. Sims cледует признать приоритет холецистостомии, поскольку она выполнена им вполне осознанно как метод лечения холецистита.

Cобственно с 1878 года началась планомерная разработка различных операций на желчных путях. (1880-81 год Winiwarter — анастомоз между желчным пузырем и поперечноободочной кишкой; 1882 год Marcy -холедохотомия; 1883 год Meredith — “идеальная холецистотомия”; 1887 год Н. Д. Монастырский — холецистоеюностомия; 1888 год B. Riedel — холедоходуоденоанастомоз; 1891 год Mac Burney — трансдуоденальное обследование фатерова сосочка; 1892 год P. Abbe — холедохостомия; 1894 год Th. Kocher — трансдуоденальная супрапапиллярная холедохотомия ). За короткий период времени были осуществлены все основные виды оперативных вмешательств на желчных путях.

Такое бурное развитие хирургии желчных путей в конце ХlХ века не было случайным. Вторая половина прошлого столетия ознаменовалась открытиями в области обезболивания и разработкой учения об антисептике и асептике, обусловив тем самым возможность развития абдоминальной хирургии. Чревосечение, производство которого ранее носило случайный характер, становится планомерной операцией.

В России первая публикация об оперативном лечении холецистита относится к 1885 году. Первая холецистэктомия была сделана Ю.Ф. Коссинским в 1886 году, всего через четыре года после рождения этой “абсурдной операции”. В 1901 и 1903 году П.И. Дьяконов выступил на страницах журнала “Хирургия” в защиту холецистэктомии, cчитая её “коренной операцией”. Начальный период хирургии желчных путей также связан с именами Г.И. Турнера, Матляковского, А.Р. Венера, А.Ф. Каблукова, A.А. Троянова. Отечественные хирурги не только с самого начала активно включились в разработку трудной главы хирургии, но и внесли немало нового, самобытного: холецистоеюноанастомоз, повторная операция удаления желчного пузыря после холецистостомии, глухой шов брюшной полости после эктомии желчного пузыря.

Сложен и противоречив путь развития хирургии желчных путей. Получив вначале широкое распространение, “идеальная холецистотомия” (рассечение пузыря с удалением камней и швом стенки) и холецистостомия постепенно вытиснились холецистэктомией. Первой из этих операций, несмотря на лестный эпитет, было суждено стать достоянием истории. Холецистостомия, как паллиативная операция, заняла скромное место в оперативном лечении острого холецистита. В то время как холецистэктомия, подвергавшаяся не в меру темпераментной критике со стороны современников К. Лангенбуха, получила всеобщее признание.

Видный английский хирург L. Tait, один из пионеров хирургии желчных путей, именовал удаление желчного пузыря не иначе как “радикальный абсурд”.Защищая идею своей операции, К.Лангенбух четко высказал мысль, что удалению подлежит больной желчный пузырь “потому,что он содержит камни, и в особенности потому, что в нем образуются камни!”.

В результате полемики внедрение холецистэктомии в практику происходило медленно. К 1890 году 20 хирургами было сделано только 47 таких операций. Пройдет не один десяток лет прежде чем холецистэктомия вытеснит паллиативные вмешательства. Исключительна роль H. Kehr и С.П. Федорова в становлении желчной хирургии, однако и они в начале своей деятельности отдали дань времени. Так в 1904 году и затем на lX съезде Российских хирургов (1909) C.П. Федоров защищает стомию. Его точка зрения находит поддержку со стороны П.А. Герцена и председательствовавшего на съезде С.И. Спасокукоцкого. К моменту первого издания замечательной монографии (1918) у С.П. Федорова сложились взгляды, которые лежат в основе современных представлений. И H. Kehr сделал несколько сотен нерадикальных операций перед тем как решительно высказаться за холецистэктомию.

Холецистэктомия является радикальной операцией, которая в необходимых случаях дополняется оперативными вмешательствами на общем желчном протоке (холедохотомия, холедохолитотомия, холедохостомия, глухой шов холедоха, холедоходуодено — и холедохоеюностомия, папиллосфинктеротомия). Разрабатываемые методы растворения и дробления камней по радикальности пока не могут конкурировать с холецистэктомией.

Идея химического растворения желчных камней занимает умы исследователей с начала прошлого столетия. Для этой цели использовались эфир, хлороформ ( P.Pribram,1922; Best, 1938), гепарин (В.В, Стукалов,1977 ), хенодезоксихолевая кислота (А.К.Георгадзе, 1987), монооктаноин ( J.L. Thistle cоав., 1989 ). Эффективность методов составляет примерно в 50% и касается только холестериновых камней. Для выполнения процедуры необходимо длительное наружное дренирование (до 3-4 недель) желчных путей ( холецистостомия, холедохостомия, назобилиарный дренаж с помощью дуоденоскопа), т.е. оперативное вмешательство.

Метод дробления камней гепатхоледоха осуществляется литотриптором в дополнение к эндоскопической папиллосфинктеротомии.

С восьмидесятых годов разрабатывается метод экстракорпоральной (динстационной) литотрепсии под контролем ультрасонографического и рентгенотевелизионного исследований в процессе процедуры… Метод основан на разрушающем действии электрогидровлических волн Требуется специальная аппаратура. Сам метод находится в стадии разработки ( А.Э.Иванов, 1997 и др.).

Подтермином“Постхолецистэктомическийсиндром”подразумеваетсябольные, которые в прошломперенеслиоперацию удаленияжелчного пузыря, и несмотря наэто, продолжающие болеть.

Такимобразом речьидет о плохихотдаленныхрезультатахоперативноголечения желчнокаменннойболезни и холецистита.

Поряду соображенийтермин нельзясчитать удачным. Во-первых, возникаетнеправильноепредставление о том, что самаоперация ( точнее отсутствиежелчного пузыря) является причинойстраданиябольного.Несостоятельностьтакого представления очевидна, таккак подавляющеебольшинство больных, перенесших холецистэктомию излечиваются полностью.Вовсяком случае, выпадениефункций желчногопузыря ( складированиеи концентрация желчи, сокращениеего стенок) несопровождаетсякакими-либосерьезными органическимии функциональныминарушениями, которые обуславливали бы страданияоперированных, хотя при контрольныхрентгенологическихисследованиях (внутривеннаяхолеграфия) у некоторойчасти оперированныхнаходят умеренное компенсаторное расширениевнепеченочныхжелчных протоков.

Следуетзаметить, что у части оперированныхполная иличастичная потеря функциижелчного пузыря существуетуже до операции как следствиетяжелого часторецидивирующего воспалительногопроцесса (полное замещениестенок желчногопузыря соединительной тканью ). В таком случае прирентгенологическомисследовании желчный пузырьне контрастируется ( так называемый“отключенный пузырь”) иликонтрастируетсяочень слабои не опорожняется после дачипробного завтрака. Как показываютинтраоперационные находки, стенкажелчного пузыряв таких случаяхможет бытьутолщена доодного и болеесантиметров

Стольже неудачнов термине слово “синдром”, посколькурассматриваемаягруппа больныхне являетсяоднороднойни по причинамвозникновения, ни по клиническимпроявлениямстрадания.Правильнее было бы говоритьо целом ряде синдромов.

В связи с неудовлетворенностью термином предпринимались неоднократные попыткиего замены.Одним из немецкиххирургов былпредложентермин: “Синдромнесмотряна выполненную холецистэктомию”Однако это, как и другиепредложения, не прижилосьв клиническойпрактике .

Термин“постхолецистэктомический синдром” неявляется обозначениемконкретного… заболевания.Он аналогиченсобирательному понятию “Острыйживот”, котороеиспользуетсяв неотложнойхирургии, ипоэтому можетприменятьсятолько в поликлиническихусловиях, какнаправительныйдиагноз. В условияхстационарадиагноз долженбыть уточнен.

Частота“постхолецистэктомическогосиндрома”.

Влитературеприводятсяразличные цифры“постхолецистэктомическогосиндрома”: от5 до 40%. Такой широкийдиапазон связанпрежде всегос различнымподходом авторовк оценке отдаленныхрезультатов оперативноголечения ( чтосчитать “удовлетворительным“или “плохим”результатом?).

Поданным В.М. Cитенко и А.B.Нечая, синдромнаблюдаетсяу 10% оперированных.

Еслиотносить к“постхолецистэктомическимусиндрому”только техбольных, которыевынужденыобращатьсяза врачебнойпомощью, то, судя по большинствупубликаций, он наблюдаетсяв 5 — 7% случаев.

Причины“постхолецистэктомическогосиндрома” иих классификация.

Общепризнаннойклассификациине существует.

В учебнике“Хирургическиеболезни”(подредакцией М.И.Кузина) приводятсятри группыбольных. Первуюгруппу составляютболезниорганов желудочно-кишечноготракта (хроническийгастрит, язвеннаяболезнь желудкаи ДПК, грыжипищеводногоотверстиядиафрагмы, хроническийколит, рефлюкс-эзофагит).По мнению авторовучебника, этонаиболее частаяпричина “постхолецистэктомическогосиндрома”. Ковторой группеотносятсяорганическиепораженияжелчных путей(“забытые камни”, стриктуратерминальногоотдела холедохаи дуоденальногососочка, длиннаякультя пузырногопротока иоставленнаячасть желчногопузыря, рубцовыестриктурывследствиеятрогенныхповрежденийгепатикохоледоха).К третей группепричин относятзаболеванияоргановгепатопанкреатодуоденальнойзоны(хронический гепатит, панкреатит, дискинезияжелчных протоков, перихоледохеальныйлимфаденит).

И.М.Тальман(1963) рассматриваеткак причины“ПХС”: а) просмотри оставлениекамней в протоках; б) стриктурыгепатохоледоха; в) гепатит, холангит, цирроз; г) панкреатит; д) заболеваниежелудка и кишечника; е) сращения испайки; ж) длиннаякультя пузырногопротока; з)гепатоптоз; и)дуоденостаз; к)подвижнуюДПК; л) невралгиямежреберныхнервов, истерия; м) паразиты(лямблиоз, аскаридоз) н) дискенезияжелчных путей(спазм сфинктера Одди).Он такжеописываеттеорию Прибрамао мезентериальномлимфангитеи лимфаденитекак важнейшейпричине рецидивовколик и другихрасстройствпосле холецистэктомии.

А.Т.Лидский (1963) считал, что среди большогочисла причин“ПХС” можновыделить основные, наиболее частые, к которым относил: а)панкреатит; б) оставленныев протокахкамни; в) расширениехоледоха инаступившуюдискенезиюего; г)гепатохолангит; д) необоснованнуюхолецистэктомию(ошибочныйдиагноз).

В.М.Ситенко и А.И.Нечай, авторыединственнойотечественноймонографиипо постхолецистэтомическомусиндрому (1972), приводят своюклассификациюв таком виде:

l. Диспептическиеявления и болив животе, неносящие характераприступа

ll. Приступы, протекающиекак желчнаяколика.

А… Патологическиесостояния, непосредственноотносящиесяк желчной системе:

1)камни желчныхпротоков, 2) стеноздуоденальногососочка, 3) стриктурыжелчных протоков,4) большая культяпузырногопротока илиостаток желчногопузыря, 5) кистаобщего желчногопротока, 6) недостаточностьдуоденальногососочка, 7) инородныетела желчныхпротоков, 8) опухолибилиопанкреатическойсистемы, 9) холангит, 10) паразитарныепораженияжелчных путей( аскаридоз, лямблиоз идр.), 11) циррозпечени, хроническийгепатит, 12) подпеченочныйабсцесс, 13) дискинезияжелчной системы(существованиеэтого заболеваниядостоверноне доказано).

Б.Патологическиесостояния, относящиесяк другим органами системам:

1)хроническийпанкреатит,2) язва желудкаили ДПК, 3) гастродуоденит, гастрит, 4) хронический колит, 5) хроническийаппендицит,5) гемолитическаяанемия, 7) диафрагмальнаягрыжа, 8) почечнокаменнаяболезнь, нефроптоз,9) деформирующийспондилоартроз,10) диэнцефальныйсиндром, 11) опухолижелудка иликишечника, 12)психопатия, истерия, наркомания, аггравация, симуляция, 13) функциональныенарушениямоторики вверхнихотделахжелудочно-кишечноготракта, 14) хроническийдуоденальныйстаз ( существованиеэтого заболеванияв чистом виденам представляетсядостоверноне доказанным).

В.Причина болевыхприступов неустановлена.

Крометого, авторызамечают:“Безусловно, для каждогоиз заболеваний, перечисленныхв этой схеме, нужны ещедополнительные, частныеклассификации.”

I.E.Berk(1961) различаетПХС, вызванный: 1) ошибочнымдиагнозом; 2)неполноценнойоперацией; 3)травмой желчныхпутей во времяоперации; 4)сохраняющимсязаболеваниемсоседних органов;5) физиологическиминарушениями.

C.М.Курбангалееви М. Ралль (1967) различаюткак причиныПХС: 1) недостаточнотщательнуюревизию протоков;2) погрешностив технике операциии недостаточнойеё радикальностью;3) запоздалымхирургическимлечением иудалениеммалоизмененногофункционирующегожелчного пузыряпри бескаменном холецистите.

Г.Г.Караванов иО. В. Фильц (1966)различаютпатологию: 1)желчных путей;2) печени и поджелудочнойжелезы; 3) желудочно-кишечноготракта; 4) другихорганов и систем;5) последствияоперации, неимеющих прямойсвязи с патологиейжелчных путей.

Э.И.Гальперини Н.В.Волкова (1988) выделяютчетыре группы:1) заболеванияжелчных протокови большогодуоденальногососочка; 2) заболеванияпечени и поджелудочнойжелезы; 3) заболеваниядвенадцатиперстнойкишки; 4) заболеваниядругих органови систем.

--PAGE_BREAK--

Приведенныенами классификациине исчерпываютвопроса; в литературеимеются и другие.Однако этихпримеров достаточно, чтобы сделатьнекоторыезаключения. Во-первых, терминобъединяетмногочисленныеи разнообразныепатологическиесостояния.Во-вторых, воснову классификацийавторы кладутразные принципы.Во многих изних прослеживаютсявнутренниепротиворечия.Например, вклассификации, приведеннойв учебнике, вовторой группеговорится оборганическихпораженияхжелчных путей, а в третей — озаболеванияхгепатопанкреатодуоденальнойзоны, хотя понятно, что желчныепути входятв состав этойзоны. КлассификацияВ.М. Cитенко иА.И. Нечая такжене лишенанедостатков, кроме того онагромоздка иуже по этойпричине неприемлема дляклиническойпрактики. В-третьих, классификации авторами строятсяна основе ихпредставленийо сути патологическихпроцессов, чтоестественнои не вызываетвозражений, однако средиэтих представленийнередко встречаютсянадуманныеи предвзятыеидеи. Об этомявлении хорошосказано в монографииП. Малле-Ги иП.Ж.Кестенс, чьё высказываниемы цитируем.“Данной проблемебыло посвященомножестворабот, в основекоторых частолежали предвзятыеидеи. Они -то изапутали вопрос, породили ложныепроблемы иоставили вомнении медицинскойобщественностинеправильныепредставления, казавшиесянеоспоримыми.

В качествеодного из примеров, по нашему мнению, может служитьтеория Прибрамао роли мезентериальноголимфаденита в происхождениирецидивов колики других расстройствпосле холецистэктомии и аппендэктомии.Сейчас яснанесостоятельностьэтой теории, но еще в 1963 годуИ.М. Тальмансчитал её“интересной”.

Исходяиз собственныхпредставлений, основанныхна данных литературыи личном опытелечения больныхжелчнокаменнойболезнью ихолециститом, включая повторныеоперации нажелчных путях, мы выделяем четыреосновные группыПХС

Первуюгруппу составляютбольные, у которыхоперативноевмешательствобыло выполнено в неполномобъеме.Это наиболеечастая причинапостхолецистэктомического синдрома,cоставляющаяболеее половиныбольных. Речьидет о том, чторанее былапроизведенатолько холецистэктомия, в то время какимелась такжепатологиявнепеченочныхжелчных путей (холедохолитиаз, стриктуры терминальногоотдела и Фатеровасосочка.). Илиже при выполненииоперативноговмешательствана гепатохоледохебыли удаленыне все камни, не устраненастриктура.“Резидуальные”(“забытые”) и, реже, вновьобразовавшиеся(“истинныйрецидив”) камниявляются причинойстраданиябольных послехолецистэктомии.

Профилактика.

Камни, как правило, образуютсяв желчном пузыре.Очень редкоони могут возникатьв холедохе вусловиях холестаза.В подавляющембольшинствеслучаев камнив холедохепузырногопроисхождения.Попадая черезпузырный протокмелкие конкрементыи песчинкимогут проходитьчерез дуоденальныйсосочек вдвенадцатиперстную кишку или оставаться в холедохепостепеннообрастая. Впервом случаемногократныеповрежденияслизистойприводит черезасептическое(и тнм болеебактериальное)воспалениек стенозудуоденальногососочка итерминальногоотдела протока.Во втором случаевозникаетхоледохолитиаз, который в своюочередь способствуетвозникновениюхолестаза иприсоединениювторичнойинфекции и темсамым также способствуетразвитию стриктури камнеобразованиюв системе желчныхпротоков.

Примерноу каждогопятого-шестого оперируемогобольного калькулезнымхолециститомможно ожидатьпатологиюобщего желчногопротока. В связис появлениемУЗИ и широкимвнедрениемплановой хирургииколичествобольных холедохолитиазомдолжно уменьшатся.

В своевремя Кер настаивална том, чтобыпри каждойхолецистэктомиипроизводитьхоледохотомиюдля ревизиипротока. В товремя не было рентгенологическихметодов исследованияи тем не менееС.П.Федоров несчитал этотребованиеправильным.

Предупреждениеразвития посхолецистэктомическогосиндрома основанона улучшении диагностикихоледохолитизадооперации и вовремя выполненияхолецистэктомии.

Наличиев анамнезепризнаковмеханическойжелтухи должноучитываться, хотя холедохолитиазможет протекатьдолгое времяи без желтухи.Внутривеннаяхолеграфияи, особенно, УЗИ (расширениепротока и наличиекамня) даютвозможностьдиагностироватьхоледохолитиаздо операцииво многих случаях.Тем не менеево время каждойхолецистэктомиинеобходиматщательнаяревизия гепатохоледоха(осмотр ширины- менее 10 мм; пальпация, интраоперационнаяхолангиографиячерез культюпузырногопротока). Существуюти другие методикиинтраоперационногоисследования(холедохоскопия, холагиоманометрия, трансиллюминацият.д.), но они ненашли по рядупричин широкогоприменения.При обоснованныхподозренияхне следует отказыватьсяот выполнениядиагностическойхоледохотомии, во время которойпроводитсязондированиепротока длявыявлениякамней и стеноза терминальногоотдела холедоха.

И всеже, несмотряна развитиедиагностическихметодов, остаютсясправедливымислова Кераотносительнотого, что ниодин хирургне может утверждатьчто он никогдане оставлялкамней в холедохе.

Помнению В.М.Ситенкои А.И.Нечая, хирургможет оставитькамни в протокахпри двух обстоятельствах:1) если холедохолитиазпри первичнойоперации нераспознаетсяи ревизия протоковне производится;2) при неполноценной ревизии протоков, когда имеющиесяв них камни невыявляютсяили обнаруживается и удаляетсятолько частьиз них. С.П.Федоров(1934) писал: “Приоперации дажепо вскрытиижелчного протокане всегда удаетсявынуть из неговсе камни, особенноесли они помещаютсявыше confluens. Как яупоминал ужене раз, ни зонд, ни головчатый металлический буж, ни ложечкаили корнцангне определяютиногда камни, несмотря на самое тщательноеисследование.Только пальцем, введенным впроток, удаетсяс уверенностьюисключитьприсутствиев нем камня. Нодля этого протокдолжен бытьзначительнорасширен, чтовстречаетсядалеко не такчасто. Наконец, если даже иудается ввестипалец в печеночныйпроток по направлениюк печени, то, если камниускользнуликверху в расширенныеначальные ветвиd. hepatici, oщупать ихпальцем неудается. Трираза ускользалитаким образомот меня в ветвипеченочногопротока камнипри операцияхи два раза ядолжен былокончить операциюзаведомо оставивкамни в протоках.” Следовательно, к двум обстоятельствам, о которых упоминаютВ.М.Ситенко иА.И.Нечай, следуетдобавить итретье: заведомоеоставлениекамней прикрайне тяжелойпатологии, когда имеютсякамни во. внутрипеченочныхпротоках. Втаких случаях, также как примножественныхкамня, когданет уверенностив полном ихудалении, показаноналожениебилиодигестивныханастомозов.

Клиника

Клиническиепроявленияпосле холецистэктомиив этой группеостаются теже, что и дооперации. Дляхоледохолитиаза характерныдва клиническихпризнака: 1)приступы желчнокаменнойколики и 2) синдроммеханической желтухи.

Диагностика

Используютсявсе те же методыдиагностикикак и передхолецистэктомией.Однако имеютсянекоторыеособенности.Неприменимапероральнаяхолецистография, посколькужелчный пузырьотсутствует.Если больнойпоступает всостояниижелтухи, тобессмысленнавнутривеннаяхолангиография ( гепатоциты не выделяютили выделяютслабо контрастныйпрепарат). Всвязи с этимприходитсячаще использоватьметоды прямоговведения контрастноговещества вжелчные пути( чрескожнаячреспеченочная холангиография, РХПГ ) и УЗИ.

Лечение

Повторноеоперативноевмешательство, желательнов условияхспециализированногоотделения, гдеимеется опытповторныхопераций нажелчных путях.Цель операции- удаление “забытых камней”и устранениестеноза ( холедохотомия, билиодигестивныеанастомозы, сфиктеропапиллотомия, сфиктеропапиллопластика). К последнимдвум видамоперативногопособия мы, как и некоторыедругие хирурги, относимся сдержанно по четырем причинам.Во-первых, чаще всего имеетсяне изолированныйстеноз большогодуоденальногососочка, а поражениетерминальногоотдела холедохана значительномпротяжении.Во-вторых, втехническомотношении этиоперации непроще анастомозов.В-третьих, приходитсясчитаться свероятностьюрестеноза.В-четвертых, и это главное, эти операцииопасны из-завероятностиразвитияпослеоперационноготяжелого панкреатита нередко с летальнымисходом.

Вторуюгруппу составляютбольные, которымоперация сделана поздно.

Годами, нередко десяткамилет, существующаяпатологияжелчного пузыряведет к целомуряду тяжелыхосложнений с вовлечениемв патологическийпроцесс печени, желчных путейи поджелудочнойжелезы. В результатевозникают бактериальныйхолангиогепатит, гнойный холангитс внутрипеченочнымикамнями ихолецистопанкреатит, т.е. осложненныеформы желчнокаменнойболезни ихолецистита.

Какправило, процессначинаетсяс камнеобразованияв желчном пузыре( камненосительство), затем к камнямприсоединяетсябактериальнаяинфекция ивозникаетвоспалениежелчного пузыря( калькулезныйхолецистит). Это не осложненная стадия заболевания, когда патологическийпроцесс невыходит запределы желчногопузыря. Выполненнаяв этой стадиихолецистэктомия наиболее эффективна.

Врезультатемногократных обостренийхолецистита вовлекается в патологическийпроцесс печень(холецистогенный холангиогепатит) или, реже, поджелудочнаяжелеза (холецистопанкреатит).

Всовременнойлитературенезаслуженномало вниманияуделяетсяхолангиогепатиту-неспецифическомунегнойномувоспалениюмельчайших внутрипеченочных желчных протоковс поражениемгепатоцитови вероятностью развития печеночнойнедостаточности.В стадии обостренияхолангиогепатитсопровождается паренхиматознойжелтухой.Этот закономерныйдля холециститапроцесс былдостаточнохорошо известенеще в начале столетия терапевтам, которые именовализаболеваниетермином “гепатохолецистит”или “холецистогепатит”.

Вбольшинствеслучаев послеудаления желчногопузыря — основногоочага инфекции- холангиогепатити холецистопанкреатиттакже излечиваются.Однако у частибольных, у которыхэти осложненияприобретаютавтономноетечение, холецистэктомия не дает полногоизлечения.

Болеередкое, но оченьтяжелое поражениепечени в видегнойного процессавозникает притак называемомгнойном холангите, который, нашвзгляд, в литературенеправильнотрактуют какизолированноепоражениехоледоха. Гнойныйхолангит, как правило, возникает вусловиях холедохолитиаза и стриктурытерминальногоотдела общегожелчного протокаи закономерносопровождаетсяпоражениемпечени. При таком гепатите в стенке мельчайшихвнутрипеченочныхпротоков ивокруг нихнаблюдаются множественныемикро- и макро-абсцессы и нередко имеютсявнутрипеченочныекамни. Клиническидля холангитахарактернывспышки с резкимподъемом температуры, ознобами ижелтухой. Желтухав таких случаяхобусловленане толькомеханическимипричинами, нои поражениемгепатоцитов, т.е. она носитсмешанныйхарактер.

Хирургическиеи терапевтическиевозможностиограниченыи мало эффективны.В острой стадиипоказано наружноедренированиехоледоха, предпочтительнов виде мини-операций( чрескожнаячреспеченочнаяхолестомия, РХПГ ), а в стадииремиссии — наложениебилиодигестивногоанастомоза.Большинствотаких больных( внутрипеченочнымкамнями) черезнесколько летпогибают отсепсиса и печеночнойнедостаточностиво время очередногообострениягнойного процесса.

Профилактика.

Холецистэктомиядолжна выполнятся своевременно, т.е. до возникновенияосложненныхформ калькулезногохолецистита.Появлениежелтухи, независимоот её характера(механическаяили паренхиматозная), свидетельствуето распространениипатологическогопроцесса запределы желчногопузыря.

Большоезначение имеетразвитие плановойжелчной хирургии, которое наблюдаетсяв нашей странев последниедва десятилетия.

Клиника

Послехолецистэктомиименяются клиническиепроявлениязаболевания.Имевшие местодо операцииприступыжелчнокаменнойколики исчезают, однако полноговыздоровленияне наблюдается.Имеется клиникахолецистогенногохолангиогепатита ( печеночнаяколика, паренхиматознаяжелтуха, диспептические проявления) или панкреатита.

Диагностика

Преждевсего не обходимоисключитьпатологиюобщего желчногопротока ( см.первую группупостхолецистэктомическогосиндрома ).Диагностикахолангиогепатитаи панкреатитаосновываетсяна сочетанииклинико-лабораторныхи инструментальныхметодов (диагностикапаренхиматознойжелтухи, иногдапункционнаябиопсия печени).

Лечениеконсервативное.

Третьюгруппусоставляютбольные, у которыххолецистэктомиявыполнена непо показаниямили не распознанапатологиядругих органови систем.

Онавключаетразнообразнуюпатологиюорганов брюшнойполости ( язвеннаяболезнь желудкаи ДПК, гастриты, гастродуодениты, колиты, диафрагмальныегрыжи и прочие)дискенизиюжелчных путей, а также диэнцифальный синдром, психопатию, истерию, наркоманию, симуляцию.

Профилактика

Известно, что отдаленныерезультатыоперативноголечения бескаменногохолециститазначительнохуже, чем калькулезного.Конечно, причинаплохих результатовобусловленане отсутствиемкамней, а тем, что при их отсутствиичасто допускаетсянеобоснованноеудаление желчногопузыря ( лямблиоз, описторхоз, психопатия). Необходимстрогий подход при определениипоказаний коперативномулечению бескаменногохолецистита( соединительнотканноезамещениестенки пузыря, рентгенологически “отключенныйжечный пузырь”, гангренозныйпузырь у стариковна почвеатеросклеротическогопоражения пузырной артерии).

Однакои при камняхв желчном пузырев ряде случаевдопускаютсядиагностическиеошибки, когдаразнообразнаясимптоматика со стороныдругих органов ошибочно объясняется исключительнокамнями. С появлениемУЗИ резко увеличилоськоличествовыявлениякамненосителей, и с этим приходится считаться.

Относительнокамненосительства существуютдве противоположныеточки зрения. Мейо считал, что “ безвредныежелчные камни- это миф”. Впротивоположностьему, Кер не считалнеобходимымоперироватькамненосителей.Во времена Керане было рентгенологическихметодов диагностики, но он считал, что, если быкамни обнаруживалиськаким-либоспособом, торезко бы увеличилосьчисло ненужныхопераций.

По-видимому, в этом вопросеправильнеезанимать среднюю позицию. Лицам, у которых случайнопри УЗИ обнаруживаются камни в желчномпузыре, следуетрекомендоватьнемедленноеобращение кхирургу длярешения вопросаоб оперативномлечении при появлениипервых клиническихпроявлений заболевания.

Клиника, диагностикаи лечение в этой групперазнообразныи зависят отхарактерапатологии.

Четвертуюгруппу составляютбольные, у которыхво время холецистэктомиидопущены техническиепогрешности привыполненииоперации.

Вбольшинствеслучаев интраоперационныеповреждения элементовгепатодуоденальнойсвязки не входятв понятие ПХС, поскольку онивыявляются во время операциии в ближайшемпослеопрационномпериоде (пересечениеи перевязкагепатохоледоха, ранение печеночнойартерии и портальнойвены ). Собственнок ПХС относятсяпосттравматическиестриктурыхоледоха, избыточнаякультя пузырногопротока, остатокжелчного пузыря.Количествотаких больных, к счастью, мало, но группа особеннодосадна, посколькуздесь обычноотчетливопросматриваетсявина оперировавшегохирурга.

Посттравматическаястриктурагепатохоледоха может возникатьпри чрезмернойтракции пузырного протока вовремя его перевязки.При этом лигатуразахватываетстенки общегопеченочногои общего желчногопротоков. Грубоезондированиепротока вовремя холедохотомиитакже можетбыть причиной посттравматическогостеноза в области большогодуоденальногососочка. Возможнообразованиекамня на ниткеиз нерассасывающегосяшовного материала.

Остатокжелчного пузыря.В этом случаевыполняетсясобственноне холецистэктомия, а резекция дна или тела пузыря.Обычно резецируетсяпузырь малоопытным хирургомв двух типовыхситуациях: 1)во время экстреннойоперации, когда имеется плотнаявоспалительнаяинфильтрациястенок пузыряи гепатодуоденальнойсвязки; 2) во времяплановой операциипри “сморщенномжелчном пузыре”.Остаток желчногопузыря являетсянесомненнойпричиной ПХС, независимоот того оставленыили нет конкременты.Возникаетаналогичнаяситуация какпосле холецистостомии, после которой, как правило, выздоровленияне наступает.

Длиннаякультя пузырногопротока. Относительно данного состояния в литературенет единогомнения. Рекомендацияпересеченияпузырногопротока нарасстоянииО,5 cм от общегожелчного протока практическивыполняетсядалеко не всегда, о чем свидетельствуютданные послеоперационныххолеграфий.Но те же исследованияпоказывают, что у многихносителейизбыточнойкульти пузырногопротока имеетсяполное клиническоевыздоровление.Следует согласитьсяс мнением В.М.Ситенко иА.И.Нечая: “Вопросо том, может ли избыточнаякультя пузырногопротока самапо себе причинятькакие-либострадания хотя бы у частибольных, остаетсяокончательноне выясненным”. На наш взгляд, только послеисключениявсех другихпричин ПХСможет идти речьо повторнойоперации поповоду избыточнойкульти пузырногопротока. Некоторыехирурги говорято невриномахкульти пузырногопротока какпричинепостхолецистомическогосиндрома. Ноэти утвержденияне имеют сколько-либовеских оснований.

Профилактика

Большоезначение имеетквалификацияхирурга; знаниеанатомии инаиболее частыхвариантоввзаимоотношенийпротоков исосудистыхструктургепатодуоденальнойсвязки. Нарядус этим определенноезначение имеюти характерологическиеособенностихирурга. Практикапоказывает, что интраоперационныеповреждениявстречаются нередко дажеу техническихорошо подготовленныхоператоров, если они склоннык неоправданномуриску. Основноеправило: необходимочетко и не спеша выделять местовпадения пузырногопротока вгепатохоледох.

Клиника, диагностикаи лечение.

Клиническаякартина послехолецистэктомиибольшей частью существенноне меняется.Диагностическиеприемы те же, что и до операции.Лечение оперативное.

Краткиезамечания понекоторым редким илиспорным причинам ПХС

Кистыхоледохаредко встречающееся у взрослыхзаболевание.Дооперационнаяи даже интероперационная диагностика трудна, поэтомуони просматриваютсяи производитсяхолецистэктомия, которая неизбавляетбольных отстраданий.

Опухолипанкреатодуоденальной зоны встречаютсядостаточночасто. Случается, большей частьюпри недостаточномзнании начальныхпроявленийзаболевания, ошибочноеудаление желчногопузыря ( иногдас камнями). Вдальнейшем при прогрессировании опухолевогороста выясняетсяистинная причина.

Подпеченочныйабсцесс обычно относится косложнениямраннего послеоперационногопериода. В редкихслучаях возможновозникновениевоспалительногоинфильтратас вовлечениемгепатодуоденальнойсвязки. В центретакого инфильтратаможет находитьсянебольшаягнойная полость.

Сращенияи спайки послехолецистэктомии обычное явление, особенно последренированиябрюшной полости.Отдельныехирурги считаютих одной изпричин ПХС. Приповторныхоперациях намни разу неприходилосьвидеть непроходимостьпротока вследствиедаже мощныхплоскостныхсращений. Тоже самое можносказать о воспалительныхгиперплазированных лимфатическихузлах, располагающихсявдоль гепатохоледоха.Лишь при метастазированиираковых клетокв эту группуузлов возникаетнепроходимостьжелчных путей, и не столькоза счет ихздавления, сколько в результатеинфильтративногороста.

Хроническийдуоденальныйстаз, недостаточностьбольшогодуоденальногососочка, солярит, дискинезия желчных путейпривлекаютсядля объясненияпричин ПХС, однако весомыедоказательствапри этом отсутствуют.Как пишут В.М.Ситенкои А.И.Нечай: “Издиагностическихзатрудненийможно легковыйти, широкоставя диагноздискинезии желчных путей”.

Взаключениеследует сказать, что, по даннымВ.М.Ситенко иА.И.Нечая, в 5,3 % причина болевыхприступовосталасьневыясненной, несмотря надовольно тщательноеобследованиеи многолетниенаблюденияза больнымипостхолецистэктомическимсиндромом.

Литература

ГальперинЭ.И., ВолковаН.В.

Заболеванияжелчных путейпосле холецистэктомии.“Медицина”.М.,1988

ИвановА.Э.

Дистанционная литотрепсияи малоинвазивныеэндоскомпическиевмешательствав лечении больных с холедохолитиазом. Канд. дисс. М.,1997.

ЛидскийА.Т.

Хирургическиезаболеванияпечени и желчевыводящейсистемы. Медгиз.М., 1963, стр. 430 — 444.

Малле-ГиП. и КестенсП.Ж.

Синдромпосле холецистэктомиию“Медицина”, М., 1973.

СитенкоВ.М., Нечай А.И.

Постхолецистэктомический синдром и повторныеоперации нажелчных путях.“Медицина”, М., 1972.

ТальманИ. М.