Реферат: Хронический Ринит

Хроническийринит, острыйи хроническийсинуит встречаютсядовольно частои в структуревсей оториноларингологическойзаболеваемостизанимают третьеместо (послетонзиллитови отитов).

Хроническийринитпринято делитьследующимобразом.

Катаральный ринит.

Гипертрофический ринит:

а).ограниченный;

б).диффузный.

3.Атрофическийринит:

а).простой –ограниченный, диффузный;

б).зловонныйнасморк, илиозена.

Вазомоторный ринит:

а). аллергическаяформа;

б).нейровегетативнаяформа.

Причинывозникновенияхроническогоринита довольномногообразны.Это преждевсего инфекция, часто повторяющиесяострые риниты, заболеванияоколоносовыхпазух, воздействиенеблагоприятныхметеорологическихфакторов, пыли, паров, газов, пыльцы различныхрастений, длительнаязастойнаягиперемияслизистойоболочки полостиноса при алкоголизме, хроническихзаболеванияхсердца, сосудов, почек.

Воснове развитиявазомоторногоринита лежатизмененнаяреактивностьорганизма, функциональныесдвиги в эндокринной, центральнойи вегетативнойнервной системе.

Патологоанатомическиеизменения прикатаральном, гипертрофическоми даже вазомоторномринитах имеютопределенныеобщие признаки, существеннымобразом отличающиесяот атрофическогохроническогоринита. Припервых трехэто – отек иинфильтрацияслизистойоболочки, метаплазияэпителия наотдельныхучастках.Гипертрофическомуриниту, крометого, свойственныпролиферативныйпроцесс в различныхслоях слизистойоболочки, гиперплазияи фиброз вэпителиальномслое, гиперплазиякости. Дляатрофическогоринита характерноисчезновениебокаловидныхклеток, отсутствиересничек уэпителиальныхклеток, метаплазияцилиндрическогоэпителия вплоский, уменьшенияразмера и числаслизистых желези кровеносныхсосудов. Приозене числожелез резкосокращается, в сосудах наблюдаетсяпроцесс, близкийк облитерирующемуэндартерииту, костная основараковин рассасываетсяи замещаетсясоединительнойтканью.

Рассмотримклиническиепроявленияразличных формхроническогоринита и ихлечение.

Прихроническомкатаральномрините свойственныжалобы на постоянныевыделения износа слизистогоили слизисто-гнойногохарактера, попеременнуюзаложенностьто одной, тодругой половиныноса, появлениезатрудненногоносового дыханияв горизонтальномположении тела, исчезающегос переменойположения илипри физическойнагрузке.

Пририноскопииотмечаютсягиперемия, обильная влажностьслизистойоболочки полостиноса; нижниеи средние носовыераковины набухшие, они суживаютпросвет общегоносового хода, но не закрываютего полностью.После анемизации(смазываниеслизистойоболочки 3% растворомэфедрина, 0,1%растворомадреналина)носовые раковиныполностьюсокращаются, что и отличаеткатаральныйринит от гипертрофического. В носу, преимущественнона две полостиноса, имеетсяслизистое илислизисто-гнойноеотделяемое.Лечение прихроническомкатаральномрините заключаетсяв примененииантибактериальныхи вяжущих препаратовв виде 2% салициловойили 5% стрептоцидовоймази, 2-3% раствораколларголаили протаргола.Назначаютсяфизиотерапевтическиепроцедуры: УФОэндоназально, УВЧ, электрофорез0,25-0,5% растворасульфата цинка.

Пригипертрофическомхроническомринитехарактернымявляется постоянноеи обычно резковыраженноезатруднениеносового дыхания.Иногда бываетбольше нарушенвдох или выдох, что зависитот того, передниеили задниеконцы нижнихносовых раковингипертрофированны.В связи с длительнонарушеннымносовым дыханиеммогут появлятьсяголовная боль, снижения обоняния, слуха, закрытаягнусавость.

Пририноскопии(измененияможно обнаружитькак при передней, так и при заднейриноскопии)выявляетсязастойнаягиперемияслизистойоболочки носовыхраковин, последниерезко увеличеныв размерах, соприкасаютсяс перегородкойноса. Раковинымогут бытьравномерноувеличены навсем протяжении(диффузнаягипертрофия)или только вобласти передних(чаще) или заднихконцов – ограниченнаягипертрофия.В последнемслучае задниеконцы раковиннапоминаютсобой либотутовую ягоду(при сосочковиднойгиперплазии слизистойоболочки), либо– при выраженнойгипертрофиии отеке – полип.

Лечениепри гипертрофическомхроническомрините хирургическое.При диффузной гипертрофиионо заключаетсяв прижиганиираковин электрическимтоком – гальванокаустика, в воздействиина раковинысверхнизкимитемпературами(криовоздействие), в ультразвуковойдезинтеграциинижних носовыхраковин. Хирургическоевмешательство, осуществляемоепри ограниченнойгипертрофии, называетсяконхотомией.Увеличеннуючасть раковиныудаляют режущейносовой петлейс предварительнымнадрезом ееконхотомомили с помощьюодной толькопетли без надреза.

Припростом атрофическомринитехарактерныжалобы на сухостьв носу, образованиекорок на слизистойоболочке, периодическоенебольшоекровотечениеиз носа. Какправило, кровотечениеостанавливаетсябез врачебныхвмешательств, самопроизвольноили от применениятаких простыхмер, как введениев нос ватногошарика с вазелином, прижатие крыланоса к егоперегородке.

Процессатрофии можетносить ограниченныйхарактер илокализоватьсяпреимущественнов переднейчасти перегородкиноса – rhinitissicca anterior, либо бытьраспространеннымна всю полостьноса (тогда, кроме перечисленныхраннее жалоб, больные нередкоотмечают понижениеобоняния).

Пририноскопиивидна бледно-розоваяслизистаяоболочка, сухая, матовая, покрытаянетолстымикорками желтовато-зеленогоцвета. В переднейчасти перегородкиноса слизистаяоболочка особенноистончена, иногда можнообнаружитьздесь перфорацию.Исследованиеобоняния выявляетего снижениев той или инойстепени – гипосмию.

Лечениепри этой формеринита консервативное, комплексное- местное и общее.Местно назначаютсякапли, мази сразмягчающими, раздражающими, дезинфицирующимисредствами.

Изсредств общеговоздействияназначаютбиогенныестимуляторы(алоэ, пелоидин,- подкожно, внутримышечно, внутрираковинно), витамины A,Dи группы B, препараты йода, железа.

Хорошимстимулирующими улучшающимтрофику слизистойоболочки полостиноса действиемобладает излучениегелий-неоновоголазера, котороестало в самоепоследнее времявключатьсяв комплекстерапевтическихмероприятийпри дистрофическихпроцессах вслизистойоболочке верхнихдыхательныхпутей.

Особоеместо занимаеттакая формахроническогоринита, какзловонныйатрофическийнасморк, илиозена.

Озенакак заболеваниеизвестна оченьдавно, немногиеболезни могутсравнитьсяс ней по древностивозраста. Упоминанияо зловонномнасморке имеютсяу индусов иегиптян ещев XXXв. до н.э. В медицинскойлитературезловонныйнасморк описанГиппократом(460 г. до н. э.), Цельсом(Iвек н.э.), Галеном(IIвек н.э.). В тедалекие временапричиной зловонногонасморка считалииспорченныесоки, вытекающиеиз головы; всредние векаего связывалис сифилисом, который тогдабыл широкораспространенв Европе, и относилиозену к парасифилитическимзаболеваниям.

Несмотряна то что заболеваниеизвестно оченьдавно и егоизучению посвященобольшое числоисследований, не все еще полностьюясно. Преждевсего это относитсяк этиологиии лечению. Чтоже касаетсяклиническойкартины озены, то она четкая, конкретная, яркая и позволяетобоснованнопроводитьдифференциальныйдиагноз.

Дляозеныхарактерно:

а).резкая атрофияне только слизистойоболочки, нои костногоскелета полостиноса;

б).наличие в носутолстых короксо специфическим, крайне неприятнымзапахом;

в).аносмия.

(впервый периодзаболеванияаносмия обычнообусловленакорками, покрывающимиобонятельнуювыстилку; вдальнейшемона становитсяэссенциальной, что связанос атрофиейобонятельнойобласти).

Дляпаталогоанотомическойкартины вначале заболеванияхарактерноналичие вподэпителиальномслое густогокруглоклеточногоинфильтрата.По мере нарастанияатрофии инфильтрация сменяетсяразвитиемплотной фиброзной, волокнистойткани и гиалиновыхбесструктурныхпрослоек. Приэтом слизистаяоболочка истончаетсяи уплотняется.Эти плотныесоединительнотканныеновообразованиясдавливаютсосуды и железы, вызывают местныйэндартериити эндофлебит; кавернознаяткань запустевает, наступаетжировое перерождениеи атрофия большинстважелез и железистыхклеток. Цилиндрическийэпителийперерождаетсяв плоскийороговевающийна большейчасти слизистойоболочки носа.Костный поверхностныйслой носовыхраковин содержитмножествоостеокластов(клетки рассасывающиекость).

Начинаяс последнейчетверти прошлоговека, существуютдве конкурирующиегруппы теорийэтиологииозены: инфекционнаяи неинфекционная.

Сторонникипервой, инфекционнойтеории считаютпервопричинойозены микробныйфактор, а нарушениядеятельностивегетативнойнервной системыи эндокриннойсистем, конституциональныеособенностиорганизма, социальныеи климатическиеусловия рассматриваюткак сопутствующиемоменты, способствующиеразвитию заболевания.

Сторонникиже неинфекционнойтеории этиологииозены считаютее первичнонейродистрофическимзаболеванием, обусловленнымснижениемтонуса симпатическогоотдела вегетативнойнервной системы.Это приводитк атрофии слизистойоболочки икостного скелетаноса, на фонекоторой происходитбурное развитиеразличных видовпатогенныхи условно-патогенныхмикроорганизмов.Результатомих деятельностиявляется разрушениебелков тканейс образованиеминдола, скатола, сероводорода.Продукты распадабелка и определяютдурной запахиз носа.

Внастоящее времябольше сторонниковимеет инфекционнаягипотеза этиологииозены, согласнокоторой главнаяроль отводитсямикроорганизму– клебсиеллеозены (Klebsiellaozaenae).Она относитсяк капсулообразующимграмотрицательнымбактериям, имеет формупалочки сзакругленнымиконцами, длиной1-5 мкм, толщиной0,5 мкм, жгутиковколебсиеллыне имеют, спорне образуют.Бактерии родаKlebsiellaвключают всемействоэнтеробактерийи разделяютна 3 вида; 1) Klebsiellarhinoscleromatisявляется возбудителемсклеромы; 2)Klebsiellaozaenae– возбудительозены, 3) Klebsiellapneumonae.Этот последнийвид клебсиеллвысокополиморфен; при определенныхусловиях егопредставителимогут вызыватьу человекасепсис, пневмонию(так называемаяфридлендеровскаяпневмония), острые кишечныезаболевания, пиелонефрит, перитонит, менингит и др.Кроме клебсиеллы, у больных озенойчасто обнаруживаюткоринебактериии протей, количествоже кокковидныхформ значительноуменьшено посравнению снормальноймикрофлоройслизистойоболочки носа.

Озенунеобходимодифференцироватьглавным образомсо следующимидвумя заболеваниями.

Простой атрофичиский ринит – атрофия ограничивается только слизистой оболочкой и не захватывает костные стенки, нет дурного запаха из носа.

Сифилис, при котором возможны неприятный запах из носа и образование корок, в отличие от озены характеризуется образованием гуммы или перфорации в костном отделе перегородки носа, западением спинки носа, положительными специфическими серологическими реакциями – реакцией Вассермана, реакцией иммунофлюоресценции (РИФ), реакцией иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и др.

Лечениебольных озенойпреимущественносимптоматическоеи складываетсяиз несколькихмоментов.

Удаление корок из полости носа путем ее промывания 2% раствором гидрокарбоната натрия, 1% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором пермагната калия, 1% раствором диоксидина.

Введение в полость носа на 2-3 часа тампонов с йод-глицерином, с мазью А.В. Вишневского, с 5%эмульсией синтомицина, антибактериальной мазью, включающей сок каланхоэ.

Осуществление физиотерапевтических процедур – аэроионотерапии,

аэрозольныхингаляций; всмеси для ингаляциймогут входитьферментныепрепараты –трипсин, рибонуклеаза, коллагеназа, а также стрептомицинили тетрациклин.

Применение парентерально стрептомицина или антибиотиков тетрациклинового ряда, никотиновой кислоты.

Вкачествесимптоматическоголеченияозены предложеныи хирургическиевмешательства, чтобы уменьшитьпросвет полостиноса. Для этогопод слизистуюоболочку перегородкиноса, дно носаи боковой стенкивводят кусочкисетчатоголавсана, тефлона, капрона, акриловойпластмассы.Трансплантантынередко отторгаютсяи, видимо, поэтомуоперации широкогопримененияне нашли. Зарубежом довольнобольшое распространениеполучила операциячастичногоили полногозакрытия ноздрей.

Ещеодна формахроническогонасморка –вазомоторныйринит.В первой половиненашего столетияэту форму называлинервно-сосудистымнасморком, иногда ложнымринитом, желаяподчеркнутьего невоспалительнуюприроду.Вазомоторныйринит в последние2-2,5 десятилетиявстречаетсяочень часто, чаще всех другихформ хроническогоринита вместевзятых. Например, таким видомвазомоторногоринит, как сезонныйаллергическийринит, или поллиноз, страдают около80 млн.человекнаселения нашейпланеты.

Длявазомоторногоринита характернатриада симптомов: затрудненноеносовое дыхание, обильные (иногдапрофузные)слизистые илисерозные выделенияиз носа, приступычихания.

Различают2 формы вазомоторногоринита: аллергическую(в ней еще выделяютсезонный насморк, или поллиноз)и нейровегетативную.

Приаллергическойформе причинойзаболеваниямогут быть: пыльца различныхрастений, пищевыепродукты, любыелекарственныесредства, домашняяпыль, волосы, перо птицы, дафнии, бактериит.д. Все они являютсяаллергенами, если у человекаимеется к нимповышеннаячувствительность(сенсибилизация).В основе развитияаллергическойформы вазомоторногоринита лежитспецифическаяреакция междуаллергеномтканевымиантителами, в результатекоторой выделяютсяхимическиактивные вещества(гистамин, ацетилхолин, серотонин идр.), способствующиеклиническимпроявлениямзаболевания.

Ввозникновениинейровегетативнойформы вазомоторногоринита главнаяроль отводитсяфункциональнымизменениямцентральнойнервной системы, автономнойнервной системы, эндокриннойсистемы. В результатеэтого слизистаяоболочка носадает неадекватныереакции в ответдаже на обычныефизиологическиераздраженияее.

Аллергическаяи нейровегетативнаяформы вазомоторногоринита заметноотличаютсяи по риноскопическойкартине.

Дляаллергическойформы характерноналичие набухлостислизистойоболочки, возникающейне за счетпереполнениякровью (венознаягиперемия), ав результатеобильнойпропотеваемоститранссудатаиз капилляров.Слизистаяоболочка полостиноса бледная, иногда белая, восковидная, атоничная.Средние носовыераковины отечны, напоминаютполипы. Смазываниеслизистойоболочкисосудосуживающимисредствамине дает такогосокращения, как при нейровегетативнойформе. При последней, слизистаяоболочка обычносинюшна, нередкона этом фонеопределяютсясизые или голубыеучастки – пятнаВоячека.

Преждечем назначитьлечениебольным вазомоторнымринитом, ихследует проконсультироватьу аллерголога.Выявлениеаллергенапозволит провестиспецифическуюгипосенсибилизацию, что облегчитдальнейшеелечение и сделаетего положительныйрезультат болеевероятным.

Еслиаллерген необнаружен иливыявленаполиаллергия, то назначаютнеспецифическуюгипосенсибилизирующуютерапию в видесредств общегои местноговоздействия.Для этого используют антигистаминные препараты,-аминокапроновуюкислоту, 10-30% раствортиосульфатанатрия, препаратыкальция, аскорбиновуюкислоту, атропин, беллоид илибелласпон, 5%раствор интала.

Местноелечение включаетприменениедимедрол-гидрокортизоновоймази, 1% инталовоймази, аэрозолябекотида, физиотерапевтическиесредства: электрофорез1% растворадимедрола, 1%раствора интала, ультрафонофорезсуспензиигидрокортизона, гидрокортизоновоймази, электрофорез1% раствора хлоридакальция поворотниковойметодике, аэроионотерапию, общее ультрафиолетовоеоблучение, воздействиена слизистуюоболочку лазернымизлучением.

Привазомоторномрините можетбыть вторичнаягипертрофияносовых раковин.Тогда прибегаютк хирургическомувмешательству: гальванокаустикеносовых раковин, криовоздействию, ультразвуковойдезинтеграциинижних носовыхраковин, конхотомии.

Следуетсказать и орефлексотерапиипри вазомоторномрините. Онапроизводитсяв виде акупунктуры, электропунктуры, электроакупунктуры, внутриносовыхновокаиновыхблокад.

Больныевазомоторнымринитом должныотказатьсяот длительногоприменениясосудосуживающихкапель в нос, соблюдатьправильныйрежим дня счередованиемработы и отдыха, следить зачистотой воздухав жилых и рабочихпомещениях.

Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М: Литера, 1997.

Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина, 1994.

Руководство по оториноларингологии под. ред. Солдатова И.Б. М.: Медицина, 1994.