Реферат: Желтуха как симптом
Тема:Алматинский Мед. Институт
реферат.
Выполнил:
Сдавался в 99г. на отлично Баймаханову Б.Б
Word97
Желтухакак симптом
Желтуха (icterus)– состояниеорганизма, сопровождающеесяокрашиваниемсклер, слизистыхоболочек и кожив желтый цвет.
Исследованиекрови, проведенноеу больных желтухой.Показало, чтов ней содержитсяповышенноеколичествобилирубина– гипербилирубинемия.
Билирубиннаходится вкрови в формерастворимыхкомплексовс альбуминамиили –глобулинамисывороткикрови. Поэтомуединственнымпутем выделениябилирубинаиз организмав норме являетсявыход его самогоили продуктовего превращенияс желчью, образованиекоторой происходитв печени.
Этиологиямеханическойжелтухи
По этиологическомупринципу онимогут бытьобъединеныв пять основныхгрупп:
врожденные пороки развития желчных протоков;
доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, которые этиологически связаны с желчно-каменной болезнью (камни желчных протоков, рубцовые стриктуры дистального отдела желчного протока и стенозы большого дуоденального соска (БДС), индуративный панкреатит);
стриктуры магистральных желчных протоков. Развивающиеся в результате операционной травмы;
первичные и вторичные (метастатические)опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны;
паразитарные заболевания печени и желчных протоков.
Механическаяжелтуха чащевозникает улюдей в возрастестарше 40 лет.
Желчно-каменнаяболезнь и
механическаянепроходимость печеночно-желчногопротока.
Наиболее частойпричиной развитиямеханическойнепроходимостижелчных протоковявляются осложненияжелчно-каменнойболезни
Характерной особенностьюнепроходимостипеченочно-желчногопротока, связаннойс воспалительнымпроцессом, является временныйхарактер механическойжелтухи.
Непроходимостьпеченочно-желчногопротока и развитиемеханическойжелтухи прижелчно-каменнойболезни можетбыть вызванапоявлениемконкрементовв просветепеченочно-желчногопротока.
Чаще всегоконкрементыв печеночно-желчныйпроток попадаютиз желчногопузыря черезпузырный протокво время одногоиз приступовжелчной колики.
Среди причинследует отметитьразвитие стенозав области БДС.В.В.Виноградов(1963) выделил тристепени стенозаБДС:
I степеньхарактеризуетсякомпенсированнымнарушениемпроходимостижелчного протокаи отсутствиемжелтухи;
II степеньсопровождаетсярасширениемпросвета желчногопротока и наличиемсужения в егодистальномотделе, черезкоторое зонддиаметром 3 ммпровести неудается. Желтухапри этой степенистеноза носитнепостоянныйхарактер;
III степеньпроявляетсяполной блокадойжелчного протокаи явлениямидекомпенсации, что клиническивыражаетсяпоявлениемстойкой механическойжелтухи.
Патологическиеизменения ворганизме примеханическойжелтухе
Система желчныхпротоков примеханическойжелтухе
Главной причинойвсех изменений, которые обслуживаютсяв органах исистемах больныхс механическойжелтухой, являетсяразвитие застояжелчи (холестаза)в желчевыводящихпутях.
Развитиепатологическихпроцессов всистеме внепеченочныхжелчных путей, БДС, поджелудочнойжелезе и двенадцатиперстнойкишке приводитк нарушениюпассажа желчив кишечник. Чтосопровождаетсяповышениемостаточногодавления вжелчных протоках– желчнойгипертензией.
В.В.Виноградовым(1971) было выделенотри степенижелчной гипертензии.При I степенидавление вжелчно-выводящейсистеме внефазы пищеваренияповышено до190 мм вод. ст.Клиническихпроявлений.Как правило.При ней необнаруживается.
IIстепеньжелчной гипертензиихарактеризуетсяповышениемвнутрипротоковогодавления до220-250 мм вод.ст. Однакои при ней имеющиесянарушенияпоступленияжелчи в двенадцатиперстнуюкишку остаютсякомпенсированными.
Лишь при IIIстепени желчнойгипертензии, когда давлениев протокахпостоянно выше250 мм вод. ст., наступаетдекомпенсацияфункции желчевыводящейсистемы. Чтоклиническипроявляетсясимптомомжелтухи.
Печеньпри механическойжелтухе
Печеночнаянедостаточностьдо настоящеговремени продолжаетоставатьсянаиболее частыми тяжелым осложнениеммеханическойнепроходимостижелчных путейи в 50% случаевявляется причинойсмерти больныхв послеоперационномпериоде.
В более позднихстадиях механическойжелтухи составныечасти желчипоступаютнепосредственнов кровеносныекапиллярыпечени, а изних в общийкровоток. Следствиемэтого являетсяповышениеконцентрациибилирубинав крови — гипербилирубинемия.
Наиболее тяжелоеи быстрое развитиеизменений впечени наблюдаетсяпри сочетанииполной обтурациижелчного протокас гнойно-воспалительнымпроцессом вжелчных путях.
Печеночноекровообращениепри механическойжелтухе
В поздних стадияхмеханическойжелтухи изменяетсягистологическаяструктурапечени, чтоприводит кнарушениювнутрипеченочногокровотока иразвитию портальнойгипертензии.Портальнаягипертензияусугубляетнарушения впаренхимепечени, способствуетобразованиюасцита.
Появлениюасцита примеханическойжелтухе помимопортальнойгипертензииспособствуютследующиенарушения: лимфообразованияи лимфооттока; белковогообмена, в частностигипоальбуминемияколлоидно-осмотическогодавления иэлектролитногоравновесия, прежде всегоK и Na.
Состояниенервной системыпри механическойжелтухе
При повышенииконцентрациибилирубинаи желчных кислотв крови возникаетпоражение сосудов мозга.
Поражениеэндотелиясосудов головногомозга приводитне только кнарушениюкровообращенияего ткани, нои способствуетпроникновениюбилирубинаи желчных кислотза пределысосудов и воздействиюих на тканьмозга, что такжевлечет функциональныеизменения вЦНС.
Система кровообращенияпри механическойжелтухе
У больного сжелтухой проявляетсябрадикардия.Начальнаябрадикардияпри механическойжелтухе обусловленарефлексом.Возникающимпри механическомрастяжениивнутри- и внепеченочныхжелчных протоков.
Деятельностьжелудочно-кишечноготракта примеханическойжелтухе
При механическойжелтухе голодающийорганизм погибаетне от отравленияжелчно-кислымисолями, а отнеудержимогоазотистогораспада, сопровождающегосяобразованиембольшого количестваядовитых веществ, которые печеньне в состоянииобезвредить.
Отсутствиеили значительноеуменьшениежелчи в кишечникеприводит кразвитию выраженногодизбактериоза, который характеризуетсяснижениемколичестваанаэробов ипараллельнымнарастаниемколичествааэробов, увеличениемусловно-патогеннойфлоры. Этоспособствуетпопаданиюпалочки в просветжелчных протокови развитию вних инфекции.
Состояниепочек примеханическойжелтухе
Холемия –повышенноесодержаниев крови составныхчастей желчи.Может привестик задержке водыв тканях и снижениюдиуреза.
Эндотоксемия– инфицированиежелчных путей(холангиты).Может привестик сепсису, вследствиечего возникаетбактериальныйшок, а затемострая почечнаянедостаточность.
Нарушениеобщего и почечногокровотока– развиваетсяв результатегемолиза эритроцитов, гидроионныхнарушений.
Нарушениекоагулогическихсвойств крови.При механическойжелтухе в кровиувеличиваетсяколичествопродуктовдеградациифибрина, чтоведет к отложениюпоследнегов почечныхклубочках.
Диагностиказаболевания, вызывающихмеханическуюжелтуху
Жалобыи анамнез развитияболезниБоли обычнолокализуются в правом подреберьеили в эпигастральнойобласти. Характерих бываетразнообразным: сверлящим, ноющим. Коликообразным, острым, тупым.Умеренным илисильным, иногдаиррадиирующимв спину.
Желтуха появляетсячерез 2 неделипосле повышениятемпературы, сопровождающегосяознобом. Периодлихорадкиобычно кратковременный.
Кожный зуд одиниз довольночастых симптомов.
При механическойжелтухе кожныйзуд являетсяболее постояннымсимптомом ивстречаетсяпри калькулезнойжелтухе в 50%случаев, а прираке головкиподжелудочнойжелезы в 75%.
Повышениетемпературыу больных смеханическойопухолевойжелтухой связываютс наличиемхолангита.
Нарушениеобщего состоянияи диспепсическиерасстройстванередко выявляютсяу больных сжелтухой.
Специальныеметоды исследования
Ультразвуковоеисследование(УЗИ) для желтухимеханическогогенеза являетсяхарактернымналичие расширенныхвнутрипеченочныхжелчных протоков, которые наультразвуковыхсрезах визуализируютсяв виде звездчатойструктуры.
Механическаяжелтуха желчно-каменнойэтиологиихарактеризуется:
1). Изменениямижелчного пузыряв виде утолщенияили уплотненияего стенки, негомогенностиполости. Инфильтрацииоколо пузырнойклетчатки.Деформациижелчного пузыря;
2). Увеличениемдиаметрапеченочно-желчногопротока, извитостьюи прерывистостьюего хода, наличиемконкрементовв просвете.
Рентгенографическиеисследованиячаще всегоприходитсявыполнятьпрямую транспариетальнуюхолангиографию.
Холангиография.Главным симптомомявляется расширениепросвета желчныхпротоков надместом локализациизоны поражения.
Характернымрентгенологическимпризнакомкамней желчныхпротоков считаетсяналичие на фонеих контрастнойтени одиночныхили множественныхдефектов наполнения, проявляющихсяокруглыми илиполигональнымиучасткамипросветленийпо ходу тенижелчных протоков. Характернарентгенологическаякартина прирубцовых стриктурахжелчных путей, нарушающихпроходимостьпоследних. Наместе суженияжелчного протокаобнаруживается«перехват»тени его, имеющийчеткие ровныеконтуры. Вышеместа сужениявидно супрастенотическоерасширениепротока, ниже– просвет желчногопротока неизменен, иконтрастныйраствор свободнопоступает вдвенадцатиперстнуюкишку.
Рентгенологическаякартина опухолейжелчных протоковвесьма характернаи в основномзависит отуровня обтурациипеченочно-желчногопротока. Приобтурациижелчного протокав дистальномотделе отмечаетсярасширениевсего желчногодерева – внутрипеченочныхжелчных протокови печеночно-желчногопротока. Прираке головкиподжелудочнойжелезы рентгеноконтрастнаятень обрываетсяв дистальномотделе в виденеровнойгоризонтальной, полукруглойили коническойлинии.
Ангиография.
Дуоденография.
Компьютернаятомография.
Эндоскопическиеметоды исследования.Важную рольдля выявлениямеханическойжелтухи играетлапароскопия.
Сцинтифотографическоеисследование.
Лечение больныхс механическойжелтухой.
При первойстадии длительностьжелтухи непревышает трехнедель, уровеньбилирубинав крови не более10 мг%. Признаковинтоксикацииу больного нет, неврологическиенарушенияотсутствуют.
Вторая стадияхарактеризуетсядлительностьюжелтушногопериода болеетрех, но не болеешести недель.Показательбилирубинакрови достигает20 мг%. Общее состояниебольного меняетсямало.
Третья стадия– желтушныйпериод болеешести недель.Билирубин кровидолго остаетсястабильнымна высокихцифрах. Появляютсячеткие признакиинтоксикации.
При четвертойстадии желтухидлительностьее чаще более2 месяцев. Явленияинтоксикациирезко усиливаются.Наблюдаютсяэйфория, спутанностьсознания, бред, двигательноебеспокойство, рвота застойнымсодержимым, специфический«печеночныйзапах» изо рта, выраженнаятахикардияи аритмия, проявляютсяпатологическиерефлексы.
Пятая стадияхарактеризуетсярезко выраженныминарушениямивсех видовметаболизма.Недостаточностьюпечени и почеквплоть до развитиякомы. Сознаниеутрачивается, двигательноевозбуждениесменяетсяпрострацией, дыхание становитсяшумным, развиваетсяолигурия ианурия, усиливаютсясердечно-сосудистыерасстройства.Биохимическиепоказателикрови еще болееизменяютсяи не корригируются.
Общие принципыхирургического
лечения механическойнепроходимостижелчных путей
Операция примеханическойжелтухе всегдавыполняетсяпо жизненнымпоказаниям.Оперативноепособие примеханическойжелтухе можетбыть радикальными паллиативным.
Радикальныеоперации принепроходимостижелчных путей
Операции придоброкачественныхопухолях БДС.
АмпутацияБДС представляетсобой удалениедистальнойчасти папиллыс сохранениемдистальныхконцов желчногои панкреатическогопротоков. Показаниему ее выполнениюявляется наличиедоброкачественнойопухоли, расположеннойв дистальнойчасти папиллы.
Папиллоэктомия– операцияудаления БДС.В отличие отампутации БДСпри папиллэктомииотсечениепапиллы производитсявместе с дистальнымиконцами желчногои панкреатическогопротоков.
Операции призлокачественныхопухолях БДС, дистальногоотдела желчногопротока и головкиподжелудочнойжелезы.
Экономная(клиновидная)панкреатодуоденальнаярезекцияпредусматриваетиссечениепатологическогофрагмента изподжелудочнойжелезы и удалениечасти двенадцатиперстнойкишки. Показаниемк выполнениюэтой операцииявляется наличиезлокачественногопоражения БДСи дистальногоотдела желчногопротока.
Панкреатогастродуоденальнаярезекциявыполняетсяпри раке головкиподжелудочнойжелезы с «подковкой»двенадцатиперстнойкишки, резекциюжелчного протокаи 1/3 желудка споследующимикропотливымиреконструктивнымиэтапами.
Паллиативныеоперации принепроходимостижелчных путей
Операции придистальнойблокаде желчногопротока.
Холецистодигестивныесоустья возможнытолько в техслучаях, когдапузырный протокпроходим, истенка желчногопузыря не пораженапатологическимпроцессом.Операциямивыбора должныбыть холецистогастро– или холецистоеюноанастомоз.
Холедоходигестивныесоустья выполняютсяв тех случаях, когда невозможноиспользоватьдля анастомозажелчный пузырь.Наиболеераспространеннойоперациейпринято считатьхоледохоеюностомию.
Операции припроксимальнойблокаде желчныхпутей:
формирование наружного печеночного свища (холангиостома)
отведение желчи из внутрипеченочных желчных протоков в желудочно-кишечный тракт (холангиодигестиные анастомозы)
реканализация магистральных печеночных протоков. Эти операции можно выполнить как антеградным, так и ретроградным путем.
Холангиостомия. Наружное отведение желчи из внутрипеченочных желчных протоков вновь стало применяться в клинической практике в виде чрескожной холангиостомии.
Холангиодигестиные анастомозы.
Ведениепослеоперационногопериода
Среди многообразныхосложненийпослеоперационногопериода примеханическойжелтухе можновыделить двегруппы: осложненияобщие для всехопераций наорганах брюшнойполости ( осложнениясо стороныорганов дыхания, сердечно-сосудистой, системы.Инфекционно-воспалительныепроцессы в зонеоперации брюшнойполости, тромбозыи эмболии) иосложненияспецифичныедля больныхс механическойжелтухой(печеночно-почечнаянедостаточность, панкреатит, холемическиекровотечения, холангит). Убольных скратковременнымпериодом желтухидо операциичаще развиваетсягиперкоагуляция, которая требуетпроведенияантикоагулянтнойтерапии впослеоперационномпериоде, тогдакак у больныхс длительнымпериодом желтухиболее вероятноналичие гипокоагуляции, которая требуетназначениябольному гемостатическихпрепаратов.Как то, так идругое лечениенеобходимопроводить подстрогим контролемкоагулограммыкрови.
При явленияхначинающейсяи развивающейсяпеченочно-почечнойнедостаточностипоказано проведениеследующихмероприятий:
постельный режим;
строгая диета, преимущественно углеводистая;
постоянная ингаляция кислорода;
очистительные и сифонные клизмы и промывание желудка 2-3 раза в день;
внутривенное вливание глютаминовой кислоты 1% раствор до 1000-1500 мл) для связывания аммиака крови;
назначение антибиотиков широкого спектра действия;
поддержание функции сердечной деятельности и стабильного артериального давления; поддержание на должном уровне почечной фильтрации (внутривенное вливание полиглюкина, неокомпенсана и др.);
в тяжелых случаях рекомендуется применение стероидных гормонов (преднизолон внутривенно 20-40 мг в день) с одновременным внутримышечным введением гидрокортизона (750125 мг в день).
При нарастаниипочечнойнедостаточностинеобходимоприменитьгемодиализс помощью аппарата«Искусственнаяпочка».
.
Литература
М.А.Алиев, К.А.Адильбеков, С.Б.Рахат. «Учебное пособие по ведению больных интернами.
М.А.Алиев, М.А.Сейсембаев, Р.М.Алиев. «Хирургические ПХЭ заболевания»
Милонов О.Б., Соколов В.И. «Хронический панкреатит».
Вагнер Е.А. «Повторные операции на желчных путях».
Кузин М.И. «Хирургические болезни».