Реферат: Лечение сердечной недостаточности
/>/>ТЮМЕНСКАЯМЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ
КАФЕДРАГОСПИТАЛЬНОЙТЕРАПИИ С КУРСОМЭНДОКРИНОЛОГИИ
РЕФЕРАТ
ЛЕЧЕНИЕСЕРДЕЧНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ
Исполнитель:
Аспирант IVгода
заочного обучения
Трошина И. А.
Научный руководитель:
д.м.н. профессорМедведева И.В.
1997г.
За последние15 лет произошлизначительныеизменения воценке эффективностилекарств, применяемыхпри сердечнойнедостаточности.Современныйподход заключаетсяв том, чтобыоценивать неострый эффектпрепарата вотношениипоказателейгемодинамики, а его влияниена симптомызаболеванияи выживаемость.15 лет назад прилечении сердечнойнедостаточностиосновное вниманиеобращалосьна усилениенасосной функциисердца с помощьюинотропныхлекарственныхпрепаратов.Тогда мало ктопредполагал, что ингибиторыАПФ окажутсяэффективнымиу таких больныхСейчас же этипрепаратысчитаютсянаиболееперспективнымидля лечениясердечнойнедостаточности, в то время какинотропныесредства практическипересталиприменяться.
Данные о влиянииразличных видовлечения надинамику симптомовсердечнойнедостаточностии выживаемостьбольных суммированыв табл. 10. Речьидет толькоо систолическойсердечнойнедостаточности.Что касаетсяизолированнойдиастолическойсердечнойнедостаточности, то общепринятыхметодов еелечения покане существует.
ДИУРЕТИКИ
Диуретики, ив первую очередьпетлевые, остаютсяпрепаратамипервого рядапри лечениибольных с сердечнойнедостаточностью.Их следуетназначать такимобразом, чтобыустранитьзадержку избыткажидкости, невызывая приэтом дегидратации.Подбор дозыдиуретикавозможен лишьв процессеклиническогонаблюденияза исчезновениемпризнаковлегочногозастоя, отековна голенях инабухших шейныхвен при отсутствиисимптомовдегидратации(например, ортостатическойгипотонии) илиухудше нияфункции почек.
Диуретикисегодня остаютсясредствамипер-вого рядав лечении сердечнойнедостаточности, независимоот ее тяжести.Не оказываяпрямого влиянияна насоснуюфункцию сердца, они снижаютпреднагрузку, уменьшаютзастой кровив легких и отеки.В легких случаяхдобиться компенсациисостояниябольного позволяетмонотерапиядиуретиками, а в более тяжелых— их комбинируютс сердечнымигликозидамии/или вазодилататорами(прежде всегоингибиторамиАПФ). Обычнолечение начинаютс тиазидныхдиуретиков, которые назначают1—2 раза в неделю.Если они недают достаточногоэффекта, применяютпетлевые диуретики.Длительнаямочегоннаятерапия нередкоосложняетсяэлектролитныминарушениями, в частностигипокалиемией, для предупреждениякоторой некоторыеисследователирекомендуюткомбинироватьтиазиды и фуросемидс небольшимидозами калийсберегающихдиуретиков.
Важную рольв патогенезесердечнойнедостаточностииграет вторичныйгиперальдосте-ронизм, основнымиклиническимипризнакамикоторого являютсявыраженныйотечный синдроми рефрактерностьк петлевымдиуретикам.Повышениеуровня альдостеронасопровождаетсязадержкойнатрия и водыи ведет к увеличениюсинтеза коллагенав миокарде снарушениемдиастолическихсвойств левогожелудочка.Экспериментальныеданные свидетельствуюто том, что альдостероноказываетвазоконстрикторноедействие.
Таблица 1. Влияние различных видов лечения на симптоматику хронической сердечной недостаточности и выживаемость больных
Симптоматика Выживаемость Диуретики ++++
Ингибиторы АПФ ++ ++ Дигоксин +
Гидралазин/нитраты +++ + р-Адреноблокаторы (при легкой +? +? Застойной сердечной недостаточности)
Нифедипин -
Амлодипин/фелодипин +
Антиаритмические препараты
— ? (кроме р-блокаторов и амиодарона)
Амиодарон
+? Ингибиторы фосфодиэстеразы + - Добутамин + - Диаморфин + - Трансплантация сердца ++++ -
По даннымисследованияCONSENSUS, при высокомуровне альдостеронасмертностьбольных застойнойсердечнойнедостаточностьюв течение 6 месдостоверно(р
Важной проблемойявляетсярефрактерностьк диуретикам, частота которойувеличиваетсяпо мере прогрессированиясердечнойнедостаточности.Иногда дажезначительноеувеличениедозы петлевыхдиуретиковне позволяетдобитьсясущественногомочегонногоэффекта. В такихслучаях больнымнеобходимоназначитьпостельныйили полупостельныйрежим и пересмотретьпроводимуютерапию: переводна парентеральноевведение сердечныхгликозидов, добавлениеспиронолактона(доза его можетдостигать250—300 мг/сут) и/илиингибитораАПФ. В наиболеетяжелых случаяхпроводятультрафильтрацию, которая даетвозможностьудалить донесколькихлитров жидкостииз организма.
Диуретики(прежде всегопетлевые итиазидные) —препаратыпервого рядав лечении сердечнойнедостаточности(как легкой, так и тяжелой).Они являютсянепременнымкомпонентомлюбой схемытерапии. Дляпреодолениярефрактерностик петлевымдиуретикамиспользуютингибиторыАПФ и спиронолактон.Обсуждаетсявозможностькомбинированногопримененияпоследних. Притяжелом отечномсиндроме возможнопроведениеультрафильтрации.
ИНГИБИТОРЫАНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГОФЕРМЕНТА
Эти препаратызаняли прочноеместо в арсеналесредств лечениясистолическойсердечнойнедостаточности.Ингибитор АПФв комбинациис диу-ретикомпоказан всембольным с сердечнойнедостаточностью.Многочисленныеданные свидетельствуюто том, что ингибиторыАПФ улучшают
симптоматикуи повышаютвыживаемостьбольных с сердечнойнедостаточностью, поэтому назначениеих считаетсяобязательнымво всех случаяхсистолическойсердечнойнедостаточности, независимоот возрастабольного.
ИнгибиторыАПФ увеличиваютфизическуюработоспособность.Они значительноповышают выживаемостьбольных с сердечнойнедостаточностью— тяжелой(исследованиеCONSENSUS 1 [1]), легкой илиумеренной(терапевтическоенаправлениеисследованияSOLVD [2]) и легкой, илидоклинической(исследованиеSAVE [3]) (см.табл.Ю).Недавно висследованииAIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) былопоказано, чтов группе больныхс клиническимипризнакамисердечнойнедостаточностипосле инфарктамиокарда раннее(со 2 — 9-го днязаболевания)начало терапииингибиторомАПФ рамиприломспособствовалозначительномуснижению смертностии замедлениюпрогрессированиязаболевания[4].
Важно, чтобыврачи зналии о возможныхпобочных эффектахингибиторовАПФ — развитииартериальнойгипотонии послеприема первойдозы препарата, нарушениифункции почек, кашле.
Гипотония, требующаяотмены препарата, возникает прилечении ингибиторамиАПФ нечасто.Даже у больныхс тяжелой сердечнойнедостаточностьюона наблюдаетсялишь в 5—6% случаев[1]. Тем не менеепосле приемапервой дозыпрепаратабольной долженнаходитьсяпод наблюдениеммедицинскойсестры иликого-либо изроственников, который можетоказать помощь, если больнойпожалуетсяна головокружение.
Оцениватьфункцию почекследует доначала терапииингибиторомАПФ и в течениепервой неделилечения. Незначительноеповышение вплазме кровиуровня креатинина, наблюдаемоедовольно часто, не требуетотмены препарата, и только привыраженномувеличенииэтого показателяингибитор АПФотменяют.
Кашель — трудныйдля оценкисимптом, посколькуон встречаетсяу 30% больных ссердечнойнедостаточностьюнезависимоот вида лечения.Отменять ингибиторАПФ из-за кашляприходитсяочень редко.В таких случаяхбольным следуетназначитькомбинациюгидралазинаи нитратов.
У больных свысоким рискомразвития гипотониипосле приемапервой дозыингибитораАПФ, т.е. у получающих80 мг или болеефуросемидав сутки приуровне натрияв плазме кровименее 134 ммоль/лили креатинина90 ммоль/л и более, лечение ингибиторомАПФ рекомендуетсяначинать встационаре.В остальныхслучаях егоможно начинатьв амбулаторныхусловиях, еслиесть возможностьадекватного, компетентногонаблюденияза больным. Приэтом нет необходимостиконтролироватьартериальноедавление, таккак жалобыбольного навнезапно возникшееголовокружениеслужит болееточным признакомпобочногоэффекта препарата.
ИНГИБИТОРЫАПФ
1-го поколения Каптоприл ( капотен)
2-го поколения Эналаприл (ренитек, энап) Рамиприл (тритаце) Периндоприл (престариум) Лизиноприл Цилазаприл
Благоприятныйэффект ингибиторовАПФ при сердечнойнедостаточностиобъясняютснижениемобщего периферическогососудистогосопротивленияза счет устранениядействия ангиотензинаII на рецепторысосудов, а такжеувеличениемсодержаниябрадикинина, оказывающегососудорасширяющеедействие. Вотличие отмногих другихвазодилататоровингибиторыАПФ, как правило, не вызываютрефлекторнуютахикардию.Препараты этойгруппы не толькоснижают содержаниеангиотензинаII в плазме крови(эндокриннаяфункция), но иоказываютдействие наместныеренин-ангиотензиновыесистемы, которыеобнаруженыв различныхорганах, в томчисле сердце(паракриннаяфункция). Благодаряэтому ингибиторыАПФ препятствуютпрогрес-сированиюдилатациилевого желудочкаи вызываютобратное развитиеего гипертрофии.
В большинствеисследований, посвященныхингибиторамАПФ, препаратыэтой группыприменяли притяжелой застойнойсердечнойнедостаточностив дополнениек диуретиками сердечнымгликозидам.Хотя полученныеданные варьируютв достаточношироких пределах, в целом ингибиторыАПФ оказалисьэффективнымипо крайней мереу 2/3 больных. Ониувеличивалитолерантностьк физическойнагрузке, оказывалиблагоприятноевлияние нагемодинамику(снижение пред-и посленагруз-ки)и нейрогуморальныйстатус (повышениеактивностиренина, снижениеуровня ангиотензинаII, альдостерона, норадреналина).Однако наиболееважным представляетсятот факт, чтоингибиторыАПФ увеличиваливыживаемостьбольных сердечнойнедостаточностью.
В целом результатыпроведенныхисследованийдемонстрируютцелесообразностьпримененияингибиторовАПФ у больныхс низкой фракциейвыброса с цельюпрофилактикиразвития ипрогрессированиясердечнойнедостаточности.
Учитывая многообразиеингибиторовАПФ, возникаетвопрос — какойпрепарат следуетвыбрать длялечения илипрофилактикисердечнойнедостаточности? На сегодняшнийдень при застойнойсердечнойнедостаточностинаиболее хорошоизучен эффектдвух препаратов— каптоприлаи эналаприла, поэтому именноим следуетотдаватьпредпочтение.В последниегоды активноизучаетсяэффективностьдругих ингибиторовАПФ (в частностипериндоприла, рамиприла) влечении сердечнойнедостаточности, в связи с чемв скором временивыбор препаратовэтой группы, по-видимому, расширится.Например, висследованииAIRE (The Acute Infarction Ramipril Efficacy) планируетсяизучить влияниерамиприла насмертностьу 2000 больныхострым инфарктоммиокарда, осложнившимсясердечной недостаточностью[6]. Очень важентакже вопросо дозах ингибиторовАПФ. В клиническойпрактике отмеченатенденция кприменениюэтих препаратовв низкой и дажеочень низкойдозе, хотя вмногоцентровыхисследованияхизучалосьвлияние каптоприлаи эналаприлана выживаемостьбольных сердечнойнедостаточностьюв дозах соответственно150 и 20 мг/сут. В связис этим, пока небудут проведенысоответствующиеисследования, практическимврачам следуетпо возможностидоводить дозыдвух препаратовдо рекомендуемых.
Ингибиторы.АПФ можно отнестик числу наиболееэффективныхсредств лечениясердечнойнедостаточности.При умереннойи выраженнойнедостаточностикровообращенияони не толькоуменьшаютклиническуюсимптоматику, но и увеличиваютвыживаемостьбольных. Крометого препаратыэтой группымогут бытьиспользованыдля профилактикисердечнойнедостаточности, в частностиу больныхперенесенныминфарктоммиокарда,
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕВАЗОДИЛАТАТОРЫ
У больных застойнойсердечнойнедостаточно-стьюповышаетсяобщее периферическоесосудистоесопротивлениев результатекомпен-саторнойактивацииадренергическойи ре-нин-ангиотензиновойсистем. Увеличениесосудистоготонуса способствуетподдержаниюАД и перераспределениюкровотока кжизненно-важныморганам в условияхнизкого сердечноговыброса, ноодновременнооказываетнеблагоприятноевлияние нанасосную функциюсердца. Вазодилататоры, снижающие пред-и посленагрузку, у больных сердечнойнедостаточностьюзначительноповышают фракциювыброса, ударныйобъем и сердечныйвыброс. Средства, обладающиеположительнойинотроп-нойактивностью, вызывают сходныеизменениягемодинамики, но за счетповышенногопотреблениякислорода.
Вазодилататорыразделяют нагруппы в зависимостиот места ихдействия.Нитроглицерини изосорбидадинитрат являютсяпреимущественновенознымивазодилататорами; они снижаютвенозный возврати давлениенаполненияжелудочкови в меньшейстепени влияютна сердечныйвыброс. Артериальныевазодилататоры(гидралазин, миноксидил)снижают посленагрузку, в то время какдавление напол-
нения желудочковпри их применениине меняется.Существуюттакже «смешанные»вазодилататоры(нитропруссиднатрия, а-адре-ноблокаторы, в том числепразозин, ингибиторыАПФ), оказывающиерасширяющеедействие наартерии и вены.
К числу мощныхартериолодилататоровотносятсяантагонистыкальция (преждевсего группыдигидропиридина), которые зарекомендовалисебя как активныеантигипертензивныеи антиангинальныесредства. Вряде исследованийбыла изученаэффективностьнифедипинапри сердечнойнедостаточности, однако полученныеданные оказалисьразочаровывающими.Все же в определенныхситуацияхприменениеантагонистовкальция присердечнойнедостаточностиоправдано, например, еслиона развиваетсяна фоне преобладающейгипертрофиилевого желудочкау больныхартериальнойгипертонией. Определенныенадежды связываютс антагонистамикальция 2-гопоколения, оказывающимиселективноедействие насосуды (фелодипини др.), однакоони, по-видимому, все равно будутуступать ингибиторамангиотензинпревращающегофермента инитратам.
Сравнительноновым препаратом, оказывающимсмешанноевазодилатирующеедействие иобладающимумеренно выраженнымиинотроп-нымисвойствами, является флозехинан.Учитываяблагоприятноевлияние егона гемо-динамикуи клиническуюсимптоматику, в многоцентровомисследованииPROFILE (The Prospective Randomized Flosequinan Longevity Evaluation)был изученэффект препаратана выживаемостьбольных застойнойсердечнойнедостаточностью.Исследованиебыло завершенопреждевременно, так как в основнойгруппе наблюдалосьувеличениесмертностибольных [8]. В другоммногоцентровомдвойном слепомисследованииFACET (Flosequinan-ACE Inhibitor Trial) у 322 больныхсердечнойнедостаточностьюопределялиэффективностькомбинированнойтерапии флозехинаном(100 и 150 мг/сут) всочетании сдиуретиками, сердечнымигликозидамии ингибиторамиАПФ [9]. Дополнительноеназначениефлозехинана(только в дозе100 мг/сут) принедостаточной
эффективноститрадиционноголечения позволялсядобиться большеготерапевтическогоэффекта, хотясравнительнокороткаяпродолжительностьлечения (16 недель)не дала возможностьоценить влияниепрепарата навыживаемостьбольных. Авторысчитают необходимымтщательновзвешиватьсоотношениевозможногориска и пользыпри назначениифлозехинанаи по возможностииспользоватьего в болеенизких дозах.
Добавлениевазодилататоров, снижающих преди посленагрузку, к сердечнымгликози-дами мочегоннымсредствамповышаетэффективностьлечения застойнойсердечнойнедостаточности.Предпочтениеследует отдатькомбинацииорганическихнитратов сгидралазином, которые поданным многоцентровогоисследованияне только улучшаютнасосную функциюсердца, но иувеличиваютвыживаемостьбольных.
ИнгибиторыАПФ превосходят вазодилататорыв плане повышениявыживаемостибольных с сердечнойнедостаточностью(исследованиеV-HeFT-II) [5]. Но снижениясмертностив этой группеможно достичьтакже с помощьюкомбинациигидралазинаи нитратов(исследованиеV-HeFT-II) [6] (см.табл.1).Комбинациюгидралазинаи изосорбидадинитратаможно считатьс полным основаниемальтернативойпри плохойпереносимостиингибиторовАПФ.
СЕРДЕЧНЫЕГЛИКОЗИДЫ
Дигоксин, несомненно, играет важнуюроль в контролеза желудочковымритмом примерцании предсердийС другой стороны, до сих пор существуютразногласияв вопросе означении дигоксинау больных ссердечнойнедостаточностьюи синусовымритмом. Имеютсяданные о способностидигоксинаулучшать симптоматикуу больных ссердечнойнедостаточностью.Однако влияниепрепарата насмертностьдо сих пор недоказано. Поэтомудигоксин следуетназначатьтолько тембольным, у которыхсимптомы сердечнойнедостаточностисохраняютсянесмотря натерапию диуретика-мии ингибиторамиАПФ.
Состояния, прикоторых нецелесообразноприменениесердечныхгликозидов
Нарушение диастолического наполнения левого желудочка
Митральный стеноз (без мерцательной аритмии) Амилоидоз сердца и другие рестриктивные поражения миокарда
Гипертрофия левого желудочка без выраженной дила-тации (в частности при артериальной гипертонии)
Сердечная недостаточность с высоким выбросом
Тиреотоксикоз
Анемия
Болезнь Педжета
Бери-бери
Легочное сердце
При указанныхсостоянияхнарушениякровообращенияне связаны соснижениемсократимостимиокарда, поэтомуприменениесредств, повышающихинотропнуюфункцию сердца, не имеет смыслаили даже опасно, как, например, при амилоидозесердца. Спорнойпредставляетсятакже целесообразностьлечения сердечнымигликозидамилегочногосердца, так какони не влияютна давлениев легочнойартерии.
Несмотря наопределенныенедостаткисердечныегликозидыостаются основойлечения сердечнойнедостаточности.Повышая инотропнуюфункцию сердца, они улучшаютсостояниебольных и качествожизни, хотядостоверныесведения овлиянии их навыживаемостьотсутствуют.Если сердечнаянедостаточностьне связана соснижениеминотропнойфункции сердца, применениесердечныхгликозидовне имеет смыслаи даже вредно.
b-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Во многих странахсчитается, чтоэти веществаабсолютнопротивопоказаныпри сердечнойнедостаточности.Однако в скандинавскихстранах, в частностив Швеции, ониприменяютсяпри лечениилегкой илиумереннойсердечнойнедостаточности.Основаниемдля этого служатрезультатыисследованияВНАТ (b-BlockerHeart Attack). В нем показано, что пропранололзначительно(на 47%) снижаетвнезапнуюсмертностьпри сердечнойнедостаточностипосле инфарктамиокарда ивсего на 12% в группебольных безпризнаковсердечнойнедостаточности(см.табл.1). До техпор, пока небудут полученыновые данные, применениеb-адреноблока-торовоправданнолишь у больныхс сочетаниемлегкой сердечнойнедостаточностии стенокардиинапряжения.Однако в случаепрогрессирова-ниясердечнойнедостаточностиb-адреноблокаторыследует отменить.
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕПРЕПАРАТЫ
Как показанов исследованииCAST (Cardiac Arrhythmia Supdivssion Trial) [8], флекаиниди энкаинидувеличиваютсмертностьпри сердечнойнедостаточности(см.табл. 1). Необходимыдополнительныеисследованиядля определенияместа такихантиаритмическихпрепаратов, как амиодарон(кордарон), влечении сердечнойнедостаточности.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Антикоагулянтыназначаютэмпирическипри тяжелойсердечнойнедостаточности.Недавно обнаружено, что аспирини варфарин могоказыватьблагоприятноедействие примерцании предсердий.Однако необходимыдополнительныеданные дляоценки значенияварфарина прилечении сердечнойнедостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОЙСЕРДЕЧНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ
Лекарственныепрепараты, такие как добугамин, диаморфин иингибиторыфосфодиэстеразы(например, милринон), улучшают симптоматикусердечнойнедостаточностии могут использоватьсяпри лечениитерминальныхсостояний. .
Литература
1. ШатковскийН.П., МоисеевB.C. Эффективностьнифедипинапри сердечнойнедостаточностив зависимостиот морфофункциональноготипа поражениямиокарда. Клин.Фармакол. Тер.,1992, 1, 20—25.
2. Cohn J. The divvention ofheart failure — a new agenda. N. Engl. J. Med„ 1992, 327(10), 725—727.
3. Cohn J., Archibald D.,Ziesche S. et al. Effect of vasodilatator therapy on mortality inchronic congestive heart failure. Results of a VeteransAdministration cooperative study. N. Engl. J. Med., 1986, 314,1547—1552.
4. Cohn J., Johnson G., ZiescheS. et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbidedinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N.Engl. J. Med., 1991, 325, 303—310.
5. Gheorghiade M., Young J.,Uretsky B. et al. Predicting clinical deterioration after digoxinwithdrawal in heart failure: insights form PROVED and RADIANCEtrials. Elirop. Heart. J., 1993, 14, suppi., 1190.
6. Hall A., Winter C., Bogle S.et al. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study:rationale, design, organization, and outcome definitions. J.Cardiovasc. Pharmacol., 1991, 18 (suppi. 2), S105—S109.
7. Honerjager P., Nawrath N.Pharmacology of bipyridine phosphodiesterase III inhibitors. Europ.J. Anaesthesiol., 1992, suppi. 5, 7—14.
8. Information letter tophysicians from Boots Pharma-ceuticals. May 24, 1993.
9. Massie В., Berk M.,Brozena S. et al. Can further benefit be achieved by addingFlosequinan to patients with congestive heart failure who remainsymptomatic on diuretic, digoxin, and an angiotensin convertingenzyme inhibitor? Results of Flosequinan-ACE inhibitor trial (FACET).Circulation, 1993, 88, 492—501.
10. Packer M., Carver J.,Rodeheffer R. et al. Effects of milrinone on mortality in severeheart failure. N. Engl. J. Med., 1991, 325, 1468—1475.
11. Pfeffer M., Braunwald E.,Moye L. et al. Effect of captopril on mortality in patients with leftventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of SAVEtrial. N. Engl. J. Med., 1992, 327 (10), 669—677.
12. Sanders M., Kostis J.,Frishman W. The use of inotropic agents in acute and chroniccongestive heart failure. Med. Clin. North. Amer., 1989, 73, 283—314.
13. Swedberg К., Held P.,Kjekshus J. et al. Effects of the early administration of enalaprilon mortality in patients with acute myocardial infarction. Results ofthe Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II