Реферат: Множинні артеріальні аневризми головного мозку діагностика та хірургічне лікування

--PAGE_BREAK--Клінічна картина крововиливу при аневризматичній хворобі судин головного мозку проявлялася оболонковими, загальномозковими і вогнищевими симптомами, ступінь вираженості яких залежав від масивності та його розповсюдженості, а також локалізації АА, яка розірвалася. Вогнищеві неврологічні симптоми проявлялися минущими пірамідними ознаками, порушеннями чутливості, мови, парезом окорухового нерва. Психомоторне збудження, інколи епілептичний приступ в перші години після крововиливу, легкі, але стійкі симптоми подразнення стовбуру мозку були більш типовими для розриву аневризм ПМА–ПСА. Розрив АА перикальозної артерії, зазвичай, частіше ніж інші, в тому числі і аневризми ПСА, супроводжувався порушеннями в емоційно-психічній сфері. Наявність чіткої вогнищевої неврологічної симптоматики і незначний ступінь загальномозкових симптомів частіше відмічались при розривах аневризм СМА та аневризм супраклиноїдного відділу ВСА. Мозочкова недостатність у вигляді атаксії, порушення координації рухів, ністагму виявлялись при розриві аневризм задньо-нижньої мозочкової артерії. Ми дійшли висновку, що клінічний перебіг розривів АА не мав особливостей, пов’язаних з їх множинністю (оскільки розривається, зазвичай, тільки одна з аневризм), а, в основному, залежав від локалізації аневризми та масивності геморагії. У 14 хворих без внутрішньочерепного крововиливу неврологічна симптоматика проявлялася псевдотуморозними ознаками з порушенням функцій прилеглих анатомічних структур, які обумовлювалися об’ємною дією АА і до госпіталізації та обстеження в судинній клініці Інституту нейрохірургії попередньо діагностувалися як пухлини головного мозку (аденоми гіпофізу, менінгеоми базальної локалізації).
Важлива роль при обстеженні хворих з внутрішньочерепними крововиливами належить КТ головного мозку, яку проведено 291 хворому в першу – другу добу перебування в клініці. Співставлення різних шляхів поширення крові в субарахноїдальних просторах, цистернах, шлуночках головного мозку і ділянках формування внутрішньочерепних гематом з локалізацією аневризм дозволило виділити вогнищеві КТ ознаки аневризми, яка розірвалася. Так, при розриві аневризми ПМА–ПСА характерна наявність крові спереду від ІІІ шлуночка, між передніми рогами бокових шлуночків і в базальних відділах міжпівкульної щілини. При розривах АА перикальозної артерії кров, в основному, поширюється і заповнює міжпівкульну щілину та верхньомедіальні відділи лобних ділянок. Розриви аневризм ВСА, СМА характеризуються переважанням крові в латеральній щілині. При утворенні внутрішньомозкової гематоми вона, зазвичай, знаходилася в латеральній щілині, скроневій долі. Прорив крові в бокові шлуночки відбувається через медіобазальні структури і нижній ріг бокового шлуночка. При розривах аневризм ВСА, в залежності від конфігурації аневризми, розповсюдження крові може бути різним: в базальних цистернах і параселярно, в латеральній щілині, але відмічається її переважання з гомолатеральної сторони. Для розриву аневризм ВББ характерна наявність крові в охоплюючій цистерні, в IV і III шлуночках головного мозку. Отже, локалізація та розповсюдженість САК в базальні цистерни, розташування внутрішньомозкового крововиливу, внутрішньошлуночкової геморагії та вогнищ ішемії при проведенні КТ у хворих з множинними аневризмами дозволяли попередньо визначити ту аневризму, яка була причиною крововиливу.
Тотальна ЦАГ є найбільш інформативним методом діагностики множинних АА головного мозку, яка проводилася як у гострому, так і в більш віддалених після розриву АА періодах. Вона виконувалася в стандартних та додаткових проекціях у 291 хворого (100%). Це забезпечило візуалізацію розмірів АА, їх структури та ширини шийок, що допомагало у виборі методу (транскраніального, ендоваскулярного або комбінованого) оперативного втручання, оцінці стану колатерального кровообігу, виявленні наявності і розповсюдженості церебрального вазоспазму, мас-ефекту. Контрольні ангіографічні обстеження після оперативних втручань з приводу множинних АА головного мозку виконано 194 (68,6%) пацієнтам.
Додаткова діагностична інформація отримана при виконанні МРА, 3-D КТ, ТКУЗДГ, ЕЕГ, яка, в поєднанні з даними КТ і ЦАГ, давала можливість уточнити діагноз. У 39 (13,4%) хворих проводилась МРА і у 5 (1,7%) – 3-D КТ в сумнівних випадках діагностики множинних АА, а також аневризми, яка була причиною геморагії. ТКУЗДГ виконана 95 (32,6%) хворим, у яких, за даними неврологічної симптоматики і ЦАГ, відмічався ЦВС, з метою діагностики його вираженості та динамічного спостереження. ЕЕГ проведена 37 (12,7%) хворим, які перенесли внутрішньочерепні крововиливи з метою оцінки функціонального стану мозку (наявності вторинних вогнищевих і загальномозкових змін, судомної готовності мозку, особливо у випадках, коли розрив АА супроводжувався епілептичним нападом). Це допомагало убезпечити хворого від ускладнень при підготовці до операції і в післяопераційний період, проводячи необхідну медикаментозну корекцію.
Таким чином, аневризму, яка розірвалася, діагностували комплексно за допомогою ознак, до яких відносилися розміри АА, особливості її конфігурації (нерівність контурів з наявністю дивертикулів, нерівномірне контрастування порожнини аневризми на серії ангіограм, обумовлене частковим тромбуванням), спазм судин, прилеглих до аневризми, локалізація гематоми.
Результати власних досліджень. Серед 291 хворого з множинними АА внутрішньочерепні крововиливи діагностовані у 277 (95,2%). Стан хворих після перенесеного розриву АА оцінювався за шкалою Hunt W. i Hess R. (Н-Н) (1968) і у більшості пацієнтів (66,9%) відповідав ІІ і ІІІ ступеню тяжкості (рис. 1) та залежав від масивності САК, наявності паренхіматозного компоненту, прориву крові в шлуночкову систему головного мозку, наявності та вираженості ангіоспазму, вторинних ішемічних змін, наявності та ступеню гідроцефалії, соматичної патології (гіпертонічної хвороби, атеросклерозу судин головного мозку, захворювань легень, серця, нирок).
<shapetype id="_x0000_t75" coordsize=«21600,21600» o:spt=«75» o:divferrelative=«t» path=«m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe» filled=«f» stroked=«f»><path o:extrusionok=«f» gradientshapeok=«t» o:connecttype=«rect»><lock v:ext=«edit» aspectratio=«t»><shape id="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75" o:ole=""><imagedata src=«66452.files/image002.emz» o:><img width=«616» height=«259» src=«dopb269741.zip» v:shapes="_x0000_i1025">\s
Внутрішньочерепні крововиливи внаслідок одного розриву при множинних АА діагностовано у 185 хворих (66,8%), повторних розривів: двох – у 67 (24,2%), трьох – у 25 (9,0%). При цьому з 92 хворих повторні розриви однієї і тієї х аневризми мали місце у 86 (93,5%) пацієнтів, а крововиливи внаслідок розриву аневризм різної локалізації – у 6 (6,5%) випадках. Таким чином, серед множинних аневризм розривались повторно, зазвичай, одні і ті ж аневризми.
Для встановлення вірогідності розриву аневризм в залежності від їх локалізації нами використано метод Nehls D.C. et al. (1985), згідно з яким кількість аневризм даної локалізації, які розірвалися, діляться на загальну кількість аневризм цієї локалізації (табл. 4).
Таблиця 4
Локалізація і частота розривів АА головного мозку
Отже, серед множинних аневризм найбільш вірогідним був розрив АА ПСА-ПМА в порівнянні з більшою чисельністю виявлених аневризм ВСА, СМА, що відповідає даним літератури (Nehls D.C. et al., 1985; Лебедев В.В., Евзіков Г.Ю., Крилов В.В., 1994; Mont’alverne F., Tournade A. et al., 2002 та ін.).
Важливою ознакою АА головного мозку є їх розмір. В наших спостереженнях переважали середні за розмірами, на другому місці були маленькі АА. Значно менший відсоток становили великі та гігантські аневризми (рис. 2).
<shape id="_x0000_i1026" type="#_x0000_t75" o:ole=""><imagedata src=«66452.files/image004.emz» o:><img width=«411» height=«239» src=«dopb269742.zip» v:shapes="_x0000_i1026">\s
Рис. 2. Поділ аневризм за розмірами.
При вивченні залежності частоти розриву від розмірів АА виявилось, що більшу схильність до розривів мали аневризми середніх розмірів (50,4%). Саме цей розмір є найбільш вірогідним фактором ризику розриву, хоча всі АА від маленьких до гігантських ставали джерелом внутрішньочерепного крововиливу (рис. 3).
<shape id="_x0000_i1027" type="#_x0000_t75" o:ole=""><imagedata src=«66452.files/image006.emz» o:><img width=«470» height=«262» src=«dopb269743.zip» v:shapes="_x0000_i1027">\s
Рис.3. Частота розриву аневризм різних розмірів.
У кожного хворого, зазвичай, комбінуються різні за розмірами аневризми. Проведено співставлення розмірів аневризми, яка рвалася, з розмірами безсимптомних аневризм у одного пацієнта. При цьому була встановлена важлива закономірність – у 238 (85,9%) хворих розривалася найбільша з наявних аневризм, що також допомагало діагностувати джерело крововиливу.
Таким чином, проведений комплекс досліджень, який включає клініко-інструментальні дані, урахування прослідкованих закономірностей вірогідності розриву однієї з множинних АА в залежності від локалізації, розміру та характеру їх поєднання дозволили нам діагностувати аневризму, яка стала причиною крововиливу у 100% спостережень.
Хірургічне лікування при множинних АА виконано 282 (96,9%) хворим, яким проведено 334 оперативні втручання. З них 11 (3,9%) пацієнтів оперовані з множинними АА без розривів. 163 (57,8%) хворим оперативні втручання виконані до 14 діб з моменту виникнення крововиливу, 108 (38,3%) – від двох тижнів і більше. Всього з кровоплину виключено 589 (91,3%) аневризм. Не оперовані 9 (3,1%) хворих: 4 знаходилися в тяжкому стані (V ступінь за шкалою Х-Х), 5 пацієнтів та їх родичі відмовилися від хірургічного лікування. Всього померло 34 хворих (11,7%), з них після проведених оперативних втручань – 30 (10,6%).
При множинних АА виконувалися операції: 1) транскраніальні (кліпування шийки, укріплення стінок аневризми); 2) ендоваскулярні (реконструктивні, коли аневризма повністю виключається з кровоплину і зберігається протікання крові по несучій аневризму артерії та деконструктивні, коли виконується виключення аневризми разом з артерією, на якій вона знаходиться); 3) комбіновані хірургічні втручання з поєднанням транскраніальної та ендоваскулярної методик.
Хірургія множинних АА має свої особливості і складності, до яких відносяться: 1) вибір оптимального доступу в залежності від локалізації та комбінування аневризм; 2) підвищений ризик, який обумовлений більшою тривалістю наркозу і оперативного втручання в порівнянні з операціями при поодиноких аневризмах; 3) ризик розриву при виділенні кожної з множинних аневризм.
Переважна більшість хворих (252–89,4%) прооперована транскраніальним методом. Основною метою, на яку спрямовуються зусилля хірурга є, по можливості, одномоментне виключення всіх аневризм. З розвитком мікрохірургічної техніки та анестезіологічного забезпечення розширилися можливості одноетапного виключення двох і більше аневризм. Одноетапне виключення аневризм зі сторони доступу і на протилежній ВСА виконано 29 (10,3%) хворим. Але, якщо за рядом обставин це було неможливо, то, в першу чергу, операція здійснювалась на аневризмі, розрив якої був причиною крововиливу. У випадках, коли аневризми знаходилися в різних судинних басейнах, операції проводилися переважно в два етапи. У 19 (6,7%) хворих при складних для кліпування аневризмах, важкодоступній локалізації та не вираженому ЦВС оперативні втручання проведені ендоваскулярним методом. Аневризми виключалися з кровоплину за допомогою балон-катетера та мікроспіралей. В 11 (3,9%) випадках проводилося комбіноване хірургічне лікування.
На основі власних спостережень та на досвіді хірургічного лікування нами запропонована класифікація множинних АА в залежності від їх локалізації, яка допомагає в плануванні оперативного втручання: виборі доступу до аневризм та методу виключення. Згідно з цією класифікацією ми розділили пацієнтів на три групи. В першу групу увійшли хворі (181– 62,2%) з аневризмами переднього відділу Вілізієвого кола, розташованих в одній півкулі, в другу (89–30,6%) – в обох півкулях головного мозку і в третю – з аневризмами переднього відділу Вілізієвого кола, які поєднуються з аневризмами ВББ, або множинні АА ВББ (21–7,2% хворих).
З урахуванням оптимальних хірургічних доступів при виключенні множинних АА ми поділили першу і другу групи спостережень на дві підгрупи. В підгрупу 1–А включені хворі (65–22,3%) з однобічними множинними АА ВСА, АА ВСА і СМА, множинними АА СМА. Такі аневризми виключались транскраніальним методом переважно при проведенні однієї операції із застосуванням однобічного птеріонального доступу. Прямі оперативні втручання були проведені 56 (86,2%) хворим і виключено 117 аневризм. У 53 (81,5%) хворих під час однієї операції виключено всі аневризми. З них у 46 кліповано по 2 АА, у 7 – по 3 АА. У одного – одноетапно виключена з кровоплину і видалена АВМ та кліповані дві аневризми. У 2 (3,1%) пацієнтів виключені тільки АА, які були причиною крововиливу. У 5 (7,7%) хворих цієї групи проведено виключення аневризм ендоваскулярним методом та у одного (1,5%) – комбіноване хірургічне лікування. В даній групі не оперовані 3 (4,6%) хворих.
В підгрупу 1–Б включені хворі (116–39,9%) з однобічними множинними аневризмами ВСА, СМА, ПМА-ПСА та перикальозної артерій. При такому поєднанні АА здійснювалась широка трепанація черепа. У 110 (94,8%) пацієнтів виконані транскраніальні операції. В 107 спостереженнях були виключені всі аневризми одномоментно. В два етапи здійснені оперативні втручання у 3 хворих. Двоє хворих оперовані з приводу множинних АА та АВМ. В одному випадку (0,9%) проведено одномоментне виключення двох аневризм ендоваскулярним методом та в трьох (2,6%) – комбіноване хірургічне лікування. В даній групі не оперовані 2 (1,7%) пацієнтів.
Підгрупу 2–А склали хворі з двобічними множинними АА ВСА та СМА. З 76 (26,1%) хворих транскраніальним методом оперовані 64 (84,2%). 23 (30,3%) хворим аневризми одного каротидного басейну та ВСА з протилежної сторони виключені з одного доступу. В одному випадку у хворого з дзеркальними аневризмами біфуркації ВСА (ділянки А1-М1) виконувалась біфронтальна трепанація черепа. У 17 (22,4%) хворих виконувались трепанації в лобно-скроневих ділянках і кліпування аневризм в два етапи. Першим етапом завжди виключалась аневризма, яка була причиною крововиливу та аневризми з безсимптомним перебігом на тій же стороні. Через 5 днів – 2 місяці виконувалась операція на протилежній стороні. Виключення аневризм тільки з однієї сторони проведено у 24 (31,6%) хворих, другий етап не проводився через неявку пацієнтів на операцію. У 6 (7,9%) хворих цієї групи проведено виключення аневризм ендоваскулярним методом та у 4 (5,2%) – комбіноване хірургічне лікування. В даній групі не оперовані двоє (2,6%) хворих.
В підгрупу 2–Б ввійшли хворі з двобічними АА ВСА, СМА в поєднанні з аневризмами ПМА-ПСА та перикальозної артерії. У 13 (4,8%) хворих діагностовано 37 аневризм. Всім пацієнтам цієї групи проводилося виключення АА транскраніальним методом. Для виключення аневризм використовувався птеріональний доступ, при якому трепанаційний отвір на стороні аневризми ПМА-ПСА або перикальозної артерії розширявся до середньої лінії. Одномоментне виключення аневризм одного каротидного басейну та ВСА з протилежної сторони здійснено у 6 (46,1%) хворих. Оперативні втручання в два етапи проведені у 4 (30,8%) хворих. Операція тільки на стороні аневризми, яка спричинила крововилив, здійснена у 3 (23,1%) пацієнтів.
В третій групі (21–7,2% хворих) транскраніальні операції виконані 9 (42,9%) пацієнтам. Проведено кліпування однієї АА у 5, двох – у 3, трьох – у 1 хворого. У 7 (33,3%) пацієнтів цієї групи виконані ендоваскулярні операції і у 3 (14,3%) застосовано комбінований метод хірургічного лікування. В даній групі не оперовані двоє (9,5%) хворих.
В більшості множинних АА (438–74,4%) було проведено кліпування шийки. При гігантських та великих АА (31 аневризма – 5,3%) кліпувалася шийка і, по можливості, видалялося тіло. У випадках, коли після накладання кліпси на аневризму візуально відмічалося незначне заповнення кров’ю пришиїчної ділянки, проводилось її укріплення за допомогою скроневого м’язу (41–7,0%). Укріплення стінок аневризм скроневим м’язом і хірургічною марлею без кліпування виконувалося при фузіформних аневризмах та при АА малих розмірів з широкою шийкою і коротким тілом, які мали безсимптомний перебіг (39 – 6,6%).
Отже, виключити всі наявні аневризми транскраніальним методом вдалося у 203 (72,0%) хворих. Одноетапно всі аневризми виключені у 166 пацієнтів, в два етапи – у 37. Кліпування тільки аневризми, яка була причиною геморагії, проведено у 49 хворих. Всього транскраніальним методом виключено 538 (83,4%) аневризм.
    продолжение
--PAGE_BREAK--