Реферат: Муковисцедоз

Реферат сдавался в сибирском гос. мед. университете в январе 1999г
Оценка — 5

ЧАСТОТАМУКОВИСЦИДОЗА.

Известныеспециалистыв области медицинскойгенетики Steinbergи Brownпровели точныйподсчет справоко смерти отмуковисцидозаза трехлетнийпериод с1950 по1953 г. по штатуОгайо. Сомнительныеслучаи проверялисьпутем ознакомленияс историямиболезни. Сделанырасчеты частотымуковисцидозапо отношениюко всем белымдетям, родившимсяв 1950—1953гг. В результатеавторы пришлик выводу о том, что один ребенокс муковисцидозомприходитсяна каждые3700 новорожденных.

По мнениюряда специалистов, эти цифры вбольшей степенисоответствуютистинномуположениювещей, чем результатыранее названныхработ. Однакоприводят и иныесведения.

По данным39 шведскихпедиатрическихклиник, с1950 по 1957г. родилось870032 ребенка.Диагноз кистофиброзаподжелудочнойжелезы поставлену 92из них, заподозренеще у21. Отсюда, частота этогозаболеваниядля Швециисоставляет1,3 на10000 новорожденных, что примернов 2раза меньше, чем данныеSteinberg иBrown для США, а если сравниватьс цифрамиAndersen иHodges, то разницабудет ещезначительнее.

Напротив, в Швейцарии, где вследствиеотносительнойчастоты родственныхбраков числорецессивныхзаболеванийувеличивается, встречается7 случаевмуковисцидозана каждые10 000 родов.

В Англии, частота муковисцидозаравна от1 до10 на10000 новорожденных.Несмотря нанекоторыеразличия вполученныхцифрах, можносчитать установленным, что муковисцидозявляется однимиз наиболеераспространенныхнаследственныхрецессивныхзаболеваний.

В нашей странечастота муковисцидоза1:4000 — 1:8000.

Необычайновысокая дляаутосомныхрецессивныхзаболеванийчастота муковисцидозанакладываетособый отпечатокна всю проблемугенетикимуковисцидоза, что явитсяпредметомрассмотренияв следующейглаве.

ПРОБЛЕМЫГЕНЕТИКИМУКОВИСЦИДОЗА.

Уже первыеисследователи, описавшиемуковисцидозу детей, отметилисемейный характерзаболевания.Fanconi (1936) наблюдалдва случая водной семье.Andersen (1938) сообщалао повторныхзаболеванияхв трех семьях.Glanzmann (1946) описалбольного ребенка, два брата которогоумерли от легочныхзаболеваний.

Однако напервых порахне был ясеннаследственныйхарактер заболевания.Трудно былоисключитьвлияние экзогенныхпричин (алиментарных, инфекционных), общих для несколькихчленов однойсемьи, и лишьв работеAndersen иHodges (1946) былавысказана мысльо том, что возникновениекистофиброзау детей обусловленоне внешнимиобстоятельствами, а генетическимисвойствамиродителей, причем передачапризнакаосуществляетсяпосредствомаутосомногорецессивногогена

Однако рядавторов оспариваютправильностьмнения о простоммономерномрецессивноммеханизменаследованиямуко-висцидоза, так как полученныеими цифры удельноговеса больныхдетей в пораженныхсемьях оказалисьвыше ожидаемыхпри рецессивнойпередаче признака.

ПоэтомуBaumann (1958), а вследза нимRoberts (1960) высказалигипотезу онеполнойдоминантностии непостояннойnенетрантностигена муковисцидоза.

Имеетсяи ряд клинико-лабораторныхданных, подтверждающихточку зренияо том, что генмуковисцидозане являетсяполностьюрецессивным.

Отсутствуетединодушиев ответе навопрос, обусловленли муковисцидозодним геном, системой аллелейв одном локусеили системойгенов в разныхлокусах.

Исследованияпроведены в1965—1968 гг. вДонецке и Донецкойобласти. В26 семьяхнаблюдалосьв общей сложности32 ребенка, больных муковисцидозом, так как в6 семьяхбыло по2 больныхребенка. Детиобследовалисьв трех ведущихпедиатрическихклиниках города.Диагноз муковисцидозав 17случаях былустановленна основаниитипичных клиническихи лабораторныхданных, в15 случаяхподтвержденаутопсией.Изучение семейвелось путемличного опросаи клиническогоисследованияобоих родителей.Среди32 больныхдетей было18 девочеки 14мальчиков.Таким образом, наследованиегена муковисцидозане сцепленос полом. Среднийвозраст матерейравнялся28,7 года, чтоне отличаетсяот того, чтонаблюдаетсяв Донецке средиматерей здоровыхдетей и соответствуетданным другихавторов.

Очередностьродов такжене имела существенногозначения:14 детейродилось отпервой беременности,18 — отпоследующих.Родственныхбраков в26 анализируемыхсемьях не отмечалосьни разу.

Большинствородителей былиздоровымилюдьми, чтодоказывалосьданными анамнеза, осмотра и изучениемряда функциональныхпроб легких.Среди52 родителейотмечены следующиезаболевания: хроническийбронхит- у4 человек, хроническийсинусит — у2, язвеннаяболезнь и диабетне зарегистрированыни разу. Средиболее отдаленныхродственников(деды, бабки, дяди, тети)хроническийбронхит отмечену 3, язвенная болезнь- у7, сахарныйдиабет- у2.

Для доказательстванаследственногохарактеразаболеванияважны наблюдениянад близнецами.В мировой литературеизвестно около20 такихописаний примуковисцидозе.При этом у всеходнояйцевыхблизнецовотмечаласьконкордантностьпризнаковзаболевания, а у части двуяйцевыхдискордантность.

Патогенезмуковисцедоза.

Работы поизучению патогенезамуковисцидозадо настоящеговремени неувенчалисьоткрытиембиохимическогодефекта, ответственногоза все многообразныепроявленияэтого заболевания.РуководствуясьпринципомBeadle «одинген — одинэнзим», исследователинаправили своипоиски на выяснениеэнзиматическогонарушения, лежащего воснове изменениядеятельностиэкзокринныхжелез.

Первоначальнов поле зренияисследователейнаходилисьжелезы, продуцирующиеслизь, так какклиническиеи патологоанатомяческиенаблюденияпоказали, чтонеобычнаявязкость слизиобуславливаетзатруднениеотделениясекрета этихжелез.

Chernik иBarbero (1959), исследуясекрет бронхиальныхжелез, полученныйчерез бронхоскоп, выявили примуковисцидозеболее высокоесодержаниев нем фосфораи снижениеконцентрациинатрия и калия.Авторы полагают, что изменениеионной концентрацииопределяетхарактерполимеризациислизистыхструктур иможет обусловитьособые свойстваслизи примуковисцидозе.Dische с соавторами(1962) высказалипредположение, что полимеризациямукопротеиновзависит отсоотношенияв них различныхвидов Сахаров.

ГистохимическиеисследованияLanding (1962) показали, что слизь больныхмуковисцидозомимеет меньшеслабых кислыхрадикалов, чемслизь здоровыхлюдей, и хужеподдаетсятриптическомуперевариванию.

Применяяновейшие физическиеи иммунологическиеметоды, группаисследователейнедавно сообщилао выделениииз кала, дуоденальногосока и даже изтканей больныхмуковисцидозомособого гликопротеида, дающего специфическуюиммунологическуюреакцию. Этотгликопротеидхарактерендля экскретоввсех слизеобразующихжелез, в томчисле поджелудочной, бронхиальной, кишечных.

Таким образом, мнение о первичномхарактерепораженияподжелудочнойжелезыуже давнооставлено. Внастоящее времяполагают, чтоподжелудочнаяжелеза вовлекаетсяв процесс невсегда, примернолишь в80% случаев, и ее дисфункцияявляется вторичной, вызванноймеханическойзакупоркойвыводных протоковвязким слизистымсекретом.Возникновениетяжелых деструктивныхизменений вткани поджелудочнойжелезы связываютс наличием вее секретемощных протеолитическихферментов.

Выделениеэнзимов поджелудочнойжелезы бываетнарушено полностьюили частично.Секреторнаянедостаточностьобнаруживаетсяуже на самыхранних этапахпериода новорожденностии иногда, по-видимому, возникает ещевнутриутробно, чем некоторыеавторы объясняютпатогенезмеконеальнойнепроходимостии некоторыеслучаи кишечнойатрезии.

В результатеизмененийпанкреатичеокойсекреции нарушаетсядвигательнаяфункция кишечника, возникаютпоносы, временамизапоры. Нормальноевсасываниежиров становитсяневозможным, что приводитк появлению«жирного» кала.

Вместе снарушениемвсасыванияжиров ухудшаетсярезорбцияжирорастворимыхвитаминов.Однако проявленияавитаминозаА возникаютотносительноредко, а авитаминозD, по сообщениюбольшинстваисследователеймукювисцидоза, как правило, не наблюдается.Причина отсутствияпризнаковрахита примуковисцидозедо сих пор невыяснена.

Наряду спротокамиподжелудочнойжелезы вязкийсекрет можетзакупоритьвыводные протокипечени, чтоприводит кстазу желчив печеночныхходах. Поэтомупри ряде случаевдетскогомуковисцидозаописываютсяпораженияпечени в видегепатитов, циррозов спортальнойгипертензией, заканчивающейсяиногда смертьюот кровотеченияиз расширенныхвен пищевода.

Патогенезпораженияаппарата внешнегодыханияпри муковисцидозесходен с механизмами, нарушающимидеятельностьпищеварительныхжелез, хотя иимеет своиособенности.Слизистыежелезы бронхиальногодерева продуцируютвязкий секрет, который закупориваетмельчайшиебронхи. Возникающиепо механизму«воздушнойловушки» отдельныеучастки эмфиземыприводят кнарушениюравномерностивентиляциилегких и артериальнойгипоксии. Ухудшаетсяне только вентиляция, но и нарушаетсякровоснабжениелегкого.Развиваетсялегочная гипертензия, которая вызываетгипертрофиюправого желудочка, т. е. формированиелегочногосердца.

В обзореMorgan (1967), посвященномлегочномусердцу у детей, приводитсяэтиологическаяклассификация, в которой напервом местесреди причинразвития легочногосердца у детейзначитсямуковисцидоз.

Обтурациябронхов приводитк резким колебаниямвнутригрудногодавления- падениюего на вдохе, повышению навыдохе, отчегопросвет бронховместами расширяетсяс возникновениембронхоэктазов.Слизистыепробки инфицируются.Отмечено, чтоосновную рольв развитиибронхолегочнойинфекции играетстафилококк.Дальнейшаясудьба больногозависит отчастоты и тяжестивспышек бронхолегочнойинфекции, котораяв большинствеслучаев приводитбольного ребенкак смерти. Гнойнаяинфекция в ещебольшей степениувеличиваетвязкость мокроты, так как нарядус мукопротеидамивязкие свойствамокроты определяютсяприсутствиемдезоксирибонуклеиновойкислоты (ДНК), освобождающейсяиз распавшихсялейкоцитов.

После тогокак было установлено, что при муковисцидозеизменяетсядеятельностьэкзокринныхжелез, не продуцирующихслизи (потовых, слезных, слюнных), вниманиеисследователейбыло привлеченок изучениюмеханизмовэтих изменений.

В отличиеот слизеобразующихжелез структурапотовых, слезныхи слюнных железпри муковисцидозене меняется, наблюдаетсятолько повышениеконцентрацииэлектролитових экскретах.

Изменениясекреции слюнныхжелез непостоянны, встречаютсязначительныепротиворечияв работах различныхавторов.

В слюнеувеличиваетсяколичествохлоридов инатрия, концентрациябелковых веществ, однако это невызывает грубыхизменений состороны тканисамих желез, возможно, всвязи с тем, что в их секретеотсутствуютмощные протеолитическиеферменты.

Недавновыявлено стойкоеповышениесодержаниягидроксиапатитав золее секретаслюнных желез.

Qchberg иCooke (1958) показали, что высокаясекреция хлориданатрия протекаетс меньшей затратойэнергии, чемпри низкихконцентрацияхего, и связываютизменениясостава потас энергетическиминарушениями.Gibbse соавторами(1967) с помощьюгистохи-мическихметодов изучиликоличественныйсостав энзимовв клетках потовыхжелез примуковисцидозе, но не нашлиотклоненийот нормы. Mangosи McSherry (1967)выявили в потеи экскретахслезных желездетей, больныхмуковисцидозом, особый фактор, нарушающийтранспортнатрия сквозьмембраны. Онивводили в выводнойпроток околоушнойжелезы крысыпот больныхи отмечаличеткую задержкуобратноговсасыванияиона натрияв дистальныхотделах протоковжелез. Пот здоровыхдетей не оказывалникакого влияния.Найденныйфактор относитсяк макромолекулярнымсоединениям, так как являетсятермолабильными недиализируемым.

Электронномикроскопическоеизучение строенияпотовых желез, не выявившеесущественныхотличий междубольнымикистофиброзомподжелудочнойжелезы и здоровыми.Зондированиепротоков желез, непосредственноеполучениепровизорногопота (Schuiz,1968, 1969) и другиедостиженияпоследних летв изучениимуковисцидозапозволилиJohansen, Andersen иHadorn (1968) предложитьновую, наиболеестрого обоснованнуюгипотезу патогенезамуковисцидоза, в которой сделанапопытка подвестиобщую базу подтеории нарушенияфункции какслизеобразующих, так и серозныхжелез.

Эти авторыотмечают, чтопанкреатическийсок состоитиз двух фракций: концентрированногораствора энзимов(органическойфракции), выделениекоторогостимулируетсяпанкреозимином, и жидкости, богатой бикарбонатами(электролитнойфракции), служащейдля разведенияорганическойфракции. Этафракция выделяетсяв ответ на введениесекретина. Еслистрадает образованиеи выделениеэлектролитнойфракции, панкреатическийсок будет иметьвысокую концентрациюмакромолекулярныхвеществ и вязкуюконсистенцию, что имеет местопри муковисцидозе.Все остальныеизменения вподжелудочнойжелезе вторичныи связаны сзамедлениемоттока секретаи действиеммощных протеаз.

Желчь такжесостоит изсмеси органическойи электролитнойфракций. Недостаточноеобразованиепоследнейвызывает сгущениеорганическихвеществ в желчис описаннымивыше последствиями.

Сходныеизменениявозникают вслизеобразующихжелезах желудочно-кишечноготракта и бронхиальногодерева, чтоподтверждаетсяпрямым определениемкрупномолекулярныхсоединенийв секретахслизеобразующихжелез примуковисцидозе.В трахеобронхиальнойслизи концентрациямакромолекулярныхсоединенийсоставляетв контроле5,22%, три муковисцидозе10,7%, в слизимекония23 и46 г% соответственно, в дуоденальномсоке3,1 и9,5 %.Значительноесодержаниебелка в мокротебольногомуковисцидозомдает основаниеговорить о«протеинобронхорее»при этом заболевании.

Что касаетсяжелез, не образующихслизи (потовых, подчелюстных, околоушных), то теперь ужедоказаноэкспериментально, что провизорныйсекрет их изотоничен, окончательныйсостав определяетсястепенью обратноговсасыванияNa и воды, причем реабсорбцияводы в канальцевойчасти затруднена, поэтому в нормеокончательныйпродукт гипотоничен.

Johansen ссоавторами, в отличие отсвоих предшественников, делавших акценттолько на нарушенииреабсорбцииNa, обратиливнимание нато, что уменьшениеобратноговсасыванияводы должнобыло бы приводитьк увеличениюколичествавыделяемогопота, что примуковисцидозеникем никогдане регистрировалось.Это являетсядоказательством, что объемобразующегосяпровизорногопота долженбыть уменьшен(рис. 5)точно также, как уменьшенобъем электролитнойфракции слизеобразующихжелез.

Это обстоятельствоявляется центральнымв гипотезеJohansenс соавторами, так как теперьсоздаетсяединая концепциянарушениядеятельностивсех экзокринныхжелез примуковисцидозекакгенерализованномнарушениитранспортаэлектролитови воды сквозьэкзокрин-ныеткани.

Однако изложеннаягипотеза недает четкогоответа на вопросо первичныхпричинах нарушениятранспортаэлектролитов.Однозначногоответа покабыть не может, так как строениемембран какна канальцевомполюсе эпителиальнойклетки, так ина противоположномполюсе ее доконца не выяснено.В то время какJohansen с соавторамиговорят о нарушенииактивноготранспортаNa+, Gordon иCage (1966) полагают, что нарушенпассивныйперенос ионанатрия. Порозностьмембран зависитот многих гуморальныхи нервных факторов.В процессепереносаNa+ на определенныхучастках ка-нальцевучаствуютальдостерони ряд сложныхферментных'систем. Генетическиобусловленноенарушениефунк-ции любогоиз этих ферментов'может оказатьсяпервым звеномвсей патогенетическойцепи, приводящейк развитиюсимптоматологиимуковисцидоза.

КЛИНИКАМУКОВИСЦИДОЗАУ ДЕТЕЙ

Клиникадетскогомуковисцидозавключает рядхарактерныхсимптомовпораженияжелудочно-кишечноготракта и легких.

Различаютследующиеосновные формызаболевания:

1)меконеальныйилеус новорожденных;2) форма спреобладаниемнарушений состороны органовдыхания; 3)форма с преобладаниемпораженияжелудочно-кишечноготракта;4) абортивныеформы.

Дети, больныемуковисцидозом, обычно рождаютсяв срок, вес ихпри рождениинормальный.Среди общихсимптомов нужноназвать соленыйвкус кожи больныхдетей, на которыйобращают вниманиенекоторыенаблюдательныеродители.Этот признаксвязан с изменениемконцентрациихлоридов пота.Asay (1965) обратилвнимание наотложение солейв области лба.Другим следствиемтого же обстоятельстваявляется склонностьдетей, больныхмуковисцидозом, к коллапсампри перегреве(di SanfAgneseе. а., 1960).Коллапсы возникаютчаще всего вжаркое времягода, но и в холодныемесяцы опасностьих достаточновелика, еслик потере хлоридовс потом присоединяетсяпотеря их откаких-либодругих причин.Di SanfAgnese описалряд случаев, при которыхколлапсы возникализимой вследствиеизлишнегоукутываниядетей. Выяснено, что в этих случаяхв сывороткекрови сохраняетсянормальныйуровень калия, но резко падаетконцентрацияхлорида натрия, выделяющегосяв избытке потовымижелезами.

Больные детиотличаютсяобычно хорошимаппетитом, нов весе прибавляютплохо. Возможноразвитие истощенияс гипопротеинемией (Б. Я. Резник идр., 1971).

Мек о неальнаяне проходимостьнаиболеетяжелая формамуковисцидоза(рис. 10).Известно, что отхождениемекония в90% случаевнаблюдаетсяв первые сутки, в 7—8% —в следующие12 часов.Дальнейшаязадержкавызываеттревогуи необходимостьобращения кхирургу. Клиническив это времяобнаруживаетсябеспокойстворебенка, вздутыйживот. Ампулапрямой кишкипуста, ибо вязкиймеконий неможет покинутьтонкий кишечники «скапливается'в терминальнойчасти подвздошнойкишки. Прогнозпр'и этом осложнениимуковисцидозаочень тяжелый, смертностьсоставляетпочти100%.

Панкреатическаяахилия встречаетсяв 80%случаев муковисцидоза, по даннымdi SanfAgnese, Swachman. Отсутствиелипазы, трипсина, амилазы впанкреатическомсоке приводитк нарушениюпроцессовперевариванияи всасывания.Клиническиэто проявляетсяв виде упорныхпоносов. Стулобильный, зловонный, иногда «вязкий, клейкий, сальноговида» (Л. В. Са-пелкина,1963). Одна изматерей, с которымимы беседовали, обратила вниманиена то, что пеленкис трудом отстирываютсяот этого клейкогокала. Поносымогут сменятьсязапорами (Ж. Н.Нетахата, В. А.Зубова, 1965).

Эти симптомыпоявляютсяв возрасте1—3 месяцев, но могут развиватьсяи позднее. Нередкоребенок длительнолечится поддиагнозом«хроническаядизентерия»(Г. А. Маковецкая,1962). Со временемжирный стулотмечаетсялишь послеприема жирнойпищи, а такжев связи с интеркуррентнымизаболеваниями.Вес и рост детейстаршего возрастаобычно ниже, чем эти показа-телиу их здоровыхсверстников.В отдельныхслучаях можетнаступитьсмерть вследствиеистощения.

Отмечено, что перевариваниеи всасываниеуглеводов ибелков страдаетмало. Затрудненоусвоениежирорастворимыхвитаминов.АвитаминозА при муковисцидозене редкость; как известно,Andersen приписывалаему важную рольв патогенеземуковисцидоза.Особенно частоон возникаету нелеченыхили плохо леченныхдетей.

В противовесэтому, авитаминозD представляетсявесьма редкимосложнениеммуковисцидоза, хотя убедительногообъясненияэтому не найдено.Houstek и Vavrovaполагают, чтосимптомы рахитане проявляютсявследствиезамедленногороста ребенка.

Дефицитвитамина Квстречаетсяредко, но иногдаон становитсяпричиной удлиненияпротромбиновоговремени икровотечений.Gordon иNitowsky (1956) обратиливнимание надефицит витаминаЕ при муковисцидозе.Это приводитк креатинурии, которая исчезаетпосле назначенияпрепаратовтокоферола.

Поражениежелудкаи двенадцатиперстнойкишки примуковисцидозеу детей встречаетсяредко.

Поражениепеченипо своему патогенезуне отличаетсяот измененийв поджелудочнойжелезе, но клиническиего проявлениявстречаютсяотносительноредко.

Нарушенияфункций печениумеренные, таккак сохраняетсядостаточноеколичествонеповрежденныхпеченочныхклеток.Однаковследствиеразрастанияфиброзной ткани(развитиямультилобулярногоцирроза) можетповышатьсядавление впортальнойсистеме с обычнымипоследствиями— варикознымирасширениямивен пищевода, гиперспленизмом.

Часто встречающимсянарушением при муковисцидозеявляется выпадениепрямой кишки; оно обычно нетребует оперативноголечения.

Поражениедыхательныхпутей являетсянаиболее существеннымв клиническойкартине муковисцидоза.От легочныхосложнениймуковис-цидозапо-гибает90% детей.

Обычно первымпризнакомявляетсяпериодическийсухой кашель, напоминающийкоклюш, однакобез реприз истридора. Вдальнейшем, чаще всего всвязи с интеркуррентнойинфекцией(корь, грипп), появляютсясимптомыгенерализованнойбронхо-легочнойинфекции. Онаподдаетсялечению антибиотиками, но даже в периодеремиссии сохраняютсяпризнаки нарушениябронхиальнойпроходимости.Иногда бронхитсопровождаетсярезким бронхо-спастическимкомпонентом, что проводитк трудностямдифференциальнойдиагностикис бронхиальнойастмой.

Вентиляционныенарушениясоздают благоприятныеусловия дляразвития вторичнойинфекции.Бактериологическийанализ выявляетпри муковисцидозечаще всегозолотистыйстафилококк, который выделяетсяиз носоглоткии мокроты больных.

Обструктивныеизменениясосудов малогокруга приводятк развитиюхроническоголегочногосердца и правожелудоч.ковойнедостаточности, которая неуступает воздействиюпрепаратовнаперстянки, но уменьшаетсяпри адекватнойантибактериальнойтерапии.

В ряде случаевкардиальнаясимптоматиканастолькопревалируетв клиническойкартине, чтоприводит кошибочномудиагнозу врожденногопорока сердца.

Со стороныкраснойкровиобнаруживаютсяумереннаягипохромнаяанемия, но лишьпри тяжелыхформах заболевания.В последниегоды выяснено, что всасываниежелеза из кишечникапри муковисцидозене только незатруднено, но даже несколькоускорено.Биохимическиеисследованияне выявили всыворотке кровипри муковисцидозесущестаенныхотклоненийот норм. Этокасается электролитовкрови (за исключениемслучаев гипонатриемиипри потересолей), белков, ферментов ит. д.

ЛЕЧЕНИЕ МУКОВИСЦИДОЗА

Основныепринципы лечениямуковисцидозаразрабатываютсяуже более30 лет, столькоже, сколькоизвестно самоэто заболевание.Терапия муковисцидо-зав значительнойстепени изменилапрогноз этогострадания, чтоубедительноопровергаетпессимистическийвзгляд на перспективылечения наследственныхзаболеваний.

КОНСЕРВАТИВНОЕЛЕЧЕНИЕ

Первымтерапевтическиммероприятием, предложеннымAndersen в1945 г. и непотерявшимсвоего значениядо настоящего, времени, является рациональнаядиетотерапия.Она строитсяс учетом глубокихнарушенийфункции поджелудочнойжелезы примуковисцидозе.В диете рекомендуетсяограничениежиров и несколькоувеличенноеколичествобелков (В день2—5 г на1 кг веса), при общем калораже50—200'кал/кг в день.Назначаетсятакже повышенное(в 2раза противнормы) количествожирорастворимыхВитаминов(a, D, Е), всасываниекоторых страдаетв отсутствиипанкреатическойлипазы.

Наряду с этимпоказанасистематическаязаместительнаятерапия ферментамиподжелудочнойжелезы в формепанкреатина.Панкреатиннередко применяетсягодами и в большихдозах(10—20 г в сутки).

Важно отметить, что с возрастомстрогостьдиетическихмероприятийможет бытьуменьшена, вчасти случаевотпадаетнеобходимостьв непрерывномназна-чениипанкреатина.

Антибиотикис успехом применяютсядля борьбы сбронхо-легочной инфекцией три муковисцидозе.

Разжижение'мокроты.

Попыткиразжижитьмокроту больныхмуковисци-дозомингаляциямирастворов соды,5% уксуснойкислоты, панкреатинаоказалисьмалоэффективными.В дальнейшемиспользовалисьингаляциигипертоническогораствора повареннойсоли, пропиленгликоля,2-этил-гексилсульфатаи др.

С большимуспехом применяютсяингаляциитрипсина, химотрипсина, эластазы, стрептокиназыи стрептодорназы, дезоксирибону-клеазы.

В ряде случаевпоказано промываниебронхов дляудаления слизи, стимуляциифункции реснитчатогоэпителия дыхательныхпутей.

В качественового, особенноэффективного, муколи-тическогосредстварекомендуетсяN-ацетилцистеин— вещество, которое благодаряналичию свободныхсульф-гидрильныхгрупп вызываетдеполимеризациюмуко-полисахаридов, редуцируя ихсульфидныесвязи.

МуколитическоевоздействиеN-ацетилцистеинанастольковелико, чтобольной не, всостоянииоткашлятьразжиженнуюмокроту, и ееприходитсяотсасыватьчерез катетер.

.При наличиипризнаковлегочной гипертензиииспользоваливазодилята-торприсколин, иубедились вто.м, 'что повышениедавления вмалом кругекровообращенияпри муковисцидозеявляется обратимым.

Это обстоятельствоеще в большеймере обязываетв случаях легочнойгипертензиивести борьбус гипок-семией, бронхо-легочнойинфекцией, стараясь разгрузкоймалого кругапредупредитьразвитие легочногосердца или хотябы его декомпенсацию.

Следует такжепомнить, чтопротивокашлевыенаркотическиесредствапротивопоказаны.-

Среди общихмероприятий.необходимоотметить прекрасныйэффект анаболическихгормонов. Следуеттакже помнитьо возможностиэлектролитныхнарушений удетей,.больныхмуковисцидозом, и обеспечитьдостаточноепоступлениехлорида натриякак энте-рально, так и в необходимыхслучаях парентерально.

Дети, больныемуковисцидозом, должны бытьобязательнопривиты противкоклюша, дифтерии, кори, полиомиелита, оспы. Прививкиследует осуществлятьвне периодаобострениязаболевания.

ОПЕРАТИВНОЕЛЕЧЕНИЕ

Методы оперативноголечения меконеальнойнепроходимостиу новорожденныхразличны. Hiattи Wilson (1948)осуществлялиэнтеростомиюс промываниемкишечника,Gross (1953)—двойнуюэнте-ростомиюи промываниекишечникарастворомпанкреатина.Meeker иKincannon (1964) с успехомприменили дляразжижениямекония20%' растворN-ацетилцистеи-на, смешанный сравным количеством1% раствораперекиси водорода.Промываниекишечникапроизводится100-—150мл этой смеси, через40—50 минутотсасываютразжижейныймеконий.

Большинствохирургов высказываютотрицательноеотношение коперативнымвмешательствамна легкихпри муковисцидозе.Системныйхарактер заболевания, диффузноепоражениелегких не позволяютпроводитьрадикальноелечение легочныхосложнениймуковисци-доза.

Однако в рядеслучаев у детей, больных муковисци-дозом, производилисьлобэктомии,Fadhiiс соавторами(1966) считаютоперацию налегких примуковисцидозевозможной, еслиимеется достаточноздоровой легочнойткани.