Реферат: Пневмонии

Диагностика, лечение, геронтологическиеаспекты

(I часть)

Введение

Своевременнаядиагностикаи адекватнаятерапия пневмонийявляются однойиз актуальныхпроблем клиническоймедицины.

Предлагаемаякнига предназначенав помощь практическомуврачу для выработкинавыков и уменийкак нозологической, так и ориентировочнойэтиологическойдиагностикипневмоний сучетом рядапризнаков(эпидемиологическаяситуация, наличиеи характерфоновой патологии, особенностиклинико-рентгенологическойкартины и др.).Подобный подход, основанныйна современныхпредставленияхо достаточноограниченномспектре возбудителейпневмоний врамках определенныхклинико-патогенетическихвариантов, позволяетобосноватьвыбор антибиотикав соответствиис предполагаемымэтиологическимвариантомпневмонии, чтои являетсяосновой рациональнойантибактериальнойтерапии заболевания.

Разумеется, приводимыерекомендациии ориентирыне могут бытьуниверсальнымии исчерпывающими, посколькуклиническиеситуации гораздомногообразнееи каждая из нихтребует индивидуальногоподхода припринятии решения.Поэтому данноепособие неможет и не должнозаменять стольнеобходимогодля врача накоплениясобственногоопыта, постоянногосовершенствованиянавыков диагностикии лечения, работыс литературойи т.д.

Книга состоитиз следующихразделов: введение, определениеи основныепонятия, вопросыклассификации, диагностикапневмоний, оценка степенитяжести, диагностикаосложнений, идентификациявозбудителяпневмоний. Вконце книгиВы найдетеклиническиеситуационныепримеры-задачи, решение которыхпозволит полнееусвоить материална основе типичныхситуаций, встречающихсяв клинике.

Определение и основные понятия

Пневмония– острое инфекционноевоспалениеальвеол с наличиемранее отсутствовавшихклинико-рентгенологическихпризнаковлокальногопоражения, несвязанных сдругими известнымипричинами.

Данное определениеподчеркиваетинфекционныйхарактервоспалительногопроцесса, исключаяиз группы пневмонийлегочные воспалениядругого происхождения(иммунные, токсические, аллергические, эозинофильныеи др.), для которыхво избежаниетерминологическойпутаницыцелесообразноиспользоватьтермин «пневмонит», обозначаятрадиционнопневмониейлишь инфекционныепоражения.

Обязательностьвовлеченияв процесс альвеол– это позволяетврачу пониматьне только сущностьпроцесса, нои квалифицироватьзаболеваниекак пневмониютолько приналичии симптоматикипораженияальвеол: признакилокальногоуплотнениялегочной ткани, крепитиующиехрипы, вентиляционно-перфузионныепоражения, рентгенологическивыявленнаяпаренхиматознаяинфильтрация.С этих позицийк постановкедиагноза такназываемыхинтерстициальныхпневмонийнеобходимоподходить сбольшой ответственностью, хотя воспалительныйпроцесс припневмонияхзатрагиваетвсе структурыи интерстициальныйкомпонент имеетместо.

Отсутствиепредшествовавшихпризнаковлокальноголегочногопораженияисключаетвозможностьтрактовкипроцесса какобострениятак называемойхроническойпневмонии(термин, употребляющийсяв отечественнойлитературевсе реже). Хроническоевоспалениев легочнойткани характеризуетсяналичием периодическиповторяющихсяострых воспаленийна фоне локальногопневмосклерозав одном и томже участкелегкого.

Посколькув определенииподчеркиваетсяострый характервоспаления, нет необходимостиупотреблятьтермин «остраяпневмония», тем более чтов Международнойклассификацииболезней, принятойВсемирнойорганизациейздравоохранения, рубрика «остраяпневмония»отсутствует, а пневмониив ней подразделяютсяпо признакувозбудителяна пневмококковые, стафилококковыеи др.

Вопросы клиническойклассификациипневмоний

Основнымсвойством любойклиническойклассификацииявляется еепрактичность, т.е. получатьврачу ориентирыдля диагностики, выработкитактики лечения, определенияпрогноза, оптимизацииреабилитационныхмероприятий.Между тем, широкораспространенноесегодня делениепневмоний попатоморфологическомупризнаку накрупозные иочаговые даетотносительномало информациидля выбораоптимальнойэтиотропнойтерапии.

Более рациональнымс практическойточки зренияследует считатьвыделение двухклассов пневмоний:«домашних»и «госпитальных».Каждый классхарактеризуетсяне только местомвозникновения, заболевания, но и имеет своисущественныеособенности(эпидемиологические, клинико-рентгенологическиеи др.), а главное– определенныйспектр возбудителей.Уже это делениепозволяетобосновать«эмпирический»выбор первоначальногоантибактериальногопрепарата.Однако клиническаяпрактика требуетбольшей детализациии дифференциациивариантовпневмоний сучетом ихмногообразияи широкогоспектра возбудителей,«привязанных»к тому или иномуварианту.

С этих позицийрациональнойпредставляетсяследующаярабочая группировкапневмоний, основаннаяна клинико-патогенетическомпринципе сучетом эпидемиологическойситуации ифакторов риска:

Пневмонии у больных в тесно взаимодействующих коллективах.

Пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.

Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии.

Аспирационные пневмонии.

Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

Но и при такомделении пневмонийразница между«домашними»и «госпитальными»возбудителямисохраняетсяи ее надо всегдаучитывать.

Пневмонияу больных втесно взаимодействующихколлективах– наиболеечастый вариантдомашних пневмоний.Особенностямиэтой группыявляются:

— Возникают, главным образом, у ранее здоровыхлиц, при отсутствиифоновой патологии.

— Заболеваниенаиболеераспространенов зимнее времягода (большаячастота инфекцийвирусом гриппаА, респираторно-синтициальнымвирусом) вопределенныхэпидемиологическихситуациях(вирусные эпидемии, вспышки микоплазменнойинфекции, Q-лихорадкии т.д.).

— Факторамириска являютсяконтакт с животными, птицами (орнитоз, пситтакоз), недавние путешествияза границу, контакты сстоячей водой, кондиционерами(легионеллезаяпневмония).

— Основныевозбудители: пневмококк, микоплазма, легионелла, хламидии, различныевирусы, гемофильнаяпалочка.

Пневмонииу больных стяжелымисоматическимизаболеваниями:

— Возникаютна фоне хроническиобструктивныхзаболеванийлегких, сердечнойнедостаточностилюбой этиологии, сахарногодиабета, циррозапечени, хроническогоалкоголизма.Наличие вышеуказаннойпатологииприводит кнарушениямв системе местнойзащиты легких, ухудшениюмукоцилиарногоклиренса, легочнойгемодинамикии микроциркуляции, дефициту гуморальногои клеточногоиммунитета.

— Часто возникаюту лиц пожилоговозраста.

— Основнымивозбудителямиявляются пневмококк, стафилококк, гемофильнаяпалочка, Moraxellacatharalis, другиеграмотрицательныеи смешанныемикроорганизмы.

Нозокомиальные(госпитальные)пневмониихарактеризуютсяследующимиособенностями:

— Возникаютчерез 2 и болеедней пребыванияв стационарепри отсутствииклинико-рентгенологическихпризнаковлегочногопоражения пригоспитализации.

— Являютсяодной из формнозокомиальных(госпитальных)инфекций изанимают третьеместо послеинфекции мочевыхпутей и раневойинфекции.

— Смертностьот госпитальныхпневмонийсоставляетоколо 20%.

— факторамириска являютсяуже сам фактпребываниябольных в палатахинтенсивнойтерапии, реанимационныхотделениях, наличие искусственнойвентиляциилегких, трахеостомии, бронхоскопическиеисследования, послеоперационныйпериод (особеннопосле торакоабдоминальныхопераций), массивнаяантибиотикотерапия, септическиесостояния.

— Основнымивозбудителямиявляютсяграмотрицательныемикроорганизмы, стафилококк.

Аспирационныепневмонии:

— Возникаютпри наличиитяжелого алкоголизма, эпилепсии, вкоматозныхсостояниях, при остромнарушениимозговогокровообращенияи других неврологическихзаболеваниях, при нарушенииглотания, наличииназогастральногозонда и т.д.

— Основнымивозбудителямиявляются микрофлораротоглотки(анаэробнаяинфекция), стафилококк, грамотрицательныемикроорганизмы.

Пневмонииу больных симмунодефицитнымисостояниямиимеют следующиеотличительныечерты:

— Возникаюту больных спервичнымии вторичнымииммунодефицитами.

— Основнойконтингент– больные сразличнымиопухолевымизаболеваниями, гемобластозами, миелотоксическимагранулоцитозом, получающиехимиотерапию, иммунодепрессивнуютерапию (например, в посттрансплантационномпериоде), наркоманией, ВИЧ-инфекцией.

— Основнымивозбудителямиявляютсяграмотрицательныемикроорганизмы, грибы, пневмоциста, цитомегаловирус,Nocardia.

Знание частотыи удельноговеса различныхвозбудителейсоответствующихвариантныхпневмонийпозволяет сопределеннойдолей вероятностипроводитьориентировочнуюэтиологическуюдиагностикупаневмонй наоснованииклинико-эпидемиологическойситуации, факторовиска, особенностейтечения, чтов свою очередьслужит основойдля назначениясоответствующегоантимикробногопрепарата.

Диагностикаи дифференциальнаядиагностикапневмоний

Диагностическийпоиск у больныхс подозрениемна пневмониюусловно включаетнесколькоэтапов, каждыйиз которыхпредусматриваетрешение конкретныхпрактическихзадач, приближающихврача к конечнойцели, – выборуоптимальноголечения. Этимиосновнымиэтапами являются:

– Установлениефакта наличияпневмонии(диагностиканозологическойформы).

– Исключениесиндромно-сходныхзаболеваний(дифференциальнаядиагностика).

– Ориентировочноеопределениеэтиологическоговарианта.

Диагностиканозологическойформы. Наиболееответственнымэтапом диагностикиявляется установлениефакта наличияпневмонии каксамостоятельнойнозологическойформы, соответствующейопределению.

Диагнозпневмониибазируетсяна выявлениис помощьюклинико-рентгенологическогообследованиялегочных ивнелегочныхее проявлений.

Легочныепроявленияпневмонии:

одышка;

кашель;

выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая» и т.д.)4

боли при дыхании;

локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);

локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочныепроявленияпневмонии:

лихорадка;

ознобы и потливость;

миалгии;

головная боль;

цианоз;

тахикардия;

herpes labialis;

кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит);

спутанность сознания;

диаея;

желтуха;

изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ).

Наличие илиотсутствиетого или иногопризнака, еговыраженностьопределяются, с одной стороны, характеромвозбудителя, а с другой –состояниемместной защитылегких и особенностейреакции другихсистем организма(иммунной, системыгемостаза идр.). Наличиетяжелых соматическихзаболеваний, выраженныйиммунодефицит, пожилой возрасти другие факторыспособствуютатипичномутечению пневмоний, особенностьюкоторых можетбыть:

– отсутствиеили малаявыраженностьфизикальныхпризнаковлегочноговоспаления;

– отсутствиелихорадки;

– преобладаниевнелегочныхсимптомов(нарушения состороны ЦНСи др.);

– отсутствиетипичныхрентгенологическихизменений, чтоможет бытьобусловленоне только вариантомпневмонии, нотакже локализацией, сроками исследования, квалификациейрентгенолога.

При диагностикепневмонии какнозологическойформы врачдолжен провестидифференциальныйдиагноз с целымядом заболеваний, проявляющихсясиндромно-сходнойсимптоматикой, но отличающихсяпо своей сущностии требующихдругих методовлечения. Чащедругих встречаютсяинтерстициальныепроцессы влегких, которыетрудно различаютсяс собственнопневмонией.

Основнымповодом подозреватьили диагностироватьинтерстициальнуюпневмониюявляется отсутствиеклиническихи, главным образом, рентгенологическихпризнаковлокальногопоражения приналичии у больноготаких симптомов, как кашель, одышка, лихорадка.Возможно, что«рентгенонегативность»обусловленакак особенностьюпневмонии, вызваннойнекоторымивозбудителями(микоплазма), так и недостаточнойразрешающейспособностьюобычных рентгенологическихметодов исследования(при компьютернойтомографиипризнаки инфильтрациилегочной паренхимывыявляютсязначительночаще). При наличииинтерстициальногопроцесса влегком врачдолжен в первуюочередь исключитьследующиесостояния:

– интерстициальныйотек легкого;

– легочныеваскулиты;

– интерстициальнуюреакцию привирусных инфекциях.

Отек легкогопозволяетдиагностироватьобнаружениепоражениясердца (мерцательнаяаритмия, большиеразмеры сердца, аускультативнаякартина порокасердца, рубцовыеили острыеишемическиеизменения наЭКГ и др.). Отеклегких практическивсегда протекаеткак двухстороннийпроцесс. Рентгенологическивыявляютсяусиление идеформациялегочногорисунка (интерстициальныйотек), а такжезатемнениябез четкиханатомическихграниц (наличиеэкссудата впаренхимелегкого). Затемнения, чаще двусторонние, располагающиесяв средних поясахлегочных полей, ближе к корнямлегких, создающиекартину бабочки.На фоне имеющегосяотека легкоговозможно развитиепневмонии, которую следуетзаподозритьпри наличииасимметриизатемнения, полостей распада, появлениивнелегочныхпроявленийпневмонии.

Пневмонитыпри системныхзаболеваниях(системнаякрасная волчанка, ревматоидныйартрит и др.)характеризуютсячаговыми илимасивнымизатемнениямиобычно в нижнихдолях, нередкос двух сторон, не имеющиханатомическихграниц, частосопровождающихсяплевральнымвыпотом.

Обращаютна себя вниманиеналичие системныхпроявлений(суставнойсиндром, поражениякожи, почек, панцитопения), неэффективностьантибиотикови положительнаядинамика нафоне глюкокортикоиднойтерапии.

Фиброзрующийальвеолит(идиопатическийили при системныхзаболеваниях)характеризуетсянарастающейодышкой, двустороннимпоражениемлегких в видеусиления легочногорисунка, режеинфильтративнымизатемнениямиразличнойинтенсивности.Признаки интоксикацииотсутствуют.Антибактериальнаятерапия неэффективна.

Лекарственныепоражениялегких возникаютпри примененииразличныхлекарственныхсредств, в томчисле цитостатиков(миелоксан, блеомицин, метотрексат), препаратовзолота, нтрофуранов, амиодарона, антибиотиков, и проявляютсяв виде гиперчувствительныхпневмонитов, обструктивногобронхиолита, некардиогенногоотека легких, фибозирующегоальвеолита.

Интерстициальнаяреакция привирусных инфекцияхвозникает вряде случаеву больных сострыми респираторнымиинфекциями, в частностигриппом, проявляетсяусилениемсосудистогорисунка преимущественнов нижнемедиальныхотделах за счетвенозногополнокровия, иммунокомплексноголокальноговаскулита. Всеэто являетсяпроявлениемиммунногоответа на вируснуюинфекцию. Длядифференциальнойдиагностикис пневмониейцелесообразнопроведениерентгенологическогоисследованияв двух проекциях.

Антибактериальнаятерапия неэффективна(за исключениемслучаев присоединениябактериальнойинфекции).

Ателектазлегкого характеризуетсяпризнакамиуменьшенияобъема легочнойткани (смещениесредостенияв сторону пораженияи подъем куполадиафрагмы наэтой же стороне, сужение межреберныхпромежутков), компенсаторнойгипервентиляциинепораженныхучастков.Рентгенологическиопределяетсяповышеннаяпрозрачностьпри отсутствиилегочногорисунка.

Плевральныйвыпот в типичныхслучаях проявляетсязатемнением, расположеннымнад диафрагмойи широко примыкающимк реберномукраю с характернойкосорасположеннойлинией с нечеткимиконтурами.Плевральныйвыпот в количестведо 500 мл, располагающийсямежду листкамидиафрагмальнойплевры, приподнимаетоснованиелегкого и невызывает затемнениялегочного поля.При междолевомплевральномвыпоте, локализующемсяв нижних отделахглавной междолевойщели, отмечаетсяоднороднаятень на боковыхтомограммах.

Ушиб легкоговозникает врезультатетравмы с последующимскоплениемотечной жидкостии крови в легочнойпаренхиме сналичием затемнениябез четкиханатомическихграниц. Характернобыстрое появлениезатемнения(непосредственнопосле травмы).

Инфарктлегкого обычноразвиваетсяпри застое вмалом куге, мерцательнойаритмии, флеботромбозах, что приводитк тромбоэмболиилегочной артерии.Рентгенологическив типичныхслучаях обнаруживаетсязатемнениетреугольнойформы с вершиной, направленнойк корню. Частовыявляетсяплевральныйвыпот, которыйприблизительноу половиныбольных носитгеморрагическийхарактер.

Округлыезатемненияв легких встречаютсяпри различныхзаболеваниях, протекающихс определеннойклиническойкартиной илибессимптомно(периферическийрак легкого, доброкачественныеопухоли, туберкулома, ретенционныеи паразитарныекисты). Характерныналичие одного, реже – несколькихфокусов затемнения, имеющих болееили менее округлуюформу, различныеразмеры иоднородность.Могут возникатьтрудности придифференциальнойдиагностикес так называемыми«круглыми»пневмониями.Эффект отантибактериальнойтерапии приокруглых«непневмонических»затемненияхотсутствует.

Туберкулезныйхарактер воспаленияследует всегдаисключать приналичии деструкциилегочной ткани.

Ориентировочноеопределениеэтиологическоговарианта пневмонии.Практическомуврачу почтивсегда приходитсяназначатьантибактериальнуютерапию больномупневмониейне только приотсутствииверификациивозбудителяв первые дни, но и вообще безперспективна получениемикробиологическихданных о возбудителе.С учетом данногообстоятельстваориентировочноеопределениеэтиологическоговарианта пневмониина основанииособенностейклиническойкартины, рентгенологическихданных, эпидемиологическойситуации, факторовриска приобретаетпервостепенноезначение иявляется неменее важнымэтапом диагностическогопоиска, чемнозологическаядиагностикапневмонии.

Принципиальнаявозможностьи практичностьподобногоподхода вытекаютиз особенностейклинико-рентгенологическойсимптоматикипневмоний сразличнымивозбудителями, с одной стороны(частая внелегочнаясимптоматикапри микоплазменныхи легионеллезныхпневмониях, многочисленныеочаги деструкциипри стафилококковыхпневмониях), и «привязанности»некоторыхвозбудителейк определеннымклинико-эпидемиологическимситуациям –с другой (вероятностьпневмоний, вызванныханаэробнойфлорой приаспирационной; грибковой ипневмоцистнойпневмонии убольных с выраженнымиммунодефицитоми т.д.).

Далее приводятсяосновные ориентиры(клинические, рентгенологические, эпидемиологические, лабораторные), позволяющиеврачу с известнойдолей вероятностипроводитьэтиологическуюдиагностикупневмоний.

--PAGE_BREAK--

Пневмококковая пневмония.

Наиболеечастый вариантсреди пневмонийв тесно взаимодействующихколлективах(30-70%). Возникаетнередко вовремя эпидемийгриппа у больныхс хроническимизаболеваниямилегких. Характерныострое начало, появление«ржавой» мокроты,herpes labialis(30%), клинико-рентгенологическиепризнаки долевогопоражения, часто возникаетпарапневмоническийплеврит, редконаблюдаетсяабсцедирование.Так называемые«круглые»пневмонии(рентгенологическивыявляемыекруглые очаговыетени, трудноотличимые отопухоли) наиболеечасто встречаютсяпри пневмококковыхпневмонияху детей и взрослых.Как правило, наблюдаетсяхороший эффектт примененияпенициллинов

Микоплазменнаяпневмония.

Составляетоколо 10% всехслучаев пневмонийв тесно взаимодействующихколлективах.Практическине встречаетсясреди госпитальныхпневмоний.Заболевают.Главным образом, дети дошкольноговозраста ивзрослые впериод вспышекмикоплазменныхинфекций(осенне-зимнийпериод). Характерныпостепенноеначало с наличиемкатаральныхявлений, относительномалая выраженностьклинико-рентгенологическойлегочной симптоматикии признакивнелегочныхпоражений(миалгии, конъюнктивиты, поражениемиокарда, гемолитическиеанемии). Рентгенологическихарактерныусиление исгущение легочногорисунка, пятнистыезатемнениябез анатомическихграниц, преимущественнов нижних отделах.Отсутствуетэффект отпенициллинови цефалоспоринов.

Пневмонии, вызванныегемофильнойпалочкой.

Возникаютобычно а фонехроническихобструктивныхзаболеванийлегких, сердечнойнедостаточности, часто у курильщиков, у лиц пожилоговозраста, посленеосложненныхопераций.Рентгенологическивыявляютсяочагово-пятнистыезатемнения.Отсутствуетэффект отпенициллинов.

Легионеллезнаяпневмония.

Одна из формлегионеллезнойинфекции составляетоколо 5% всехдомашних и 2%госпитальныхпневмоний.Факторами рискаявляются: земляныеработы, проживаниевблизи открытыхводоемов, контактс кондиционерами(легионеллысоставляютчасть естественныхи искусственныхводных экосистеми в кондиционерахобитают вконденсируемойпри охлаждениивлаге), иммунодефицитныесостояния.Характерныострое начало, тяжелое течение, относительнаябрадикардия, признаки внелегочногопоражения(диарея, увеличениепечени, желтуха, повышениеуровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия).Рентгенологически– долевые затемненияв нижних отделах, возможно наличиеплевральноговыпота. Деструкциилегочной тканиредки. Отсутствуетэффект отпенициллинов.

Хламидиозныепневмонии.

Составляютдо 10% всех домашнихпневмоний (поданным серологическихисследованийСША). Факторомриска являетсяконтакт с птицами(голубеводы, владельцы ипродавцы птиц).Возможныэпидемическиевспышки в тесновзаимодействующихколлективах.Клиническихарактеризуетсяострым началом, непродуктивнымкашлем, спутанностьюсознания, ларингитом, болями в горле(у половиныбольных).

Стафилококковаяпневмония.

Составляетоколо 5% домашнихпневмоний, значительноеже отмечаетсяпри гриппозныхэпидемиях.Фактором рискаявляется хроническийалкоголизм, может встречатьсяу пожилых больных.Обычно наблюдаетсястрое начало, выраженнаяинтоксикация, рентгенологическивыявляетсяполисегментарнаяинфильтрацияс множественнымиочагами распада(стафилококковаядеструкция).При прорывев плевральнуюполость развиваетсяпневмоторакс.В крови – нейтрофильныйсдвиг, токсическаязернистостьнейтрофилов, анемия. Возможноразвитие сепсисас очагамисептикопиемии(кожа, суставы, головной мозг).

Пневмонии, вызванныеанаэробнойинфекцией.

Возникаютв результатеанаэробныхмикроорганизмовротоглотки(бактероиды, актиномицетыи др.) обычно убольных алкоголизмом, эпилепсией, с острыми нарушениямимозговогокровообращения, в послеоперационномпериоде, приналичии назогастральногозонда, арушенияхглотания (заболеванияЦНС, дерматомиозити др.). енгенологическипневмониилокализуютсяобычно в заднемсегменте верхнейдоли и верхнемсегменте нижнейдоли правоголегкого. Средняядоля поражаетсяредко. Возможноразвитие абсцессалегкого и эмпиемыплевры.

Пневмонии, вызванныеклебсиеллой(палочкойФридлендера).

Возникаютобычно у больныххроническималкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелыхопераций, нафоне иммунодепрессии.Характерныострое начало, тяжелая интоксикация, дыхательнаянедостаточность, желеобразнаямокрота с запахомпригорелогомяса (непостоянныйпризнак). Рентгенологически– часто поражениеверхней долис хорошо подчеркнутоймеждолевойбороздой выпуклостьюкнизу. Возможноразвитие одиночногоабсцесса.

Пневмонии, вызванныекишечной палочкой.

Часто возникаюту больных сахарнымдиабетом сналичием хроническогопиелонефрита, эпицистомы, у больных сенильнойдеменцией снедержаниеммочи и кала(пациенты интернатадля престарелых).Локализуютсячасто в нижнихдолях, склоннык развитиюэмпиемы.

Пневмонии, вызванныесинегнойнойпалочкой.

Одна из формгоспитальныхпневмоний, возникающиху тяжелых больных(злокачественныеопухоли, операции, трахеостомы), обычно находящихсяв БИТ, реанимационныхотделениях, подвергающихсяискусственнойвентиляциилегких, бронхоскопии, другим инвазивнымисследованиям, у больныхмуковисцидозомс наличиемгнойного бронхита, бронхоэктазов.

Грибковыепневмонии.

Возникаютобычно у больныхсо злокачественнымиопухолями, гемобластозами, получающимихимиотерапию, а также у лиц, длительнолеченныхантибиотиками(часто рецидивирующиеинфекции), иммунодепрессантами(системныеваскулиты, трансплантацияорганов). Отсутствуетэффект отпенициллиновых, цефалоспориновыхи аминогликозидовыхантибиотиков.

Пневмоцистныепневмонии.

ВызываютсямикроорганизмомPneumocystis carinii, относящимсяк классу простейших(по некоторымданным к грибам).Встречается, главным образом, у больных спервичнымии вторичнымииммунодефицитами, на фоне иммунодепрессивнойтерапии послетрансплантацииорганов, у больныхгемобластозами, при ВИЧ-инфекции.Характернонесоответствиемежду тяжестьюсостояния иобъективнымиданными. Рентгенологическихарактерныдвухсторонниеприкорневыенижнедолевыесетчатые исетчато-очаговыеинфильтраты, склонные краспространению.Возможно образованиекист.

Вирусныепневмонии.

Возникаютобычно в периодвирусных инфекций(эпидемии гриппаА и др.). В клиническойкартине преобладаютпроявлениясоответствующейвирусной инфекции(грипп, аденовируснаяинфекция, инфекцияреспираторно-синтициальнымвирусом). Физикальнаяи рентгенологическаясимптоматикапри вирусныхпневмонияхскудна. Наличиечисто вирусныхпневмонийпризнаетсяне всеми. Предполагается, что вирусывызывают нарушенияв системе местнойзащиты легких(Т-клеточныйдефицит, нарушенияфагоцитарнойактивности, поврежденияреснитчатогоаппарата), способствующиевозникновениюбактериальныхпневмоний.Вирусные (или«поствирусные»)пневмонии частоне распознаются, даже у больных, у которых наблюдается«затяжное»течение острыхреспираторно-вирусныхинфекций, наблюдаютсяизменения вкрови. Частоставится диагноз: остаточныеявления перенесеннойОРВИ.

В тесно общающихсяколлективахнаиболее частовстречаютсяпневмококковая, микоплазменнаяи вируснаяпневмонии. Втабл. 1 приведеныосновныедифференциально-диагностическиепризнаки этихвариантовпневмоний.

Идентификациявозбудителяпневмоний.Точный этиологическийдиагноз являетсяосновой успешноголечения больногопневмониейоколо 30% случаевпневмонийостаютсяэтиологическинеидентифицированными, несмотря наиспользованиеадекватныхметодов исследования.

Причинамиотсутствияэтиологическогодиагноза могутбыть:

– отсутствиемикробиологическогоисследования;

– неправильнособранныйматериал дляисследования;

– предшествующеелечение антибиотиками(до забора материалана исследование);

– отсутствиеэтиологическизначимоговозбудителяв момент исследования;

– неопределенноеклиническоезначение выделенноговозбудителя(носительство, контаминациябактериямиротоглотки, суперинфекцияна фоне антибактериальнойтерапии);

– наличиеновых, еще неидентифицированныхвозбудителей;

– использованиенеадекватногометода исследования.

Таблица1.Основныедифференциально-диагностическиепризнаки различныхвариантовпневмонии втесно общающихсяколлективах.

Признаки

Пневмококковая пневмония

Вирусная пневмония

Микоплазменная пневмония

Легионеллезная пневмония

Эпидемиологическая ситуация Обычно отсутствует Эпидемии вирусных инфекций Вспышки микоплазменных инфекций (осень, зима) Путешествия, контакты с замкнутыми водными системами, коллектив Наличие фонового заболевания Часто ХОЗЛ Возможны ХОЗЛ, сердечная недостаточность Не характерно Возможно (иммунодепрессии) Внелегочные проявления Редко Миокардит Лимфоаденопатия, кожные высыпания, гемолитические анемии Поражения почек, кишечника Физикальные признаки легочного воспаления Характерны Не характерны Мало характерны Характерны Рентгенологические признаки очагового воспаления Лобарное затемнение Усиление, деформация, сетчатость легочного рисунка, очаговые затемнения Усиление и сгущение рисунка, пятнистые затемнения без четких границ Лобарные, сегментарные, субтотальные затемнения, часто двустоонние Периферическая кровь Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения Лейкопения, отностиельный лимфцитоз Возможен лимфоцитоз Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения СОЭ Высокая Нормальная или повышенная Умеренно повышенная Высокая Эффективный антибиотик Пенициллин, цефалоспорины
Тетрациклины, эритромицин Эритромицин, тетрациклины, рифампицин

Основныеметоды верификациивозбудителейпневмонии:

– микробиологическоеисследованиемокроты, бронхиальногосмыва, бронхоальвеолярноголаважа, плевральноговыпота, кровис количественнойоценкой содержаниямикрофлоры;

– иммунологическоеисследование: выявлениебактериальныхантигенов спомощью иммунныхсывороток вреакциилатекс-агглютинации, встречногоиммуноэлектрофореза(зависит отчувствительностииспользуемыхиммунных сывороток); выявлениеспецифическихантител с помощьюиммуноферментногоанализа (наиболеечувствительныйметод), реакциинепрямойиммунофлюоресценции(наиболее эффективныйметод), реакциинепрямойгемагглютинации, связываниякомплемента; иммунофлюоресцентныйметод выявлениявирусных компонентов.

Наряду спроведениеммикробиологическогои других исследованийили при отсутствииакой возможностинеобходимабактериоскопиямокроты, окрашеннойпо Граму (доступнолюбому медицинскомуучреждению).Грамположительныемикроорганизмыокрашиваютсяв сине-фиолетовыетона. Это исследованиепозволяеториентировочноопределитьпринадлежностьвозбудителяк грамположительныммикроорганизмам, что в известноймере облегчаетвыбор антибиотика.

Критерииадекватностипрепаратов(принадлежностик мокроте), окрашенныхпо Граму:

– количествоэпителиальныхклеток (основнойисточник –ротоглотка)менее 10 на 100просчитанныхклеток;

– преобладаниенейтрофиловнад эпителиальнымиклетками; количествонейтрофиловдолжно составлять25/100 и выше;

– преобладаниемикроорганизмоводного морфологическоготипа (80% всехмикроорганизмовв нейтрофилахили вокругних).

Пневмонииу лиц пожилоговозраста

В связи сувеличениемпродолжительностижизни проблемапневмоний впозднем возрастеприобретаетособе медицинскоеи социальноезначение. В СШАа 1000 престарелых, проживающихв домашнихусловиях, заболеваемостьпневмониейсоставляет25-45 в год, срединаходящихсяв гериатрическихучреждениях– 60-115 случаев, ачастота госпитальныхпневмонийсоставляет250 на 1000. Приблизительнов 50% случаевпневмонии упожилых приводятк летальномуисходу и занимаютчетвертое местосреди причинсмерти у больныхстарше 65 лет.Кроме того, пневмонии впожилом возрастеимеют своиклиническиеособенности, с чем нередкосвязаны трудностии ошибки вдиагностике, неэффективностилечения.

Факторы, предрасполагающиек развитиюпневмоний упожилых:

– сердечнаянедостаточность;

– хроническиеобструктивныезаболеваниялегких;

– заболеванияЦНС (сосудистые, атрофические);

– онкологическиезаболевания;

– сахарныйдиабет, инфекциимочевых путей(источник инфекции);

– недавниеоперативныевмешательства;

– пребываниев стационаре, палатах интенсивнойтерапии;

– медикаментознаятерапия (антибактериальныепрепараты, глюкокортикостероиды, цитостатики, антациды, Н2-блокаторыи др.);

– острыереспираторныевирусные инфекции(грипп, респираторно-синтициальнаяинфекция);

– гиподинамия(особенно послеоперации), создающая«местные»условия дляразвития инфекции.

Удельныйвес различныхмикроорганизмовв развитиипневмоний упожилых представленв табл. 2.

Таблица2. Основныевозбудителипневмонии улиц пожилоговозраста
Название микроорганизма

Домашние

пневмонии, %

Госпитальные

пневмонии, %

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

Грамотрицательная флора

В том числе:

Haemophylus influenzae

Legionella

40 – 60

2 – 10

6 – 35

2,5 – 20

0 – 22,5

10 – 20

2 – 11

45 – 55

10 – 20

0 – 15

Клиническимиособенностямипневмоний упожилых пациентовявляются:

– малая физикальнаясимптоматика, нередкое отсутствиелокальныхклиническихи рентгенологическихпризнаковлегочноговоспаления, особенно уобезвоженныхпожилых пациентов(нарушениепроцессовэкссудации.

– неоднозначнаятрактовкавыявляемыххрипов (могутвыслушиватьсяв нижних отделаху пожилых и безналичия пневмониикак проявлениефеномена закрытиядыхательныхпутей), участковпритупления(трудно отличитьпневмонию отателектаза).

– частоеотсутствиеострого начала, болевого синдрома;

– частыенарушения состороны ЦНС(спутанностьсознания, заторможенность, дезориентация), наступающиеостро и некоррелирующиесо степеньюгипоксии (могутбыть первымиклиническимипроявлениямипневмоний инередко расцениваютсякак острыенарушениямозговогокровообращения);

– одышка какосновной признакзаболевания, не объясняемаядругими причинами(сердечнойнедостаточностью, анемией и др.);

– изолированнаялихорадка безпризнаковлокальноголегочноговоспаления(у 75% больныхтемпературавыше 37,5С);

– ухудшениеобщего состояния, снижение физическойактивности, внезапная ине всегда объяснимаяутрата навыковсамообслуживания;

– необъяснимыепадения, частопредшествующиепроявлениюпризнаковпневмонии (невсегда ясно, является липадение однимиз проявленийпневмонии илипоследниеразвиваютсяуже после падения);

– обострениеи декомпенсациясопутствующихзаболеваний(усиление илипоявлениепризнаковсердечнойнедостаточности, нарушений ритмасердца, декомпенсациясахарногодиабета, признаковдыхательнойнедостаточностии др.). Нередкоуказаннаясимптоматикавыступает вклиническойкартине напервый план;

– длительноерассасываниелегочногоинфильтрата(до несколькихмесяцев).

Оценка степенитяжести пневмонии

На снованииклиническойкартины, данныхрентгенологическогоисследованияи некоторыхлабораторныхпоказателейнеобходимооценить в каждомконкретномслучае степеньтяжести пневмонии.Основнымиклиническимикритериямитяжести заболеванияявляются степеньдыхательнойнедостаточности, выраженностьинтоксикации, наличие осложнений, декомпенсациясопутствующихзаболеваний.Адекватнаяоценка тяжестипневмонии имеетважное практическоезначение приназначениилечения (выборантибиотика, характер иобъем симптоматическойтерапии, необходимостьв интенсивнойтерапии и т.д.).

В табл. 3 приводятсяосновные критерии, определяющиетяжесть пневмонии.

Осложненияпневмонии

Осложнениемпневмонииследует считатьразвитиепатологическогопроцесса вбронхолегочнойили другихсистемах, неявляющегосянепосредственнымпроявлениемлегочноговоспаления, но этиологическии патогенетическисвязанногос ним, характеризующегосяспецифическими(клиническими, морфологическимии функциональными)проявлениями, определяющимитечение, прогноз, механизмытанатогенеза.

Легочныеосложнения:

– парапневмоническийплеврит;

– эмпиемаплевры;

– абсцесси гангреналегкого;

– множественнаядеструкциялегкого;

– бронхообструктивныйсиндром;

– остраядыхательнаянедостаточность(дистресс-синдром)в виде консолидарноговарианта (засчет массивногопоражениялегочной ткани, например придолевых пневмониях)и отечного(отек легких).

Внелегочныеосложнения:

– остроелегочное сердце;

– инфекционно-токсическийшок;

– неспецифическиймиокардит, эндокардит, перикардит;

– сепсис(часто припневмококковыхпневмониях);

– менингит, менингоэнцефалит;

– ДВС-синдром;

– психозы(при тяжеломтечении, особенноу пожилых);

– анемии(гемолитическиеанемии примикоплазменныхи вирусныхпневмониях, железоперераспределительныеанемии).

    продолжение
--PAGE_BREAK--

Таблица 3.Основные критериитяжести пневмонии

Основные признаки Степень тяжести Легкая Средняя Тяжелая

Температура, С

До 38 38-39 Выше 39 Число дыханий До 25 в мин 25-30 в мин Выше 30 в мин ЧСС До 90 в мин 90-100 Выше 100 в мин АД В пределах нормы Тенденция к гипертонии Диастолическое АД иже 60 мм рт. ст. Интоксикация Отсутствует или нерезко выражена Умеренно выражен Резко выражена Цианоз Обычно отсутствует Умеренно выражен Часто выражен Наличие и характер осложнений Обычно отсутствуют Могут быть (плеврит с небольшим количеством жидкости) Часто (эмпиема, абсцедирование, инфекционно-токсический шок) Периферическая кровь Умеренный лейкоцитоз Лейкоцитоз с сдвигом влево до юных форм Лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможная лейкопения Некоторые биохимические показатели крови СРБ++, фибриноген до 5 г/л Фибриноген ниже 35 г/ л, СРБ +++ Фибриноген выше 10 г/л, альбумин ниже 35 г/л, мочевина выше 7 мкмоль/л, СРБ+++ Декомпенсация сопутствующих заболеваний Обычно отсутствует Возможно обострение бронхиальной астмы, ИБС, психических заболеваний Часто (усиление седечной недостаточности, аритмии, декомпенсации сахарного диабета и др.) Переносимость лечения и эффективность Хорошая, быстрый эффект Возможны аллергические и токсические реакции Часто побочные реакции (до 15%), более поздний эффект

Формулировкадиагноза пневмонии

При формулировкедиагноза пневмониив нем должныбыть обязательноотражены:

– нозологическаяформа с указаниемэтиологии(ориентировочная, наиболее вероятная, верифицированная);

– наличиефоновой патологии;

– локализацияи распространенностьлегочноговоспаления(сегмент, доля, одно- или двустороннеепоражение);

– степеньтяжести пневмонии;

– наличиеосложнений(легочных ивнелегочных);

– фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция)и динамика(исходы) заболевания.

Формулировкадиагноза должнаначинатьсяс нозологическойформы пневмонии, соответствующейклиническим, рентгенологическим, эпидемиологическими другим критериям, исключающимсиндромно-сходныезаболевания(туберкулез, опухоли, легочныеваскулиты идр.).

В связи сосложившейсятрадиции врачипри формулировкедиагноза используюттермин «остраяпневмония», хотя в Международнойклассификацииболезней термин«острая пневмония»отсутствует.

В каждомконкретномслучае по возможностидолжен бытьуказан возбудительпневмонии. Вслучае отсутствияточной верификацииследует указатьориентировочныйэтиологическийвариант с учетомклинико-рентгенологических, эпидемиологическихи других особенностейлибо данныхокраски мокротыпо Граму. Этиологическийподход определяетвыбор эмпирическойантимикробнойтерапии.

При наличиифоновой патологиинеобходимоуказать на неев диагнозе, подчеркнуввторичныйхарактер заболевания(наличие хроническихобструктивныхзаболеванийлегких, сердечнойнедостаточности, сахарногодиабета, опухолилегкого, иммунодефицитногосостояния др.). Данныйкомпонентдиагноза имеетважное значениев выборе индивидуальнойлечебно-реабилитационнойпрограммы, таккак большинствотак называемыхвторичныхпневмонийприобретаетосложненноеи затяжноетечение.

Локализацияи распространенность.На основанииклиническихи, главным образомрентгенологическихданных врачдолжен обязательноуказать количествопораженныхсегментов (1 иболее), долей(1 и более), одно-или двустороннеепоражение.

Степеньтяжести пневмонийдолжна бытьотражена вдиагнозе, посколькуопределяетне только характерантимикробнойтерапии, но иособенностисимптоматическоголечения, необходимостьинтенсивнойтерапии, прогноззаболевания.

Осложненияпневмоний.Необходимоуказывать каклегочные, таки внелегочныеосложнения.

Фаза заболевания.Указание фазызаболевания(разгар, разрешение, реконвалесценции, затяжное течение)важно для определениятактикилечебно-реабилитационныхмероприятий.Так, если больнойпневмониейнаходится вфазе разрешенияи микробнаяагрессия подавленас помощьюантибактериальнойтерапии (исчезновениеинтоксикации, нормализациятемпературы), то дальнейшаяантибактериальнаятерапия непоказана. Частов период выздоровленияотмечаютсясубфебрильнаятемпература(субфебрилитетреконвалесцентов), астения, увеличениеСОЭ, не требующиеантибактериальнойтерапии и являющиеся, по-видимому, отражениемпроцессовсаногенеза.

Под затяжнымтечением пневмонииследует пониматьситуации, прикоторых через4 недели от началазаболеванияа фоне положительнойв целомклинико-рентгенологическойдинамики (илитенденции кней) остаютсятакие признаки, как непродуктивныйкашель, субфебрильнаятемпература, астеническийсиндром, усилениелегочногорисунка прирентгенологическомисследовании.Не всегда бываетлегко провестичеткую раньмежду естественнымпроцессомреконвалесценциии собственнозатяжным течениемвследствиенарушений всистеме местнойзащиты легких, иммунодефицитногосостояния, нафоне хроническойлегочной патологии, хроническогоалкоголизма, наличия сегментарногобронхита впостпневмоническойзоне (частаяпричина) и т.д.Каждый из указанныхфакторов долженбыть своевременновыявлен и учтендля целенаправленнойкоррекции(иммуностимуляция, эндобронхиальнаясанация и др.).

ПНЕВМОНИИ

Диагностика, лечение, геронтологическиеаспекты

(II часть)

Основнымипатогенетическимимеханизмами, участвующимии поддерживающимилегочное воспаление, являются:

– развитиеинфекционногопроцесса;

– нарушениепроходимостисегментарногобронха в очагепоражения(сегментарныйбронхит);

– экссудация, миграция гранулоцитовв очаг воспаления, высвобождениеими лизосомальныхферментов;

– нарушениемикроциркуляциив очаге поражения;

– нарушениев системе местнойзащиты легких(мукоцилиарныйклиренс, гуморальноеи клеточноезвено);

– нарушениев системе клеточногои гуморальногоиммунитета;

– нарушениев системеантиоксидантнойзащиты.

Терапияпневмонийскладываетсяиз:

– Примененияантибактериальныхсредств.

– Мероприятий(медикаментозных, физических), направленныхна дренированиеочага воспаления.

– Мероприятий, направленныхна уменьшениеочага интоксикации.

– В некоторыхслучаях измероприятий, изменяющихиммунный статуси влияющих навоспаление.

– Улучшениемикроциркуляции.

– Воздействияна перекисныепроцессы.

– Симптоматическойтерапии.

– Реабилитации.

Антибактериальнаятерапия

Основойлечения пневмонийявляется адекватнаяантимикробнаятерапия:

– учет соответствияназначаемогоантибактериальногосредствапредполагаемомуили выделенномувозбудителю,

– оптимальнаядозировка,

– оптимизацияпутей введенияпрепарата идругих параметровфармакокинетики,

– учет осложненийзаболеванияи сопутствующейпатологии,

– профилактикавозможныхпобочных эффектовот примененияпрепаратов,

– обоснованнаядлительностьлечения,

– учет стоимостипрепарата.

Как правило, назначатьантибактериальнуютерапию приходитсясразу послеустановлениядиагноза пневмониипри отсутствииданных микробиологическогоисследования.В связи с этимпри выборепервоначальногоантибиотикаследует ориентироватьсяна изложенныениже положения.

Логикавыбора антибактериальногопрепарата

при неустановленнойэтиологиипневмонии

Учет особенностейклиническойкартины, фона(сопутствующиезаболевания), возраст, эпидемиологическаяситуация, рентгенологическаякартина, чтов сочетаниис данными обудельном весеразличныхвозбудителейв развитиипневмонии, атакже результатовокраски поГраму позволяюториентировочнопредположитьнаиболее вероятныйэтиологическийвариант у конкретногобольного.

Знание спектрадействияантибиотиков.В табл. 4 приводитсячувствительностьосновных возбудителейпневмонии кразличнымгруппам антибактериальныхпрепаратов.Эти данныеслужат однимиз ориентировпри выборепервоначальногоантибиотикадля леченияконкретногобольного спредполагаемымили верифицированнымэтиологическимвариантомпневмонии.

Оцениваявозможныепобочные эффектыи противопоказанияк назначениюантибиотиков, врач должениметь в видуследующиеположения:

правильно трактовать указания а «непереносимость» антибиотиков в анамнезе (аллергические реакции на сходные по химической структуре различные антибиотики, ошибочная диагностика анафилактических реакций при кратковременных коллапсах);

гиперчувствительные реакции на антибиотики обусловлены не только химической структурой (большинство антибиотиков не являются аллергенами или гаптенами), но также примесями, остающимися в препаратах после их приготовления;

пи нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, нарушения стула и т.д.) нецелесообразно назначение антибиотиков внутрь;

при гиперчувствительности к пенициллину нецелесообразно назначение антибиотиков, содержащих -лактамное кольцо (антистафилококковые и антипсевдомонадные пенициллины, цефалоспорины, имипенем);

при наличии сердечной, почечной и печеночной недостаточности, тиреотоксикоза, ожирения нарушается элиминация антибиотика из организма и повышается его концентрация в крови;

токсические проявления антибиотиков могут усиливаться при одновременном назначении некоторых других медикаментов (например, фуросемид потенцирует нефротоксическое влияние гентамицина).

Ниже приведеныосновные побочныеэффекты антибактериальныхпрепаратов, применяемыху больных спневмониями, и противопоказанияк ним.

Пенициллины

Осложнения:аллергическиереакции (кожнаясыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактическийшок, нейротоксичностьв виде судорогпри большихдозах), инерстициальныйнефрит (едкои при большихдозах), нарушениясо стороныжелудочно-кишечноготракта, псевдомембранозныйколит, холестази повышениеактивноститрансаминаз(оксациллин, клоксациллин, азлоциллин), дисфункциятромбоцитовс увеличениемвремени кровотечения(карбенициллин, азлоциллин), транзиторнаянейтропения, гемолитическаяанемия, гипокалиемия(карбенициллин), гиперкалиемия(калиевые соли).

Противопоказания:аллергическиереакции напрепааты группыпенициллина.

Цефалоспорины

Осложнения:аллергическиереакции, флебиты, транзиторноеповышениеактивноститрансаминази щелочнойфосфатазы(цефалоспориныII – III поколения), нейтропениятромбоцитопения, гемолитическаяанемия с положительнойпробой Кумбса, снижениепротромбиновогоиндекса (цефалоспориныII поколения, цефоперазон), диарея, интерстициальныйнефрит (цефотаксим), нефротоксичностьпри комбинациис аминогликозидами, непереносимостьалкоголя(цефалоспориныII поколения, цефоперазон).

Противопоказания:аллергическиереакции напрепаратыгруппы цефалоспоринов, может быть«перекрестная»аллергия спенициллинами.

Имипенем

Осложнения:аллергическиереакции, нарушенияс стороныжелудочно-кишечноготракта, транзиторноеповышениеактивноститрансаминаз, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения, снижениепротромбиновогоиндекса (редко), нарушения состороны ЦНС(судороги, спутанностьсознания).

Противопоказания:аллергическиереакции напенициллиныи цефалоспорины, беременность.

Амоксициллин/клавулановаякислота

Осложнения:аллергическиереакции, нарушениясо стороныжелудочно-кишечноготракта, псевдомембранозныйколит.

Противопоказания:аллергическиереакции напенициллины.

Аминогликозиды

Осложнения:глухота, поврежденияотолитовогоаппарата, нефротоксичность(особенно придлительномлечении свыше10 дней, при сочетаниис цефалоспоринами, фуросемидом, этакриновойкислотой илипри снижениидиуреза), нарушениенейромышечнойпередачи (главнымобразом приинтраплевральномвведении иприменениикурареподобныхсредств).

Противопоказания:беременность, при почечнойнедостаточностидоза снижается.

Макролиды

Осложнения:нарушения состороны желудочно-кишечноготракта (умеренные), транзиторноеповышениеактивноститрансаминаз, внутрипеченочныйхолестаз, аллергическиереакции (редко), фотосенсибилизация.

Противопоказания:аллергическиереакции намакролиды, беременность, печеночная недостаточность.

Тетрациклины

Осложнения:нарушения состороны желудочно-кишечноготракта, пораженияслизистых, фотосенсибилизация, отложенияпрепаратовв костях и зубах(у растущихорганизмов), повышениевнутричерепногодавления, прогрессированиепочечнойнедостаточностипри наличииее в исходе, гепатотоксичность(при большихдозах), псевдоглюкозурия, нарушения ритмасердца (прибыстром внутривенномвведении).

Противопоказания:беременность, лактация, миастения, почечнаянедостаточность.

Хлорамфеникол(левомицетин)

Осложнения:апластическаяанемия (не связаннаяс дозой), депрессиякроветворения, связанная сдозой, нарушениясо стороныжелудочно-кишечноготракта, аллергическиереакции (редко), периферическаянефропатияи неврит лицевогонерва, синдром«серого ребенка»у новорожденных(при большихдозах).

Противопоказания:панцитопения, беременность, лактация, печеночнаянедостаточность, комбинацияс другимигепатотоксическимипрепаратами.

Клиндамицин

Осложнения:желудочно-кишечныенарушения, псевдомембранозныйколит, гепатотоксичность, флебиты, нейтропения, аллергическиереакции (редко).

Противопоказания:печеночнаянедостаточность.

Метронидазол

Осложнения:непереносимостьалкоголя, неврологическиенарушения(головокружения, судороги, атаксия), желудочно-кишечныенарушения, нейтропения, потенцированиедействия непрямыхантикоагулянтов, окрашиваниемочи в оранжевыйцвет.

Противопоказания:беременность, лактация, нарушениясо стороны ЦНС, цитопении.

Ванкомицин

Осложнения:ототоксичность, нефротоксичность(вероятностьнарастает прилечении свыше10 дней), аллергическиереакции, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения.

Противопоказания:беременность, снижение слуха, при почечнойнедостаточностидоза снижается.

Фторхинолоны

Осложнения:желудочно-кишечныенарушения, нарушения состороны ЦНС(сужение зрения, головокружения, беспокойство, беспокойство, спутанностьсознания, судороги), нарушенияфункции печени, аллергическиееакции (едко), выраженнаяфотосенсибилизация, уменьшениеклиренса теофиллина, замедлениероста хрящевойткани.

Противопоказания:аллергическиереакции, беременность, лактация, болезниЦНС, дети до 16лет.

Рифампицин

Осложнения:желтуха, повышениеактивноститрансаминаз, аллергическиереакции (редко), желудочно-кишечныенарушения, нейтропения, тромбоцитопения, нарушения состороны ЦНС, почечнаянедостаточность(редко), окрашиваниемочи, слюны, мокроты в желтыйцвет.

Противопоказания:печеночнаянедостаточность, беременность.

Котримоксазол(бисептол, бактрим)

Осложнения:аллергическиереакции, депрессиякроветворения(редко), ухудшениефункций почекпри исходномих снижении, макроцитарнаяанемия, гемолизпри дефицитеглюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Противопоказания:беременность, лактация, припочечнойнедостаточности– снижениедозы, нарушенияфункции печени, дефицитглюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

АмфотерицинВ

Осложнения:нефротоксичность, гипокалиемия, гипомагнезиемия, лихорадка, озноб, рвота(во время илипосле внутривенноговведения), тромбофлебит, нейтропения, тромбоцитопения, брадиаритмия, остановкасердца, гепатотоксичность.

Противопоказания:нарушенияфункции почек.

Кетоконазол(низорал)

Осложнения:желудочно-кишечныенарушения, аллергическиереакции, гепатотоксичность, гинекомастия, олигоспермия, угнетениесинтеза тестостеронаи кортизола.

Противопоказания:беременность, лактация.

Флуцитозин

Осложнения:анемия, нейтропения, тромбоцитопения, повышениеактивноститрансаминаз, желудочно-кишечныенарушения.

Противопоказания:беременность.

Степеньтяжести пневмонииявляется однимиз факторов, определяющихвыбор антибактериальногопрепарата принеустановленнойэтиологиизаболевания:

– При лечениибольных пневмониямилегкого теченияс вероятнойпневмококковойэтиологиейможно ограничитьсяназначениембензилпенициллинаили эритромицина.Последний имеетнекоторыепреимуществаи являетсяболее предпочтительныму больных домашнимипневмониями, в развитиикоторых основнаяроль принадлежит«большой четверке»(пневмококк, микоплазма, легионеллаи вирусы). Эритромицин, будучи эффективнымв отношениипневмококков, может оказатьэффект на микоплазмуи легионеллу, на которыепенициллин, как известно, не действует.В то же время, если пневмонияявляется вирусной, то пенициллини эритромицинбудут одинаковонеэффективны.

– Пи пневмонияхтяжелого течения, требующихнемедленногоначала лечения, необходимосразу назначатьантибиотикиширокого спектрадействия (нередкокомбинацииантибиотиков), перекрывающихкак можно большепредполагаемыхвозбудителей, например, грамположительные, грамотрицательныеи анаэробныемикроорганизмы.

– При отсутствииэффекта от«обычнойантибактериальнойтерапии у больныхгоспитальнымипневмониямитяжелого теченияследует иметьв виду возможностьгрибковой илипневмоцистнойэтиологии иназначатьсоответствующиепрепараты(амфотерицинВ, котримоксазоли др.).

При назначенииантимикробныхпрепаратовнеобходимоучитывать ихосновныефармакокинетическиепараметры:

– Периодполувыведенияпрепаратаопределяетправильныйвыбор кратностиего введения.

– Знаниеосновных путейэлиминацииантимикробногопрепарата изорганизманеобходимопри назначениипрепаратабольным с нарушениемфункций почек, печени.

– Степеньсвязыванияантибиотикас белками определяетактивностьпрепарата.Активной остаетсятолько не связаннаяс белками частьантибиотика, в то время каксвязанная частьлишаетсяантимикробнойактивности.Менее всегосвязываютсяс белками (на30%) ампициллин, гентамицин, цефалоспорины, оксациллин.Фузидин, новобиоцинсвязываютсяна 90-95%, бензилпенициллин– на 50%. С учетомэтих данныхпри проведенииинфузионнойтерапии белковымипрепаратаминеобходимоотдавать предпочтениеантибиотикам, менее связывающимсяс белками.

– Многиеантибиотикиобладают различнойспособностьюпоинкать черезтканевые барьеры(гематоэнцефалический, плацентарный)и к накоплениюв тканях (фторхинолонынакапливаютсяв очаге воспаления).

С введениеммедицинскогострахованиястоимостныепоказателимедикаментов, в том числе иантибиотиков, приобретаютважное значение(при прочихравных условиях)при выборе какпервоначальногоантибиотика, так и его последующейсмене.

– Необходимоучитыватьфармакокинетикупрепарата, таккак меньшаякатность введенияболее дорогихантибиотиковв конечномитоге обходитсядешевле (затратытруда персонала, стоимостьодноразовыхсистем дляинфузий и т.д.).

– Необходимоучитывать рискразвития побочныхэффектов, требующихдополнительныхзатрат а лечение.

– При выбореантибиотикасреди группысо сходнымспектром действия, активностью, риском побочныхэффектовпредпочтительнееназначениеменее дорогостоящегопрепарата.

– Необходимострогое обоснованиекомбинированнойантибактериальнойтерапии, котораяприводит кудорожаниюлечения, неувеличиваяего эффективность.

Основныевозможностирациональногорасходованияантибиотиков:

– Правильнаянозологическаяи этиологическаядиагностикапневмонии.

– Выбор адекватногоантибиотикапервого ряда.

– Отменаантибиотикапри отсутствииэффекта в течение48-72 ч.

– Отменаантибиотикачерез 3-4 сут посленормализациитемпературы.

– Назначениеантибиотиковвнутрь присоответствующихпоказаниях(легкое течениезаболевания, отсутствиеосложнений).

В большинствеслучаев пневмонийлечение проводитсяодним антибактериальнымпрепаратом(монотерапия), подобраннымв соответствиес вероятнымили верифицированнымдиагнозом.Показаниямик назначениюкомбинированнойантибактериальнойтерапии являются:

– тяжелоетечение пневмониипи неизвестномвозбудителе(необходимостьсрочной терапии);

– пневмонияна фоне выраженногоиммунодефицитас вероятностьюгрибковой ипневмоцистнойэтиологии;

– пневмонииу пожилых больныхна фоне сопутствующихзаболеванийс их декомпенсацией(часто вызываютсясмешаннойфлорой);

– наличиемикробныхассоциаций, выходящих зарамки действияизвестныхантибиотиков;

– необходимостьувеличениябактерицидногоили бактериостатическогоэффекта, труднодостижимогос помощью простогои безопасногоувеличениядозы.

Эффективныкомбинацииполусинтетическихпенициллинов(ампициллин, амоксициллин, тикарциллин)с веществами, препятствующимидействию подуцируемыхмикроорганизмами-лактамаз(клавулановаякислота, сульбактам), в частности:

амоксиклав – амоксициллин с клавулановой кислотой;

тиментим – тикациллин с клавулановой кислотой;

уназин – ампициллин в сочетании с сульбактамом.

Нерациональнымследует считатьследующиекомбинацииантибиотиков:

– комбинации, включающиетуберкулостатики(канамицин, генамицин, рифампицин),– это нередкозатрудняетдифференциальныйдиагноз exjuvantibus междупневмониейи тубекулезнымвоспалением;

– использованиенекоторыхфиксированныхкомбинаций(олететрин, ампиокс), в которыхдоза такихантибиотиков, как олеандомицини оксациллин, недостаточна;

– комбинациибактерицидных(пенициллин)и бактериостатических(эритромицин, тетрациклины)антибиотиков;

– комбинацииантибиотиковс сульфаниламиднымипрепаратами, за исключениемкотирмоксазола, активногопротив пневмоцисты.

Длительностьантибиотикотерапии

– Эффективностьназначаемогопрепаратаоцениваетсяне позже, чемчерез 48-72 ч отначала леченияна основаниинормализациитемпературы, уменьшенияили исчезновенияознобов, потливостии признаковинтоксикации.

– Отсутствиеэффекта в течение2-3 сут от началалечения являетсяповодом к заменеантибиотикапервого рядадругим, с учетомспектра егодействия ипредполагаемогохарактера«неподавленной»флоры. При отсутствииэффекта отпенициллинаследует иметьв виду частуювстречаемостьтак называемыхатипичныхпневмоний(легионеллезная, микоплазменная)и назначатьэритромицин.

– Отменятьантибиотикиу больных пневмониейлегкого теченияи при отсутствииосложненийследует через2-3 дня посленормализациитемпературы.Более длительноелечение антибиотиками, особенно широкогоспектра действия, угнетает местнуюзащиту легких, способствуяснижениюколонизационнойрезистентностислизистойдыхательныхпутей, активизацииусловно-патогеннойфлоры, развитиюсуперинфекции.У больныхлегионеллезной, мкоплазменной, стафилококковойпневмониями, при наличииосложнений, при декомпенсациисопутствующихзаболеванийв пожилом возрастедлительностьантибактериальнойтерапии должнасоставлятьоколо 3 нед.

Антибактериальнаятерапия предназначенатолько дляликвидациимикробнойагрессии и неоказываетсобственногопротивовоспалительногодействия. Наличиеаускультативныхи рентгенологическихпризнаков неполностьюразрешившегосявоспаления, увеличениеСОЭ пи нормальнойформуле крови, хорошем самочувствиибольного иотсутствииосложненийне являютсяпоказателемк продолжениюантибактериальнойтерапии и темболее к сменеантибиотика(частая врачебнаяошибка!).

Улучшениебронхиальногодренажа

С этой цельюиспользуютпрепараты, улучшающиемукоцилиарныйклиренс (разжижениемокроты и улучшениеее отхождения), а также бронхиальныйлаваж.

Особенноважно осуществлятьдренаж сегментарногобронха, нарушениепроходимостикоторого являетсяодной из причинзатяжноготечения пневмоний.Полезно раннееназначениефизическихдыхательныхупражнений, дренаж усиливаетсяпри определенныхположенияхтела.

Дезинтоксикация

Уменьшениеинтоксикациидостигаетсяобильным питьемиз расчета 1 лжидкостидополнительнона каждый градусподъема температурытела.

Инфузионнаятерапия показанапри тяжеломтечении пневмониии направленана купированиевыраженногоинтоксикационногосиндрома, нарушающегообщее состояниебольного иприводящегок разнообразнымфункциональнымнарушениям(анорексия, головная боль, тошнота, спутанностьсознания идр.). С этой цельюприменяют:

поливинилпирролидон (гемодез);

физиологический раствор хлорида натрия в счетании с 5-10% раствором глюкозы;

плазмаферез.

Необходимоиметь в видуповышениесекрецииантидиуретическогогормона припневмониях(эктопическаяпродукция?) иопасностьусиления инфильтрациилегочной тканис ухудшениемгазообменапри избыточноми бесконтрольномпарентеральномвведении жидкости.

Коррекцияиммунногостатуса, противовоспалительнаятерапия

Нестероидныепротивовоспалительныепрепараты(диклофенак, индометацини др.) могутиспользоватьсяс целью воздействияна собственновоспалительныйпроцесс дляуменьшенияпризнаковэкссудации, миграции гранулоцитовв очаг, угнетениявысвобождениялизосомальныхферментов.Препаратыобычно назначаютпосле нормализациитемпературына фоне примененияили после отменыантибиотиков, которые самипо себе не действуютна воспалительныйпроцесс.

Глюкокортикоидныегормоны могутназначатьсяв небольшихдозах и на короткийсрок при затянувшемсятечении, длительносохраняющихсяпризнакахвоспаления(хрипы, рентгенологическиопределяемаяинфильтрациялегочной ткани).Лечение короткимикурсами обычноне угнетаетэндогенногосинтеза гормонови не вызываетиммунодепрессии.

Необходимостьпримененияглюкокортикостероидныхгормонов инестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратовпризнаетсяне всеми.

Иммунокорригирующаятерапия целесобразнау больных припервичныхиммунодефицитныхсостояниях, с затяжнымтечением заболевания, особенно впожилом возрасте, при наличиифоновых заболеванийс наличиемиммунодефицита, при пневмонияхтяжелого течения.Среди препаратов, применяемыхс целью иммунокоррекции, используютсятактивин, тималин, нуклеинатнатрия, анабол, зисорин, ноотропил(у пожилых), левамизол, диуцифон, дапсон.Заместительныйэффект даютпрепаратыиммуноглобулиновдля внутривенноговведения(сандоглобулин, эндобулин идр.), свежезамороженнаяплазма.

Физическиеметоды воздействия:

УВЧ на область очага в период активного воспаления;

микроволновая СВЧ-терапия в период рассасывания инфильтрата (ускорение рассасывания);

индуктотермия в период разрешения пневмонии;

амплипульстерапия (улучшение дреажной функции пи затяжном течении);

электрофорез лекарственных препаратов (гепарин, хлорид кальция, лидаза) в период рассасывания;

тепловые средства (парафин, озокерит, грязи) при затяжном течении;

лазеротерапия.

Коррекциямикроциркуляторныхнарушений

Нарушениямикроциркуляцииобусловленывнутрисосудистымсвертываниемкрови. В однихслучаях этотсиндром имеетлатентное, субклиническоетечение, в других– ярко выраженнуюклиническуюкартину с тромбозамии геморрагиями.Лечение синдромадиссеминированноговнутрисосудистогосвертываниякрови (ДВС-синдром), возникающегообычно у больныхс тяжелым течениемзаболевания, при распространенных, нередко осложненныхпневмонияхвключает:

гепарин внутривенно в виде длительных инфузий или под кожу живота;

антиагеганты (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин);

трансфузии свежезамороженной плазмы внутривенно струйно;

плазмаферез;

ингибиторы протеаз внутривенно капельно (контиркал, гордокс).

Необходимоизбегатьеапевтическихвоздействий, активирующихДВС-синдром(трансфузиикрови, -аминокапроноваякислота и др.).

Антикоагулянты(гепарин) иантиагреганты(дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин)улучшаютмикроциркуляциюв очаге поражениядаже при отсутствииклиническихпроявленийДВС-синдрома, что способствуетуменьшениюпримеси венознойкрови и лучшемупроникновениюантибиотиковв очаг воспаления.

Антиоксидантнаятерапия

Антиоксиданты– препараты, уменьшающиеинтенсивностьперикисногоокисления, способствующегозатяжномутечению пневмоний, усилению процессовфиброза. Средиантиоксидатовиспользуютаскорбиновуюкислоту, окоферол(стабилизируетклеточныемембраны, улучшаетмикроциркуляциюи тканевойметаболизм), тиосульфатнатрия, препараты, содержащиеселен, метионин.

Антиоксидантнымисвойствамиобладает муколитикацетилцистеин.Антиоксидантыпротивопоказаныпри тяжелыхформах сердечнойнедостаточности, злокачественныхопухолях.

Симптоматическаятерапия

Симптоматическаятерапия показана, главным образом, при азвитииу больных пневмониейразличныхнарушений состороны другихорганов и систем.

Лечениедыхательнойнедостаточностипоказано приразвитии убольных клиническихее проявлений(одышка, цианоз), снижении насыщенияартериальнойкрови кислородом(рО2

положение тела (обеспечение положения инфильтрата выше здоровых участков легочной ткани для естественного «обескровливания» инфильтрата и уменьшения венозного кровотока через него;

дыхание при положительном давлении в конце выдоха (улучшение бронхиальной проходимости и предупреждение микроателектазов);

оксигенотерапия (длительная низкопоточная оксигенация);

диуретики (при интерстициальном отеке легкого);

глюкокортикостероиды парентерально (пи интерстициальном отеке легкого);

бронхолитики;

ИВЛ (при тяжелой гипоксии, интоксикации, ацидозе, нарушениях сознания, нарастающей сонливости, неспособности отхаркивать мокроту).

Лечениенарушений состороны сердечно-сосудистойсистемы, возникающиеобычно пи обширномпоражении, осложнениисептическимпроцессом, убольных ссопутствующейпатологиейсердечно-сосудистойсистемы (сердечнаянедостаточность, нарушения ритмасердца, порокисердца и др.)

Терапевтическиемероприятияпри этом включают:

купирование инфекционно-токсического шока (плазмаферез, инфузии свежезамороженной плазмы, крупномолекулярных декстранов, глюкокортикостероиды, прессорные амины);

уменьшение легочной гипетензии (нитраты, эуфиллин, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента);

лечение сердечной (миокардиальной) недостаточности (сердечные гликозиды, периферические вазодилятаторы, диуретики, препараты калия);

лечение нарушений сердечного ритма (препараты калия, калийсберегающие диуретики, антиаритмические препараты с учетом их фармакодинамики и побочных эффектов).

Реабилитационнаяпрограмма

Лечебно-реабилитационныемероприятиядолжны начинатьсяс ервых днейзаболеванияи продолжатьсяв период выздоровления, главным образом, вне стационара(пульмонологическиецентры, пульмонологическиекабинеты вполиклиниках, дневные стационары, санатории-профилактории, санаториикурортных зон).Основные компонентыреабилитациибольных пневмониямивключают:

тренировку дыхательной мускулатуры (создание сопротивления на выдохе);

дыхательную гимнастику, ручной массаж;

рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, электропунктура, лазерная пунктура, чрезкожная электронейростимуляция);

воздействие искусственного микроклимата (гипоксические, гелий-кислородные смеси, аэроионизация, галлотерапия);

вибационно-импульсный массаж;

электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в сочетании с лазерным излучением.