Реферат: Открытые способы лечения перитонита

Лапаростомия

Использованиеразличныхвариантовсанации брюшнойполости вовремя оперативноговмешательстваи в послеоперационныйпериод у больныхс распространеннымперитонитомне всегда приводитк купиро­ваниювоспаленияв брюшной полостии заставляетхирургов прибегатьк повторнойоперации(релапаротомии)прмерно в 6-8%случаев. Бурноеразвитиеанестезиологиии реаниматологиипозволиловзглянуть нарелапаротомиюне как на операциюотчаяния, ведущуюк роковымпослед­ствиям, а как на одноиз мощных средствборьбы с прогрессирующимили послеоперационнымперитонитом.С развитиеминтенсивнойтерапии вхирургическойпрактике появиласьтенденция кширокомуиспользованиюрелапоротомиив более ранниесроки, когдаповторнаяоперация прово­дитсяс наибольшейпользой длябольного, атакже позволяетдостичь купированияперитонита, не дожидаясьнеобратимыхизменений.Пере­численныеобстоятельства«заставили»хирургов вспомнитьстарые ме­тодылечения распространенногоперитонитаи вернутьсяк ним на новой, более совершеннойоснове — наоснове современныхдостиженийхирур­гии, анестезиологиии реаниматологии.

Немногимболее 100 лет томуназад для леченияраспространенногоперитонитаМикулич предложилметодику «открытогоживота», а в1928 году Жан ЛуиФор разработалтехнику дренированиябрюшной полости.В те годы этотметод не получилширокогораспространения, и только вовторой половине70-х годов многиехирурги вернулиськ идее открытоговедения брюшнойполости прилечении тяжелыхформ генерализованногои послеоперационногоперитонита.

Сущностьметода открытоговедения брюшнойполости припери­тоните— лапаростомии— заключаетсяв том, что послевыполненияосновных этаповоперативноговмешательствалапаротомнаярана не ушивается, чтобы в послеоперационныйпериод имеласьвозможностьдля систематическойревизии брюшнойполости с оценкойее состянияи по­вторнойсанации. Окончательнозакрываетсябрюшная полостьи уши­ваетсялапаротомнаярана толькопосле полногокупированияперитонита.

На сегодняшнийдень этот методв комплексномлечении распро­страненногоперитонитараскрываетширокие возможностии перспективыв плане сниженияпослеоперационнойлетальностии осложнений.Вместе с тем, лапаростомиюследует относитьк сложным методамдренированиябрюшной полости, требующегоне только высокойквалификациихирурга, анестезиологаи реаниматолога, но и высокогоуровня организациирабо­ты всеголечебногоучреждения.

Касаясьпоказаний клапаростомии, следует отметить, что боль­шинствоотечественныхи зарубежныхученых, использующихв своем арсеналеборьбы с перитонитомлапаростомию, считают ееабсолютнопоказаннойпри:

1) терминальнойи токсическойстадиях распростаненногоперито­нита(фаза полиорганнойнедостаточности);

2) остромраспространенномпослеоперационномперитоните;

3) эвентрациив гнойную ранупри распространенномперитоните;

4) анаэробномперитоните.

Относительнымпоказаниемк лапаростомииможно назватьрас­пространенныйперитонит нафоне заболеваний, приводящихк снижениюреактивныхпроцессов ворганизме(анемия, сахарныйдиабет, раковаяинтоксикацияи т.п.).

Выбираяметод обезболиванияпри лечениибольногораспростра­неннымперитонитомметодом лапаростомии, предпочтениенеобходимоотдать продленнойперидуральнойанестезии сискуственнойвентиляциейлегких, преимуществакоторой очевидныкак во времяоперации (введениемалых дознаркотическихпрепаратов, лучшая защитаорганизма отопе­рационногостресса, поддержаниемикроциркуляциивнутреннихорганов наболее стабильномуровне), так ив послеоперационныйпериод (малаячастота легочныхосложнений, снижение кратностивведения и дозынар­котическиханалгетиковили полныйотказ отих использованияпри хорошемобезболивающемэффекте, болеераннее восстановлениеперистальти­ческойдеятельностикишечника, умереннаярелаксациямышц переднейбрюшной стенки).

Техникалапаростомиисводится кследующему: после лапаротомииили релапаротомиии устраненияисточникаперитонита, одномоментнойсанации брюшнойполости растворомантисептика, дренированияподпе-ченочного, поддиафрагмальногопространства, фланков и малоготаза, выполненияназогастроинтестинальнойинтубацииповерх петелькишеч­никаи сальникаукладываютстерильнуюперфорированнуюполиэтилено­вуюпленку, котораядолжна заходитьза края ранына 1,5-2 см. Поверхпленки устанавливаютдля орошениямикроирригаториз полихлорвини­ловойтрубки и рыхлоукладываютсалфетки сантисептиком.По обеим сторонамот лапаротомнойраны накладываюткольцевые швы, прошивая брюшнуюстенку на всюглубину, заисключениембрюшины. Этишвы завязываютна резиновыхтрубках. Поперечнымилигатурамикрая раны сближаютдо расстояния1,5-2 см, поверхукладываютсалфетку сантисеп­тикоми осуществяляютмедленное(15-20 капель в минуту)круглосуточ­ноеорошение раны.

Дальнейшийплан лечениябольного слапаростомойстроитсяин­дивидуально.Число повторныхсанаций и срокиоткрытоговедения брюшнойполости зависятот особенностейпослеоперационногопериода, тяжестиперитонита, причин, еговызвавших, атакже от индивидуальныхособенностейорганизмабольного. Какправило, в первыесутки не возни­каетнеобходимостив повторнойсанации брюшнойполости и этовремя посвящаетсяликвидациигиповолемическихрастройств, борьбе с инток­сикациейи ее проявлениями.В этот периодследует ограничитьсясменой повязоквокруг дренажейи раны, без снятиясводящих еекрая лигатур.Через 48-72 часапосле первойоперации необходимовыполнениеповтор­нойревизии и санациибрюшной полости.С этой цельюпод общимобез­боливаниембольному вусловиях операционнойснимают швыи разводят краяраны. Выполнивтщательныйосмотр брюшнойполости, удаляютэксудат изподпеченочного, поддиафрагмальногопространства, фланков, малоготаза и межкишечныхучастков, снимаютпленки фибрина.Промы­ваютбрюшную полостьрастворомантисептикапо общепринятымправи­лам и, уложив большойсальник поверхпетель кишечника, сводят краяраны описаннымвыше способом.Подобные санациивыполняютрегуляр­нокаждые 48-72 часадо тех пор, покане наступиткупированиеперитони­та(стиханиевоспалительныхявлений в брюшнойполости и ране, умень­шениеколичестваи характераэкссудации, восстановлениетонуса и пери­стальтическойдеятельностикишечника, освобождениеего от налетовфибрина, появлениегрануляцийв ране). Как правило, время, необходимоедля ликвидацииперитонитапри открытомведении брюшнойполости, колеблетсяот 6-8 дней до 2-4недель, а числоповторныхсанаций можетколебатьсяот 3 до 15 и более.

Купированиераспространенногоперитонитас очищениемраны брюшнойстенки отнекротическихтканей и появлениемгрануляцийслу­жит показаниемк закрытиюлапаростомы(ушиваниюлапаростомнойраны). Говоряоб этом видеоперативноговмешательства, следует выде­литьтот факт, чтопри более раннемзакрытии лапаростомы(8-10 сутки) возможносвободноеотделение краевоперационнойраны от приле­гающихорганов и наложениеполиспасныхили вертикальныхП-образныхшвов, что способствуетнеосложненномуее заживлению.В более поздниесроки (12-18 суткилечения) обычнопетли кишечникаи прилегающиек ним края раныпокрыты сочным, достаточнотолстым слоемактивных грануляций, что ограничиваетих подвижность.В этом случаеследует прибегатьк пластическимоперациям длязакрытия раныпередней брюш­нойстенки. Это, как правило, приводит кобразованиеобширных вентральныхгрыж, требующихв последующемповторногооперативноговмешательства, но на раннихэтапах лечениябольного перитонитомяв­ляетсяоправданным.

Приведенныйвыше методлапаростомиив лечении больныхраспро­страненнымиформами перитонитапри правильномего использованииявляется достаточновысокоэффективным, позволяющимдобитьсявыздо­ровлениякрайне тяжелыхбольных. Вместес тем, он такжене лишен своихнедостатков, недооценкакоторых инеобоснованноеего применение, а также стандартное, схематичноелечение больногораспространеннымперитонитомможет привестик неблагоприятнымпоследствиям.

Программированнаярелапаротомия

По своемузначению имногим деталямпрограммированнаярелапа­ротомияочень близкалапаростомии, с которой еепутают многиеавторы.

Суть методасостоит в том, что послеодномоментнойсанации брюшнойполости и еедренированияв отлогих местахтрубками, отдель­нымишвами ушиваетсятолько кожнаярана (отдельныехирурги приме­няютспециальныезастежки-молнии, которые вшиваютв лапаротомнуюрану).

Через 24-48 часовкожные швыснимают, производятревизию раныи повторнуюсанацию брюшнойполости. Числоповторныхсанаций брюшнойполости зависитот того, какбыстро удаетсяликвидироватьявления перитонита, так же, как этопроизводятпри лечениибольного методомлапаростомии.

Принципиальноеразличие этихдвух методовзаключаетсяв том, что прилапаростомии, в отличие отпрограммированнойрелапаротомии, брюшная полостьвсе время остаетсяоткрытой, т.е.внутрибрюшноедав­ление равноатмосферномуи значительнониже, чем в закрытой(пусть временно)брюшной полостипри наличиив ней воспаления.Повышениевнутрибрюшногодавлениясопровождаетсяухудшениеммикроциркуля­циив кишечнойстенке и препятствуетраннему восстановлениюее мотор­нойактивности.Немаловажнотакже то обстоятельство, что открытаябрюшная полость(лапаростомия)способствуетлучшей аэрацииее, что существеннопри наличиианаэробногокомпонентамикрофлоры.

Метод лапаростомииприменялсяу 49 пациентов(41,5%) сразу послепервичнойоперации поповоду общегоперитонитаи у 69 (58,5%) — послерелапаротомии, выполненнойпри наступившихосложненияхтечения перитонитана 6,3±0,4 сутки.Чаще всего впослеоперационномпериоде методприменялсяу больных спослеоперационнымперитонитом(41 случай), припанкреонекрозе(17 случаев) иогнестрельныхранениях органовбрюшной полости(16 случаев). Внастоящее времямногие хирургииз-за большогочисла осложнений(реинфицированиераны, эвентрациякишечника, образованиетонкокишечныхсвищей и т.д.)отказалисьот примененияклассическоговарианталапаростомии, когда брюшнаяполость оставаласьоткрытой, апетли кишечникаприкрывалисьсалфетками, смоченнымирастворамиантисептика.В связи с этим, одним из важныхэлементовметода лапаростомиистало временное, от санации досанации, закрытиелапаротомнойраны тем илииным способом.

В наших наблюденияхсреди пациентовс временнымзакрытиембрюшной полостиосновную группусоставили 76больных (64,4%), которымприменялосьушивание лапаротомнойраны редкимилавсановымишвами. Предпочтениеотдавалоськожным швам, как наиболеепростому ипривычномуспособу (86,8%). У 9больных (7,6%) ккраям лапаротомнойраны подшивалась«молния-застежка»из синтетическогоматериаладлиной 30-40 см сразъёмнымикраями. С цельювременногозакрытия лапаротомнойраны у 4 пациентов(3,4%) использовалисьвентрофилы, а у 5 (4,2%) к краямраны фиксировалосьустройство, состоящее из2-х пластмассовыхуголков, сопоставлениекоторых осуществлялосьчетырьмя винтами.У 22 больных (18,6%)для временногозакрытия лапаротомнойраны мы применялиметаллическиеспицы от аппаратаИлизаровадлиной 400 мм идиаметром 2 мм.Две спицы проводилив 5 см от краевлапаротомнойраны вдоль всейее длины строгопод кожей, нанизываяее участкамипо 5 см. Концыспиц загибаликольцами диаметром1-2 см для исключениядополнительнойтравматизациитканей. Временноезакрытие раныосуществлялосьлавсановымизавязками-лентамиза участкиспиц, расположенныенад кожей (заявкана авторскоесвидетельствоN 5056657 от 16.09.92 г.). Толькоу 2 больных (1,7%) внаших наблюденияхлечение перитонитапроводилиоткрытым способом, когда на определенномэтапе послеиссечениянекротизированныхапоневроза, кожи и подкожнойклетчатки неудалось свестикрая раны.

Из приведенногоясно, что мысчитаем лапаростомиюболее оправ­даннымвариантомпродленнойсанации брюшнойполости, чемпрограм­мированнуюрелапаротомиюи, тем более, перитонеальныйлаваж.

Результатылечения перитонитаразличнымиметодами.Метод лечения Число больных Перитонит Исход

Леталь-
ность %

Первичный Вторичный

Выздоров-
ление

Умерли из-за перитонита Умерли вследствие ТЭЛА Закрытый 28 7 21 6 18 4 79 Открытый 19 3 16 8 7 4 58 Лапаростома +интубация +ЭДО 6 1 5 5 1 17

В сравнительнойтаблице представленырезультатылечения перитонитаразличнымиметодами. Наибольшаялетальностьнаблюдаласьпри закрытомметоде.

/>

Рисунок 1

Кольцевыешвы для сведениякраев лапаротомнойраны при лапаростомии

/>

Рисунок 2

Схематическийвид лапаростомы(кольцевые швыпо краям лапаротомнойраны, уложеннаяна кишечники сальникперфорированнаяполиэтилено­ваяпленка, марлевыесалфетки иполихлорвиниловаятрубка дляорошения раны.Швы стянутылигатурами.)

Использованнаялитература:

Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит.- М., 1993.- 142 с. 3. Щёлоков А.Л. Программные санации брюшной полости в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита: Автореф. дис.… канд. мед. наук.- М., 1994.- 25 с.

Гостищев В. К. и соавт. Перитонит.- Москва.- Медицина. 1992.

Гостищев В. К. и соавт. Лапаростомия при распространенном перитоните.- Пособие для анестезиологов- реаниматологов.

Попов В. А. Перитонит. // Медицина, Ленингр. отд-ние .- 1985.-232 с.

Струков А. И. Острый разлитой перитонит. //Медицина.- 1987.-285 с.