Реферат: Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии
Реферат
Анестезияв оториноларингологиии офтальмологии
Введение
Помимоособенностей(в основномтехнических)анестезии приоперациях вобласти лицаи шеи, в оториноларингологическойхирургии анестезиологдолжен учитыватьдополнительныеаспекты. Оникасаются высокойрефлексогенностизон операции, в частностив области носа, гортани, глоткии шеи, что повышаетопасностьрефлекторногонарушениядеятельностисердца. Другойособенностьюмногих операцийв этой областихирургии являетсяпрактическинеизбежнаякровоточивость, зависящая отособо сильнойваскуляризациирассматриваемойобласти.
Оченьсложно проводитьанестезию приоперациях надыхательныхпутях и гортани.
Анестезияв оториноларингологии
Стенозв области гортаниили начальнойчасти трахеиприводит кострым расстройствамдыхания, которыепри этой патологиимогут потребоватьэкстренногопроведенияоперативноговмешательства.Критическиестепени стенозированиядыхательныхпутей имеюттипичную клиническуюкартину: стридорозноедыхание, участиевспомогательноймускулатуры, вынужденноесидячее положениебольного, цианоз, нарушениясознания(возбуждение, затем апатия, прекоматозноесостояние).Улучшить состояниебольного спомощью интубациипрактическинереально, чтоделает жизненнонеобходимойоперациютрахеостомии.
Методомвыбора являетсявыполнениетрахеостомиипод местнойанестезией.После введениячерез трахеостомуинтубационнойили трахеостомическойтрубки принеобходимостирасширенияобъема операциипроводят общуюанестезию. Кее особенностямотноситсяобязательноевключениеатропина впремедикацию(активныерефлексогенныезоны и опасностьвагусных рефлекторныхнарушений). Востальноманестезияосуществляетсяпо общим правилам.
Вкритическойситуации привозбуждениибольного трахеостомияпод местнойанестезиейпредставляетбольшие техническиетрудности, поэтому у хирурговвозникаетнастойчивоежелание к проведениюобщей анестезии.Если к тому жеу больногоповышеначувствительностьк местныманестетикам, то общая анестезиястановитсянеизбежной.Риск анестезииу таких больныхпредельновысок, и онаможет бытьвыполненатолько приабсолютныхпоказаниях.
Правила, порядок действийи особенностианестезиидовольно сходныс таковыми прифлегмонах днаполости ртаи шеи. Обязательнапремедикацияатропином.Недопустимовводить внутривенныепрепараты дляиндукции имиорелаксантыдо надежногоустановленияпроходимостидыхательныхпутей. Возможноиспользованиеингаляционнойанестезииэфиром, фторотаномили их сочетанием, в комбинациис закисью азотаи не менее, чем50% кислорода вдыхательнойсмеси. Анестезиядолжна бытьне глубже чемна 1—2-м уровнеIII стадии. Сразупосле того, кактолько удалосьвыключитьсознание больногои снять двигательноевозбуждение, следует максимальнобыстро выполнитьтрахеостомиюи ввести интубационнуютрубку нижеместа сужения.После интубациитрахеи можноприменятьмиорелаксантыи разнообразныеспособы общейанестезии.
Подместной илиингаляционнойанестезиейможно попытатьсяулучшить проходимостьдыхательныхпутей с помощьювведения подконтролемзрения фибробронхоскопа.Если сужениеобусловленосдавлениемокружающимитканями илиперемещаемымирубцовымиобразованиями, то иногда удаетсябез насилияпройти тубусомместо суженияи даже ввестиинтубационнуютрубку достаточногодиаметра. Такаятехника поддержанияпроходимостидыхательныхпутей создаетоптимальныеусловия длядальнейшегопроведенияанестезии иоперации.
Иногдаудается осуществитьвспомогательнуюили управляемуювентиляциюлегких, подведяконец интубационнойтрубки к местусужения. Приэтом приходитсярукой удерживатьтрубку в нужномположении довыполнениятрахеостомии.
Анестезияпри вскрытиизаглоточногоабсцесса можетбыть связанас высокой степеньюанестезиологическогориска. Методикаи техника анестезиисходны с таковымипри флегмонедна полостирта и шеи.
Притяжелом общемсостояниибольного, отекеокружающихтканей, нарушенияхдыхания (одышка, стридор, цианоз)имеют местопоказания ктрахеостомии.
Попыткиинтубацииопасны дажес использованиемфибробронхоскопа, тем более вслепую, так как могутпривести каспирации кровии гноя.
Местнуюанестезию(обычно смазываниеми опрыскиванием)задней сгенкиглотки можносочетать свведениемдиазепама, препаратовдли нейролептаналгезии, атаралгезиив дозах, ненарушающихдыхание, илиповерхностнойингаляционнойанестезией.
Опаснывведениебыстродействующихвнутривенныханестетиков(барбитураты, пропанидиди др.) и миорелаксантов, применениеглубокойингаляционнойанестезии.
Впремедикациюследует включитьатропин, припоказаниях— диазепамПоскольку вовремя операциинеизбежноизлитие гнояв полость глотки, некоторыехирурги оперируютбольных в положениис «висящейголовой». Можноприменитьинсуффляционнуюингаляционнуюанестезию, недостаткикоторой ужеуказаны. Вовремя анестезиии операции вполости ротоглоткидолжен находитьсянаконечникработающегоотсоса.
Приэндоларингеальныхоперацияханестезиологическоеобеспечениедовольно сложнои требуетспециальноготехническогооснащения. Всвязи с этимбольшой процентэтих операцийхирурги продолжаютвыполнять подместной анестезией, несмотря нато что процедурапри этом оказываетсявесьма неприятнойдля больного.
Вотсутствиеспециальногооснащения общуюанестезиюосуществляютпри самостоятельномдыхании больноговнутривеннымили ингаляционнымспособом, вкомбинациис поверхностнойместной анестезиейгортани илибез нее. Извнутривенныхпрепаратовпредпочтениеотдают кетамину, хотя можнопроводитьнейролептаналгезиюи атаралгезию.В премедикациюобязательновключают атропин(операция ввысокорефлексогеннойзоне). Нежелательноиспользоватьбарбитураты, поскольку онимогут угнетатьдыхание, хотяоднократноеприменениеих для вводнойанестезиидопустимо. Потой же причиненежелателенпропанидид.
Послевведения больногов анестезиюпрепаратывводят капельноили фракционно, руководствуясьобычными критериямии тщательнонаблюдая запоказателямидыхания.
Приингаляционнойанестезииприменяютфторотан всочетании сзакисью азотаи кислородом.Вводная анестезияможет бытьпроведена этимиже или внутривеннымианестетиками.После достижения2—3-го уровняIII стадии анестезиихирург вводитоперационныйларингоскоп.В дальнейшеманестезиюосуществляютпо инсуффляционнойметодике поспециальномуканалу ларингоскопаили катетеру, введенномув трахею. Следуетприменятьмощные отсасывающиеустройствадля уменьшениязагрязнениявоздуха операционнойанестетиком.
Ксожалению, обаэтих простыхспособа анестезиине дают возможностииспользоватьсовременныевиды комбинированнойанестезии смиорелаксантами, ИВЛ, надежнымконтролемсостояниягазообмена.В последниегоды разработанытехническиеустройства, позволяющиедлительноевремя проводитьИВЛ при открытыхдыхательныхпутях. Вначалев анестезиологическуюпрактику былавнедрена инжекционнаявентиляциялегких, а затем— высокочастотнаяинжекционнаявентиляция.Эти способывытесняют изоткрытой хирургиигортани ингаляционнуюинсуффляционнуюанестезию приспонтанномдыхании иобеспечиваютусловия дляприменениябезопасныхдля больногои персоналавидов общейкомбинированнойанестезии.
Следуетпомнить, чтоинжекционнаянормочастотнаяи высокочастотнаявентиляциялегких можетбыть примененатолько прихорошей проходимостидыхательныхпутей и в отсутствиепрепятствийвыдыхаемымгазам. В противномслучае в кратчайшиесроки могутразвитьсяострая эмфиземалегких, пневмоторакс, нарушениягемодинамикивследствиерезкого повышениидавления вдыхательныхпутях. Мы наблюдалиподобные осложненияинжекционнойВЧ ИВЛ у больныхс рубцовымидеформациямигортани послетяжелых травмили онкологическихопераций. Обычнотакие больныепоступают дляпластическойвосстановительнойоперации нагортани с давнофункционирующейтрахеостомой.Проведениеанестезии уних отличаетсяот обычнойтолько местомвведенияинтубационнойтрубки (черезтрахеостому).
Еслипредварительнотрахеостомияне была выполнена, то возникаетестественноежелание избежатьэтой дополнительнойоперации. Однакоперемещениерубцовых тканейпри инжекциигазов непосредственнов трахею нередкоспособствуетвыпячиваниюотдельныхмембранозныхучастков, перекрывающихна выдохе дыхательныепути. У одногобольного такоймеханизм привелк молниеносномуразвитиюпневмоторакса, к счастью, легкоустраненномуи не имевшемуклиническихпоследствий.
Длительныепластическиевосстановительныеоперации нагортаноглоткеи голосовыхсвязках нередкопроизводятс помощьюмикрохирургическойтехники. Онитребуют анестезии, обеспечивающейне толькобезопасностьбольного, нои неподвижностьоперационногополя. Оптимальныеусловия создаетобщая анестезияс миорелаксантамии ИВЛ (частожелательнаВЧ ИВЛ). Этитребованиянаилучшимобразом выполняютсяпри превентивномналожениитрахеостомы.
Втех случаях, когда трахеостомиянежелательна, некоторыеспециалистыпользуютсяобычным интубационнымспособом анестезиис назотрахеальнойили оротрахеальнойинтубациейармированнойтрубкой малогоразмера. Дляуменьшениявредного действияИВЛ через заведомослишком узкуютрубку применяютрежимы с отрицательнымдавлением навыдохе, обязательноконтролируягазовый составкрови. Подвижнаянебольшогодиаметра армированнаятрубка позволяетхирургу свободноманипулироватьдаже в областиголосовыхсвязок. Применяятакой способ, необходимоиметь наготовенабор для экстреннойтрахеостомиив случае невозможностиподдержатьадекватныйгазообмен.
Впослеоперационномпериоде присложной реконструктивнойоперации нагортани нередкинарушениядыхания вследствиеотека областидыхательныхпутей. В такойситуации вседополнительныесложные манипуляциис целью проведенияанестезии безтрахеостомииоказываютсябесполезнымии приходитсявыполнять этуоперацию пожизненнымпоказаниям, иногда приугрожающемсостояниибольного. Всеэто должно бытьоснованиемдетальногоисследованиябольного иобсужденияплана предстоящейоперации ианестезиианестезиологоми хирургом, если они предпочитаютделать сложнуюоперацию нагортани безпревентивнойтрахеостомии.
Операцияларингэктомиипо поводузлокачественныхновообразованийгортани отличаетсябольшой травматичностьюи длительностью, особенно есливозникаетнеобходимостьудаления клетчаткишеи с лимфатическимиузлами. Методомвыбора являетсяобщая анестезияс эндотрахеальнойинтубациейчерез трахеостому, миорелаксантамии ИВЛ с перемежающимсяположительнымдавлением.Трахеостомиювыполняют, какправило, подместной анестезиейили при сочетанииместной анестезиис применениемседативныхпрепаратов(дроперидолили диазепамдля достиженияамнезии). Дажеесли интубациячерез рот техническиосуществима, ее не рекомендуютделать изонкологическихсоображений.
Кособым анестезиологическимпроблемамследует отнести:
1)опасностьвоздушнойэмболии приповреждениишейных вен, дляуменьшениякоторой рекомендуютприменять ИВЛс перемежающимсяположительнымдавлением;
2)возможностьопасных рефлекторныхнарушенийгемодинамикии ритма сердцав результатехирургическихманипуляцийв области блуждающегои возвратногонерва, синокаротиднойзоны.
Дляих профилактикив премедикациювключают атропинв полной дозе, применяютнейролептическиесредства, избегаютпримененияфторотана, поддерживаютанестезию надостаточноиаубоком уровне.Эти проблемылегче разрешитьпри общей анестезиис миорелаксантамии ИВЛ в сочетаниис местнойинфильтрационнойанестезиейобластей, близкихк рефлексогеннымзонам.
Вопросы, касающиесяинтубации, фиксации трубки, необходимостивведения желудочногозонда, переинтубациипосле удалениягортани, веденияпослеоперационногопериода, должныбыть обсужденыс оперирующимхирургом. Следуетпредусмотретьэкстренныемеры на случайвыскальзыванияинтубационнойтрубки, аспирациикрови в трахею, рефлекторныхнарушений ритмасердца и, конечно, возмещениячасто весьмазначительнойкровопотери.
Операциина наружномухе представляютнаименьшиетрудности дляанестезиолога, поскольку незатрагиваютдыхательныепути и опасныерефлексогенныезоны. Операциипарацентезаили иссеченияпатологическихобразованийболезненны.Местная анестезияпри них затруднена, продолжительностьже их, как правило, невелика. Методомвыбора можносчитать внутривеннуюобщую анестезиюбарбитуратами, пропанидидомили кетамином(в сочетаниис диазепамом).Возможна имасочнаяингаляционнаяанестезияфторотаномсо смесью закисиазота и кислорода.Анестезиологдолжен бытьготов к внутривенномуповторномувведению анестетикаили каких-либомедикаментов, а также иметьинтубационныйнабор и аппаратдля ИВЛ.
Пластическиеоперации наушной раковинеобычно выполняютсяпо косметическимпоказаниямв детском илиюношескомвозрасте. Какпри всякойкосметическойоперации, анестезиологдолжен детальнооценить состояниебольного иубедиться, чтоанестезиологическийриск невелик.Пластическиеоперации наухе довольнопродолжительны, что являетсякосвеннымпоказаниемк интубационнойтехнике анестезии.Собственноанестезия можетпроводитьсяс применениемингаляционныхи внутривенныхпрепаратов, при спонтанномдыхании илис миорелаксантамии ИВЛ. Особенностиинтубациихарактерныдля всех операцийна голове.
Операциина среднем ухевыполняют, как правило, с использованиеммикрохирургическойтехники, котораятребует отанестезиологасоздания абсолютнонеподвижногооперационногополя. Спонтанныедыхательныедвижения передаютсяна операционноеполе больше, чем дыхательныециклы при ИВЛ.В последниегоды установлено, что при ВЧ ИВЛможно создатьабсолютнонеподвижноеоперационноеполе, однакоэта методикатребует дальнейшегоизучения. Другойпроблемойопераций насреднем ухеявляетсянеобходимостьподдержания«сухого», бескровногооперационногополя, посколькудаже незначительноекровотечениене только затрудняетвыполнениеоперации, нои резко ухудшаетее результат.Повышениевнутригрудногодавления вследствиенапряжения, кашля, «столкновения»ритмов дыханияпри обычныхрежимах ИВЛповышает угрозукровоточивости.При спонтанномдыхании онаменьше. Местноеприменениеанестетиковс добавлениемвазоконстрикторовпозволяетуменьшитькровоточивость, поэтому широкоприменяетсяхирургами.
Нашопыт анестезиологическогообеспеченияреконструктивныхслуховосстанавливающихопераций вобласти среднегоуха позволяетрекомендоватьсочетаннуюметодику следующегохарактера: использованиев премедикациии в периодеанестезиипрепаратовдля нейролептаналгезиив относительнонебольших дозах(нередко седативных), выполнениеполноценнойместной анестезиихирургом, осуществлениеумереннойуправляемойгипотонии наосновном тапеоперации, применениехирургомвазоконстрикторовместно принедостаточнойбескровностиоперационногополя.
Операциина носу, в носовыхходах и околоносовыхпазухах чащеосуществляютсяпод местнойанестезией, хотя сопровождайсянеприятнымиощущениямии болями, особенноесли вмешательствовключает удалениешпор, проколыи вскрытиякостных образований.Многие операциикратковременныи могут бытьвыполнены подвнутривеннойанестезией.Помимо общихособенностейанестезии приоперациях наголове, следуетпомнить, чтов задачу анестезиологавходят тщательноеотсасываниепопавшего вротоглоткусодержимогои, если не удалосьизбежать аспирациикрови в дыхательныепути, проведениебронхоскопическоготуалета бронхиальногодерева.
Изредкавстречаютсябольные, страдающиесильными ипродолжительныминосовымикровотечениями, не поддающимисяобычным способамостановки спомощью тампонады.Если при этомвозникаетнеобходимостьперевязкисонной артерии(мы располагаемподобным опытом), то перед введениемв анестезиюследует опорожнитьжелудок, посколькув нем можетоказатьсябольшое количествопроглоченнойкрови и сгустков.Больного лучшеинтубироватьи провестикомбинированнуюанестезию смиорелаксантамии ИВЛ, возместитьпри операциииногда весьмабольшую кровопотерю, ориентируясьна показательгематокрита.Обычно операциина околоносовыхпазухах могутбыть выполненыпри сочетанииместной анестезиис нейролептаналгезией, атаралгезиейпри спонтанномдыхании. Особосложные илидлительныеоперации проводятпод эндотрахеальнойанестезией.К управляемойгипотонииимеются относительныепоказания.
Удалениефибромы носоглотки, как правило, сопровождаетсязначительнойкровопотерей.Операция нередкобывает длительнойи очень травматичной.Абсолютнопоказаныэндотрахеальнаятехника, общаяанестезия, готовностьк быстромувозмещениюбольшой кровопотери.Существенноговлияния навеличину кровопотериуправляемаягипотония неимеет.
Вариантанестезии притонзиллэктомиивыбирают взависимостиот возрастаи желаний больного, привычек хирурга.Тонзиллэктомияявляется наиболеечасто выполняемойоперацией воториноларингологическойхирургии, поэтомувызывает удивлениенесовершенствоее анестезиологическогообеспечения.Местная анестезия, хотя и позволяетвыполнитьтонзиллэктомию, у большинствабольных оставляетвесьма неприятныевоспоминания.Даже сама анестезиясопровождаетсянеприятнымиощущениямиКроме того, многие больныеиспытываютболь во времяоперации.
Общаяанестезия притонзиллэктомиидовольно сложна, особенно еслиучесть близостьоперационногополя от дыхательныхпутей. Защитадыхательныхпутей легчевсего обеспечиваетсяпроведениеминтубациитрахеи с соблюдениемобычных дляопераций в этойобласти техническихособенностей.Особенно важновыполнитьинтубациютрахеи, еслиоперацию производятв сидячем илиполусидячемположениибольного, кчему привыклибольшинствохирургов. Вдетской практикеможно было быобеспечитьзащиту дыхательныхпутей приданиембольному положения«с висящейголовой», проводяингаляционнуюанестезиювначале маской, а затем инсуффляционнымспособом. ОднакоЛОР-хирургив отличие отдетских ичелюстно-лицевыххирургов частоне могут приспособитьсяк оперированиюв таком положенииголовы больногои настаиваютна приданиибольному сидячегоили полусидячегоположения.Однако при этомневозможнонадежно защититьдыхательныепути без интубации, а хирурги нередкопротив интубациивозражают.
Зарубежныеспециалистысчитают методомвыбора притонзиллэктомииэндотрахеальнуюобщую анестезию.Используетсякак комбинированнаявнутривенная, так и ингаляционнаяанестезия, приспонтанномдыхании илис миорелаксантамии ИВЛ. Эндотрахеальнуюанестезиюприменяют иу взрослых, иу детей. Популярнаяв прошломинсуффляционнаяметодика анестезиив положении«с висящейголовой» постепенноуступаетэндотрахеальнойдаже в педиатрическойпрактике.
Анестезияпри аденотомииявляетсяпроблемой почтиисключиюлыюраннего детскоговозраста. Операциякратковременнаяи может бытьвыполнена подвнутривеннойили ингаляционнойанестезией.Внутривеннаяанестезия можетбыть осуществленакетамином, барбитуратамиили пропанидидом.Ингаляционнуюанестезиюобычно проводятфторотаномс закисью азогаи кислородоммасочным способом.После наступленияанестезии маскуснимают и быстровыполняютоперацию. Взадачу анестезиологавходит наблюдениеза чистотойдыхательныхпутей. При малейшемподозрениина аспирациюкрови следуетвыполнитьтуалет бронхиальногодерева. Каждыйраз, проводяанестезию, анестезиологдолжен иметьв рабочем состоянииаппарат длянаркоза илиИВЛ, набор дляинтубациитрахеи, отсасывающийаппарат.
Анестезияв офтальмологии
Специфическимипроблемамианестезиологическогообеспеченияофтальмологическихопераций являются:
1)обеспечениенеподвижностиглазного яблока;
2)поддержаниепостоянноговнутриглазногодавления;
3)профилактикаусиленногослезотечения;
4)послеоперационнаянадежная седация, недопустимостьнапряжения(возбуждения, кашля, рвотыи пр.);
5)выполнениеанестезии иоперации вамбулаторныхусловиях и убольных крайнихвозрастныхгрупп;
6)профилактикарефлекторныхнарушений.
Вофтальмологииширокое распространениеимеет местнаяанестезия, которая обычносочетаетповерхностнуюанестезиюзакапываниемв конъюнктивальныймешок местногоанестетикав увеличеннойконцентрации(наиболее эффективен10% раствор кокаина)с последующейинфильтрационнойанестезиейподкожных исубконъюнктивальныхобластей и принеобходимостиретро-бульбарнойпроводниковойанестезией.Традиционновсе эти процедурывыполняютхирурги. В задачуанестезиологав таких условияхвходят осуществлениеседативнойтерапии до, вовремя и послеоперации, мерыпрофилактикирефлекторныхнарушений(применениеатропина, нейролептиков), при необходимости— введениенаркотическиханальгетиков.
Местнаяанестезияприменима удетей старшеговозраста и увзрослых снормальнойпсихикой прималотравматичныхоперацияхотносительнонебольшойдлительности.Общая анестезиянеобходимапри радикальныхобширныхонкологическихоперациях, особеннозатрагивающихкостные образования.
Местнаяанестезия всочетании сседативными, нейролептическимипрепаратамии центральнымианальгетикамипозволяетвыполнитьбольшинствоофтальмологическихопераций увзрослых больных, которые переносятместные анестетики.Тем не менеемногие больныенастаиваютна выполненииоперации подобщей анестезией, что вполнепонятно, еслиучесть эмоциональныйфактор приоперированииглаза. Детираннего возрастамогут бытьоперированыпод общей анестезией.Общая анестезиянеобходимау детей и принекоторыхдиагностическихисследованиях, исследованииглазного дна, скиаскопии, измерениивнутриглазногодавления. Наиболеечастой операциейу детей, требующейобщей анестезии, является коррекциякосоглазия.
Общаяанестезия удетей при коррекциикосоглазияи диагностическихисследованияхосуществляется, как правило, с помощью однойиз двух методик: ингаляционноймасочной анестезиифторотаномс закисью азотаи кислородомили внутривеннойанестезиикетамином сдиазепамом.Применениедругих средствдля общей анестезиив принципевозможно, ноне имеет преимуществперед этимидвумя методами.Техническойособенностьюмасочной методикиявляетсяиспользованиелицевой маски, имеющей входноеот перечне внижнем конце, что позволяетприсоединитьшланги аппаратболее удобнодля хирурга.Во время диагностическихисследованиианестезиологдолжен учитыватьвлияние средств, введенных длярасширениязрачка местно.Чаще всегоиспользуютатропин илискополамин, которые могутпроявлять общеедействие.
Впослеоперационномпериоде назначаютседативныепрепараты дляпрофилактикивозбуждения, ведут наблюдениедо полногопробужденияребенка. Операциипо поводу катаракты, глаукомы, некоторыхформ отслойкисетчатки приопределенныхпоказаниях(нарушенияпсихики, непереносимостьместных анестетиков, настойчивоежелание больного)выполняют подобщей анестезией.При этих, а такжевсех другихоперациях, требующихвскрытия глазногояблока, анестезиядолжна проводитьсяс учетом профилактикиповышениявнутриглазногодавления.
Уровеньвнутриглазногодавления зависитот артериальногои венозногодавления, тонусаокружающейглаз мускулатуры, игры ресничноймышцы (вегетативнаяиннервация).Повышениеартериальногодавления ицентральноговенозного, напряжениебольного прикашле, возбуждении, рвотных движениях, повышениевнутригрудногодавления пристолкновениирежимов дыханияпри ИВЛ с самостоятельнымивдохами способствуютвозрастаниювнутриглазногодавления. Имеютместо такжемедикаментозныевлияния: холинергические(вагомиметические)препараты(пилокарпин), осмотическиедиуретики(маннитол идр.) снижаютвнутриглазноедавление.Холинолитическиепрепараты(ваголитические), в том числеатропин, скопояамин, адреномиметические(симпатомиметические), напримеркатехоламины, некоторыеанестетики(кетамин, пропанидид, эфир), деполяризующиймиорелаксантдитилин могутспособствоватьповышениювнутриглазногожидкостногосектора и выделениюводы во внутриглазноепространство, иногда претерпевающеенеожиданныеи труднообъяснимыеизменения.
Клиническаяпрактика испециальныеисследованияпоказывают, что при внутривенномвведении 0,5—0,7мг атропинав премедикацииглазное давлениесущественноне изменяется.В связи с этимпремедикациюатропином можноприменять привнутриглазныхвмешательствахи у больных, страдающихглаукомой.Необходимоизбегать введенияатропина вконъюктивальныймешок. Больнымглаукомой привсех видахвмешательств, в том числе неофтальмологических, рекомендуетсяперед внутривеннымвведениематропина впремедикациизакапыватьпилокарпинв конъюнктивальныймешок.
Приобщей анестезииво время внутриглазныхопераций анестезиологдолжен избегатьнапряженийбольного, возбуждения, кашля и другихфакторов, повышающихвнутригрудное, артериальноеи внутриглазноедавление. Некоторыеспециалистыпо этим соображениямсчитают нежелательнымприменениеинтубациитрахеи. Особыхпротивопоказанийк интубационнойанестезии привнутриглазныхоперациях нет, если анестезиологучитываетособенностиее применения.
Оптимальноесостояниевнутриглазногодавления достигаетсяпри нейролептаналгезии.Введение ванестезиюдолжно бытьплавным и достаточнобыстрым, чтолегко осуществитьбарбитуратами.В премедикациюследует включитьпрепараты длянейролептаналгезии, антигистаминныесредства иатропин (0,01 мг/кг).Перед интубациейтрахеи гортаноглотку, голосовыесвязки и начальнуючасть трахеижелательнооросить изпульверизаторарастворомместного анестетика.Для облегченияинтубациидопустимооднократноевведение дитилина.После вводнойанестезии иинтубациитрахеи анестезиюподдерживаютпрепаратамидля нейролептаналгезии, используютнедеполяридующиемиорелаксанты(тубокурарин, пипекуронийи др.), не допускаявосстановлениясамостоятельногодыхания. Преимуществоимеет капельное(инфузионное)введение всехкомпонентованестезии.Экстубациютрахеи производятдо восстановлениязащитных рефлексовдыхательныхпутей В послеоперационномпериоде назначаютседативныепрепараты, используютпролонгированноепробуждениебольного.
Если, несмотря навсе предосторожности, во время внутриглазногоэтапа операциивозникаетпролабированиевнутреннихсред глаза, следует прерватьоперацию, прикрывотверстие вглазном яблоке, устранитьпричины повышениявнутриглазногодавления, ввестиосмотическиедиуретики, углубить анестезию.
Специфичнымдля офтальмологическихопераций осложнением, которое можетвозникать какпри местной, так и при общейанестезии, являетсяокулокардиальныйрефлекс. Тяжелыеи даже фатальныепоследствиярефлекторныхнарушенийвстречаютсячаще при общейанестезии.Конкретныепричины возникновениярефлекторныхрасстройствразнообразны: давление наглазное яблоко, натяжениеглазных мышц, возникновениеретробульбарныхгематом, острыеизменениякровообращенияглаза. Рефлексимеет вагусныеэфферентныевлияния, однакомогут возникатьсимпатическиеадренергическиепроявления.
Кклиническимрефлекторнымнарушенияммогут относитьсябрадикардия, тахикардияи другие нарушениясердечногоритма: желудочковыеи узловыеэкстрасистолы, узловой ритм, суправентрикулярныеэкстрасистолы, атриовентрикулярнаядиссоциация, синусоваябрадикардияи даже асистолия.Эти нарушенияритма болеевероятны убольных ссопутствующимипоражениямимиокарда инарушениямиритма сердца, а также припредшествующемлечении сердечнымигликозидами.
Надежнойпрофилактикирефлекторныхнарушений, по-видимому, не существует.Рекомендуютприменятьатропин, проводитьретробульбарнуюанестезию, припоказаниях— лечениесоответствующихнарушений ритмабета-адреноблокаторами, при необходимости— углублениеанестезии.Естественно, что при возникновенииаритмий операциядолжна бытьприостановлена.
Списоклитературы
Вопросыофтальмологическойанестезиологии/ Под ред С.Н.Федорова — М.Медицина, 1987
ЕгоровП.М. Местноеобезболиваниев стоматологииМ Медицина,1985
КонобевцевО.Ф. Особенностианестезии убольных воспалительнымизаболеваниямичелюстно-лицевойобласти // Воспалительныезаболеваниячелюстно лицевойобласти и шеи— М, 1985
МуковозовИ.Н. Особенностианестезиологическогои реанимационногообеспеченияопераций налице и в ротовойполости // Клиническаяоперативнаячелюстно лицеваяхирургия — М—Л, 1974