Реферат: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки

Ставропольскаягосударственная медицинская академия

                                                            Кафедра онкологии, радиологии ирадиационной медицины

                                                            Заведующий кафедрой- проф.ЕреминВ.А.

                                                            Преподаватель – асс. Койчуев А.А.

<span Bookman Old Style",«serif»;mso-bidi-font-weight:normal">ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

Гаркуша Иван Петрович

Клинический диагноз:

Основное заболевание:Cancerсреднеампулярного отдела прямойкишки, Т3NxM0, клин. группа ΙΙ. Частичная  кишечная непроходимость.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания:язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.Стадия ремиссии.

                                                                      Куратор – студент505 “А”группы                                                                       лечебного факультета

                                                                                  СадченкоА. В.

Ставрополь, 2006 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.

Фамилия, имя, отчество: Гаркуша Иван Петрович 

Возраст:    47лет(30.07.1959)       Пол:          муж  Образование: среднее специальное        

Место работы: Ставропольская ГРЭС                                        

Профессия: машинист                                                                  

Домашний адрес: Ставропольский край, Изобильненскийрайон, пос. Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51.

Дата и время поступления в стационар:                    14.04.2006.                           

Кем направлен: поликлиникаСККОД                                       

Диагноз направившего учреждения: C-rсреднеампулярного отдела прямой кишки

Предварительныйдиагноз: Cancerсреднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0,клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.

Окончательныйклинический диагноз: Cancerсреднеампулярного отделапрямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2. Частичная кишечнаянепроходимость.

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО:

 

Жалуется на жидкий стул с примесью крови,периодическое вздутие живота.

ИСТОРИЯРАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с июня 2005 года, когдапоявился частый жидкий стул. Обратился в поликлинику по месту жительства. Былпоставлен диагноз дизбактериоз. Лечился по поводу данного заболевания. Эффектаот лечения не было и больной был направлен в КДЦ, где был обследован.

Изамбулаторной карты:

1.<span Times New Roman"">               

2.<span Times New Roman"">               

AntiHCV–отр.; HBsAg– отр.; AntiHBs– 148 (выше 10 полож.); AntiHBc– полож.

3.<span Times New Roman"">               

   аппарат проведен до купола слепой кишки.Устье червеобразного отростка и баугинева заслонка не изменены, тонус кишки впределах нормы, складки и гаустры прослеживаются средней величины, в прямойкишке, начиная с 7 см и на протяжении 5 см, отмечается циркулярное сужениепросвета с бугристой изъязвленной поверхностью до 1,3 см, перистальтика непрослеживается, при контакте с аппаратом – повышена кровоточивость. Заключение:C-r прямой кишки.

4.<span Times New Roman"">               

5.<span Times New Roman"">               

c-rпрямой кишки, гистологическиверифицирован.

Направлен в СККОД.Госпитализирован 14.04.06. в хирургическое отделение СККОД в плановом порядке сцелью уточнения диагноза, уточнения распространенности процесса, решениивопроса о возможности оперативного лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Рос и развивался  без особенностей. Условия жизни, питаниенормальные.

Перенесенные заболевания:простудные заболевания, хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстнойкишки.

Операции, травмы, ЧМТ,гемотрансфузии отрицает.

Венерические заболевания,туберкулез, гепатиты, сахарный диабет отрицает.

Курение, алкоголь отрицает.

Семейный анамнез неотягощен.

Аллергический анамнез не отягощен.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:

 

Родители и ближайшиеродственники (по линии отца и матери) заболеванием, которым страдает больной,не болели. 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:

ОБЩИЙ ОСМОТР:

 

Состояние удовлетворительное, сознание ясное,положение активное, телосложение правильное, конституциональный тип –нормостеник.

Рост       180   . Масса тела 77. Температура тела 36,8.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые,пигментация отсутствует, эластичность, влажность и тургор нормальные.  Оволосение по мужскому типу.

Осмотр шеи: пульсация сонных артерий в норме,набухание вен отсутствует, щитовидная железа и лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно,распределена равномерно.

Лимфатические узлы при пальпации не увеличены,безболезненные, малоподвижные.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Осмотр области сердца и сосудов шеи: выпячиваниев области сердца не обнаружено, видимой пульсации в области сердца и надчревнаяпульсация (сердечный толчок) не отмечаются.

Пальпация области сердца: безболезненная,верхушечный толчок определяется слева в V межреберье, на среднеключичной линии, площадью 3см не разлитой.Дрожания в области сердца нет.

Перкуссия сердца:

границы относительнойсердечной тупости: левая — Vмежреберье, на левой среднеключичной линии, правая – на 1см кнаружи от правогокрая грудины, верхняя – на IIIмежреберье.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальный пульс 76/мин, ритмичный на обеихлучевых артериях рук.

 Артериальноедавление 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Осмотр грудной клетки: форманормостеническая, патологически не изменена, симметрична, в дыхании обеполовины участвуют одинаково, эпигастральный угол приближается к 900.Положениеключиц, надключичных ямок и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки  выражены.

Тип дыхания: грудной, глубина дыхания внорме. Число дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: болезненностьотсутствует. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клеткиощущается примерно с одинаковой силой.

Перкуторно  определяется ясныйлегочный звук над всей поверхностью легких, границы легких в пределах нормы.

Аускультация: над всей поверхность легкихвыслушивается везикулярное дыхание, дыхательных шумов нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Осмотр полости рта: язык не увеличен,влажный, окраска обычная, обложен желтоватым налетом, трещин и язв нет.

Мягкое и твердое небо розовой окраски, налетов нет.

Зев неотечен, влажный, миндалины неувеличены.

Осмотр живота: мягкий, форма правильная, животумеренно вздут, послеоперационных рубцов нет.

Поверхностная пальпация: живот умеренноболезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшиныотрицательные.

Перкуссия живота: перкуторный звуктимпанический.

Аускультация: перистальтика кишечниказамедлена.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:

Осмотр области печени: видимого увеличения печенинет, печень не пульсирует, цвет кожи не изменен.

Перкуссия печени по Курлову:

1.<span Times New Roman"">                                        

V межреберье, нижняя –реберный край (размер 10см).

2.<span Times New Roman"">                                        

3.<span Times New Roman"">                                        

Пальпация печени: нижний край печени мягкий, острый, поверхность гладкая,пальпация безболезненная.

Пальпация желчногопузыря: желчный пузырь не прощупывается.

ИССЛЕДОВАНИЕСЕЛЕЗЕНКИ:

Осмотр областиселезенки: выбухания нет.

Перкуссия: поперечный размер – 5см, продольный – 7см.

Пальпация:селезенка не прощупывается.

Аускультация:шум трения брюшины не выслушивается.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА:

Осмотр поясничнойобласти:припухлости, выбухания необнаружено.

Пальпация почек: почки не пальпируются.

     Поколачивание вобласти почек: симптом  поколачиванияотрицательный.

Мочеиспусканиесамостоятельное, безболезненное.

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯСИСТЕМА:

Осмотр: следов нарушения эндокринной системы не обнаружено.

Пальпация щитовиднойжелезы: железане увеличена, безболезненная.

НЕРВНАЯСИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Интеллектразвит нормально, судорог, парастезий, параличей нет. Зрение,вкус, обоняние, слух без нарушений.

Расстройствачувствительности не отмечается.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Ректальнона глубине 8 см пальпируется нижний край опухоли, циркулярно охватывающейпросвет кишки, плотной консистенции, умеренно подвижной.

Предварительный диагноз:Cancerсреднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа2. Частичная кишечная непроходимость.

Дифференциальная диагностика.

 

Рак прямой кишки  необходимо дифференцировать с хроническимивоспалительными заболеваниями, геморроем, доброкачественными опухолями ивенерическими болезнями.

ПЛАНИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

1.Общеклиническиеисследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭДС).

2.Функциональныеисследования.

3.Рентгенологическиеисследования (грудной клетки).

4.Эндоскопическиеисследования (ФГДС).

5.Ультразвуковыеисследования (УЗИ органов брюшной полости).

6.Консультацииспециалистов (терапевт, радиолог).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Общий анализ крови:

гемоглобин–148 г/л

эритроциты–4,16*1012 /л

лейкоциты–8,6*109/л

гематокрит-34,9%

ретикулоциты–5%

лейкоцитарнаяформула:

палочкоядерныенейтрофилы –2%

сегментоядерныенейтрофилы –63%

эозинофилы–1%

базофилы–0%

лимфоциты–27%

моноциты–1%

тромбоциты–571тыс./л

СОЭ–10мм/ч

2. Общий анализмочи:

цвет–светло-желтая

относительнаяплотность 10108

плоскийэпителий –2-4 в поле зрения

эритроциты  1-2 в поле зрения

лейкоциты0-0-1-2 в поле зрения

рН–6,0

уробилинотр.

ацетонотр.

бактерии++

 

        3.ЭДС.отр.

4.Биохимическое исследование крови:

общий белок – 69,4 г/л

АсАт– 14,0 ммоль/л

АлАт– 13,0 ммоль/л

мочевина – 2,9 ммоль/л

креатинин – 147 мкмоль/л

глюкоза – 4,1 ммоль/л.

5. Анализ кала:яйца глистов необнаружены.

6. Рентгенологическое исследование(17.04.06).Легкие, сердце,средостение без особенностей.

7. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 в 1 мин.

Консультации специалистов:

1.Терапевт.

С данными анамнеза,результатами ФГДС ( поверхностный гастрит, дуоденит, рубцовая деформациялуковицы 12-ПК.Дуодено-гастральный рефлюкс) ознакомлен.

Диагноз: язвенная болезнь12-перстной кишки в стадии ремиссии.

В лечении у терапевта внастоящее время не нуждается.

2.Консультация профессораЕремин В.А.

Показан предоперационныйкурс гамма терапии.

3.Радиолог.

У больного c-rсреднеампулярного отдела прямой кишки, T3NxM0,клин. группа 2. Диагноз верифицирован морфологически.

Возможно проведениепредоперационного курса ДЛТ методом крупного фракционирования.

Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание:Cancerсреднеампулярного отделапрямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2.Частичная  кишечная непроходимость.

Сопутствующие заболевания:язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.Стадия ремиссии.

ЛЕЧЕНИЕ:

1.<span Times New Roman"">    

Р-рглюкозы 5% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;

2.<span Times New Roman"">    

Р-рNaCl0,9% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;

3.<span Times New Roman"">    

Омепразол20 мг 2 раза в сутки.

 

ДНЕВНИК:

 

19.04.06.

 Жалобына частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное,положение активное.

Кожные покровы и видимыеслизистые бледные.Тоны сердца ритмичные, приглушены.Пульс76 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 135/90 мм рт.ст.

В легких выслушиваетсявезикулярное дыхание.

Живот мягкий, болезненныйв правой подвздошной области.

Стул частый, жидкий, спримесью крови.

Мочеиспусканиесамостоятельное, безболезненное.

Отеков нет.

22.04.06.

Жалобы на  жидкий стул с примесью крови, периодическоеумеренное вздутие живота.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное,положение активное.

Кожные покровы и видимыеслизистые бледные.

Тоны сердца ритмичные,приглушены. Пульс 72 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 125/90 мм рт. ст.

В легких выслушиваетсявезикулярное дыхание.

Живот мягкий, болезненныйв правой подвздошной области.

Стул частый, жидкий, спримесью крови.

Мочеиспусканиесамостоятельное, безболезненное.

Отеков нет.

Показан курспредоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.

24.04.06.

 

 Жалобына частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное,положение активное.

Кожные покровы и видимыеслизистые бледные.

Тоны сердца ритмичные,приглушены. Пульс 68 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт. ст.

В легких выслушиваетсявезикулярное дыхание.

Живот мягкий, болезненныйв правой подвздошной области.

Стул частый, жидкий, спримесью крови.

Мочеиспусканиесамостоятельное, безболезненное.

Отеков нет.

Больному начатпредоперационный курс ДЛТ на аппарате СЛ 75-5МТ на область прямой кишки в РОД =5 Гр, суммарно будет проведено 40 Гр.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ:

      Больной Гаркуша Иван Петрович, 47 лет,проживающая по адресу Ставропольский край, Изобильненский район, пос. Солнечнодольский,бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51 находиласьна стационарном лечении в хирургическом отделении №1 СККОД с диагнозом: Cancerсреднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа ΙΙ.Частичная  кишечнаянепроходимость. При поступлении больной жаловалась на  частый жидкий стул с примесью крови, периодическоевздутие живота. Объективно:  состояние средней степени тяжести, сознаниеясное, положение активное. Кожные покровы бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, пульс 76 в 1 мин,АД 130/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное.Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области.

Встационаре проведено обследование: Общий анализ крови. Общий анализмочи. ЭДС.4. Глюкоза крови.Биохимическое исследование крови. Анализ кала.

Больному проводится курспредоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.

После проведения курсалучевой терапии показана плановая  операция: брюшно-анальная резекция прямойкишки с низведением сигмовидной кишки на место прямой.

ПОДПИСЬ КУРАТОРА:

Садченко А. В.___________________

еще рефераты
Еще работы по медицине