Реферат: Предполагаемая секция

ЗАЯВКА

на участие в Четвертой Межрегиональной научно-практической конференции «Самарский край в истории России», посвященной 160-летию Самарской губернии и 125-летию основания Самарского областного историко-краеведческого музея им. П.В. Алабина


Фамилия ______________________________________________________

Имя __________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________

Место работы

(без сокращений)________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Должность, звание, ученая степень ________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Служебный адрес _______________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Код города, рабочий тел.,факс_____________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Тема доклада (предполагаемая секция)_____________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Техобеспечение доклада _________________________________________

Мультимедийное оборудование 

Стенд 

Другое ________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Домашний адрес, телефон ________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Необходимость заказа гостиницы__________________________________

_______________________________________________________________

Подпись _______________________________________________________

Дата __________________________________________________________