Реферат: Ооо мск «асковаз»

В ООО МСК «АСКОВАЗ»


от ______________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации


Номер заявления полиса:

































































Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному  медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

^ ООО МСК «АСКОВАЗ»

в связи с




1. выбором страховой медицинской организации




2. заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года




3. заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства




4. заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования




Номер полиса:

















































Отсутствует





С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен __________________________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)


1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2. Имя ___________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3. Отчество ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.




жен.




(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Дата рождения ___________________________

(число, месяц, год)

1.6. Место рождения __________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность __________________

1.8. Серия




1.9. Номер




1.10. Дата выдачи ___________________________________________

1.11. Гражданство ___________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:




лицо без определённого места жительства

а) почтовый индекс






















б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район




г) город




д) населенный пункт ___________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)




з) корпус (строение)




и) квартира




к) дата регистрации по месту жительства _____________________

1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс



















б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район




г) город




д) населенный пункт __________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________________

ж) № дома (владение)




з) корпус (строение)




и) квартира




1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:

а) вид документа ________________________

б) серия




в) номер




г) кем и когда выдан __________________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства) __________________________________

(число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___-___-___ __

(при наличии)

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом):




домашний




служебный




1.17.2. Адрес электронной почты _________________________________________






^ 2. Сведения о представителе застрахованного лица

2.1. Фамилия _________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя _____________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к

застрахованному лицу,

сведения о котором

указаны в заявлении






















мать




отец




иное




(нужное отметить знаком “V”)






















2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

2.6. Серия




2.7. Номер




2.8. Дата выдачи _____________________________________________

2.9. Контактный телефон:

код




домашний




служебный





^ 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Подпись

(застрахованного лица/его

представителя)




дата










.










.

























4. Заявление принял







(фамилия представителя страховой медицинской организации)