Реферат: Мониторинг должен осуществляться квалифицированным персоналом постоянно

Приложение

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

. 08 . июня 2011 № 615


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

предоперационной диагностики, мониторирования и выбора метода анестезии

у пациентов в стационарных условиях


ГЛАВА 1

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ


Варианты анестезиологических пособий


Объемы оказания медицинской помощи

Диагностика (диагностика и мониторинг)

Лечение

при установлении диагноза

(перед операцией)


в процессе

лечения

(во время анестезии)


необходимое (анестезия)

обязательная

дополнительная

(по показаниям)

1

2

3

4

5

1. Анестезиологическое обеспечение у пациентов, подвергающихся

Определение групп крови по системам АВО и резус

Общий анализ

Биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, мочевина, АлАТ,

Мониторинг должен осуществляться квалифицированным персоналом постоянно. В течение всех анестезий оцениваются: 1. оксигенация; 2. вентиляция;

Ингаляционная анестезия (пациенты I-III классов ASA).

Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (пациенты I-Ш классов ASA).




1

2

3

4

5

«малым» оперативным вмешательствам (внеполостные операции длительностью до 1 часа, без кровопотери)

крови

Общий анализ мочи

ЭКГ для лиц старше 40 лет

Изучение истории болезни, медикаментозного лечения, анестезиологический анамнез

Осмотр верхних дыхательных путей и расчет индекса трудной интубации

Оценка физического состояния (класс по АSA), риск анестезии (по ААА)

Составление плана анестезии и тактики ведения пациента в предоперационном периоде

Назначение премедикации, документирование осмотра в истории болезни


АсАТ, глюкоза, электролиты

Коагулограмма: АЧТВ, протромбиновый тест (протромбиновое время, протромбиновое отношение, процент активности факторов протромбинового комплекса, МНО), тромбиновое время, фибриноген, D-димеры

Определение параметров КОС

Газы крови


3. гемодинамика; 4. температура тела.

1. Оксигенация.

Обязательно:

оценка цвета кожных покровов;

определение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2);

пульсоксиметрия.


2.Вентиляция.

Обязательно оцениваются:

экскурсия грудной клетки;

аускультация дыхательных шумов;

наблюдение за дыхательным мешком;

количественный мониторинг объема вдыхаемого и выдыхаемого газа (при ИВЛ);

количественное определение СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе (при ИВЛ);

при ИВЛ необходимо активировать тревогу дисконнекции.


3.Гемодинамика.

Обязательно:

пальпация пульса и аускультация сердца, ЧСС и АД через 5 минут;

ЭКГ.


4. Температура мониторируется, если предполагаются значительные колебания температуры тела.


Регионарная анестезия (пациенты I-IV классов ASA).

Многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA).

Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA).

Профилактика тромбоэмболических осложнений (по показаниям):

далтепарин 2500 МЕ подкожно за 1-2 часа до операции или

надропарин 0,3 мл подкожно за 2 часа до операции, или

эноксапарин 20 мг подкожно за 2 часа до операции, или

бемипарин 2500 МЕ подкожно за 2 часа до операции, или

фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки через 6 часов после операции

± компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия.


При спинальной или эпидуральной анестезии низкомолекулярные гепарины (далее-НМГ) вводятся за 10-12 часов до операции.

2. Анестезиологическое обеспечение у пациентов, подвергающихся «стандартным» оперативным вмешательствам (относительно компенсированные пациенты, длительность операции до 3 часов, кровопотеря до 10% ОЦК)

Определение групп крови по системам АВО и резус

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

ЭКГ

Биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, мочевина, АлАТ, АсАТ, глюкоза, электролиты

Коагулограмма: АЧТВ, протромбиновый тест (протромбиновое время, протромбиновое отношение, процент активности факторов протромбинового комплекса, МНО), тромбиновое время, фибриноген, D-димеры

Изучение истории болезни, медикаментозного лечения, анестезиологический анамнез

Осмотр верхних дыхательных путей и расчет индекса трудной интубации

Оценка физического состояния (класс по АSA), риск анестезии (по ААА)

Составление плана анестезии и тактики ведения пациента

Определение соответствующего назначения для предоперационного лечения

Назначение премедикации, документирование осмотра в истории болезни


Определение параметров КОС

Газы крови

R-графия органов грудной полости

ЭХО-КГ

Оценка риска тромбоэмболических осложнений


Мониторинг должен осуществляться квалифицированным персоналом постоянно.

В течение всех анестезий оцениваются: 1. оксигенация, 2. вентиляция, 3. гемодинамика, 4. температура.

1. Оксигенация.

Обязательно:

оценка цвета кожных покровов;

определение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2);

пульсоксиметрия.

По оказаниям:

КОС, газы крови.

2.Вентиляция.

Обязательно оцениваются:

экскурсия грудной клетки;

аускультация дыхательных шумов;

наблюдение за дыхательным мешком;

количественный мониторинг объема вдыхаемого и выдыхаемого газа (при ИВЛ);

количественное определение СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе (при ИВЛ);

при ИВЛ необходимо активировать тревогу дисконнекции.

3. Гемодинамика.

Обязательно:

пальпация пульса и аускультация сердца;

ЭКГ;

ЧСС и АД через 5 минут.

По показаниям:

инвазивное АД, ЦВД, ЦГД.

4. Температура:

мониторинг температуры тела.

5. Почасовой диурез (по показаниям).

6. Внутричерепное давление (по показаниям).

7. Церебральная оксиметрия (по показаниям).

8. Нервно-мышечный блок (по показаниям).


Многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA).

Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA).

Комбинированная анестезия (спинальная, эпидуральная анестезия плюс ИВЛ) - (пациенты I-IV классов ASA).

Регионарная анестезия (внеполостные операции, пациенты I-IV классов ASA).

Профилактика тромбоэмболических осложнений (по показаниям):

далтепарин 2500 МЕ подкожно за 1-2 часа до операции или 5000 МЕ подкожно за 12 часов до операции или

надропарин 0,3 мл подкожно за 2 часа до операции, или

эноксапарин 20 мг подкожно за 2 часа до операции, или 40 мг подкожно за 12 часов до операции, или

бемипарин 3500 МЕ подкожно за 2 часа до операции, или

фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки через 6 часов после операции

± компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия.


При спинальной или эпидуральной анестезии НМГ вводятся за 10-12 часов.

Интраоперационное применение систем конвекционного согревания пациентов и вводимых жидкостей (по показаниям).

3. Анестезиологическое обеспечение у пациентов, подвергающихся «большим» оперативным вмешательствам (длительность операции более 3 часов, кровопотеря более 10% ОЦК, нейрохирургические, операции на сердце, средостении и магистральных сосудах)

Определение групп крови по системам АВО и резус

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

ЭКГ

Биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, мочевина, трансаминазы, глюкоза, электролиты

Коагулограмма: АЧТВ, протромбиновый тест (протромбиновое время, протромбиновое отношение, процент активности факторов протромбинового комплекса, МНО), тромбиновое время, фибриноген, D-димеры

Рентгенография органов грудной полости

Определение параметров КОС и газы крови

Осмотр верхних дыхательных путей и расчет индекса трудной интубации

Оценка физического состояния (класс по АSA), риск анестезии (по ААА)

Оценка риска тромбоэмболических осложнений

Составление плана анестезии и тактики ведения пациента

Определение соответствующего назначения для предоперационного лечения

Назначение премедикации, документирование осмотра в истории болезни

ЭХО-КГ

Консультации профильных специалистов

Мониторинг должен осуществляться квалифицированным персоналом постоянно.

В течение всех анестезий оцениваются: 1.оксигенация, 2. вентиляция,

3. гемодинамика, 4. температура.

1. Оксигенация.

Обязательно:

оценка цвета кожных покровов;

определение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2);

пульсоксиметрия.

По показаниям:

КОС, газы крови.

2. Вентиляция.

Обязательно оцениваются:

экскурсия грудной клетки;

аускультация дыхательных шумов;

наблюдение за дыхательным мешком;

количественный мониторинг объема вдыхаемого и выдыхаемого газа (при ИВЛ);

количественное определение СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе (при ИВЛ);

при ИВЛ необходимо активировать тревогу дисконнекции.

3.Гемодинамика.

Обязательно:

пальпация пульса и аускультация сердца;

ЭКГ;

ЧСС и АД через 5 минут.

По показаниям:

инвазивное АД, ЦВД, ЦГД.

4.Температура:

мониторинг центральной температуры (обязательно).

5.Мониторинг почасового диуреза (обязательно).

6.Мониторинг нервно - мышечного блока (по показаниям).

7. Внутричерепное давление (по показаниям).

8. Церебральная оксиметрия (по показаниям).

9. Оценка глубины седации и анестезии (по показаниям).

Данные протоколы могут быть расширены при наличии соответствующих показаний по заключению анестезиолога.


Многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ (пациенты I-V классов ASA).

Тотальная внутривенная анестезия (пациенты I-V классов ASA).

Комбинированная анестезия (спинальная, эпидуральная анестезия плюс ИВЛ) - (пациенты I-IV классов ASA).

Регионарная анестезия (внеполостные операции, пациенты I-IV классов ASA).

Профилактика тромбоэмболических осложнений (по показаниям):

Далтепарин 2500 МЕ подкожно за 1-2 часа до операции или 5000 МЕ подкожно за 12 часов до операции или

Надропарин 0,3 мл подкожно за 2 часа до операции

или

Эноксапарин 20 мг подкожно за 2 часа до операции или 40 мг подкожно за 12 часов до операции или

Бемипарин 3500 МЕ подкожно за 2 часа до операции или

Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки через 6 часов после операции

± компрессионный трикотаж или пневмокомпрессия

При спинальной или эпидуральной анестезии НМГ вводятся за 10-12 часов

Интраоперационное применение систем конвекционного согревания пациентов и вводимых жидкостей обязательно.



ГЛАВА 2

^ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ




Методики анестезии

Диагностика

(диагностика и мониторинг)

Лечение

при установлении диагноза

(перед операцией)


в процессе лечения (во время анестезии)


необходимое

(анестезия)

обязательная

дополнительная

(по показаниям)

1

2

3

4

5

Ингаляционная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (не более 1 часа, пациенты I -II ASA)

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжитель-ности

Премедикация:

легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин.

умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

+диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.

или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией

+ фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией

или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.

усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

+диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.

или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией

+ тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.

или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией






1

2

3

4

5
















или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин.

± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией

± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин.

или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин.

Преоксигенация:

100% кислород через маску 2-3 мин

Индукция:

преиндукция - дополнительная седация/анальгезия:

фентанил 1-2 мкг/кг внутривенно

 мидазолам 0,03-0,05 мг/кг внутривенно.

Вводная анестезия:

тиопентал-натрия 3-5 мг/кг

или пропофол 2-2,5 мг/кг

или кетамин 1-2 мг/кг

или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг

или подача анестетиков через лицевую маску

35-100% кислород

± 0 - 65% закись азота

+ севофлюран - болюсная методика: поток свежего газа 4-8 л/мин., 100% О2, севофлюран 6-8% (менее 2 минут, до эффекта);

пошаговая методика: поток свежего газа 4-8 л/мин., 100% О2, севофлюран 1% (с последующим увеличением на 1% каждые 4-5 вдохов до максимальной концентрации 6-8 (до эффекта);

Поддержание анестезии:

подача анестетиков через лицевую или ларингеальную маску

35-100 % кислород

± 0 - 65 % закись азота

+ севофлюран (суммарно до 1,5 МАК) до эффекта





Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (не более 1 часа, пациенты I - II ASA)

Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства

Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства

Определяется принадлеж-ностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства

Премедикация:

легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин.

умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

+диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.

или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией

+ фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией

или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.

усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

+диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.

или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией

+ тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.

или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией

или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин.

± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией

± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин.

или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин.

Преоксигенация:

100% кислород через маску 2-3 минуты

Индукция:

преиндукция - дополнительная седация/анальгезия:

фентанил 1-2 мкг/кг внутривенно

±мидазолам 0,03-0,05 мг/кг внутривенно

Вводная анестезия:

тиопентал-натрия 3-5 мг/кг

или пропофол 2-2,5 мг/кг

или кетамин 1-2 мг/кг внутривенно

или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг

Поддержание анестезии

мидазолам 0,05-0,1 мг/кг

или пропофол 50-150 мкг/кг/мин.

+ фентанил 1-5 мкг/кг/час

или кетамин 0,5-1мг/кг внутривенно

 дроперидол 0,02-0,04 мг/кг/час





Сбалансированная анестезия с ИВЛ

Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства

Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства

Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства

Премедикация:

легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин.

умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

+диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.

или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией

+ фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией

или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.

усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

+диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.

или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией

+ тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.

или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией

или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин.

± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией

± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин.

или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин.

Преоксигенация:

100% кислород через маску 2-3 мин.

Индукция:

преиндукция - дополнительная седация/анальгезия:

фентанил 1-3 мкг/кг внутривенно

±мидазолам 0,03-0,05мг /кг внутривенно

Вводная анестезия:

тиопентал-натрия 3-5 мг/кг

или пропофол 2-2,5 мг/кг

или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг

или кетамин 1-2 мг/кг

или 35-100% кислород

+0 - 65% закись азота

+ севофлюран (суммарно до 3 МАК) до эффекта

миорелаксант для интубации:

сукцинилхолин 1,5 мг/кг

или атракурий 0,5-0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)

или пипекурониум 0,06-0,08 мг/кг/(пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)

или рокуроний 0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)

или цисатракурий 0,15 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)

Поддержание анестезии

35 - 100% кислород

+0 - 65% закись азота

+ изофлуран или севофлюран (суммарно до 1,5 МАК) до эффекта

+фентанил 1-10 мкг/кг/час

дроперидол 0,02-0,05 мг/кг/час

поддержание миорелаксации:

атракурий 0,1-0,2 мг/кг

или пипекурониум 0,01-0,015 мг/кг

или рокуроний 0,1-0,2 мг/кг

или цисатракурий 0,03 мг/кг

Выход из анестезии.

Прекратить подачу ингаляционных анестетиков и перейти на 100% кислород. Подача галогеновых анестетиков прекращается при ушивании подкожно-жировой клетчатки, закись азота - при наложении последних швов на кожу.

Санация: тщательно санируется трахея и ротовая полость.

Уход от миорелаксации (декураризация) по окончании оперативного вмешательства: устранить остаточную мышечную релаксацию (если присутствует сознание и частично восстановлена нейромышечная передача): атропин 0,015 мг/кг внутривенно + неостигмин 0,05% раствор 1-2 мл внутривенно.

Экстубация: после восстановления адекватного спонтанного дыхания, сознания, защитных рефлексов и способности пациента выполнять команды.

Профилактика тошноты и рвоты: метоклопрамид 10 мг внутривенно, дроперидол 0,625 мг внутривенно, ондансетрон 4 мг внутривенно.


Технология низкопоточной и минимально-поточной анестезии.

Проверить наркозно-дыхательный аппарат на возможность работы по низкому и минимальному потоку.

Премедикация, индукция выполняются по вышеописанному протоколу сбалансированной анестезии с ИВЛ.

Первый этап: денитрогенизация и насыщение галогенсодержащим анестетиком: поток 3-6 л/мин (O2: N2O, ≈FiO2 = 33% + галогенсодержащий анестетик до 1,5 суммарного МАК). Окончание первого этапа (точка эквилибрирования) достигается при выравнивании концентрации N2O и галогенсодержащего анестетика на вдохе и выдохе.

Второй этап: переход к низкому потоку и поддержание анестезии.

Низкий поток: поток свежего газа 1 л/мин. (O20.5 л/мин.: N2O

0,5 л/мин, ≈FiO2 = 35-45% + галогенсодержащий анестетик 0,8-1,5 суммарного МАК).

Минимальный поток: поток свежего газа 0,5 л/мин (O2 0.3 л/мин, N2O 0,2 л/мин., ≈FiO2 = 35-45 % + галогенсодержащий анестетик 0,8-1,5 суммарного МАК).

Изменение глубины анестезии на низком потоке:

кратковременный переход на высокий поток с изменением концентрации анестетика до желаемой. По достижению цели – переход на низкий поток.

При необходимости возможно внутривенное введение опиоидных анальгетиков и седативных лекарственных средств.

Выход из анестезии:

за 5-10 минут до предполагаемого окончания анестезии прекратить подачу N2O и анестетика и перейти на 100% кислород.





Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ

Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства

Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства

Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства

Премедикация:

легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин.

умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

+диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.

или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией

+ фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией

или + промедол 20 мг внутримышечно за 30 мин.

(усиленная): атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.

или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией

+ тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.

или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией

или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин.

± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией

± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин.

или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин.

Преоксигенация:

100% кислород через маску 2-3 минуты

Индукция:

преиндукция - дополнительная седация/анальгезия:

фентанил 1-3 мкг/кг внутривенно

±мидазолам 0,03-0,05 мг /кг внутривенно

Вводная анестезия:

тиопентал-натрия 3-5 мг/кг

или пропофол 2-2,5 мг/кг

или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг

или кетамин 1-2 мг/кг

миорелаксант для интубации:


сукцинилхолин 1,5 мг/кг

или атракурий 0,5-0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)

или пипекурониум 0,06-0,08 мг/кг/(пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)

или рокуроний 0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)

или цисатракурий 0,15 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ)

Поддержание анестезии

35-100% кислород

+ инфузия пропофола 4-12 мг/кг/час

+фентанила 1-10 мкг/кг/час

± инфузия кетамина 0,4-1 мг/мин

дроперидол 0,02-0,04 мг/кг/час

поддержание миорелаксации:

атракурий 0,1-0,2 мг/кг

или пипекурониум 0,01-0,015 мг/кг

или рокуроний 0,1-0,2 мг/кг

или цисатракурий 0,03 мг/кг

Выход из анестезии

Перейти на 100% кислород.

Санация: тщательно санируется трахея и ротовая полость.

Уход от миорелаксации (декураризация): если позволяет хирургическое состояние, устранить остаточную мышечную релаксацию (если присутствует сознание и частично восстановлена нейро-мышечная передача): атропин 0,015 мг/кг внутривенно + неостигмин 0,05% раствор 1-2 мл внутривенно.

Экстубация: после восстановления адекватного спонтанного дыхания, сознания, защитных рефлексов и способности пациента выполнять команды.

Профилактика тошноты и рвоты: метоклопрамид 10 мг внутривенно, дроперидол 0,625 мг внутривенно, ондансетрон 4 мг внутривенно.





Спинальная (субарахноидальная) анестезия

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Премедикация:


легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

+диазепам 5-10 мг внутримышечно или перорально за 30 мин.

или мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией

умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.

+диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.

или мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией

+ фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией

или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.

Методика анестезии.

Катетеризация вены.

Прегидратация 15-20 мл/кг (по показаниям).

В строго асептических условиях пункция субарахноидального пространства ниже L2 - L3.

Однократное введение раствора анестетика ± эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000).

Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенной инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин. либо болюсных внутривенных введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг.


Местные анестетики для спинальной анестезии


Анестетик

Концентрация, %

Объем,

мл

Длительность действия,

минуты

Лидокаин

1-2

1-4

30-90

Бупивакаин

2-4

0,5

75-150

Левобупивакаин


0,5

2-3

75-150








Эпидуральная анестезия

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Премедикация: (смотри «спинальная анестезия»)

Методика анестезии.

Катетеризация вены.

Прегидратация 15-20 мл/кг (по показаниям).

В асептических условиях пункция эпидурального пространства и

установка эпидурального катетера.

Аспирационная проба.

Введение тест дозы 3 мл 2% раствора лидокаина + эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000).

Однократное или постоянное введение анестетика через тонкий эпидуральный катетер (из расчета 1,2 - 1,4 мл/сегмент в грудном и 1,5 - 1,8 мл/сегмент в поясничном отделе) ± эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000).

Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенной инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин. либо болюсных внутривенных введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг.

Асептическая наклейка.


Местные анестетики для эпидуральной анестезии


Анестетик

Концентра-

ция, %

Доза, мг

Начало действия,

мин

Продолжи-

тельность,

мин


Лидокаин

1-2

150-500

5-15

30-90

Бупивакаин


0,0625-0,5

37,5-225

10-20

180-300

Ропивакаин


0,75-1%

20-200

5-20

120-300

Левобупивакаин


0,125-0,75

12,5-150

5-20

180-300







Каудальная анестезия

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Премедикация: - (смотри «спинальная анестезия»)

Методика анестезии:

Катетеризация вены.

В асептических условиях пункция крестцового эпидурального пространства.

Однократное введение анестетика в крестцовый канал.

Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенно инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин либо болюсных внутривенно введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг.

Асептическая наклейка.


Местные анестетики для каудальной анестезии



Анестетик

Концентрация, %

Доза, мг

Начало действия,

мин

Продолжительность, мин


Лидокаин

2

300- 400

5-15

30-90

Бупивакаин

0,5

75-100

10-20

180-300

Ропивакаин

0,75-1

20-200

5-20

120-300

Левобупивакаин


0,5

75 – 100

5-20

180-300








Комбинированная анестезия (эпидуральная плюс общая анестезия с ИВЛ)

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности

Премедикация: - (смотри «спинальная анестезия»)

Методика анестезии:

Катетеризация вены.

В асептических условиях пункция эпидурального пространства.

Аспирационная проба.

Введение тест дозы 3 мл 2% лидокаина + эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000).

Однократное или постоянное введение анестетика через тонкий эпидуральный катетер ± эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000).

Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенно инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин. либо болюсных внутривенно введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг.

Асептическая наклейка.

Минимальный, но достаточный уровень общей анестезии с ИВЛ (смотри «сбалансированная анестезия с ИВЛ, тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ»).


Сегментарные границы, уровни расположения катетера, номинальные объемы анестетика для эпидуральной анестезии при хирургических операциях у взрослых


Вид операции

Сегментар-ные границы

Уровень

катетера

Объем анестетика, мл













Операции на нижних конечностях

L1 - S2

L3

6













-//- на нижних отделах живота

Th10 - L2

Th12

5













-//-на толстом кишечнике, прямой кишке и мочевом пузыре

Th9 - S5

Th12

6













-//- на почках

Th9 - L1

Th11

5













-//-на брюшной аорте

Th7 - L1

Th10

5













-//-на верхних отделах живота

Th6 - Th11

Th8

4













-//- на пищеводе

Th4 -Th10

Th7

4













-//-на грудной клетке


Th4 - Th8

Th6

4



















Периферические регионарные блокады


Прогнозирование трудной интубации, выбор метода обеспечения проходимости дыхательных путей, протокол быстрой последовательной индукции

Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности


Расчет ИТИ:

тест Маллампати;

открывание рта;

сгибание/разгибание головы;

клинические данные;

выдвижение нижней челюсти;

анамнез;

тиромен-тальная дистанция