Реферат: Прошу виплатити (-чувати) (оплатити) мені (або члену моєї сім'ї (вказати П. І. Б

Додаток N 2
до Порядку страхування осіб на добровільних засадах за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням




Повна назва і адреса робочого органу
Фонду за місцем реєстрації


Прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання,
реєстраційний номер та дата реєстрації заявника



ЗАЯВА


Прошу виплатити (-чувати) (оплатити) мені (або члену моєї сім'ї (вказати П. І. Б. члена сім'ї) за рахунок коштів Фонду _____________________________________________________________________________

(зазначити вид матеріального забезпечення)

у зв'язку з ________________________________________________________________________________

(вказати причину або підставу)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________


Матеріальне забезпечення необхідно перерахувати (-овувати) ____________________________________

_________________________________________________________________________________________

(вказати номер рахунку та реквізити банківської установи або поштовим переказом)

_________________________________________________________________________________________


Документи, які засвідчують право на отримання матеріального забезпечення, додаються.


_____________________
(підпис)


Дата "___" ____________ 200_ року