Реферат: Ректору Иркутского государственного университета профессору смирнову а. И

Ректору Иркутского государственного университета профессору СМИРНОВУ А.И.


от

Фамилия ____________________________

Имя ________________________________

Отчество_____________________________

Дата рождения________________________

Место рождения ______________________

_____________________________________


Гражданство ____________________________

Документ, удостоверяющий личность,

________________________________________

серия _________ № _______________________

Когда и кем выдан _______________________

________________________________________

№ страхового свидетельства государственного

пенсионного страхования _________________



Прописан (а) по адресу: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на дневное, заочное, очно-заочное (вечернее) обучение (нужное подчеркнуть)


________________________________________________________________ факультета (института)

по направлению / специальности ________________________________________________________ на места, финансируемые из федерального бюджета / с полным возмещением затрат (нужное подчеркнуть).

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее: (указать, где получена отметка: ЕГЭ – на едином государственном экзамене, В/О – Всероссийская олимпиада, О/Ш – олимпиада школьников).


Наименование

предмета

Количество

баллов

ЕГЭ

Диплом

В/О, О/Ш

Наименование и

номер документа






























































Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам (указывается форма вступительного испытания):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


^ О себе сообщаю следующие сведения:


Окончил (а) в ______________ году

Общеобразовательное учреждение: ______________________________________________________

Образовательное учреждение начального профессионального образования: ____________________

_____________________________________________________________________________________

Образовательное учреждение среднего профессионального образования: ______________________

_____________________________________________________________________________________

другое ______________________________________________________________________________

Аттестат (диплом): серия _____________________ № ______________________________________

В среднем учебном заведении изучал(а) иностранный язык _________________________________

В общежитии нуждаюсь, не нуждаюсь (нужное подчеркнуть).


Высшее профессиональное образование получаю впервые / не впервые _______________________

____________________________________________________________________________________

указать наименование вуза, специальность, год окончания


В настоящее время являюсь студентом (слушателем)_______________________________________

____________________________________________________________________________________

указать наименование учебного заведения, специальность, курс

При поступлении имею следующие льготы _______________________________________________

Документ, предоставляющий право на льготы _____________________________________________

Фамилия, имя, отчество родителей, место работы, должность:

отец______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

мать_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


«___»_________20___г.

___________________

подпись


С Правилами приёма в ИГУ 2011 г., с Уставом ИГУ, лицензией Серия ААА № 000917, регистрационный № 0899 от 14 марта 2011 г. и приложением к ней, свидетельством о государственной аккредитации Серия АА № 000447, регистрационный № 0428 от 22.12.2006 г. и приложением к нему, правилами внутреннего распорядка ИГУ, правилами подачи апелляции ознакомлен(а)

____________________

подпись


С ПОЛОЖЕНИЕМ 2 по обработке и защите персональных данных абитуриентов, студентов и (или) аспирантов ГОУ ВПО «Иркутский государственный университет» с использованием средств автоматизации и ПОЛОЖЕНИЕМ 3 об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации о з н а к о м л е н (а), согласие на обработку персональных данных п о д п и с а л (а)

_____________________

подпись


Сообщаю, что подал (а) документы не более, чем в пять вузов _____________________

подпись


Оригинал документа об образовании обязуюсь представить .

____________________

подпись


Контактные телефоны_____________________

E-mail __________________________________


«____»________________ 20___ г.

___________________________________

подпись ответственного лица отборочной комиссии