Реферат: Страховую Компанию "Внешэкономстрах"

В “Страховую Компанию “Внешэкономстрах”

от Страхователя________________________________________

______________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

проживающего по адресу:________________________________

______________________________________________________

(Почтовый адрес)

Телефон:__________________________Факс:_______________


Паспортные данные____________________________________


_____________________________________________________


З А Я В Л Е Н И Е - О П И С Ь


Я,__________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество Страхователя)

Прошу принять на страхование домашнее имущество/отделку квартиры, находящееся по адресу: (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(указать точный адрес)

Выгодоприобретатель___________________________________________________


Срок страхования:______________________________________________________________

Укажите страхуемые риски:


______________ а) пожара, взрыва газа, употребляемого для бытовых надобностей, наезда транспортных средств, падения

да/нет деревьев и летательных аппаратов;

______________ б) затопления водой в результате аварии тепло-, водо-, отопительных и канализационных систем,

да/нет проникновения воды из соседних помещений (залив);

______________ в) противоправных действий третьих лиц (хищение, умышленное повреждение или уничтожение конструктивных

да/нет элементов застрахованных строения, квартиры, домашнего имущества, кража, разбой, вандализм);

______________ г) возгорания радио-, теле- и видеоаппаратуры, компьютеров, электронной аппаратуры и другой бытовой

да/нет техники;

_____________ д) стихийных бедствий (ливень, град, оползень, выход подпочвенных вод, паводок, половодье, сель, обильный

да/нет снегопад, необычные для данной местности продолжительные дожди, удар молнии, просадка грунта,

землетрясение).


^ По основному договору:




Вид имущества, стоимостью до 20 000 руб. за вещь

Кол-во

предметов

Стоимость имущества

1 группа (мебель)








2 группа (видио, теле, ауди, радио, кино - аппаратура, бытовая техника)







3. группа (меха, одежда, обувь)








4 группа (предметы не вошедшие в 1-3 группы)








5 группа (ремонт отделки квартиры – элементы отделки квартиры, сантехника и т.п.)

^ Укажите год последнего ремонта квартиры, состояние канализационных и водопроводных труб








Итого по основному договору









^ 2. По специальному договору


Вид имущества

Кол-во

Стоимость имущества










^ Опись прилагаю




































































































Итого:






Дополнительная информация:


1.Тип здания в котором находится имущество (отделка квартиры) _____________, этаж___


2. Наличие специальных средств защиты:______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать наличие: решеток на окнах, металлических дверей и т.д.)


3. Наличие сигнализации, ее вид:_________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать: местная, с выводом на пульт ОВД, номер и дата договора, номер ОВД, месторасположение и т.д.)

4. Иная информация:___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Действительна стоимость (стоимость ремонта) _____________________________________

Страховая сумма _____________________________, Тариф _________

Страховая премия _____________________________________________________________


Сообщенные выше сведения являются достоверными
Иные обстоятельства, влияющие на определение степени риска_____________________________
________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________


О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.


СТРАХОВАТЕЛЬ _______________________

(подпись)

____ _________________ 2011 г