Реферат: № дома, № кв

ЗАЯВКА

на получение микрозайма

субъекта малого предпринимательства - юридического лица


Обращение

в Некоммерческую организацию «Фонд поддержки предпринимательства Республики Мордовия»


Первое □

Повторное □

1. Сведения об организации:

Полное наименование организации в соответствии с учредительными

документами ___________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________

Дата регистрации: «___» _____________________ года

2. Адрес организации

Юридический

Фактический

Муниципальное образование ______________________________ Населенный пункт______________

Улица _______________

№ дома ________, № кв. _______

Муниципальное образование _________________________________

Населенный пункт _______________

Улица _______________________

№ дома ________, № кв. ________

3. Банковские реквизиты

Номер счета __________________________

в Банке


______________________________

к/с __________________________

БИК __________________________


4. Финансовый результат

за 20___ год (последний полный отчетный)

Выручка ___________________

Прибыль ___________________

Последний отчетный квартал (____ кв. 20___ г.)

Выручка ___________________

Прибыль ___________________

5. Основные учредители (акционеры, участники), владеющие более 5% акций (долей) в уставном капитале организации

Наименование организации (или Ф.И.О.) _______________________________________________ _______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________


Доля в УК (%)

____________

____________

____________

____________

6. Сведения о сотрудниках организации, уполномоченных заключать договора


Должность ______________________________________

Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________

Тел. _____________, моб. тел. _____________ E-mail ____________

Главный бухгалтер Ф.И.О. (полностью) __________________________

Тел. _____________, моб. тел. _____________ E-mail ____________


Контактное лицо Ф.И.О. (полностью) ____________________________

Тел. _____________, моб. тел. _____________ E-mail ____________


7. Виды деятельности организации:

Доля в выручке, (%)

________________________________________________

________________________________________________


__________

__________

8. Система налогообложения:

общая

специальные налоговые режимы

система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог)

упрощенная система налогообложения

система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности

9. Имущество, находящееся в собственности организации

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________


10. Характеристика площадей, занимаемых организацией




Адрес

Площадь

Собственность/аренда, срок окончания

Офисные

Производственные

Складские _______________

(иное)

___________________________________________________________________________


__________ __________ __________ __________ __________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

11. Сведения о наличии действующих кредитных и/или лизинговых договоров и /или договоров займа:

Название банка, лизинговой компании

Сумма по договору

Остаток задолженности на текущую дату

Срок возврата по договору

Сумма и вид обеспечения (залог, поручительство, банковская гарантия, иное)

____________________________________

____________

____________ ____________ ____________

____________

_____________ _____________ _____________

_____________

____________ ____________ ____________

____________

_________________________________

___________

12. Информация о запрашиваемом микрозайме:

Сумма микрозайма




Срок микрозайма




План возврата микрозайма

единовременно в конце срока

ежемесячно равными платежами

ежемесячно начиная с ____ месяца после получения

Цель привлечения микрозайма

строительство и ремонт зданий, сооружений для осуществления предпринимательской деятельности

приобретение оборудования

приобретение автотранспорта

закупка сырья и материалов

приобретение товара

пополнение оборотных средств

Вид обеспечения микрозайма

поручительство физического лица работающего по найму

поручительство юридического лица

поручительство ИП

залог имущества

13. Информация об имуществе организации, которое может быть

предоставлено в качестве залога:

Наименование имущества

_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

Балансовая и рыночная стоимость закладываемого имущества

_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

Всего: _________________________


14. Информация о поручителях:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


15. Прочая информация:

Среднесписочная численность _____________

Средняя заработная плата на одного работающего: _______________



Настоящим подтверждаю, что информация, представленная в заявке, является достоверной. Мне известно, что в случае обнаружения искаженной информации, представленной в этой заявке и в документах, заявка на предоставлении микрозайма отклоняется без объяснения причин.


Руководитель ______________ ________________________

подпись Ф.И.О.

М.П.