Реферат: Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса

Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса.
1. Абдоминальный сепсис – современная концепция.

На современном уровне вопросы диагностики и тактики лечения перитонита невозможно решить без осознания понятия «абдоминальный сепсис» (1, 88, 90, 96-98, 153, 266, 431).

Сепсис, как вариант генерализованного инфекционного заболевания, известен человечеству со времен Гиппократа. В разные периоды времени термин «сепсис» нёс различную смысловую нагрузку и использовался для описания различных заболеваний, связанных с инфекционным процессом. Появление же пациентов с генерализованными инфекциями в условиях специализированных стационаров способствовало формированию представления о терапевтическом, хирургическом, гинекологическом, неонатальном и других видах сепсиса. Углубление представления о сепсисе в каждой отдельной области препятствовало формированию представления об общих закономерностях развития этого инфекционного заболевания (308).

Новый импульс развитию современных представлений о сепсисе был дан разработкой представлений о генерализованном воспалении - синдроме системной воспалительной реакции (ССВР) в ответ на инвазивную инфекцию. В основе этого подхода – интеграция признаков воспаления и инфекции. В 1991 году в Чикаго была проведена Согласительная конференция обществ пульмонологов и реаниматологов США «Consensus Conference of American College of Chest Physician/Soсiety of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)», результатом которой стала унификация терминологии, классификация и формирование принципов диагностики ССВР (344,348,412). Позднее материалы конференции были пополнены дополнениями R.S.Bone в 1992 –1996 годах (343 -348), M.S. Rangel-Frausto (1995), Baue F.T. (1997).

Решениями Конференции было рекомендовано в клинической практике использовать следующие термины и понятия.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР или SIRS -Sistemic Inflammatory Respons Syndrom) – это патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерацией тканей неинфекционной природы, характеризующееся наличием как минимум двух из четырех признаков:

температура выше 38˚ С;

частота сердечных сокращений (ЧСС) выше 90 ударов в минуту;

частота дыхания (ЧДД) свыше 20 дыханий в минуту (при ИВЛ раСО2 меньше 32 мм рт ст);

количество лейкоцитов свыше 12×10³ или ниже 4×10³, или количество незрелых форм превышает 10 %.

Под сепсисом предлагается понимать наличие генерализованного воспаления в ответ на периодическую или постоянную бактериемию.

Только в 20-30% случаев при явной клинической картине сепсиса бактериальный возбудитель обнаруживается в крови, с частотой распределения между Гр+ и Гр- микроорганизмами приблизительно 50/50. Бактериемия перестала быть облигатным синонимом сепсиса. Летальность при сепсисе, по данным разных авторов, колеблется от 36 до 46% (18, 107, 115, 221, 349, 397, 430).

Тяжелая форма сепсиса (ТС) включает признаки сепсиса с развитием органной дисфункции или недостаточности. Летальность при ТС варьирует от 52 до 81 % (26, 196, 240, 336).

Артериальная гипотензия, обусловленная сепсисом, сохраняющаяся несмотря на адекватную инфузионную терапию и требующая ионотропной поддержки, позволяет диагностировать септический (инфекционно-токсический) шок (ИТШ), при котором летальность максимальна и достигает 85 % (4, 43, 66, 72, 309).

Тяжелый сепсис и септический шок являются клиническими проявлениями синдрома полиорганной недостаточности (24, 25, 93, 150, 189, 205, 255, 308, 335- 338, 357, 366, 395, 398).

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) - неспецифическая реакция организма в ответ на агрессию любого рода, в основе его лежат нарушения микроциркуляции и метаболизма (26, 107, 163, 240, 357, 365, 366).

Патогенез полиорганных нарушений при сепсисе и септическом шоке существенно отличается от патогенеза циркуляторного шока. В последнем случае восстановление объема циркулирующей крови и функции сердечно-сосудистой системы является патогенетическим лечением шока и профилактикой развития полиорганной недостаточности (ПОН). При сепсисе ПОН развивается до появления гемодинамических нарушений в результате сложных метаболических и иммунологических реакций, приводящих к нарушению транскапиллярного обмена, а септический шок является результатом декомпенсированной ПОН. Септический шок – финальная стадия этих нарушений, поэтому обеспечение поддержания витальных функций (дыхания, кровообращения, метаболизма) является обязательным условием лечения этих больных, но не является фактором, предотвращающим развитие органной недостаточности и гибели больных. Принципиальным условием лечения сепсиса является эрадикация возбудителей (26).

Летальность, связанная с сепсисом, снизилась за последние 50 лет только на 20%, и достигает 40%, присоединение же СПОН ведет к увеличению летальности до 80% (120, 308).

Сепсис возникает при перитоните, пневмонии, уроинфекции, нагноении ран, инфицировании внутрисосудистых устройств и катетеров. Выявление первичного очага важно для лечения сепсиса любого генеза (26, 27, 93, 255, 308).

Нельзя отрицать тот факт, что наибольшую проблему составляет сепсис у хирургических больных. Благодаря разработкам коллектива авторов под руководством академика РАН и РАМН профессора В.С. Савельева в середине 90-х годов ХХ века в литературе прочно утвердился термин «абдоминальный сепсис» (96-98, 266).

Согласно современным представлениям, АС является системной воспалительной реакцией организма (ССВР=SIRS) в ответ на развитие первоначального деструктивного процесса в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Предлагается выделить четыре разновидности АС: перитонеальный (то есть обусловленный собственно распространенным перитонитом), холангиогенный, панкреатогенный (связанный с деструктивным панкреатитом) и интестинальный (кишечный), связанный с острой кишечной непроходимостью (1, 88, 308, 431).

Особенностями АС являются: наличие множественных или резидуальных очагов инфекции; быстрое включение механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов; быстрое развитие ИТШ и ПОН; полимикробная инфекция; высокая летальность; необходимость строгого соблюдения 3 основных принципов терапии (адекватная хирургическая санация, оптимизированная антимикробная терапия, стандартизированная корригирующая интенсивная терапия (88, 255, 308).

Патогенетические механизмы, возникающие в организме больных АС, чаще всего определяются не только вызвавшим его микрооганизмом, но и специфичностью и интенсивностью реакции организма «хозяина». Однако только в последние годы стали появляться фактические доказательства влияния измененных свойств бактерий на тяжесть течения инфекционного процесса и, в том числе, на риск развития СШ. В частности, такие данные касались синегнойной палочки. Патогенность синегнойной палочки определяется способностью к инвазии и персистенции в тканях, а также к цитотоксическому эффекту и стимуляции генерализованной воспалительной реакции (43, 146, 157, 175, 274, 308, 364, 367, 411, 419, 425).

Факторами, непосредственно влияющими на формирование локального и системного воспаления, являются липополисахарид, экзотоксин S, флагеллин, нитратредуктаза, пиоцианин, фосфолипаза С. Большинство из них инициирует секрецию ключевого провоспалительного медиатора – фактора некроза опухоли (TNF), а фосфолипаза наряду с этим способствует либерации IL-1, IL-6, гамма-интерферона из моноцитов, полиморфно-ядерных нейтрофилов и Т-лимфоцитов (20, 51, 71, 73, 135, 143, 190, 196, 230, 234, 333, 354, 355, 362, 379, 402).

Эндотоксин, TNF, IL-1, IL-6 – главные проксимальные медиаторы, инициирующие ССВР, но ведущая роль в формировании СШ принадлежит монооксиду азота (NO). Высокие концентрации NO вызывают падение периферического сосудистого тонуса, сочетающееся со снижением ответа сосудистой стенки на центральные и гуморальные стимулы. В первоначальный период шока в генезе сосудистой недостаточности принимает участие и ряд короткоживущих эндогенных субстанций, таких как гистамин, простациклин, брадикинин, высвобождающихся в результате дегрануляции тучных клеток или тромбоцитов. В дальнейшем NO остается единственным фактором, поддерживающим персистирующую вазодиллятацию. Регуляция синтеза NO осуществляется с помощью фермента NO-синтетазы (NOS), существующей в 2 конститутивных (ceNO) и одной индуцибельной (iNOS) формах.

Липополисахарид, TNF, IL-1 и фактор, активирующий тромбоциты (FAP), стимулируют продукцию эндотелиальными клетками iNOS, с появлением которой и связан неконтролируемый синтез NO.

Непосредственный механизм вазодиллятации заключается в активации гуанилатциклазы в гладких мышцах сосудов с последующей конверсией гуанозинтрифосфата (GTP) в 3,5-циклический гуанозинмонофосфат (cGMP), в результате чего происходит накопление внутриклеточного кальция и мышца расслабляется (308, 410, 423, 424).

Наиболее типичный вариант гемодинамического профиля раннего СШ – нормальный или повышенный сердечный выброс (СВ) в сочетании со сниженным общим сосудистым сопротивлением. Тем не менее, уже в этот момент регистрируются проявления миокардиальной дисфункции в виде снижения инотропизма миокарда. Поддержанию увеличенного СВ в этой ситуации способствуют низкий уровень постнагрузки и эндогенная гиперкатехоламинемия (25, 26).

Два ведущих механизма способствуют развитию депрессии миокарда: провоспалительные медиаторы и снижение чувствительности b1-рецепторов. В реализации кардиодепрессивного эффекта участвуют TNF, IL-1, PAF, NO.

Обнаружены особенности формирования СВР в зависимости от характера микрофлоры. Липополисахарид индуцирует быстрый выброс из активированных моноцитов прежде всего TNF-альфа, IL-1, IL-6, IL-8. В отличие от грамотрицательных микроорганизмов, грампозитивные вызывают Th-1-тип ответа с высвобождением TNF-b (лимфотоксин – LT-альфа) и гамма-интерферона. Более того, темп либерации цитокинов существенно отличается. Так, при стимуляции моноцитов LPS их пик регистрируется через 1–5 ч, экзотоксинами грампозитивных бактерий – через 50–75ч. По-видимому, с этими механизмами и можно связать различия в частоте развития шока и некоторые особенности клинической картины сепсиса.

Таким образом, гемодинамические изменения при СШ формируются под влиянием целого комплекса медиаторов, обусловливающих изменения ОЦК, сосудистого тонуса, инотропизма миокарда и клеточного метаболизма. Несомненное значение в формировании гемодинамического ответа имеет основная патология и исходное, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. В результате этого данный патологический процесс характеризуется сложным переплетением нескольких составляющих, включающих элементы гиповолемического, кардиогенного, обструктивного и дистрибутивного шока. В различные фазы процесса гемодинамические характеристики пациента могут меняться, в том числе и под воздействием проводимой инфузионной терапии (257, 415, 433).

Клинической манифестацией этих процессов является СПОН (25, 84, 107, 115, 163, 196, 221, 240, 335, 357, 366, 395).

По данным Гологорского В.А. (1988), синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом включает нарушения функции легких (65,3%), сердечно-сосудистой системы (60,2%), функции почек (60,2%), центральной нервной системы (60,2%) печени (56,1%), желудочно-кишечного тракта (13%), а также коагулопатию, гемореологические и метаболические нарушения.

В связи с тем, что популяция пациентов с АС является гетерогенной, не только по характеру и выраженности поражения органов брюшной полости, но и по нарушению гомеостаза, возрасту, степени органной недостаточности, необходимо объективное описание тяжести состояния по шкалам MPI, SIRS, SAPS, SOFA и MODS (89, 97, 118, 123, 157, 212, 266, 308, 358, 392, 344, 365, 427).

2. Оценка тяжести состояния больных абдоминальным сепсисом.

Прогноз у больных АС определяется взаимодействием двух факторов: развитием воспалительного процесса в брюшной полости и выраженностью системной реакции организма на бактериальную инвазию (43, 55, 88, 308, 349, 353, 377, 388, 407, 428).

С начала 80-х годов ХХ века в зарубежной и отечественной литературе активно велись разработки по созданию всевозможных шкал, способных более или менее адекватно оценить тяжесть состояния пациентов вообще, и с сепсисом в частности.

Первые системы оценки тяжести состояния больных были неспецифичными и предназначались в основном для предсказания вероятности развития осложнений у хирургических больных.


Schirrmacher. E и группа немецких хирургов из г. Мангейма разработали специально для прогнозирования и исхода гнойного перитонита индекс, который первоначально включал 15, а затем М. Linder et al. (1992) сократили его до 8 параметров. Он был опубликован в 1987 г. и получил название Мангеймеровского перитонеального индекса или МИП (Mannheim Peritonitis Index - MPI). Значения МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. МИП предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0 %, от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) — 29%, более 30 баллов (третья степень тяжести) — 100%. Возможен расчет прогнозируемой летальности в процентах по формуле Billing et al. (1994): «Летальность (%) = (0,065 х (МИПх2) — (0,38 х МИП) – 2,97». Этими же авторами в 1994 году были несколько изменены показатели летальности по группам: до 20 баллов летальность 2,3% (0 – 11 %), от 20 до 29 баллов летальность 22,5% (10,6 – 50 %) и более 29 баллов летальность 59,1% (41 – 87 %) (418).

В индексе HРI, предложенном К.Harvey с соавт. (1981), позволяющему определять вероятность летального исхода, уже имелась специальная поправка на наличие у больного сепсиса (374).

Система TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) предложена в 1974 г. D. Cullen и соавт. (356) Она оценивает тяжесть состояния больного по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для его ведения. Данная версия системы часто обозначается как TISS-76 по количеству составляющих ее критериев. Первоначально система разрабатывалась для объективной оценки тяжести состояния, однако с появлением в 80-х годах более специфичных систем утратила свою значимость. В настоящее время TISS чаше используется для определения рабочей нагрузки на штат среднего медицинского персонала в отделениях интенсивной терапии, а также для рационального использования ресурсов.

В 1996 г. М. Reis и соавт. (416) разработали сокращённую версия системы, названную Simplified Therapeutic Intervention Scoring System (TISS-28), где количество учитываемых критериев было сокращено до 28. Одной из задач TISS является прогнозирование экономических затрат в реанимационных отделениях.

Группа исследователей во главе с W. Knaus (1981-1985) при разработке системы оценки тяжести состояния больных пошла по пути создания балльной системы APS (the Acute Physiology Score). В дальнейшем они пришли к выводу о необходимости при ранжировании больных по тяжести состояния учитывать не только острые расстройства гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний. Так появилась система APACHE (the Acute Physiology, Age, Chronic Heath Evaluation). Согласно этой методике, анализу подвергаются 34 клинических и лабораторных показателя, которым присваивают значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были удалены от средних физиологических значений. Итоговый балл тяжести определяют путем суммирования всех отклонений (384, 385).

Система APACHE II включает 12 критериев, входивших в первую версию, учитывает возраст и сопутствующие хронические заболевания. Она проверена на многоцентровом (13 клиник) исследовании, основанном на анализе 5815 больных реанимационных отделений. Также как и первая версия системы, APACHE II позволяет рассчитывать вероятность летального исхода путем использования модели логистической регрессии (384).

После дополнений и изменений система АРАСНЕ-II в 1991 г. была трансформирована в систему АРАСНЕ-III (386). Хотя система АРАСНЕ-III является высоко достоверной и прогностически значимой для практического использования (особенно для оценки риска летальности), имеются некоторые ограничения для её широкого повсеместного использования, основное из которых определяется тем, что шкала не дает возможности точно определить степень и характер функциональной недостаточности отдельных органов и систем больного сепсисом.

R. Le Gall и соавт. (1984) выделили из системы APACHE наиболее информативные показатели, на основе которых разработали шкалу SAPS, построенную на тех же принципах оценки данных, что и шкала APACHE (391).

В дальнейшем J.-R. Le Gall и соавт. усовершенствовали эту шкалу (SAPS-II), а в I995 г. предложили принципиально новую шкалу LOG, основанную на многофакторном анализе большого числа признаков и объективно выделяющую диапазоны баллов для оценки тяжести состояния больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации. Принцип суммирования баллов для определения итоговой тяжести состояния больного остался прежним (392).

E. Elebute и H. Stoner в 1983 году предложили способ оценки тяжести состояния больных сепсисом, в дальнейшем получивший название SS (Sepsis Score). Они разделили признаки сепсиса на 4 группы: а) местные проявления тканевой инфекции; б) степень температурной реакции; в) вторичные эффекты сепсиса; г) лабораторные данные посева крови. Тяжесть септического процесса в каждой из групп признаков оценивали с помощью баллов (363).

В 1985 году J. Marshall, D. Cook и N. Cristou предложили систему MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) – шкалу оценки полиорганной дисфункции. Она включает оценку степени дисфункции в системах организма, т.е. определяет выраженность нарушений функции дыхания, почек, печени, системы гемостаза, сердечно-сосудистой и нервной систем. Общая оценка по шкале MODS состоит из суммы баллов по каждой из 6-ти систем гомеостаза. Минимальная сумма – 0, максимальная – 26 баллов (398).

В 1994 году европейский исследователь J.L. Vincent с соав. специально для сепсиса разработали шкалу SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments или Score Sequential Organ Failure Assessment), которая была принята Европейским обществом интенсивной терапии (Париж, 1994) и дополнена в 1999 г. Количество баллов суммируется по каждой строке. Система является шкалой оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом. Она отличается более упрощённой, по сравнению с MODS, оценкой состояния сердечно-сосудистой системы – по уровню АД и использованию катехоламинов. В системе SOFA также упрощена оценка функции почек – по уровню креатинина и объёму мочеотделения, что является более удобным в практической деятельности. Остальные показатели аналогичны таковым в системе MODS (427).

В настоящее время, для оценки степени ПОН, наиболее часто используются шкала SOFA и шкала MODS, что позволяет объективно выделить группу больных с тяжелым сепсисом (308, 398, 427).

Отечественными авторами предложена более упрощенная формула прогнозирования сепсиса (СПС), состоящая всего из 4 легко определяемых показателей: артериальное давление, общий белок, лимфоциты и моноциты (120). При групповой проверке на независимой выборке пациентов с сепсисом по критерию «выжил — умер» результативность формулы СПС оказалась на одном уровне с другими шкалами групповой оценки, такими как SAPS и SS, обеспечивая около 74% правильных предсказаний исхода.

В литературе нет однозначных выводов о том, какая система является более эффективной и точной. Отдельными авторами делается вывод, что все многоступенчатые системы, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинических условиях с одинаковой эффективностью (27, 36, 77, 97, 117, 123, 203, 271, 272, 374, 385).

Степень эндотоксикоза оценивается в основном по клиническим признакам, а для объективной оценки шкал нет. Объективная же оценка тяжести эндогенной интоксикации у больных АС имеет принципиальное значение в процессе лечения, т.к. снижение выраженности эндогенной интоксикации свидетельствует о правильности выбранного терапевтического подхода (3, 23, 31, 44, 49, 55, 61, 113, 116, 139, 177, 209, 222, 287, 290, 300, 333, 340).

С целью объективизации тяжести эндотоксикоза было предложено множество методик, основанных на математической оценке клинико-биохимических тестов и диагностической ценности отдельных симптомов (12, 20, 21, 32, 61, 80, 84, 112, 129, 140, 145, 148, 157, 217, 230, 333, 354, 355).

Выделяют общетоксические и специфические тесты.

К общетоксическим тестам относят: протеолитическую активность плазмы крови, индекс токсемии; уровень общего белка; уровень гемоглобина и его фракций; лейкоцитов; гематологический показатель интоксикации, мочевины и креатинина крови, концентрации некротических тел в крови, продуктов перекисного окисления липидов; активности калликреин-кининовой системы, антикаллликреиновой активности, индекс антипротеиназной активности; хемилюминесценция биологических жидкостей и гомогенатов; показатели фагоцитоза и иммуноглобулинов, а также гормонов-медиаторов воспаления: гистамина и серотонина; определение циркуляторных регулирующих белков (21, 31, 89, 129, 148, 157, 177, 185, 207, 220, 327, 354, 355, 362).

Существуют также гематологические тесты: с нитросиним тетразолием, отражающий активность пероксидазных систем нейтрофилов; лизосомально-катионный тест (определение катионных белков гранулоцитов); на дегенеративные изменения лейкоцитов (зернистость, изменение миграции и др.), на гемолитическую устойчивость эритроцитов (230, 354, 355).

В качестве специфических критериев эндогенной интоксикации используются: выделение конкретного токсичного агента, метод биотестирования; парамецийный тест; методы выявления бактериальных токсинов (LAL-тест, иммунные методы выделения бактериальных токсинов); определение компонентов комплемента; интегральная оценка выраженности иммуносупрессии (55, 148, 181, 209, 234, 232, 254, 340) и другие. Большая трудоемкость, малоспецифичность, большие материальные затраты и не высокая точность являются, по-видимому, теми причинами, по которым эти методики не имеют широкого применения в клинической практике.

Наиболее объективным способом оценки эндотоксемии является тот, при котором определяется агент, ответственный за развитие последней - маркер интоксикации (117). Однако сложность и многокомпонентность СЭИ делают проблему дифференциации эндотоксинов практически неразрешимой (116).

Ряд авторов предлагают экспресс методики для определения степени ЭИ при разлитом перитоните. А.А. Тогойбаев и соавт. (289) разработали в качестве способа диагностики ЭИ показатель сорбционной активности эритроцитов, основанный на способности эритроцитов поглощать красители под воздействием эндогенных токсинов. В.М. Буянов и Г.В Родоман (55,249) предлагают целый лабораторно-диагностический комплекс, позволяющий оценить не только общий уровень ЭИ, но и ее отдельные составляющие компоненты.

Имеются исследования, в которых экспересс-методиками оценивается степень контаминации очага воспаления для оценки выраженности микробно-воспалительного процесса в динамике и его осложнений (175, 373, 391), однако при этом учитывается только количественное определение обсемененности и чувствительность к антибиотикам, что может служить одним из критериев выбора антибактериальной терапии, но не является критерием оценки тяжести течения заболевания.

Следствием развивающихся патобиохимических реакций является стойкий сдвиг белкового обмена в сторону катаболизма. Гипоальбуминемия объясняется не только высокими концентрациями интрацеллюллярных протеиназ, но и выраженными нарушениями белоксинтезирующей и детоксикационной функции печени. Нарушается не только количественный, но и качественный состав синтезируемого белка, что выражается в снижении синтеза основного транспортного протеина. Альбумин является тем белком- переносчиком, который обеспечивает транспорт метаболитов плазмы и лимфы к органам детоксикации-трансформации (138). Хорошо известно, что снижение содержания альбумина является важнейшим прогностическим признаком интоксикации и выживаемости больных (177).

Молекула альбумина неспецифически реагирует на любое «неблагополучие» в организме, но наиболее реактивно изменяется в процессе ЭИ. Это можно выявить путем использования специальных флуоресцетных зондов, изменяющих свою светимость при изменении молекулы альбумина (137). Метод разработан в НИИ ФХМ г. Москвы проф. Добрецовым Г.А. и Грызуновым Ю.А. в 1991 году и активно внедряется в клиническую практику. Метод позволяет измерить как общую концентрацию альбумина (ОКА), обычно определяемую биохимически, так и величину, названную авторами «эффективная концентрация альбумина» (ЭКА) – аналог количества полноценного альбумина, обладающего нормальными свойствами, в т.ч. нормальной связывающей способностью. В норме значения ОКА совпадает с таковыми ЭКА. При патологии величина ЭКА существенно снижается, даже в тех случаях, когда общее количество альбумина находится в пределах нормы. В настоящее время выпускаются специальные наборы для определения альбуминовых показателей. Методика весьма проста в исполнении, требует микроколичества сыворотки крови ( 0,25 мкл) и выполняется в течение нескольких минут (78, 117, 121, 134, 160, 172, 179, 237, 245,247, 297, 311, 332).

Альбуминовые показатели, отражающие резервные возможности организма, могут быть успешно использованы для оценки тяжести патологического процесса и для прогнозирования исхода заболевания (132, 160, 185, 247, 251, 296 ).

Таким образом, допустимо заключение, что для оценки тяжести состояния больных АС необходимо использовать шкалы, дающие возможность оценить степень поражения органов брюшной полости (MPI), выраженность абдоминального сепсиса (SIRS), тяжесть состояния больного (APACHE, SAPS), степень органной дисфункции (SOFA, MODS) и уровень эндогенной интоксикации (номинальное значение ЭКА). Такая комплексная оценка позволит не только достоверно оценить тяжесть состояния больных АС, но и сделать попытку прогноза летальности, частоты развития осложнений и проведения лечебных мероприятий в соответствии с тяжестью состояния больного.

3. Лечение больных абдоминальным сепсисом.

Абдоминальный сепсис, осложняющий течение внутрибрюшных воспалительных и деструктивных процессов достаточно сложная проблема как в диагностическом и лечебном плане, так и с точки зрения экономики (256).

Формирование СПОН у больных АС требует оптимизации подходов к патогенетическому лечению (26, 90, 98, 153, 180, 266, 431). Оптимизация заключается в выборе для рутинной практики таких методов лечения, эффективность которых уже доказана.

Неразрывность хирургической санации очага и антибактериальной терапии является краеугольным камнем в лечении АС (8, 22, 53, 96, 99, 154, 273, 308, 364, 367, 411, 419, 425)

^ 3.1 Принципы хирургического лечения.

Хирургическая операция - центральное звено комплексной лечебной программы при тяжелых формах перитонита. Достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора оптимальной хирургической тактики. Оперативное вмешательство у больных АС предусматривает обязательное решение следующих задач:

устранение источника перитонита;

интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости.

Принцип радикального оперативного лечения основан на полной, адекватной и ранней ликвидации или ограничении всех основных, дополнительных и потенциальных источников (очагов) эндогенной интоксикации как микробного, так и дисметаболического характера. На следующем этапе оперативного лечения выполнение перитонеального лаважа и санации брюшной полости обеспечивает, правда не во всех случаях, достаточный деконтаминационный и детоксикационный эффект. Лечение резидуального и профилактика рекуррентного внутрибрюшного инфицирования достигается обоснованным выбором одного или нескольких методов: перитонеального лаважа антисептиками в проточном или фракционном режиме; программируемой (этапной) ревизии и санации брюшной полости; лапаростомии. Показания к программируемым санационным релапаротомиям должны основываться на понимании положительных и отрицательных сторон этого метода и объективной оценке тяжести состояния больного (2, 4, 7, 37, 57, 67, 76, 126, 146, 158, 182 191, 202, 211, 231, 239, 275, 283, 295, 323, 415, 433).

Данные литературы позволяют прийти к заключению, что у больных АС в условиях тяжелой ПОН метод программируемых санаций и ревизий брюшной полости утрачивает свои преимущества, целиком сохраняя существенные недостатки (308).

Вместе с тем остаются важные задачи: поддержание жизни больного, предотвращение или устранение ПОН - которые могут быть решены только с использованием методов интенсивной терапии (46, 114,157, 213, 226, 252, 255, 261, 267, 306, 307, 315, 415, 433).

Основа интенсивной терапии – коррекция тканевой гипоксии, оптимизация доставки кислорода, респираторная и нутритивная поддержка (94).

В зависимости от степени благоприятной результативности, методы интенсивной терапии могут быть разделены на 2 группы:

Приоритетные методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях (антибиотикотерапия, инфузионно-трансфузионная терапия, респираторная и нутритивная поддержка);

Дополнительные методы, использование которых целесообразно с позиций патогенеза, а доказательства получены в отдельных клинических исследованиях (иммунотерапия, экстракорпоральные методы детоксикации, использование кортикостероидов и пр.).

^ 3.2 Инфузионно-трансфузионная терапия при АС.

Проведение инфузионной терапии – это первоначальные мероприятия, направленные на поддержание гемодинамики и СВ (доказательства В и С).

Основными задачами инфузионной терапии являются: восстановление адекватной перфузии тканей, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов (доказательства С и D).

Инфузионная терапия делится на предоперационную подготовку (ПП) и послеоперационную инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ). Проведение адекватной предоперационной подготовки повышает выживаемость больных с ТС и СШ (доказательства В). Под адекватной предоперационной подготовкой понимают достижение в первые 4-6 часов целевых значений следующих параметров: ЦВД 8 - 12 мм рт.ст., АД/ср более 65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, stO2 в верхней полой вене не менее 70%. Объем инфузионной терапии определяется показателями гемодинамики (реакция АД, ЦВД, ЧСС, и почасовым диурезом). При возможности катетеризации легочной артерии осуществляется контроль за показателями СВ, давления заклинивания, легочного АД, что расширяет возможности и улучшает адекватность терапии (94, 308).

При выборе сред для инфузионной терапии необходимо помнить, что идеального раствора пока не существует. Вместе с тем нельзя забывать, что при наличии у больных АС «синдрома капиллярной утечки» введение больших объемов кристаллоидов (которых для поддержания нормального СВ необходимо в 3-4 раза больше, чем коллоидов), может привести к экстравазации жидкости и отеку тканей (легочная паренхима, вещество мозга и др.). Оптимальным, на сегодняшний день, можно считать инфузию коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:3.

Вопрос о целесообразности использования растворов альбумина, по мнению авторов методического пособия по лечению ТС и СШ (2001), не имеет однозначного решения, поскольку все доказательства (как «за», так и «против») относятся к доказательствам II уровня.

Гемотрансфузия показана больным с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л (доказательтва II – IV уровней).

Достаточно перспективным в настоящее время считается использование инфукола (гидроиксиэтикрахмала), раствора с низкой молекулярной массой (200/0,5 и 130/0,4), имеющего меньший риск проникновения через капиллярную мембрану и меньше воздействующего на гемостаз (94, 255, 308).

Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции. Оперативное вмешательство у больных АС всегда выполняется под многокомпонентной общей анестезией с ИВЛ.

В послеоперационном периоде терапия направлена на устранение клеточной дегидратации, которую необходимо рационально сочетать с восполнением ОЦП, восстановлением ионно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных отношений. Объем инфузионной терапии следует поддерживать так, чтобы давление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотического давления плазмы – во избежании отека легких, и сопровождалось повышением СВ (доказательства уровня С). Желательно составление индивидуальной программы инфузионной терапии, которая корригируется в соответствии с особенностями конкретного пациента. В ходе корригирующей терапии нельзя забывать об инонотропной поддержке (доказательства уровня С) и профилактике, а подчас и лечении синдрома ДВС (доказательства С и D).

^ 3.3 Респираторная поддержка при абдоминальном сепсисе.

Другой, не менее важной задачей для больных АС является устранение тканевой гипоксии. Известно, что более, чем у 80 % больных АС развивается ОДН в виде острого респираторного дистресс - синдрома (ОРДС – 35-45 %), что требует респираторной терапии (18, 106, 164, 212, 415) с использованием методов вспомогательной и искусственной вентиляции легких.

Методы вспомогательной вентиляции легких могут использоваться только у пациентов с ясным сознанием и рО2 не менее 90 %. (доказательство II уровня).

У больных со сниженными показателями рО2, сниженным респираторным индексом (менее 200) для предотвращения дополнительных повреждений легких необходим особый режим РП (доказательство I уровня): малый дыхательный объем (6 мл/ кг массы тела) с поддержанием давления на вдохе не менее 30 см. водн. ст., фракция кислорода ниже 60%.

Весьма эффективным методом оптимизации газообмена (доказательство II уровня) является вентиляция больного на животе, такой режим позволяет улучшить оксигенацию у 65 % больных АС (категория доказательств В). Однако как и ИТТ, РП должна быть подобрана индивидульно. Наиболее адекватными принято считать наличие следующих параметров: раО2 более 60 мм рт.ст., SaO2 больше 93 %, РvO2 35-45 мм рт. ст., и SvO2 55% (308).

^ 1.3.4 Нутритивная поддержка при абдоминальном сепсисе.

Развитие АС сопровождается тяжелыми процессами катаболизма. Известно, что в среднем больной АС теряет в сутки до 1 кг массы тела. При проведении НП целесообразно пользоваться следующими рекомендациями (доказательства уровня С): энергетическая ценность питания 25-30 ккал/кг массы тела в сутки; белка 1,3 – 2,0 г/кг/сутки, 50-70% небелковых калорий, с уровнем гликемии не более 6,1 ммоль/л; 15-20% небелковых калорий, в основном за счет жиров.

Для более точного расчета потребностей в белках, жирах и углеводах в руководствах по нутритивной поддержке существуют специальные формулы (Гарриса Бенедикта, уравнение Вейра, формула для расчета потерь азота) и расчетные таблицы, позволяющие подобрать адекватную НП на каждые сутки послеоперационного периода (17, 68, 161, 163, 221, 316, 433).

Долгие годы наиболее адекватным у больных АС считалось использование полного парентерального питания (72), что экстремально увеличивало нагрузку на сердечно-сосудистую систему больного. В настоящем, связи с разработкой новых эффективных средств для энтерального питания, вопросы парентерального питания уходят на второй план. Современные смеси для энтерального питания адаптированы практически к любому виду как энтеральной, так и органной недостаточности (316). На современном уровне использование энтерального питания у больных АС считается более физиологичным, более эффективным, менее затратным (доказательства уровня В).

^ 3.5 Принципы антибактериальная терапия абдоминального сепсиса.

После адекватной хирургической санации очага перитонита, рациональное испол