Реферат: Заполняется в случае составления органом загса заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния

Форма N 17

(формат 210 х 297 (мм))


Заявление принято

"__" ______________ ____ г.

регистрационный N ________

__________________________

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В управление ЗАГС г.Калуги


от _______________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________

телефон (домашний,

__________________________________

служебный) <*>


--------------------------------

<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.


ЗАЯВЛЕНИЕ

^ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА

ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ


Прошу внести в запись акта о (об) ____________________________

наименование акта

______________________ N ________ от "__" _______________ ____ г.,

гражданского состояния

составленную на __________________________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

следующее исправление / изменение:

__________________________________________________________________

указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению

__________________________________________________________________

на _______________________________________________________________

указать сведения после исправления / изменения

__________________________________________________________________

запись акта о (об) ___________________________________________

наименование акта гражданского состояния

N _______________ от "__" _______________ ____ г., составленную на

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

следующее исправление / изменение:

__________________________________________________________________

указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению

на _______________________________________________________________

указать сведения после исправления / изменения

Причина исправления / изменения ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения.


┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│1. │Фамилия, имя, отчество │ │

├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│2. │Дата рождения │"__" _________ ____ г. │

├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│3. │Место рождения │ │

├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│4. │Гражданство <*> │ │

├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│5. │Национальность <*> │ │

│ │(графа заполняется по │ │

│ │желанию заявителя) │ │

├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│6. │Семейное положение <*> │__________________________________│

│ │(состоит или не состоит в│запись акта о ____________________│

│ │браке, вдов(а), │N ______ от "__" _________ ____ г.│

│ │разведен(а)) │__________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│7. │Сведения о детях, не │1. _______________________________│

│ │достигших совершеннолетия│ фамилия, имя, отчество │

│ │<*> │"__" _____________________ ____ г.│

│ │(фамилия, имя, отчество, │ дата рождения │

│ │дата рождения) │запись акта о рождении N _________│

│ │ │от "__" __________________ ____ г.│

│ │ │__________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

│ │ │2. _______________________________│

│ │ │ фамилия, имя, отчество │

│ │ │3. _______________________________│

│ │ │ фамилия, имя, отчество │

├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│8. │Отношение к военной │ │

│ │службе <*> │ │

├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│9. │Место жительства │ │

├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│10.│Документ, удостоверяющий │__________________________________│

│ │личность │ наименование документа │

│ │ │серия _______ N __________________│

│ │ │__________________________________│

│ │ │ наименование органа, выдавшего │

│ │ │ документ │

│ │ │"__" ____________________ ____ г. │

└───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────┘


-------------------------------

<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.


К заявлению прилагаю следующие документы:

1) свидетельство(а) о (об) ___________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или

изменения в запись акта гражданского состояния;

2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения

исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


"__" _____________ ____ г. __________________

подпись


--------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.