Реферат: Заявление о наступлении страхового события

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СОБЫТИЯ


Я, _______________________________________________________________________________, являясь

 Застрахованным  Выгодоприобретателем  Родственником

 Наследником по закону  Законным представителем

Контактный телефон заявителя ______________________________________________________________


по Договору страхования от несчастных случаев №______________________ от “_____” ________ 201 _ ,

заявляю о наступлении предусмотренного в Договоре страхования страхового случая:

 ^ Смерть Застрахованного

 Травматические повреждения Застрахованного в результате несчастного случая

 Тяжкие телесные повреждение Застрахованного в результате несчастного случая

 Временная нетрудоспособность Застрахованного в результате несчастного случая

 ^ Постоянная утрата (снижение) Застрахованным общей трудоспособности с установлением инвалидности в результате несчастного случая

в соответствии с условиями страхования.


^ Сведения о Застрахованном:

Ф. И. О. (полностью) ________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________

Паспортные данные: ________________________________________________________________________ Фактический адрес:_________________________________________________________________________ Место работы______________________________________________________________________________

Должность__________________________________ Телефон_______________________________________

^ Дата наступления страхового случая ________________________________Время__________________

Место, где произошел несчастный случай ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Описание и причины несчастного случая (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^ Названия и адреса медицинских учреждений (травматологический пункт, больница), где оказывалась медицинская помощь/ было диагностировано заболевание: __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________


К заявлению прилагаются

(указать список прилагаемых документов):


 В случае смерти Застрахованного: документ, удостоверяющий личность заявителя; свидетельство о смерти Застрахованного, выданное ЗАГСом; документы, удостоверяющие право наследования, если Выгодоприобретатель не указан в Заявлении застрахованного лица о назначении Выгодоприобретателя, выписка из истории болезни с посмертным диагнозом (выписка из амбулаторной карты).

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 В случае травматических повреждений, временной нетрудоспособности, инвалидности: документ, удостоверяющий личность заявителя; документы лечебно-профилактического или иного медицинского учреждения, врача, МСЭК, рентгеновские снимки;

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


^ Порядок выплаты страхового обеспечения:

 наличными в кассе Компании

 банковским переводом; платежные реквизиты заявителя:


Наименование банка

ОСБ

__________________________________

ИНН (банка)

__________________________________

БИК

__________________________________

Корреспондентский счет

__________________________________

Расчетный счет

__________________________________

№ личного счета

__________________________________








Я принимаю на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных выше, и разрешаю ООО “ИСК Евро-Полис” собирать любую информацию касательно обстоятельств данного страхового случая.


Подпись ________________________ Дата __________________


ООО “ИСК Евро-Полис” обязуется не разглашать представленную конфиденциальную информацию.


__________________________________________________________________________________________

Заполняется сотрудником отдела урегулирования убытков по страхованию от несчастных случаев и болезней при принятии заявления:

Дата принятия документов ________________

ФИО сотрудника ________________________

Подпись ________________________________