Реферат: Возможности раневого покрытия Varix

Возможности раневого покрытия Varix® в сочетании

с многодневными бандажами при амбулаторном лечении

трофических язв венозной этиологии


Карев М.А., Д.А. Ермолова

Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра общей хирургии лечебного факультета

Заведующий кафедрой – д.м.н., проф. Н.А. Кузнецов

Научный руководитель – д.м.н., проф. Г.В. Родоман


В России различными формами хронической венозной недостаточности страдают около 35 млн. человек. При этом у 5 млн. имеются трофические нарушения в форме открытых или рецидивирующих язв венозной этиологии. Такая высокая распространенность трофических язв определяет необходимость разработки и совершенствования новых методов специализированной помощи данной категории пациентов.

В настоящее время наряду с основными направлениями лечения венозных трофических язв: коррекция образа жизни, местная терапия, медикаментозная флеботропная терапия, хирургическая коррекция вено-венозных рефлюксов, эластическая компрессии остается базовой.

Эффективность эластической компрессии была подмечена еще в начале нашей эры. Цельс применял для бинтования ног льняные бинты. Бинтование конечностей успешно применялось и в средние века. Для компрессии расширенных поверхностных вен голени изготавливались кожаные чулки со шнуровкой, позволявшей дозировать степень компрессии. Бейнтон (1799) предложил для лечения язв лейкопластырную повязку. Эти методы нашли в то время широкое применение.

К компрессионным относилась и цинк-желатиновая повязка, предложенная Унна и усовершенствованная Кефером. Такая повязка активно применялась вплоть до наших дней.

Высокую эффективность цинк-желатиновых повязок при лечении венозных язв отмечал Б.В. Огнев (1940, 1941).

Совершенствование технологий позволило модернизировать данный метод лечения трофических язв. Современные многофункциональные повязки на основе окиси цинка («Varix®», «Пауль Хартманн», Германия) позволяют при сочетанном использовании с бинтами короткой растяжимости создавать многодневные компрессионные бандажи. При этом высокое рабочее давление, создаваемое таким бандажом, позволяет в сравнительно короткий срок ликвидировать упорный венозный отек, способствуя ускорению заживления венозных трофических язв.


^ Цель исследования.

Целью данного исследования явилось изучение эффективности применения раневого покрытия Varix® в комплексном лечении больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной развитием трофических язв.


Материал и методы.

Критерии включения:

Мужчины и женщины в возрасте от 35 до 75 лет

Трофическая язва нижних конечностей  венозной этиологии

Наличие письменного информированного согласия

Критерии исключения:

Тяжелые, декомпенсированные и нестабильные соматические заболевания или состояния, которые угрожают жизни пациента или ухудшают прогноз заболевания

Тяжелое органическое поражение печени и/или почек

Аллергические заболевания и реакции

Психические заболевания или расстройства

Наличие клинически значимых изменений лабораторных показателей, свидетельствующих о не диагностированном заболевании и требующих дополнительного исследования

Беременность     

 

Исследование проводилось на базе поликлинического отделения ГКБ № 13 г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ.  В проводимое нами исследование было включено 60 пациентов  с варикозной болезнью нижних конечностей и посттромбофлебитической болезнью, осложненной развитием трофических язв (6-ая стадия развития ХВН по СЕАР), находящихся на амбулаторном лечении. Формирование групп осуществлялось в соответствии с критериями включе7ния и исключения. Все пациенты, вошедшие в исследование, были распределены на 2 группы. В первой группе (30 человек) пациенты  в качестве ведущего метода лечения использовали повязки Varix   со сменой повязки 1 раз в 7 дней в течение 2-х месяцев. Во второй группе (30 пациентов) использовался местный антисептик с ежедневной сменой повязки в течение 2- месяцев.  Базисная терапия у всех пациентов включала эластическую компрессию и флеботропную монотерапию.

Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по полу, возрасту и этиологическому фактору (таблица 1).


^ Сравнительная характеристика пациентов основной и контрольной групп.


 Таблица 1.


Показатель

Основная группа

n = 30

Контрольная группа

n = 30

Пол

Мужчины

12 (40%)

15 (50%)

Женщины

18 (60%)

15 (50%)

Возраст

59,4 ± 2,3

53,0   ± 1,8

Этиологический

фактор

ВБНК

23 (76,7%)

25 (83,3%)

ПТФБ

7 (23,3%)

5 (16,7%)


Клиническая картина хронической венозной недостаточности была подтверждена наличием  высоких и низких вено-венозных рефлюксов, выявленных при проведении дуплексного сканирования у всех пациентов.

Трофические язвы в большинстве случаев локализовались на медиальной поверхности голени. Площадь язвенного дефекта составляла 15,7 см2 в основной группе и 14,6 см2 в контрольной.

Характер течения раневого процесса оценивался визуально, а так же посредством бактериологического и цитологического исследований. При бактериологическом исследовании производилась определение характера микрофлоры, а так же оценка  степени бактериальной контаминации язвы путем определения количества микробных тел на 1 г ткани. Цитологическая картина мазков-отпечатков оценивалась по числу малоизмененных полиморфно-ядерных лейкоцитов, фибробластов, макрофагов, проценту деструкции нейтрофилов, активности фагоцитоза и сроку появления фибробластов.


Результаты.

  Было установлено, что в основной группе зажило 22 (73,3%) язв, в контрольной 5 (17%).   Частичная эпителизация язвенных дефектов на фоне  терапии была получена у 8 (26,7%) пациентов основной группы и у 25 пациентов контрольной группы (83%). Таким образом, в основной и в контрольной группах больных за время курса консервативной терапии удалось добиться положительной динамики течения заболевания (таблицы 2 и 3).


^ Изменение степень выраженности грануляций.

Таблица 2.


^ Характер грануляции

язвы

Основная группа (п =30)

Контрольная группа (п =30)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

кол-во

%

кол-во

%

кол-во

%

кол-во

%

Отсутствие

20

66,7

0

0

23

77

0

0

Частичное закрытие

7

23,3

0

0

5

17

1

4

Полное закрытие

3

10

5

16,7

2

6

15

60

Избыточное разрастание

0

0

2

6,7

0

0

9

36



^ Изменение степени выраженности эпителизации.

Таблица 3.


Эпителизация

Основная группа

(п = 30)

Контрольная группа

(п = 30)

 

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

 

кол-во

%

кол-во

%

кол-во

%

кол-во

%

Отсутствие

24

80

0

0

27

90

0

0

Легкая

6

20

0

0

3

10

2

7

Выраженная краевая

0

0

8

26,7

0

0

23

77

Полностью

0

0

22

73,3

0

0

5

16



Другим  показателем эффективности лечения являлось наличие и выраженность болевого синдрома, динамика которого в процессе лечения отражена в таблице № 4. В процессе перевязок с использованием повязок Varix больные отмечали значительное снижение болевых ощущений.


^ Динамика болевых ощущений.

Таблица 4.


^ Характер болей

Основная группа (п = 30)

Контрольная группа (п = 30)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

кол-во

%

кол-во

%

кол-во

%

кол-во

%

Отсутствие

0

0

27

90

0

0

21

70

Легкие

7

23,3

3

10

6

20

7

23,3

Умеренные

16

53,3

0

0

14

47

2

6,7

Сильные

7

23,3

0

0

10

33

0

0


         Данные микробиологической оценки биоптатов дефектов до начала исследования в основной и контрольной группах представлены в таблице 5.


^ Результаты микробиологического исследования биоптатов

трофических язв до начала исследования.

 Таблица 5.


Возбудитель

Основная группа

^ Контрольная группа

St. aureus

20 (66,7%)

19 (63%)

Ps.aeruginosa

3 (10%)

7 (24%)

Ассоциация

7(23,3%)

4 (13%)

^ Отсутствие роста

0

0


     Согласно полученным результатам существенного различия в микробиологическом пейзаже основной и контрольно групп до начала исследования получено не было.

    Данные микробиологической оценки биоптатов язвенных дефектов в результате проводимой терапии отражены в таблице 6.


^ Динамика микробиологического исследования биоптатов трофических язв.

Таблица 6.


Возбудитель

Основная группа

^ Контрольная группа

St. aureus

1 (3,3%)

3 (10%)

Ps.aeruginosa

1 (3,3%)

3 (10%)

Ассоциация

1 (3,3%)

2 (7%)

^ Отсутствие роста

27 (90%)

22(73%)


Как видно из представленных результатов у пациентов основной группы отмечено более отчетливое снижение частоты выделения микрофлоры из биоптатов тканей.

При проведении микробиологической оценки  биоптатов ткани язв проводилась оценка степени микробной обсемененности. Результаты, полученные до начала исследования в основной и контрольной группах больных, представлены в таблице 7.

 


^ Степень микробной обсемененности трофических язв в начале исследования.

Таблица 7.



^ Степень микробной обсемененности 

КОЕ/г

Основная группа

Контрольная группа

106- 107

4 (13,4%)

5 (17%)

104- 105

25 (83,3%)

24 (80%)

102- 103

1 (3,3%)

1 (3,3%)

Отсутствие роста

0

0


Результаты таблицы показывают, что уровень бактериальной обсемененности составил 104-105   КОЕ/г  25(83,3%) у пациентов основной группы и 24(80%) у пациентов контрольной группы, что говорит о сопоставимости данных.

В результате микробиологического мониторинга на фоне проводимого лечения в основной группе определялось быстрое снижение микробной контаминации язвенной поверхности , вплоть до отсутствия роста у 27(90%) пациентов, тогда как в контрольной группе отсутствие роста микрофлоры было определено у 22 (73%)  пациентов.

Результаты цитологических исследований раневых отпечатков в основной и контрольной группе представлены в таблице 8.

Мы получали цитологические отпечатки по методу Покровской и Макарова. Предварительно с поверхности с поверхности раны удаляли некротический слой или лекарственные примеси, затем с одного и того же участка последовательно делали 2-3 отпечатка. Если поверхность раны была неоднородна по характеру (участки некроза и грануляций), то отпечатки снимали с разных участков. Для более точного представления о динамике процесса клеточный состав выражали в процентах, подсчитывая от 100 до 300 клеток в различных местах препарата в зависимости от однородности клеточного состава.

 

^ Результаты цитологических исследований раневых отпечатков.

 Таблица 8.


^ Типы цитограмм

До лечения

1 месяц лечения

 

основн. (30)

контрол.

основн.

(30)

контрол.

Дегенеративно-воспалительный

3 ( 10 %)

5 (16,6%)

 0

0

Воспалительный

22 ( 73,3%)

23(76,7%)

13(43,3 %)

18(60%)

Воспалительно-регенераторный

5 (16,7 %)

2 (6,7%)

17 (56,7%)

12(40%)


Как следует из представленных данных в таблице 5 отмечена положительная динамика цитологической картины раневых отпечатков как основной, так и контрольной группы, однако, применения повязки Varix у пациентов основной группы позволило добиться более выраженного регенераторного процесса.

 

^ Результаты исследования позволили сделать следующие выводы:


Применение многодневных компрессионных бандажей является рациональным методом консервативного лечения венозных трофических язв у пациентов с реканализованной формой ПТФБ и варикозной болезнью нижних конечностей;

Многодневные компрессионные бандажи с высоким рабочим давлением, создаваемым за счет включения в их состав бинта на основе окиси цинка, оказывают патогенетически направленное  воздействие и приводят к ускорению заживления венозных трофических язв не зависимо от размеров язвенного дефекта;


Результаты проведенного исследования позволяют сделать заключение, что наиболее благоприятным  является метод, обеспечивающий предсказуемость, стабильность и качественное превосходство конечного результата лечения. Таковым, с нашей точки зрения является метод использования многодневных компрессионных бандажей в комплексном консервативном лечении пациентов с венозными трофическими язвами.