Реферат: Учреждения

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФOPMA

Фамилия Имя

Отчество Ученое звание, степень

Занимаемая должность, название учреждения

Индекс Служебный адрес

Индекс Домашний адрес

Домашний адрес

Телефон служебный (с кодом города) Факс (с кодом города)

Телефон домашний (с кодом города) E-mail

Форма участия (поставьте л/ в соответствующем квадратике)

публикация тезисов + устный доклад

публикация тезисов + стендовый доклад

публикация тезисов + участие без доклада

участие без публикации и доклада

только публикация тезисов




участие в конкурсе молодых ученых

тематические усовершенствования

участие в курсе для руководителей органов здравоохранения

участие в международной школе по аллергологии и клини-

ческой иммунологии

Название доклада

Оплата издательских расходов

□

Укажите сумму, номер платежного документа, дату отправки

Оплата регистрационного взноса

□

Укажите сумму, номер платежного документа, дату отправки

Оплата за тематические усовершенствования и/или курса для руководителей

□

Укажите сумму, номер платежного документа, дату отправки

Дата Подпись