Реферат: Регистрационный номер: от 20 г

Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.

(заполняется лицензирующим органом)


В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

в связи:

__* - с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии.

___* - с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

(* нужное указать)


Прошу переоформить лицензию (и)* по вышеуказанному основанию на осуществление медицинской деятельности № ________________________, выданную (ые) __________________

__________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с «____»_________20___г. по «____»_________20___г.


*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется медицинская деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий


№

^ Сведения о лицензиате


Сведения, изложенные в документах

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя отчество, гражданство, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя




2

Сокращенное наименование

(в случае если имеется)




3

Фирменное наименование

(в случае если имеется)




4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)




5

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации




6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

- об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия _______
№ ______________

7

Наименование и адрес места нахождения органа осуществляющего государственную регистрацию

Налоговая инспекция________________

________________________________

Код подразделения _________
Адрес ____________________________

__________________________________


8

Идентификационный номер налогоплательщика






^ Вносимые изменения


9

Новые адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) с указанием видов работ (услуг), имеющихся в лицензии (заполнить Приложение № 1)



10

^ Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить Приложение № 2)




11

Реквизиты и наименование документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых зданий, помещений, предполагаемых для использования при осуществлении медицинской деятельности права на которые зарегистрированы:

(Свидетельство о государственной регистрации права лицензиата и др. с указанием номера бланка, даты выдачи и даты государственной регистрации права);

либо реквизиты и наименование документов, подтверждающих законное право пользования заявленных зданий, помещений объектов, на которых планируется осуществление медицинской деятельности, права на которые не зарегистрированы: (договоры: аренды, безвозмездного пользования, ссуды, оперативного управления и пр.) с указанием срока действия договора, размеров занимаемых площадей. *


*(Заполняется в случае намерения лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии).

1.__________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________2.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления заявляемых работ (услуг).

(заполнить Приложение № 3)

12.1.

- Перечень планируемой к использованию медицинской техники;

- наименование документа, подтверждающего законность использования оборудования

(заполнить колонки № 1,2,3 Приложения №3)

12.2.

Реквизиты регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.

(заполнить колонки № 4, 5 Приложения №3)

12.3.

Реквизиты документов об образовании и квалификации работников соискателя
лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности

(заполнить колонку №6 Приложения №3)

13.

- Реквизиты документов об образовании и стаже работы по специальности руководителя юридического лица или его заместителе, либо руководителе структурного подразделения

- Реквизиты документов об образовании специалистов, состоящих в штате лицензиата, или привлекаемых им на законном основании для осуществления заявляемых работ и услуг

- Реквизиты документов об образовании и стаже работы индивидуального предпринимателя, связанных с выполнением заявляемых работ и услуг

(заполнить Приложение №4)

14

Реквизиты документа санитарно эпидемиологического заключения, выданного по заявленным адресам осуществления медицинской деятельности или заявленным видам работ (услуг)

Регистрационный номер ________

__________________________________

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия______ №______________


15

Контактный телефон/факс лицензиата




16

Адрес электронной почты

лицензиата (при наличии)




17

Уведомление о принятом лицензирующим органом решении

прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично

Направить почтой

Направить в форме электронного документа










18

Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)

На бумажном носителе

В форме электронного документа




Выдать лично

Заказным почтовым отправлением




















Достоверность представленных сведений подтверждаю.


Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель) ______________________________ М.П.

в лице ______________________________________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)


--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 2600 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового Кодекса (часть вторая).


Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности


ПЕРЕЧЕНЬ

Новых адресов мест осуществления медицинской деятельности)*

* информация указывается по каждому территориальному обособленному объекту отдельно

___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя


^ Новый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный в лицензии, на котором планируется осуществление медицинской деятельности:___________________________

____________________________________________________________________________________________________


Перечень выполняемых видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, планируемых выполнять по вышеуказанному адресу осуществления медицинской деятельности:


N п/п

Работы (услуги)





















"___" _______ 20___ г Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель __________________

(ФИО, подпись)


Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности


ПЕРЕЧЕНЬ

новых работ, оказываемых услуг, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя


Адрес (а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(ые) в лицензии:_________

___________________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


Перечень выполняемых видов работ (услуг), отсутствующих в лицензии, и планируемых выполнять по вышеуказанному адресу осуществления медицинской деятельности:


N п/п

Новые работы (услуги)





















"___" _______ 20___ г Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель __________________

(ФИО, подпись)


____________________________


М.П.


Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности


^ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ


(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)


Наименование медицинской техники.

Год выпуска

Реквизиты документа, подтверждающего законность его использования (товарная накладная, балансовая справка, договор аренды, лизинга и т.д.).

Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия.)

Реквизиты сертификата соответствия (номер, дата выдачи, номер бланка.)

Реквизиты документов об образовании и квалификации работников лицензиата, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности (наименование организации проводившей тех. обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники).

1

2

3

4

5

6




















_________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)


«_____» _________________________г


Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности


^ Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами


(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)



Виды работ (услуг)


ФИО врачей, среднего медицинского персонала

Реквизиты документов об образовании

(наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации № документа, специальность ; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность)

Диплом об образовании


Послевузовское (дополнительное) образование

Повышение квалификации, сертификат специалиста

Стаж работы

для руководителей (заместителей) и ИП


















_________________________________________ __________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) (подпись руководителя отдела кадров)

«_____» ______________________