Реферат: Заявление

Регистрационный номер


Ректору РГОУ ВПО «Чувашский государственный институт культуры и искусств» Минкультуры Чувашии И.В. Балковой

Фамилия

Имя

Отчество

Дата и год рождения

Место рождения Гражданство

Документ, удостоверяющий личность

№

Когда и кем выдан г.

Проживающего(ей) по адресу телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на направление подготовки (специальность)

факультета

по очной , заочной  форме обучения на места, финансируемые из федерального бюджета , на места с полным возмещением затрат .

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее: (указать, где получена отметка: ЕГЭ – единый государственный экзамен, О – олимпиада, Другое – другие отметки, которые разрешается засчитывать в соответствии с Порядком приема)

Наименование

предмета

Код предмета

Отметка

(балл)

ЕГЭ

О

Другое

Наименование

и номер документа










































































































Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам:

О себе сообщаю следующее:

Окончил(а) в году общеобразовательное учреждение ; образовательное учреждение среднего профессионального образования ; другое .

Аттестат  / диплом  серия №

Медаль (аттестат, диплом «с отличием») 

Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) 

Трудовой стаж (если есть): лет, мес.

Иностранный язык: английский , немецкий , французский , другой  ,не изучал 

При поступлении имею следующие льготы

Документ, предоставляющий право на льготы

Общежитие: нуждаюсь , не нуждаюсь 

О себе дополнительно сообщаю:

« » 20 г.

(подпись поступающего)

Высшее профессиональное образование получаю впервые , не впервые

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, Правилами приема и условиями обучения в институте, правилами подачи апелляций ознакомлен(а)

С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен(а)

Подпись ответственного лица приемной комиссии:

« » 20 г.

Уведомляю, что мною подано не более 5 заявлений в приемные комиссии вузов______________

^ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ


Я, _________________________________________________________________, проживающий (ая)

фамилия, имя, отчество

по адресу:____________________________________________________________________________

паспорт серия __________ номер _________________, выданный (когда)___________________ (кем)__________________________________________________________________________

Номер основного документа удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе

____________________________________________________________________________________________________________________

даю свое согласие ^ Республиканскому государственному образовательному учреждению высшего профессионального образования «Чувашский государственный институт культуры

наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных

и искусств» Министерства культуры, по делам национальностей, информационной политики и архивного дела Чувашской Республики, г. Чебоксары, ул. Энтузиастов, д. 26 (далее – оператор) в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых

цель обработки персональных данных

актов, регистрации сведений, необходимых оператору для оказания услуг субъекту персональных данных в области высшего и дополнительного профессионального образования и позволяющих идентифицировать личность субъекта персональных данных, в целях содействия в обучении, трудоустройстве, обеспечения личной безопасности субъекта персональных данных, сохранности имущества, а также предоставления сведений в органы управления образованием, органы статистики, социального страхования, страховые агентства, военные комиссариаты, правоохранительные органы, органы налоговой службы, Пенсионного фонда РФ, кредитно-финансовые учреждения (банки), подразделения муниципальных органов управления, другие государственные функциональные структуры


на обработку (действия с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата и место рождения;

- паспортные данные; домашний адрес, телефон;

- сведения о составе семьи, должности и месте работы родителей; социальных льготах;

- сведения об образовании, профессии, квалификации;

- сведения о сдаче ЕГЭ, других вступительных (аттестационных) испытаний;

- сведения о доходах, размерах стипендии;

- сведения о месте и стаже работы;

- сведения о воинском учете;

- сведения о национальной принадлежности;

- наличие судимости;

- результаты медицинского обследования;

- рекомендации, характеристики, направления и т.п.

- приказы по личному составу;

- основания к приказам по личному составу;

- личные дела, личные (учетные) и учебные карточки;

- фотографии и иные сведения, относящиеся к персональным данным.

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием ПЭВМ, с передачей полученной информации по внутренней (локальной) сети организации, с использованием сети общего пользования Интернет.

Дата начала обработки персональных данных: 20 г.

Срок или условие прекращения обработки персональных данных: Реорганизация или ликвидация юридического лица.

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных».






Подпись

Инициалы, фамилия дата







Согласие субъекта ПД получил (а) ___________________ __________ ____________________ _____________

Должность подпись инициалы, фамилия дата