Реферат: Лечение. При подозрении на Н. к врач обязан срочно госпитализировать больного в хирургическое отделение. Споявлением признаков Н. к питье и еда запрещаются

Лечение. При подозрении на Н.к. врач обязан срочно госпитализировать больного в хирургическое отделение. С появлением признаков Н.к. питье и еда запрещаются. До врачебного осмотра нельзя давать больному слабительное, вводить обезболивающие препараты. Не следует также применять сифонные клизмы и проводить промывание желудка.

Лечение острой Н.к. начинают с комплекса консервативных мероприятий: очистительных и сифонных клизм, дренирования желудка тонким зондом, подкожного введения раствора атропина, внутривенного введения 5—10% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, гемодеза, реополиглюкина. Консервативное лечение оказывается эффективным при динамической Н.к., но нередко приносит успех и при некоторых формах механической непроходимости (обтурация кишечника на почве глистной инвазии, в начальной стадии заворота и инвагинации кишечника и др.). Если в результате консервативных мероприятий состояние больного не улучшается, показано оперативное вмешательство. Его целью является устранение причины, вызвавшей Н.к. При спаечной Н.к. производят пересечение штранга (тяжа), что приводит к восстановлению проходимости кишечника, при инвагинации кишечника — дезинвагинацию. При некрозе кишечных петель, операбельных опухолях, обтурирующих просвет кишки, показана резекция кишки.

Проходимость кишки после ее резекции восстанавливают путем наложения анастомоза между приводящим и отводящим отделами. При неудалимом препятствии (опухоль, спаечный процесс) накладывают обходной межкишечный анастомоз. В случаях обтурационной Н.к., вызванной инородным телом, и отсутствии трофических изменений стенки кишки, инородное тело путем выдавливания проталкивают по ходу кишечника. Если этого не удается сделать. Производят энтеротомию и удаляют инородное тело. При Н.к., осложненной перитонитом, в связи с угрозой несостоятельности анастомозов операцию заканчивают выведением приводящего и отводящего отрезков кишки после ее резекции на переднюю брюшную стенку. Как правило, в процессе операции проводят назоинтестинальную интубацию кишечника.

В послеоперационном периоде продолжают консервативную терапию, направленную на восстановление перистальтики и удаление кишечного содержимого, снижение интоксикации, восполнение водно-электролитного и белкового дефицита, стабилизацию микроциркуляции путем внутривенного введения растворов электролитов, белков, декстранов. В течение 2—3 и более суток после операции производят аспирацию желудочно-кишечного содержимого с целью декомпрессии через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Для стимуляции перистальтики кишечника применяют ганглиоблокаторы, ингибиторы холинэстеразы, м-холинолитики, повторные очистительные и гипертонические клизмы. Восстановлению перистальтики и устранению болевого синдрома способствует длительная перидуральная анестезия. Энтеральное питание больных начинают после восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Прогноз при Н.к. всегда очень серьезный Он зависит от сроков начала лечения и оперативного вмешательства, причины заболевания, формы Н.к. и характера осложнений, сопутствующих патологических состояний. Ранняя госпитализация имеет решающее значение в улучшении прогноза заболевания.

Непроходимость кишечника у детей составляет свыше 2% всех заболеваний хирургического профиля. Различают врожденную и приобретенную Н.к., составляющие соответственно около 25% и 75%.

Врожденная непроходимость кишечника может быть обусловлена: пороками развития кишечника (атрезиями, стенозами, остатками желточного протока, удвоением кишечной трубки, аганглиозом); нарушением вращения тонкой кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки, высокорасположенной слепой кишкой в сочетании с заворотом тонкой кишки (синдром Ледда); ущемлением петель в дефектах брыжейки и т.п.; аномалиями соседних органов (кольцевидной поджелудочной железой, мекониальным илеусом при муковисцидозе и др.).

Выделяют острую, хроническую и рецидивирующую врожденную Н.к. Острую Н.к. подразделяют на высокую и низкую. При высокой Н.к. препятствие локализуется в двенадцатиперстной и начале тощей кишки. При этом наблюдаются рвота с примесью желчи, вздутие живота в подложечной области. При атрезиях двенадцатиперстной или тощей кишки, кроме того, отмечается выделение из прямой кишки комков светлой слизи, в которых отсутствуют клетки эпидермиса плода, заглатываемые им из околоплодных вод и выделяемые с меконием при сохраненной проходимости желудочно-кишечного тракта. Подтверждением атрезии служит проба Фарбера — отсутствие темно-синих клеток эпидермиса в мазке испражнений, окрашенном генцианвиолетом. На рентгенограмме видны два уровня жидкости с газом, соответствующие желудку и расширенной двенадцатиперстной кишке.

Низкую непроходимость вызывает препятствие на уровне подвздошной и толстой кишок. Она проявляется рвотой с каловым запахом, задержкой стула и газов, вздутием живота, видимой перистальтикой кишечника. На рентгенограмме при низкой непроходимости видны множественные чаши Клойбера в тонкой кишке. Диагноз уточняют с помощью ирригоскопии.

Одной из форм острой Н.к., вызванной повышенной вязкостью мекония, является мекониальный илеус. Он чаще наблюдается при Муковисцидозе. Отмечаются рвота, иногда с примесью желчи, вздутие верхней половины живота, отсутствие стула; в ряде случаев пальпируется веретенообразно расширенный терминальный отдел подвздошной кишки.

Хроническая Н.к. обусловлена нерезко выраженным стенозом (сдавлением) кишки и характеризуется нарастающим истощением, периодической рвотой с примесью желчи, вздутием живота в подложечной области после еды. Стул скудный, самостоятельный или с помощью клизмы. При рентгеноконтрастном исследовании отмечается задержка бария в супрастенотическом участке кишки на более или менее длительное время.

Рецидивирующая Н.к. возникает вследствие частичных заворотов тонкой кишки, ущемления внутренних грыж и т.п., что клинически проявляется приступами схваткообразных болей, рвотой, задержкой стула и газов. Приступы могут самостоятельно стихать.

Дифференциальный диагноз врожденной Н.к. проводят с Пилороспазмом, Пилоростенозом, псевдоокклюзионным синдромом недоношенных, а также различными видами приобретенной непроходимости. При псевдоокклюзионном синдроме недоношенных, в основе которого лежат функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, наблюдается рвота вследствие замедленной эвакуации содержимого желудка.

Лечение врожденной Н.к. оперативное. При атрезиях двенадцатиперстной кишки прибегают к дуоденоеюностомии. При синдроме Ладда вначале расправляют заворот, а затем мобилизуют слепую кишку, отводя ее влево и вниз. Участки стеноза и атрезии подвздошной и толстой кишок резецируют с наложением анастомоза. При мекониальном илеусе проводят операцию Микулича, которая заключается в резекции терминального отдела подвздошной кишки, заполненного меконием, и выведении на переднюю брюшную стенку приводящего и отводящего ее отделов с последующим образованием кишечных свищей, закрытие которых производят после улучшения состояния ребенка. Лечение псевдоокклюзионного синдрома недоношенных консервативное: введение прозерина, промывание желудка, сифонные клизмы.

Приобретенная непроходимость кишечника у детей в 89% случаев бывает механической и в 11% —динамической. Среди различных видов механической Н.к., по данным Г.А. Баирова (1977), 65—70% составляет инвагинация, около 20% — спаечная непроходимость, 5—6% — обтурационная и 4—5% — заворот.

Инвагинация кишечника встречается в основном у грудных детей. Внедрение кишки в кишку чаще всего обусловлено дискоординацией перистальтики, спровоцированной, например, нарушениями режима питания, заболеваниями кишечника, у 5—6% детей причиной инвагинации является дивертикул Меккеля, полипы, опухоль. Внедрение тонкой кишки в толстую наблюдается в 90—93% случаев, гораздо реже встречается толсто-толстокишечная и тонко-тонкокишечная инвагинация. Проявляется инвагинация периодически возникающими схваткообразными болями в животе, рвотой, примесью крови в кале. Часто в брюшной полости пальпируется колбасовидная опухоль (инвагинат), которую легче обнаружить при ректальном исследовании с одновременной пальпацией живота. При рентгенологическом исследовании при введении через прямую кишку воздуха с помощью баллона Ричардсона под давлением 40—50 мм рт. ст. контрастируется инвагинат.

Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией (Дизентерия), капилляротоксикозом (см. Васкулит геморрагический), кровоточащим дивертикулом. Решающее значение при этом имеет пальпация инвагината и контрастирование его воздухом.

Лечение инвагинации в первые 12—24 ч может быть консервативным (расправление воздухом, вводимым в прямую кишку под давлением 70—80 мм рт. ст.). В более поздние сроки показана лапаротомия и дезинвагинация. В случае некроза инвагината его резецируют.

Спаечную Н.к. вызывают сращения, возникающие в брюшной полости вследствие воспалительных процессов и травм, чаще всего после лапаротомий. У детей различают раннюю (первичную и отсроченную), развивающуюся в течение первого месяца после операции, и позднюю Н.к. Ранняя первичная Н.к. возникает на фоне пареза кишечника, имеет обтурационный механизм. Проявляется рвотой, вздутием живота, задержкой стула. При этом нарастает объем рвотных масс, а при стимуляции перистальтики кишечника возникает болевой приступ. При рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера разного размера. Ранняя отсроченная Н.к. развивается после восстановления перистальтики кишечника; начинается схваткообразными болями, рвотой, задержкой стула и газов. Живот асимметричен, видна перистальтика кишечника, при обзорной рентгенографии брюшной полости отчетливо определяются чаши Клойбера. Для поздней Н.к., возникающей более чем через 1 мес. после операции, характерны те же симптомы, что и для ранней отсроченной Н.к., но они более выражены.

Дифференциальный диагноз проводят с пищевым отравлением, для которого не характерны задержка стула и горизонтальные уровни, выявляемые при рентгенологическом исследовании.

Лечение спаечной Н.к. в 40—50% случаев возможно с помощью консервативных мероприятий (сифонные клизмы, паранефральные новокаиновые блокады и пр.). Неэффективность консервативного лечения в ближайшие часы служит показанием к лапароскопии или операции.

Обтурационная Н.к. вызывается копростазом, аскаридозом и опухолями. Клинически характеризуется умеренным болевым синдромом, рвотой, задержкой стула. При копростазе в сигмовидной ободочной кишке пальпируется скопление каловых масс. Опухоль чаще располагается в илеоцекальном углу. Конгломерат, образованный скоплением аскарид, меняет форму и локализацию; при этом отмечается эозинофилия. Уточнению диагноза способствуют сифонные клизмы, пальпация, проводимая под общей анестезией, и рентгеноконтрастное исследование кишечника. Лечение копростаза и глистной обтурации консервативное (клизмы, противоглистные средства). При подозрении на опухоль показана операция.

Заворот кишечника у детей является следствием нарушения ритма перистальтики и повышения внутрибрюшного давления, развивается на фоне погрешности в питании. Проявляется очень резкими схваткообразными болями, многократной рвотой, коллапсом. Основным отличием заворота от пищевого отравления является задержка стула и газов, т.к. в первые часы заворота на рентгенограмме чаши Клойбера могут отсутствовать. Лечение оперативное.

Динамическая (паралитическая) непроходимость кишечника у детей наблюдается при перитоните, дегидратации и гипоксемии. Характерно вздутие живота, отсутствие кишечных шумов, на рентгенограмме выявляются пневматоз кишечника и множественные горизонтальные уровни. Лечение включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление гомеостаза, борьбу с инфекцией, а также непосредственно улучшающих микроциркуляцию кишки (продленная перидуральная анестезия, УВЧ на чревное сплетение и др.). При невозможности исключить механическую Н к. или при наличии перитонита показана операция.

Библиогр.: Баиров Г.А., Ситковский Н. Б. и Топузов В.С. Непроходимость кишечника у детей, Киев. 1977, библиогр., Джерота Д. Хирургическое обследование брюшной полости, пер. с рум., М.,!972. Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В. и Акопян В.Г. Хирургия новорожденных, с. 61. М., 1976, Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Неотложная рентгенодиагностика, М., 1989; Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта, Казань, 1984; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна и др., пер. с венгер., с. 309, Будапешт, 1985. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, с 308, М., 1986.


Рис. 2б). Схематическое изображение инвагинации тонкой кишки в слепую — двойная инвагинация.


Рис. 2а). Схематическое изображение инвагинации тонкой кишки в слепую — одиночная инвагинация.


Рис. 3. Живот больной с механической непроходимостью кишечника (заворот тонкой кишки): видны поперечно расположенные валы.


Рис. 1. Схематическое изображение заворота тонкой кишки.


Рис. 5. Рентгенограмма брюшной полости (прямая проекция) при тонкокишечной непроходимости: на фоне раздутых газом петель тонкой кишки (1) с уровнями жидкости в них (2) видна поперечная исчерченность (3), придающая петлям вид пружин.


Рис. 4. Рентгенограмма брюшной полости (прямая проекция) при тонкокишечной непроходимости: стрелками указаны горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними — чаши Клойбера.

II Непроходи́мость кише́чника (ileus)

нарушение прохождения кишечного содержимого по кишечнику, проявляющееся задержкой стула и газов, метеоризмом, острыми болями в животе, рвотой, явлениями интоксикации.

Непроходи́мость кише́чника алимента́рная (i. alimentarius) — обтурационная или динамическая Н. к., возникающая при приеме большого количества грубой пищи больными, истощенными длительным голоданием.

Непроходи́мость кише́чника артериомезентериа́льная (i. arteriomesenterialis) — обтурационная Н. к., вызванная сдавлением начальной части тощей кишки в «вилке» между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией.

Непроходи́мость кише́чника врождённая (i. congenitus) — Н. к., обусловленная аномалиями развития кишечника (атрезия, стеноз кишки и др.) или других органов (кольцевидная поджелудочная железа, эмбриональные тяжи и др.).

Непроходи́мость кише́чника высо́кая — Н. к. на уровне начальных отделов тонкой кишки.

Непроходи́мость кише́чника динами́ческая (i. dynamicus) — Н. к., обусловленная нарушениями перистальтики кишечника.

Непроходи́мость кише́чника меко́ниевая — врожденная обтурационная Н. к. при муковисцидозе, характеризующаяся закупоркой просвета кишки меконием густой и вязкой консистенции.

Непроходи́мость кише́чника механи́ческая (i. mechanicus) — Н. к., обусловленная наличием механического препятствия на пути продвижения кишечного содержимого.

Непроходи́мость кише́чника обтурацио́нная (i. ex obturatione) — механическая Н. к., обусловленная перекрытием просвета кишки, не сопровождающимся нарушением ее кровоснабжения.

Непроходи́мость кише́чника паралити́ческая (i. paralyticus) — динамическая Н. к., обусловленная прекращением перистальтики кишечника.

Непроходи́мость кише́чника спасти́ческая (i. spasticus) — динамическая Н. к., обусловленная спазматическим сокращением кишечной стенки.

Непроходи́мость кише́чника странгуляцио́нная (i. е strangulatione) — механическая Н. к., сопровождающаяся перекручиванием или ущемлением брыжейки со сдавлением проходящих в ней кровеносных сосудов.

Непроходи́мость кише́чника части́чная (i. partialis) — обтурационная Н. к., обусловленная относительным сужением просвета кишки, чаще за счет спаек, и протекающая обычно в виде повторных непродолжительных приступов.