Реферат: Цитопротекторы-антиоксиданты в комплексной терапии острого коронарного синдрома

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ-АНТИОКСИДАНТЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

В.Ю. Полумисков, А.П. Голиков, В.П. Михин, С.А. Бойцов

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

В последние годы в терапии ИБС все большее значение придается метаболической (миокардиальной) цитопротекции - оптимизации энергообмена миокарда при ишемии лекарственными средствами без влияния на коронарную и системную гемодинамику, и уменьшению последствий окислительного стресса (ОС). Однако, ни триметазидин (предуктал), ни милдронат, наиболее известные миокардиальные цитопротекторы, не являются прямыми антиоксидантами (АО), что потенциально снижает их терапевтическую ценность, особенно у больных с острым коронарным синдромом (ОКС).

^ Цель исследования: оценка сравнительной эффективности природных (токоферола ацетат) и синтетических (дибунол, эмоксипин, мексикор) АО-цитопротекторов в комплексной терапии ОКС – нестабильной стенокардии (НС) и острого инфаркта миокарда (ИМ).

^ Материалы и методы. Клиническое изучение указанных препаратов выполнено путем открытых, рандомизированных в параллельных группах исследований. Количество больных крупноочаговым (ИМ) леченых АО составило 220 чел (средний возраст 54,5±1,1 года), нестабильной стенокардией (НС) 78 чел (средний возраст 50,8±1,5 г.). Контрольные группы составили 235 и 77 пациентов с соответствующей патологией, по основным клинико-анамнестическим параметрам репрезентативных больным основных групп. Комплексное обследование больных включало в себя (в зависимости от вида заболевания): оценку величины ИМ (ЭхоКГ и/или ЭКГ-топография), центральной гемодинамики и сократительной функции сердца (ЭхоКГ, интегральная реография); газообмена, анализ нарушений ритма и проводимости (холтеровское мониторирование). У всех больных производили определение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) - малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК); а также оценку состояния эндогенной АО системы с расчетом коэффициента «K», отражающего баланс перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы.

Результаты. Интенсификация процессов ПОЛ (нарастание в плазме крови ДК и МДА) и недостаточность АО-системы (увеличение коэффициента «К») наблюдалось при всех формах ОКС, достигая максимальной степени выраженности при развитии острого ИМ. Необходимо подчеркнуть, что если у больных НС дисбаланс ПОЛ/АОС был обусловлен, главным образом, недостаточностью систем ферментативной и неферментативной АО защиты и гиперлипопероксидемией, то у больных ИМ основное влияние на активацию ПОЛ оказывала выраженная стресс-реакция и артериальной гипоксемия, индуцированная нарушениями газообмена в малом круге кровообращения, вследствие развивающейся у большинства больных острой левожелудочковой недостаточности. Учитывая, что длительный окислительный стресс является фактором риска возникновения осложнений ОКС, это определяет необходимость долговременного включения АО-цитопротекторов в комплексную терапию НС и ИМ.

Использование АО-цитопротекторов в комплексной терапии НС и ИМ существенно снижало у больных уровень окислительного стресса, причем антиоксидантная активность апробированных синтетических АО (дибунола, эмоксипина, мексикора), оцениваемая по содержанию ДК и МДА в плазме крови и коэффициента «К», была значительно выше (в 1,5-2 раза), чем при использовании токоферола ацетата.

АО-цитопротекторы в дополнение к традиционной комплексной терапии НС (антикоагулянтами, антиагрегантами и антиангинальными) получали 78 больных: 20 назначался эмоксипин в дозе 3 мг/кг/сут в/м течение 20 дней, 38 больным – 10 мг/кг/сут такое же время. Контрольную группу (1-ю) для них составили 78 больных НС. 20 больным НС назначали мексикор в дозе 6 мг/кг/сут, для этих пациентов контрольную группу (2-ю) составили 20 больных НС.

На фоне комплексной терапии у больных 1-ой контр. группы улучшение состояния с регрессом стенокардии и нормализацией ЭКГ отмечалось у 78% больных. Нефатальный ИМ развился у 6% пациентов, приступы стенокардии покоя и низкая толерантность к физической нагрузке сохранялись у 10%. Всего в 1-ой контр. группе умерло 6 пациентов (6%). Терапия эмоксипином способствовала улучшению клинического течения НС, причем достаточно четко прослеживалась дозозависимость эффекта. Так, полная стабилизация состояния отмечена соответственно у 80 и 86% больных, и она наступала сравнительно рано – на 2 и 3 сут (в контроле – на 5-е), ИМ в стационаре развился у 5,3% больных. Ни один больной не умер.

Мексикор также ускорял стабилизацию стенокардии и уменьшал, в сравнении с контрольной группой, суточную частоту и продолжительность периодов ишемии миокарда, эпизодов нарушений ритма, благоприятно влиял на изменение интеграла смещения ST и отношения болевых/безболевых периодов ишемии у больных НС. Указанные клинические эффекты сопровождались интенсивным снижением содержания в крови продуктов ПОЛ.

Сравнительная оценка клинического влияния АО-терапии на течение крупноочагового ИМ проводилась 210 больных в виде 4-х открытых, рандомизированных в параллельных группах исследований, с помощью дибунола (10 мг/кг/сут на протяжении 20 дней, 40 больных ИМ); токоферола ацетата (300 мг/сут., 20 дней, 40 больных ИМ), эмоксипина (10 мг/кг/сут, 15 дней, 40 больных ИМ) и мексикора (7 мг/кг/сут, 10-15 дней, 90 больных ИМ). На момент рандомизации (первые 24 часа ИМ) основные показатели 215 больных контрольных групп были равноценны показателям больным леченых АО.

Установлено, что водорастворимые АО (эмоксипин и мексикор) значительно снижали, в отличие от жирорастворимых АО дибунола и токоферола ацетата содержание как первичных (ДК), так и вторичных (МДА) продуктов ПОЛ и уменьшали компенсаторный выброс эндогенного токоферола из тканей. Стабилизация процессов ПОЛ под влиянием АО-цитопротекторов улучшала функцию газообмена и сократительную способность сердца. Так, разовое введение эмоксипина в дозе 5 мг/кг значительно повышало проницаемость альвеоло-капиллярной мебраны в отношении О2 и уменьшало артериальную гипоксемию, а курсовое применение способствовало достоверному улучшению сократительной способности сердца.

Применение мексикора в остром периоде ИМ существенно улучшало систолическую функцию сердца, что проявлялось в достоверной межгрупповой разнице показателей фракции выброса, скорости циркулярного укорочения волокон, сердечного выброса, а также диастолическую функцию сердца, определяемую по скорости трансмитрального потока.

Восстановление систолической и диастолической функции можно объяснить улучшением состояния зон акинезии и дискинезии у больных ИМ, где на фоне применения мексикора выявлен переход пограничных зоне инфаркта сегментов из состояния акинеза в гипокинез, гипокинеза – в нормокинез.

Использование АО-цитопротекторов в комплексной терапии больных ИМ способствовало улучшению клинического течения заболевания, что проявлялось в уменьшении частоты пролонгированного и рецидивирующего течения ИМ, вероятности развития аневризмы сердца и случаев сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости и летальности.

Заключение. Включение в комплексную терапию НС и ИМ водорастворимых АО-цитопротекторов (мексикора, эмоксипина) является патогенетически обоснованным и позволяет существенно расширить возможности медикаментозной терапии ОКС.