Реферат: Направление № для исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела (нужное подчеркнуть)

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________


Медицинская документация

Форма № 207/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030


НАПРАВЛЕНИЕ № _____

для исследования крови на резус-принадлежность

и резус-антитела (нужное подчеркнуть)

"..." _______________ 19 . . г.


Фамилия, имя, отчество _________________________________________

________________________________________________________________

Возраст_________________________________________________________

Учреждение _____________________________________________________

Отделение ______________________________________________________

Палата ________________________ Участок ________________________

Медицинская карта № ________________________

Диагноз ________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Группа крови исследуемого ______________________________________

Фамилия врача, определявшего группу крови ______________________

________________________________________________________________

Переливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на

переливание ) __________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сколько в анамнезе беременностей _______________________________

Рождались ли дети с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха,

врожденный универсальный отек и др.) ___________________________

подчеркнуть, вписать

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Имелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети ___________

________________________________________________________________

вписать

________________________________________________________________

________________________________________________________________


Подпись врача,

взявшего кровь на исследование ________________

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________


Медицинская документация

Форма № 207/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030


РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ № _____

на резус-принадлежность и резус-антитела

"..." ___________________ 19 . . г.


Л Лаборатория ____________________________________________________

И Фамилия, имя, отчество _________________________________________

Н ________________________________________________________________

И Возраст ________________________________________________________

Я Учреждение _____________________________________________________

Отделение ______________________________________________________

О Палата _____________________ Участок ___________________________

Т Медицинская карта № _______________

Р Резус-принадлежность __________________________________________

Е Резус-антитела: не обнаружены

З обнаружены: полные, неполные (нужное подчеркнуть)

А Титр ____________________________________________


"..." ___________________ 19 . . г.


Подпись врача-лаборанта _______________





Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4