Реферат: До Порядку, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 6 травня 2001 р

Додаток 2
до Порядку, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України
від 6 травня 2001 р. № 470

(лицьовий бік)

До державної податкової інспекції у _________________________________________



Відмітка про отримання ___________________________________________
(дата, підпис посадової особи)


Примірник ______


^ ЗАЯВА
про повернення сум податку на доходи із джерелом їх походження з України


I. Повна назва (прізвище) нерезидента (українською мовою)



























































































































































































Повна назва (прізвище) нерезидента (іноземною мовою)



























































































































































































Країна, з якою укладено міжнародний договір

Ідентифікаційний код нерезидента у країні, з якою укладено міжнародний договір





































II. У разі коли заява заповнюється і подається за дорученням нерезидента посадовою (уповноваженою) особою:

повна назва (прізвище) посадової (уповноваженої) особи

адреса, номер телефону

ідентифікаційний номер згідно з ДРФО































для фізичних осіб

ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ

























для юридичних осіб

III. Відомості про джерело доходів:

повна назва (прізвище) особи, яка виплатила доходи

адреса, номер телефону

ідентифікаційний номер згідно з ДРФО































для фізичних осіб

ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ

























для юридичних осіб

сума отриманого доходу




















































сума утриманого податку відповідно до законодавства































ставка податку




%

сума податку за міжнародним договором































ставка податку




%

сума податку, яка підлягає поверненню


































Додаток: на ______ арк.


(зворотний бік)


IV. Суму, яка підлягає поверненню, прошу перерахувати:

назва банку




рахунок

















































МФО























Заявляю, що:

зазначені доходи не пов'язані з діяльністю на території України через постійне представництво (постійну базу);

я (отримувач) маю (є) фактичне право на ці доходи.

Цим підтверджую достовірність зазначених даних.


Нерезидент (посадова (уповноважена) особа нерезидента)
______________________________________________________
(посада, прізвище)


Підпис ___________________ Дата __________ М. П.