Реферат: Штамп учреждения Выписка из амбулаторной карты №

Штамп учреждения




Выписка из амбулаторной карты № ________

для получения Заключения о нуждаемости в лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (прилагается к Заключению)

Фамилия, имя, отчество
________________________________________________________________________________ Дата рождения ______________________________ Адрес регистрации ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Контактный телефон ____________________________________________________________


Диагноз (нужное отметить):

женское бесплодие трубного происхождения (МКБ-10, N97.1)

мужское бесплодие (МКБ-10, N46)

женское бесплодие, сочетанное с мужскими факторами (МКБ-10, N97.4)


Заключение: нуждается в специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи.


Вид необходимого лечения (нужное отметить):

ЭКО (МКБ-10, N97.1)

^ ЭКО/ИКСИ (МКБ-10, N46, N97.4)


Дата ___________________


Врач ____________________________/_________________________/


Руководитель мед.учреждения

(гл.врач, заведующий) ____________________________/______________________/


М.П.

Анамнез

Менструации с______лет, установились сразу / не установились

через _____ по _____ дн., регулярные / нерегулярные, с задержками до ____ дн.

болезненные / безболезненные, умеренные / обильные / скудные

Половая жизнь с _______, брак регистрирован / нерегистрирован

Беременности _______, родов _______, аборты искусственные_________, аборты самопроизвольные _________

Гинекологические заболевания

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Операции Нет / Да ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Индукции суперовуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий ВРТ Да / Нет, количество ____

Ответ со стороны фолликулярного аппарата яичников на введение препаратов ФСГ: число фолликулов ___ / число яйцеклеток ___

отсутствие ответа / нет данных

Синдром гиперстимуляции яичников Да / Нет

Объективно:

Рост _____ Вес ______ (не менее 50 кг, не более 100 кг)

Индекс массы тела ________ (норма - не менее 18 и не более 29 кг/м2)

Симптомы СПКЯ Да / Нет

Симптомы аденомиоза Да / Нет

Молочные железы Норма / Патология: ____________________________



Гинекологическое обследование:

в зеркалах: норма/патология: ___________________________________________

влагалищное исследование: патологии не выявлено/патология _______________

____________________________________________________________________


^ Ультразвуковое исследование органов малого таза:

______день менструального цикла


Матка:

длина: мм

пер.-задний: мм

ширина мм

AFV




RFV




по средней линии




отклонена вправо




отклонена влево




Миометрий: однородный




неоднородный




др.:

Миома




множественная (размер наибольшего узла) мм

субсерозный

мм

субмукозный

мм

интрамуральный

мм

шеечный

мм

Особенности:

Эндометрий

мм

Соотв. фазе: пролифер.




предовуляторной




секреции




полип




гиперплазия




др:

Длина полости матки

мм

Длина цервикального канала

мм

Яичники

Правый

Левый

не определяется







Размеры

х х

х х

фолликулярный аппарат

выражен / не выражен

выражен / не выражен

поликистозно изменен







киста

х

х



Список необходимых анализов (приложить оригиналы)

Для женщины

Обязательное:

группа крови и резус-фактор

клинический анализ крови

коагулограмма (протромбиновый индекc, время свертывания и кровотечения, тромбоциты) (действительны 6 месяцев)

биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ)

исследование крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиты В и С (действительны 3 месяца)

исследование на флору из уретры, цервикального канала на степень чистоты влагалища

бактериоскопическое исследование материала из цервикального канала и уретры

цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-тест действителен 3 года)

общий анализ мочи

заключение от терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности

при выявлении патологии, которая может быть противопоказанием к ЭКО и вынашиванию беременности заключения соответствующих специалистов


По показаниям:

гистероскопия и биопсия эндометрия (в первую фазу менструального цикла для исключения хронического эндометрита в случаях хронического воспаления придатков матки с обострениями, эндометрите и метроэндометрите в анамнезе)

исследование крови на антиспермальные и антифосфолипидные антитела (при невынашивании в анамнезе)

инфекционное обследование:

исследование крови на IgG к токсоплазме, вирусу краснухи, если пациентка не болела и не обследовалась ранее;

обследование на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса – при наличии признаков инфекции или отягощенного этими инфекциями анамнеза


Для мужчины

Обязательное:

исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действительны 3 месяца)

спермограмма

заключение андролога (при мужском бесплодии)


По показаниям:

обследование на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса – при наличии признаков инфекции или отягощенного этими инфекциями анамнеза