Реферат: Пиелонефрит и беременность

Пиелонефрит и беременность

В норме во время беременности происходят функциональные изменения мочевой системы, проявляющиеся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и мочеточников, которые начинаются в 1 триместре, достигая максимума на 20-32 неделе, и остаются в течение 12-14 недель после родов. В расширенной чашечно-лоханочной системе вместо 3-5 мл мочи скапливается до 150 мл и более остаточной мочи. Мочеточники в верхней трети петлеобразно изгибаются, достигая в диаметре 20-30 мм. Изменения чаще выражены с правой стороны, так как матка в период беременности имеет тенденцию отклоняться в правую сторону. Ещё известный русский уролог А.П.Фрумкин (1931) говорил, что мочеточники во время беременности «растут». Они становятся шире и длиннее. С 10-12 недели беременности постепенно снижаются мышечный тонус и сократительная активность мочеточников. Непосредственно перед родами наступает стабилизация. Слизистая оболочка мочеточников становится отечной, а мышечная оболочка утолщается. Эти изменения примерно такие же, как и в мышцах матки и влагалища.

Также во время беременности изменяется гормональный фон в организме женщины. С возрастанием количества гормонов, особенно фолликулярного, расширяются почечные лоханки и мочеточники, понижается выраженность и частота сокращений, снижается мышечный тонус. В большинстве случаев, несмотря на выраженное расширение мочевыводящих путей, как отмечают гинекологи, симптомы у беременных женщин отсутствуют. Очень редко во время беременности наступает полное сдавливание мочеточников. Мочеиспускание может быть затрудненным, а иногда наступают недержание и даже задержка мочи. Остаточная моча увеличивает восприимчивость мочевых путей к инфекции. Поэтому женщины в период беременности предрасположены к циститу и развитию пиелонефрита.

Пиелонефрит - это инфекция верхних отделов мочевой системы, т.е. почек и почечной лоханки. Различают две формы пиелонефрита: острый и хронический. Острый пиелонефрит встречается у 12% беременных женщин, чаще при первой беременности, как правило, во второй её половине (в большинстве случаев на 20-26-й неделе). Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Невынашивание беременности у данной категории 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%.

^ Возбудители острого гестационного пиелонефрита

Возбудителями пиелонефрита у беременных являются условно-патогенные микроорганизмы, например, такие как кишечная палочка и протей. Появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 недель беременности. К факторам, предрасполагающим к возникновению инфекции при беременности, относят также простудные заболевания, запоры, нарушения диеты, половые сношения. Подверженность беременной женщины инфекционным заболеваниям очень велика из-за снижения иммунитета. Поэтому при беременности часто обостряются заболевания, протекающие скрыто (например, пиелонефрит).

^ Проявления пиелонефрита

Пиелонефрит начинается с повышения температуры до 38-40 градусов, озноба, головной боли, общего недомогания, боли в конечностях. Может появиться тошнота, рвота. Обычно появляется учащенное болезненное мочеиспускание, рези при мочеиспускании, наблюдается боль в пояснице и реберно-позвоночном углу. В ряде случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба.

Диагностика

Обязательно выполнение общего анализа крови и мочи, а также посева мочи, (т.е. лабораторной диагностики) до начала антибактериальной терапии.

Рентгеновские и радионуклеидные методы исследования противопоказаны. Наибольшие преимущества при беременности имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), которое дает возможность оценить состояние почек матери и состояние плода. Этот метод позволяет выявить расширение полостной системы почки, свидетельствующее о нарушении оттока мочи из почки, камни в мочевыводящих путях и изменения в околопочечных тканях. УЗИ мочевыделительной системы должно быть первым этапом в диагностике пиелонефрита беременных.

^ Лечение пиелонефрита

Современные подходы к лечению включают:

восстановление оттока мочи с исследованием её на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

интенсивную антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию с учётом возможного неблагоприятного воздействия на плод;

установку стента, специальной трубочки, которую через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь проводят в мочеточник, для восстановления оттока мочи;

динамическое наблюдение урологом и акушер-гинекологом;

замену стента через 1-1,5 месяца или ранее по показаниям.

Витамин Е снижает тонус мочеточников, поэтому его применение при пиелонефрите беременных, если нет угрозы выкидыша, нежелательно. Длительное стояние стента служит фактором, вызывающим образование камней. Прерывание беременности на высоте атаки пиелонефрита нецелесообразно.

^ Антибактериальная терапия

Наиболее высокий риск проявления эмбриотоксического и тератогенного действия лекарств отмечается в первые 3-10 недель беременности. Для лечения полусинтетические аналоги пеницилина: оксациллин, ампициллин, ампиокс, карбенициллин, амоксициллина клавуланат и другие. Эти препараты применяются в больших дозах по 2 грамма 4-6 раз в сутки. У беременных с тяжелыми формами пиелонефрита используется мощная комбинированная антибактериальная терапия. В комплексе лечения используются препараты цефалоспоринового и аминогликозидного рядов. Применяется метрогил внутривенно капельно (стационарно).

В настоящее время стартовая терапия начинается с использования амоксициллина клавуланата. Лечение начинается с внутримышечного введения, а затем препарат назначается внутрь. Цефуроксим проникает через плаценту, но свидетельств его эмбриотоксического или тератогенного эффекта нет. Цефотаксим в плане безопасности применения у беременных женщин не исследован, но у животных тератогенного действия не обнаружено. Цефтриаксон не следует назначать беременным, особенно в первые 3 месяца беременности, если к этому нет абсолютных показаний, хотя проведенные доклинические исследования не выявили какого-либо мутагенного или тератогенного действия препарата. В послеродовом периоде лечение проводится теми же средствами, что и во время беременности. Лечение гестационного пиелонефрита должно быть длительным. Для длительного лечения используются препараты нитрофуранового ряда (нитрофурантоин внутрь), которые после 2-го месяца беременности в суточной дозе 50-100 мг редко вызывают побочные явления и могут применяться до наступления родов.

Метод лечения назначают на основании клинико-лабораторных методов исследования и сроков гестации. Пациентка наблюдается одновременно у врача-уролога и акушера-гинеколога.