Реферат: На правах рукописи

На правах рукописи


автограф


ЗАВАДОВСКИЙ

КОНСТАНТИН ВАЛЕРЬЕВИЧ


РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ


14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Томск 2012

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН


^ Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАМН Лишманов Юрий Борисович


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ^ Дергилев Александр Петрович, заведующий отделением лучевой диагностики Федерального Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Сибирский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства».

Доктор медицинских наук ^ Рыжкова Дарья Викторовна, заместитель директора по образовательной деятельности Федерального Государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Доктор медицинских наук ^ Семенов Станислав Евгеньевич, заведующий отделом диагностики сердечно-сосудистых заболеваний Учреждения Российской академии медицинских науки научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН.


^ Ведущая организация: Институт клинической кардиологии Федерального государственного учреждения «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва


Защита состоится «___»____________2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111А)


С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Учреждения РАМН Научно-исследовательском институте кардиологии СО РАМН.


Автореферат разослан «____»________________ 2011 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор И.Н. Ворожцова

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы

Своевременное выявление патологии малого круга кровообращения (МКК) при самом широком круге заболеваний до сих пор относится к числу нерешенных проблем лучевой диагностики, что обусловлено сложностью визуальной оценки морфо-функциональных нарушений в системе лёгочной микроциркуляции и отсутствием единой методологии в определении дисфункции правых отделов сердца. В то же время, своевременное назначение адекватного лечения и точный прогноз течения заболевания напрямую зависят от сроков постановки диагноза и как можно более ранней оценки вовлеченности в патологический процесс всех структурно-функциональных компонентов МКК.

Следует подчеркнуть, что оценка нарушений лёгочной гемодинамики играет чрезвычайно важную роль в диагностике доклинических проявлений ХСН [Мареев В.Ю., и др. 2006]. Так, в исследованиях Groote de P. [Groote de P. et al.1998] было показано, что именно состояние сократительной функции правого желудочка (ПЖ) является наиболее значимым независимым предиктором клинического исхода при клапанной патологии. Легочная гипертензия (ЛГ), которая сопровождает 50% случаев врожденных пороков сердца (ВПС), приводит к возникновению функциональных, а затем и структурных изменений сосудистой стенки, что, в свою очередь, способствует формированию правожелудочковой сердечной недостаточности и отрицательно отражается на результатах хирургического лечения [Белоконь Н.А. с соавт, 1990; Бураковский Л.А., 1989; Мутафьян О.А., 2002].

Известно, что, выраженность дисфункции правого желудочка (ПЖ) при тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) достоверно коррелирует с показателем внутригоспитальной летальности [Goldhaber S.Z. et al, 1999], что позволяет использовать информацию о сократимости ПЖ в качестве прогностического критерия выживаемости пациента.

Неинвазивная идентификация фокусов эктопической активности при правожелудочковых аритмиях используется кардиологами в процессе выбора и планирования лечения [Weismüller P. et al, 1993].

У пациентов с хронической обструктивныой болезнью легких развитие ЛГ ассоциируется со снижением продолжительности жизни и является фактором негативного клинического прогноза [Traver G.A., 1979].

Большинство исследователей единодушно сходятся во мнении, что сосудистому фактору принадлежит важная роль в патогенезе, а также во влиянии на характер течения и исход многих легочных заболеваний [Гриппи М.А., 2001; Шилов А.М. с соавт., 2003; Кривоногов Н.Г. с соавт., 2004; Лишманов Ю.Б. с соавт, 2007].

Оценка МКК в настоящее время осуществляется с использованием всего арсенала средств медицинской визуализации – эхокардиографии (ЭХО-КГ), магнитно-резонансной и рентгено-контрастной компьютерной томографии (МРТ и РКТ), рентгеновской контрастной ангиографии и вентрикулографии. Выбор метода определятся клиническими задачами, состоянием пациента, укомплектованностью медицинского учреждения соответствующим оборудованием, стремлением к оптимизации лучевой нагрузки и экономическими вопросами.

Магнитно-резонансная томография, даже без использования контрастных средств, позволяет точно оценить объемы камер сердца в систолу и диастолу при отсутствии лучевой нагрузки на больного и персонал [Lombardi M. et al, 2004; Miller S. et al, 2007]. Из недостатков МТР следует отметить невозможность обследования больных с имплантированными электрокардиостимуляторами, длительное время исследования, а также необходимость выполнения пациентом серии задержек дыхания, что в реальных клинических условиях не всегда возможно.

Рентгеновская компьютерная томография позволяет точно оценивать анатомию и функцию желудочков сердца, однако ее использование сопряжено с необходимостью введения йод-содержащих контрастных веществ, большинство из которых нефротоксичны, и довольно высокими дозами облучения больного [Прокоп М., 2006].

Общедоступным методом оценки функции сердца является двумерная ЭКО-КГ, но применение ее для корректного определения объемных показателей ПЖ затруднено по причине сложной геометрии последнего [Jenkins C. et al, 2007]. Кроме того, при высокой частоте сердечных сокращений и «плохом» акустическом окне возникают трудности адекватной визуализации ПЖ.

Методы радионуклидной индикации выгодно выделяются на этом фоне своей функциональностью, неинвазивностью, высокой воспроизводимостью, а также весьма незначительным облучением пациента и возможностью получения информации о динамике физиологических процессов. Эти методы позволяют оценивать легочную перфузию [Tauxe W.N. et al, 1967], проходимость мельчайших бронхиол [Chinet T. et al., 1995], работу мукоцилиарного аппарата [Di Lorenzo L. et al., 1996], функциональное состояние альвеолярно-капиллярной мембраны [Капишников, А.В. с соавт., 1999; Sundram F.X. et al., 1995], перфузию [Yoshinaga K, et al., 2011] и сократимость [Daou D. et al., 1995] миокарда желудочков.

Работы в данном направлении носят спорадический характер, и проблема сцинтиграфической диагностики патологии малого круга кровообращения далека от своего разрешения:

практически не встречается работ, посвященных оценке сердечной гемодинамики методом радионуклидной томовентрикулографии у пациентов с митральным стенозом;

весьма актуальными остаются вопросы прогностической оценки восстановления сократительной функции правого желудочка у пациентов со стенозом митрального клапана, осложненного легочно-венозной гипертензией;

не разработаны методические аспекты использования радионуклидных методов исследования в процессе предоперационной оценки вазодилатационного резерва малого круга кровообращения у пациентов с врожденными пороками сердца, ассоциированными с легочно-артериальной гипертензией;

практически отсутствуют сведения об использовании радионуклидных методов исследования для оценки дисфункции правого желудочка при нарушениях ритма сердца;

не установлены сцинтиграфические критерии наличия очага эктопической активности в желудочках сердца, а также прогностической оценки эффективности лечения аритмий;

практически важной является разработка методических основ использования радионуклидной индикации для дифференциальной диагностики очагово-инфильтративной патологии легких;

не определены радионуклидные признаки поражения правых отделов сердца и легочной микроциркуляции при хронических обструктивных болезнях легких;

отсутствуют работы, касающиеся клинических аспектов использования радионуклидной томовентрикулографии для оценки состояния правого желудочка при тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Не исследованы причины диссоциации между выраженностью сцинтиграфических симптомов тромбоэмболии легочной артерии и радиологическими признаками дисфункции правого желудочка.



^ Цель исследования. Разработать методические основы комплексного использования методов радионуклидной визуализации для диагностики, оценки тяжести, мониторинга результатов лечения и прогноза заболевания у пациентов с патологией малого круга кровообращения.


^ Основные задачи исследования

Определить показатели радионуклидной томовентрикулографии, которые в наибольшей степени отражают степень правожелудочковой дисфункции у больных со стенозом митрального клапана, и выявить сцинтиграфические критерии, позволяющие прогнозировать нормализацию сократимости правого желудочка после хирургической коррекции данного порока сердца.

Используя радионуклидную ангиопульмонографию, отработать диагностические приемы исследования резервных возможностей сосудов малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца.

У детей с врожденными пороками сердца оценить зависимость изменений сцинтиграфических параметров малого круга кровообращения от характера нарушений NO-продуцирующей функции легочного эндотелия.

Определить наиболее значимые изменения параметров радионуклидной томовентрикулографии, характеризующие нарушения сократимости сердца у пациентов с желудочковыми аритмиями. Сопоставить полученные данные с результатами внутрисердечного электрофизиологического исследования и определить зависимость между состоянием региональной сократимости миокарда желудочков и локализацией источника эктопической активности.

Используя методы радионуклидной индикации выявить закономерности нарушений микроциркуляторного звена малого круга кровообращения и лёгочной вентиляции, позволяющие проводить дифференциальную диагностику синдромосходной патологии органов дыхания.

Выявить сцинтиграфические критерии поражения легочной микроциркуляции и дисфункции правого желудочка у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Выявить и предложить для практического использования радионуклидные критерии нарушения контрактильности правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии. Оценить при этом корреляционные связи между сцинтиграфическими показателями дисфункции правого желудочка, объемом легочной эмболии и активностью вазоактивных веществ в сыворотке крови.


^ Научная новизна

Впервые проведена комплексная сцинтиграфическая оценка нарушений легочной микроциркуляции и сократительной способности правого желудочка у пациентов со стенозом митрального клапана. Убедительно продемонстрировано, что использование радионуклидной томовентрикулографии и ангиопульмонографии позволяет идентифицировать как проявления легочно-венозной (замедление времени транзита радиоактивного болюса по легочным венам), так и легочно-артериальной (замедленное поступление радиоактивного индикатора в правый желудочек и низкая скорость прохождения радиофармпрепарата по легочным артериям) гипертензии. Показаны возможности комплексного использования методов радионуклидной индикации в диагностике систоло-диастолической дисфункции правого желудочка (снижение фракции выброса, скоростей изгнания и наполнения) у таких больных.

Впервые выявлено, что наиболее информативными показателями радионуклидной ангиопульмонографии, отражающими состояние легочной гемодинамики у детей с врожденными пороками сердца, являются артериальное модальное время и период полуопорожнения правого желудочка.

Получены новые данные о том, что изменения вышеуказанных индексов после коррекции порока позволяют наиболее объективно оценить эффект хирургического вмешательства в отношении легочной гемодинамики.

Оригинальным является положение о том, что радионуклидное исследование легочной гемодинамики в комплексе с определением концентрации нитрит- и нитрат-анионов в плазме крови пациентов с врожденными пороками сердца существенно расширяет возможности диагностики нарушений реактивности легочных сосудов, повышая точность прогностической оценки течения послеоперационного периода.

У детей и подростков, страдающих желудочковой экстрасистолией, впервые установлена закономерность между локализацией участков асинхронного сокращения миокарда желудочков и топографией очагов эктопической активности.

Получены новые сведения о нарушениях внутрисердечной гемодинамики под влиянием желудочковых экстрасистол у детей и подростков.

При помощи ЭКГ-синхронизированной радионуклидной равновесной томовентрикулографии разработаны новые критерии неинвазивной идентификации областей аритмогенной активности в миокарде желудочков сердца и оценки корригирующего влияния радиочастотной аблации на сократимость сердца у детей с желудочковой экстрасистолией.

Получены новые данные о закономерностях нарушения процессов легочной перфузии, вентиляции и альвеолярно-капиллярной проницаемости при очагово-инфильтративной патологи легких. Разработаны оригинальные сцинтиграфические подходы к дифференциальной диагностике внебольничных пневмоний, инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких на ранних этапах заболевания.

Впервые показана взаимосвязь изменений сцинтиграфических параметров состояния малого круга кровообращения и функции внешнего дыхания.

При помощи радионуклидной томовентрикулографии выявлены закономерности изменения функции правого желудочка при различных по объему поражениях сосудистого русла легких.

Не имеют литературных аналогов полученные в работе данные о взаимосвязи радионуклидных индексов правожелудочковой дисфункции и активности гуморальных вазоактивных веществ.


^ Научно-практическая значимость

Результаты работы дополняют и расширяют существующие представления о радионуклидной диагностике заболеваний и патологических состояний, патогенез которых связан с нарушением структурно-функционального состояния малого круга кровообращения.

В работе предложена и обоснована методология выполнения радионуклидной ангоипульмонографии и равновесной томовентрикулографии с целью определения тяжести нарушений легочной гемодинамики и сократимости правого желудочка при врождённых и приобретенных пороках сердца, желудочковой экстрасистолии, хронической обструктивной болезни легких, а также тромбоэмболии легочной артерии.

Разработаны сцинтиграфические критерии прогноза нормализации функции правого желудочка после хирургической коррекции митрального стеноза.

В диссертации заложены методические основы комплексной радионуклидной оценки реактивности легочных сосудов у детей с врожденными пороками сердца, ассоциированными с лево-правым сбросом крови, что имеет принципиальное значение для определения показаний к хирургическому лечению.

Сформулированы принципы сцинтиграфического выявления аритмогенной дисфункции сердца и оценки влияния радиочастотной аблации проводящих путей на сократимость миокарда у детей и подростков с желудочковыми экстрасистолами.

По результатам работы выявлен комплекс сцинтиграфических признаков, позволяющий проводить раннюю дифференциальную диагностику очагово-инфильтративной патологии легких – внебольничной пневмонии, инфильтративного туберкулеза и периферического рака лёгких.

Доказана возможность использования радионуклидной ангиопульмонографии и равновесной томовентрикулографии для идентификации поражения структур малого круга кровообращения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

На основе выявленных корреляционных связей между сцинтиграфическими проявлениями дисфункции правого желудочка и биохимическими маркерами нарушения контрактильности миокарда, а также легочными вазоактивными субстанциями, предложены методические подходы к идентификации поражения правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной аритерии.

Результаты настоящей работы выполнены в соответствии с научной темой основного плана НИР УРАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Сцинтиграфическое исследование функции, перфузии, метаболизма и иннервации сердца» (№ гос. регистрации - 0120.0801493).


^ Основные положения, выносимые на защиту

Комплекс сцинтиграфических методик – радионуклидная ангиопульмонография, томовентрикулография и вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких - позволяет существенно повысить объективность оценки функционального состояния малого круга кровообращения при сердечно-легочной патологии.

Всесторонний анализ результатов радионуклидного исследования сократимости правого желудочка сердца и лёгочной гемодинамики в сочетании с определением уровня гуморальных вазоактивных факторов является объективным и высокоинформативным способом изучения физиологии и патологии малого круга кровообращения.


^ Внедрение в практику

Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в диагностическом процессе клиник НИИ кардиологии СО РАМН. Может указать какие именно методики внедрены????

Материалы диссертации использованы при подготовке Руководства «Радионуклидная диагностика для практических врачей» Томск, STT 2004 и «Национального руководства по радионуклидной диагностике» Томск STT 2010.

По результатам исследования зарегистрированы 6 патентов Российской Федерации на изобретения: «Способ прогнозирования течения легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца» (№ 2281033 от 10 августа 2006 г.); «Способ диагностики внебольничной пневмонии» (№ 2312601 от 20 декабря 2007 г.); «Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии» (№ 2303950 от 10 августа 2007 г.); «Способ диагностики инфильтративного туберкулеза легких» (№2379057 от 20 января 2010 г.); «Способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких» (№ 2396905 от 20 августа 2010г.); «Способ неинвазивной диагностики периферического рака легкого» (№ 2397703 от 27 августа 2010 г.)

Материалы диссертации положены в основу двух новых медицинских технологий:

«Прогнозирование течения легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца», внесенной в реестр «Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике» и получившей разрешение «Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения» на клиническое использование (ФС № 2008/253 от 19 ноября 2008 г.);

«Дифференциальная диагностика острых инфекционных заболеваний легких и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии», внесенной в реестр «Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике» и получившей разрешение «Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения» на клиническое использование (ФС № 2009/010 от 20 января 2009 г.).

Про гранты??

^ Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: ежегодных конгрессах Европейского общества ядерной медицины (Амстердам, Голландия, 2003), (Стамбул, Турция, 2005), (Копенгаген, Дания, 2007), (Мюнхен, Германия, 2008), (Барселона, Испания, 2009), (Вена, Австрия, 2010); одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); первом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2005); четвертом, пятом и шестом ежегодных семинарах «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2003, 2004, 2005); третьей региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2004); седьмой и восьмой ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской научной конференцией молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии (Москва, 2003, 2004); Российском Национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); тридцать второй ежегодной конференции Британского общества ядерной медицины (Брайтон, Англия, 2004); пятом ежегодном Всероссийском научном форуме «Радиология-2004» (Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003); IV международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала №2 Государственного научного центра – институт биофизики (Северск-Томск, 2007г); II съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007 г.); форуме «Радиология 2007» (Астана, Казахстан, 2007); IX международном конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2008); VI регионарной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); V регионарной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008); научной конференции «От лучей Рентгена – к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)» (Санкт-Петербург, 2008); 14-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); VIII международном славянском Конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2008); 4-й Всероссийской конференции «Актуаллные вопросы кардиологии детского возраста: легочная гипертензия» (Москва, 2008); региональной научно-практической конференции «Научные достижения в практику» (Томск, 2008); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009 и 2011 г); форуме «Радиология: наука и практика» (Астана, Казахстан, 2009); 10-м юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии 3-го Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология» (Санкт-Петербург, 2009); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых терапевтов «Радиология – 2009» (Москва, 2009); X Международном конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2009); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009); V международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения MEEIR-V» (Томск, 2010); IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2010); международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010); VI интернациональном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины с IV Альпо-Адриатическим симпозиумом ядерной медицины (Опатия, Хорватия, 2008); VII интернациональном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины (Опатия, Хорватия, 2011); 6-м европейском симпозиуме по использованию методов ядерной медицины в педиатрии (Жирона, Испания, 2008); Первом конгрессе по проблемам кардиоваскулярных заболеваний: диагностика, лечение, интервенционные вмешательства (Берлин, Германия, 2008); пятом ежегодном конгрессе Европейского аритмологического общества (Париж, Франция, 2009).


Публикации

По материалам диссертации опубликовано 144 работы, из них: 1 монография «Радионуклидная диагностика патологии малого круга кровообращения» Томск STT 2007; 1 глава в коллективной монографии «Коронарная и сердечная недостаточность», посвященной 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»; 1 глава в руководстве «Радионуклидная диагностика для практических врачей» Томск STT 2004; 2 главы в «Национальном руководстве по радионуклидной диагностике» Томск STT 2010, подготовленных Межрегиональной общественной организацией содействия развитию ядерной медицины «Общество ядерной медицины»; семь патентов Российской федерации на изобретения; 25 статей в центральных отечественных журналах; из них – 24 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ, тезисов докладов: в зарубежных изданиях – 26, в отечественных сборниках материалов съездов, конгрессов, научных конференций и семинаров, в том числе с международным участием – 82.

Личный вклад автора. Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методический подход к их выполнению разработаны лично автором. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Можно поподробнее.

^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 39 таблиц и иллюстрирована 41 рисунком. Библиографический указатель включает 312 источников литературы, из них 55 отечественных и 257 зарубежных.


^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


В исследование были включены 373 человека, которым на базе лаборатории радионуклидных методов исследования (руководитель член-корр. РАМН, профессор Ю.Б. Лишманов, заведующая врач-радиолог высшей категории, к.м.н. Ж.В. Веснина) НИИ кардиологии СО РАМН (директор – академик РАМН, Р.С. Карпов), проводили радионуклидные исследования малого круга кровообращения и правого желудочка.

Для оценки возможностей радионуклидных методов исследования в оценке функционального состояния правых отделов сердца у пациентов со стенозом митрального клапана ревматической этиологии обследованы 26 больных (средний возраст 54,2±8,22 года, 17 женщин и 8 мужчин), находившихся на госпитализации в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии СО РАМН. У всех пациентов был диагностирован порок митрального клапана ревматической этиологии («чистый» стеноз или его преобладание) с индексом площади левого атриовентрикулярного клапана менее 0,7 кв.см/м2. Тринадцать больных были обследованы до и поcле коррекции митрального порока. Данным пациентам выполняли протезирование митрального клапана механическим двустворчатым протезом «Мединж-2» с частичным сохранением задней створки и подклапанных структур. Группу контроля составили 15 больных ИБС (средний возраст 56,3±8,3 лет) сопоставимого возраста, страдающих стенокардией напряжения 2 ф.к., хронической сердечной недостаточностью 1-2 стадии, имеющих 2 функциональный класс по NYHA. Всем пациентам была выполнена радионуклидная ангиопульмонография и томовентрикулография.

За период с 2003 по 2005 гг. были обследованы 45 пациентов с врожденными пороками сердца, ассоциированными с лево-правым сбросом крови. Средний возраст больных составил (14,2±6,4 лет), среди них было 25 мальчиков (12,5±4,0 лет) и 20 девочек (16,5±8,2 лет). У всех пациентов в результате комплексного клинико-функционального обследования выявлены ВПС (ДМПП – 28; ДМЖП – 8; ОАП – 3; ДМПП+ОАП – 2; ДМЖП+ОАП – 2; ДПММ+ДМЖП – 2). О нарушении гемодинамики свидетельствовали показатели систолического давления в правом желудочке (СДПЖ), повышение которого были отмечены у 20 (44%) больных, а также коэффициент Qp/Qs, который в среднем ровнялся 1,82±0,9. У всех пациентов имело место нарушение кровообращения I-II ФК по NYHA. У 28 из них была диагностирована I стадия легочной гипертензии (по классификации В.И. Бураковского [Бураковский В.И. 1989]), у 6 – II, у 5 – III и у 6 – IV стадии. Коррекция порока была выполнена 29 (64,5%) пациентам (16 – операция на открытом сердце в условиях ИК, 13 – путем эндоваскулярной окклюзии).Всем пациентам до и после коррекции врожденного порока выполняли радионуклидную ангиопульмонографию, причем в дооперационном периоде РАПГ выполняли в покое и в сочетании с фармакологическими пробами с вазодилататорами. Исследование в послеоперационном периоде выполняли в состоянии функционального покоя. Кроме того, до и после коррекции порока всем пациентам выполняли определение концентрации стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови. Контрольную группу составили 20 детей аналогичного возраста (9,92,3 лет), у которых после клинико-инструментального обследования не было выявлено сердечно-сосудистой патологии. Пациентам контрольной группы выполняли РАПГ в состоянии функционального покоя и на фоне острых фармакологических тестов.

С целью изучения нарушений гемодинамики и сократимости сердца у пациентов с некоронарогенными желудочковыми экстрасистолиями были обследованы 42 пациента, 12 детей были включены в группу контроля. Средний возраст пациентов составил 14,2±6,4 лет, среди них было 28 мальчиков и 26 девочек. У всех представителей основной группы наблюдения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях или при Холтеровском мониторировании фиксировали желудочковые экстрасистолии (редкие, частые). Группу контроля составили 12 лиц сходного пола и возраста с вегето-сосудистой дистонией. Всем детям основной группы помимо общеклинического электрокардиографического исследования выполняли радионуклидную равновесную томовентрикулографию до и после антиаритмического лечения (терапевтического или РЧА). Пациентам группы контроля РТВГ выполняли однократно.

Обследовано 67 пациентов с очагово-инфильтративной патологией легких: 30 - с внебольничной пневмонией, 17 - с периферическим раком легкого и 20 – с инфильтративным туберкулезом легких. Группу контроля составили 20 некурящих и 12 курящих добровольцев. Критерии включения в исследование пациентов с ВП: возраст от 16 до 60 лет; первые дни госпитализации (2-5 сутки); информированное согласие пациента на проведение исследования; некурящие; односторонняя локализация поражения. Критерии включения в исследование пациентов с ПРЛ: верифицированный диагноз периферического рака легкого; возраст от 20 до 70 лет; информированное согласие пациента на проведение исследования. Критерии включения в исследование пациентов с ИТЛ: верифицированный диагноз ИТЛ; возраст от 16 до 60 лет; информированное согласие пациента на проведение исследования. Указанным пациентам выполняли вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких с определением скорости альвеолярно-капиллярной проницаемости.

Сцинтиграфические исследован были выполнены 21 пациенту (средний возраст 55,8±9,7 лет) с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжелой и крайне тяжелой степеней (ОФВ1% 37,43±15,46; индекс BODE 6,3±2,66) в фазе ремиссии, все пациенты были мужского пола. Все больные являлись активными курильщиками (среднее значение индекса курения составило 44,21±30,95 пачка/лет). Критерии включения в исследование: стационарные пациенты; возраст от 40 до 75 лет; доказанный ранее диагноз хронической обструктивной болезни легких тяжелой или крайне тяжелой степеней, согласие пациента на участие в исследовании. Группу контроля составили 15 больных ИБС сопоставимого возраста (средний возраст 56,3±8,3 лет) и пола, страдающих стенокардией напряжения 2 ФК, хронической сердечной недостаточностью 1-2 стадии, имеющих 2 функциональный класс по NYHA. Всем пациентам выполняли радионуклидную ангиопульмонографию и томовентрикулографию, определение функции внешнего дыхания, определение уровня эндотелина-1 и стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови.

Для выявления критериев нарушения контрактильности правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии обследованы 93 пациента (средний возраст 60,67±12,21 лет). У всех больных с ТЭЛА проба на D-димер была положительной. Основным критерием включения пациентов в исследование было наличие единичного или множественных дефектов перфузии треугольной формы с основанием, обращенным к плевре, и отсутствие, по данным вентиляционной сцинтиграфии легких или рентгенологического исследования органов грудной клетки, нарушений легочной вентиляции в соответствующих легочных сегментах. Функциональное состояние правого желудочка оценивали по данным радионуклидной равновесной томовентрикулографии. Коме того пациентам определяли уровень гуморальных вазоактивных веществ, а также маркеров легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка в плазме крови. Группу контроля составили 15 больных ИБС сопоставимого возраста (средний возраст 56,3±8,3 лет) и пола, страдающих стенокардией напряжения 2 ФК., хронической сердечной недостаточностью 1-2стадии, имеющих 2 функциональный класс по NYHA.




^ Методы обследования пациентов

Все сцинтиграфические процедуры были выполнены в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии СО РАМН (руководитель – член-корр. РАМН Ю.Б. Лишманов, заведующая – врач-радиолог высшей категории, к.м.н. Ж.В. Веснина) на томографических гамма-камерах Omega-500 («Technicare» США-Германия) или Forte («Philips», Niederland). В процессе сбора данных были использованы низкоэнергетические коллиматоры (для энергий менее 250 КэВ). Регистрацию изображений проводили в матрицы 64×64 или 128×128 пикселей специализированного компьютера. Окно дифференциального дискриминатора было настроено на фотопик 99mTс – 140±10% КэВ. Обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ «SCINTI» (НПО «ГЕЛМОС», Россия) или JetStream® Workspace Release 3.0 («Philips», Niederland).


^ Радионуклидуню ангиопульмонографияю выполняли с использованием 99mTc-ДТПА и 99mTc-пертехнетата. Скорость записи РАПГ оставляла 2 кадра/с, продолжительность записи – 80-100 сек. В ходе обработки определяли следующие показатели: ТЛЕГ - среднее время циркуляции крови в малом круге; ТАМ - модальное артериальное время; ТВМ - модальное венозное время; C2/C1 - показатель внутрисердечного шунтирования крови; Т1/2ПЖ – период полуопорожнения правого желудочка; Т1/2ЛА – период полуопорожнения легочной артерии; ТМА – время кровотока в мелких легочных артериях; ТМВ - время кровотока в мелких легочных венах; ТПНП – период полунакопления индикатора в правых отделах сердца; ТМП – время достижения максимума волной правого желудочка; ТПР – константа опорожнения правых отделов сердца; ТМЛ - время достижения максимума волны ЛЖ; ТПНЛ – период полунакопления индикатора в левых отделах сердца; ТЛЕВ- константа опорожнения левого желудочка; ТПСЛ - минимальное время циркуляции крови по полостям правой половины сердца и легким; ТМИН – характеризует минимальное время циркуляции крови в легких; ТАМН – артериальное минимальное время; ТВМК – минимальное венозное время в малом круге кровообращения;


^ Радионуклидная равновесная томовентрикулография

Для выполнения радионуклидной равновесной томовентрикулографии (РТВГ) проводили метку эритроцитов in vivo. Для этого в кубитальную вену левой руки сначала вводили 2-2,5 мл стерильного раствора пирофосфата (препарат «Пирфотех» фирмы «Диамед», Россия), после чего через 10-15 минут инъецировали стерильный раствор 99mTc-натрия пертехнетата и записывали РАПГ. Затем на переднюю грудную стенку пациента накладывали электроды для ЭКГ-синхронизирующего устройства (Cardic Trigger Monitor, Model 3000 Series, IVY Biomedical Systems, Inc; USA). Запись