Реферат: В. И. Оскретков, В. А. Ганков, А. Г. Климов, А. А. Гурьянов, В. В. Федоров, В. М. Казарян видеоэндоскопическая хирургия пищевода

В.И. ОСКРЕТКОВ, В.А. ГАНКОВ, А.Г. КЛИМОВ, А.А. ГУРЬЯНОВ, В.В. ФЕДОРОВ, В.М. КАЗАРЯН


ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА

ПОД РЕДАКЦИЕЙ ПРОФЕССОРА В.И.ОСКРЕТКОВА







В.И. ОСКРЕТКОВ, В.А. ГАНКОВ, А.Г. КЛИМОВ, А.А. ГУРЬЯНОВ, В.В. ФЁДОРОВ, В.М. КАЗАРЯН


ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА


Под редакцией проф. В.И.Оскреткова

Барнаул, 2004




ББК 54.5

О 744

О 744 Видеоэндоскопическая хирургия пищевода // Под ред. В.И. Оскреткова. - Барнаул: Аз Бука, 2004. - 159 с.

ISBN 5-93957-101-8

Авторский коллектив:

Оскретков Владимир Иванович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ», директор СФ НИИ Эндоскопической хирургии

Ганков Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ»

Климов Алексей Геннадьевич, кандидат медицинских наук, ассис­тент кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ»

Гурьянов Андрей Александрович, кандидат медицинских наук, до­цент кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ»

Фёдоров Виктор Викторович, ассистент кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «АГМУ МЗ РФ»


Казарян Варужан Меружанович, кандидат медицинских наук


ISBN 5-93957-101-8

© Алтайский государственный медицинский университет.

© Оскретков В.И.


© Оформление издательство «Аз Бука»


ПРЕДИСЛОВИЕ

Эндоскопическая хирургия пищевода находится в стадии своего развития. Личный опыт хирургов, как правило, ограничивается неболь­шим числом эндоскопических операций. На настоящий момент не до­статочно разработаны технические аспекты и не изучены возможности выполнения эндоскопических операций при различных заболеваниях пищевода. Авторы данного издания сделали попытку обобщить, име­ющиеся в литературе сведения по видеоэндохирургическим операциям на пищеводе. Это дает возможность хирургам получить обобщенные данные по указанной проблеме. Значительный опыт авторов в хирургии пищевода позволил им дать оценку существующим видеоэндоскопичес­ким вмешательствам. Наряду с этим в книге дано описание оригиналь­ных методов растяжной эзофагофундопликации при ахалазии кардии, дозированной эзофагофундопликации у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, позволяющих достигнуть лучших результатов при указанных заболеваниях. Надеюсь, что эта работа с интересом будет воспринята хирургами, занимающимися малоинвазивными вме­шательствами.


Генеральный секретарь Общества

эндоскопических хирургов России,

профессор А.В.Федоров





СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

Список сокращений

1. Хирургическая анатомия пищевода (В.И.Оскретков)


2. Резекция пищевода (В.И.Оскретков, В.В.Федоров)


3. Операции при доброкачественных опухолях, дивертикулах и кистах пищевода, врожденных пищеводно-бронхиальных свищах (В.И.Оскретков)


4. Эзофагокардиомитомия с растяжной эзофагофундопликацией при

ахалазии кардии (В.М.Казарян)


5. Видеоэндоскопические антирефлюксные операции при гастроэзофа-
геальной рефлюксной болезни (В.А.Ганков)


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЭФП - дозированная эзофагофундопликация

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ЖКБ - желчно-каменная болезнь

ЖПР - желудочно-пищеводный рефлюкс

НЗФК - недостаточность замыкательной функции кардии

НПЗВД - нижняя пищеводная зона высокого давления

ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы

РЭ - рефлюкс-эзофагит

АК - ахалазия кардии


^ 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

Пищевод соединяет глотку с кардиальнои частью желудка. Он на­чинается от нижнего края перстневидного хряща на уровне С-6, у стари­ков, вследствие расслабления мышц, подвешивающих гортань, на один позвонок ниже. При наклоне головы уровень входа в пищевод опуска­ется до 7 шейного позвонка, а при ее запрокидывании поднимается до 5-6 шейных позвонков [24], что необходимо учитывать при изменении положения головы больного на операционном столе.

Конечная часть пищевода длиной 2-4 см находится в брюшной полости. Различают внутреннюю и внешнюю границу «пищевод - же­лудок». Внутренней границей является зубчатая линия - стык между многослойным плоским эпителием пищевода и однослойным цилинд­рическим эпителием слизистой оболочки желудка. При внутри просветной эндоскопии стык этих слизистых оболочек отчетливо определяется - в норме слизистая оболочка пищевода имеет бледно-розовую, а сли­зистая оболочка желудка - ярко-красную окраску. Внешней границей яв­ляется анатомическая кардия - место вхождения пищевода в желудок на уровне кардиальнои вырезки. Внутренняя граница «пищевод-желудок» не всегда совпадает с наружной. У большинства людей зубчатая линия расположена выше анатомической кардии, но ниже диафрагмы [3].

При проекции на переднюю поверхность тела глоточно-пище-водный переход располагается на уровне дуги перстневидного хряща, пищеводно-желудочный переход - основания мечевидного отростка [8] ,а согласно данным [3] - слева от грудины на уровне хряща 7 ребра, а со стороны спины - несколько левее Th 9, 11, 12 [24].

Вход в пищевод представляет собой губовидную складку, ко­торая образована тоническим сокращением m.cricopharyngeus (pars cricopharyngica m.laryngopharyngeus). Нижнее отверстие (ostium cardiacum) представляется в виде нескольких скдадок слизистой обо­лочки желудка, собранных в виде розетки - слизистая розетка (mucosal rosette).

^ 1.1. Длина пищевода

Длина пищевода взрослого человек зависит от его роста, состав­ляя 26% длины туловища или 15% длины всего тела, что соответствует 23-30 см [9]. У женщин длина пищевода составляет - 23-24 см, у муж­чин 25-30 см.

При проведении эзофагоскопии следует учитывать следующие дан­ные: расстояние от переднего края верхних резцов до начала пищевода составляет 14-15 см, граница между шейным и грудным отделом пищевода (уровень яремной вырезки спереди и Th1 сзади) - на расстоянии 19-20 см, второе физиологическое сужение пищевода (уровень бифур­кации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом - Th4-Тh6) - на расстоянии 24-26 см, уровень пересечения с диафрагмой на расстоянии 37,5-39 см, место впадения пищевода в желудок (ostium
cardiacum) - 40-43 см у женщин и 43-45 см у мужчин.

^ 1.2. Изгибы пищевода

Пищевод имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях, что определяется взаимоотношением его с окружающими органами и конфигурацией позвоночника.





Рис. 1.1. Фронтальные изгибы пищевода

и взаимоотношения пищевода с органами средостения (по И.Ф.Матюшину, 1975)

1 - трахея; 2 - главные бронхи; 3 - дуга аорты;

4 -пищевод;

5 -нисходящая аорта;

6 -левый блуждающий нерв.


^ 1.2.1 Изгибы пищевода во фронтальной

плоскости

(Рис. 1.1. [10])


Начальный отдел пищевода располагается по средней линии позади трахеи и спереди позво­ночника. На уровне С7 пи­щевод отклоняется влево и левым краем выступает из-за трахеи, которая на этом уровне несколько отклоне­на вправо. Находясь слева от средней линии, через верхнюю апертуру грудной клетки пищевод уходит в заднее средостение. На уровне Th2-Th3 отклоне­ние от средней линии влево является максимальным, составляя 0,5-0,9 см [20]. На уровне Th3-Th4 пище вод несколько отклоняется - вправо за счет оттеснения его грудной аортой. Далее до Th7-Th8 пищевод продолжает располагаться справа от средней линии и нисходящей части аорты. На уровне от Th8 до Тh10 пищевод пересекает грудную часть аорты спереди и переме­щается в левую сторону на 2-3 см от средней линии. Впереди и левее аорты пищевод проникает в брюшную полость.

^ 1.2.2. Изгибы пищевода в сагиттальной плоскости

В сагиттальной плоскости пищевод имеет два изгиба. До уровня бифуркации трахеи (Th4-Th5) пищевод очень близко прилежит к позво­ночнику и повторяет его изгиб кпереди (первый изгиб). Ниже бифурка­ции трахеи пищевод постепенно отходит от позвоночника кпереди. На уровне от восьмого до десятого грудных позвонков пищевод оттесняет­ся кзади задней поверхностью сердца, в основном его левым предсер­дием (второй изгиб). Над диафрагмой пищевод отстоит от позвонков на 1,5 см - 4 см - третий изгиб [20].

^ 1.3. Отделы пищевода

Пищевод разделяют на три отдела - шейный (от начала до входа его через верхнюю грудную апертуру в заднее средостение, длиной 4-8 см), грудной (на протяжении грудной полости до диафрагмы, длиной около 17 см) и брюшной (от выхода из диафрагмы до соединения с кардиаль-ной частью желудка, длиной 2—4 см) — Рис. 1.2.

Часть пищевода, находящуюся в пищеводном отверстии диафраг­мы, называют грудобрюшной или диафрагмальной частью пищевода. В диафрагме для пищевода имеется канал, в котором он проходит фрон­тально, причем задняя поверхность его обращена в грудную полость, передняя - в брюшную.

Исходя из анатомических взаимоотношений пищевода с окру­жающими органами Brombart [23] выделял в нем девять сегментов: 1 сегмент - трахеальный, второй - аортальный, третий - бронхиальный, четвертый - аортально-бронхиальный треугольник, пятый - подбронхи-альный, шестой - ретроперикардиальный, седьмой - наддиафрагмаль-ный, восьмой - внутридиафрагмальный, девятый - абдоминальный (Рис. 1.3).





Рис 1.2 Скелетотопия пищевода человека (Из Ф.Ф.Сакс и соавт. Функциональная морфология пищевода, 1987.)

Условное деление пищевода:

Ш - шейная часть;

ВГ - верхний отдел грудной части;

СГ - средний отдел грудной части;

НГ - нижний отдел грудной части.





Рис. 1.3. Схема сегментарного деления пищевода по Brombart

а - вид спереди; б - вид сбоку

(Из:. Д.И.Тамулевичюте и A.M. Витенас. Болезни пищевода и кардии.

1986)

1 - трахеальный (надаортальный) сегмент;

2 - аортальный сегмент;

3 - бронхиальный сегмент;

4 - аортально-бронхиальный сегмент;

5 - подбронхиадъный сегмент;

6 - ретроперикардиальный сегмент;

7 - наддиафрагмалькый сегмент;

8 - внутридиафрагмальный сегмент;

9 - брюшной сегмент.

Это деление широко используется в практике рентгенологов и хи­рургов.


^ Границы сегментов пищевода




Наименование сегмента пищевода

Верхняя граница сегмента

Нижняя граница сегмента

Трахеальный

На уровне перстневид­ного хряща

Верхний край дуги аорты

Аортальный

Соответствует диаметру дуги аорты




Аортально-бронхиаль­ный

Край дуги аорты

Верхне-наружный край левого бронха

Бронхиальный

На уровне бифуркации трахеи




Подбронхиальный

Уровень бифуркации трахеи

Верхний край левого предсердия

Ретроперикардиальный

Верхнезадняя поверхность левого пред­сердия

Нижнезадняя поверхность левого желу­дочка

Наддиафрагмальный

3 см-4 см над диафраг­мой




В нутри диафрагмаль-ный

Находится в фиброзном кольце диафрагмы




Брюшной

Нижняя поверхность диафрагмы

Кардиальная часть желудка


^ 1.3.1. Шейная часть пищевода

Шейная часть пищевода у взрослых начинается на уровне нижнего края пластинки перстневидного хряща, что соответствует шестому шей­ному позвонку и заканчивается на уровне яремной вырезки грудины, что сзади соответствует второму грудному позвонку.

В области перехода глотки в пищевод, между нижним сжимателем глотки и перстнеглоточной мышцей имеется участок слаборазвитых мышц глотки - треугольник Ланье-Геккермана, который иногда стано­вится местом образования глоточно-пищеводных дивертикулов. Вход в пищевод расположен на расстоянии 14 см - 15 см от переднего края резцов, а граница между шейным и грудным отделом пищевода - 19 см - 20 см. Длина шейной части пищевода 4 см - 8 см. Расположен пищевод впереди позвоночника и сзади трахеи.

Начальная часть пищевода до уровня седьмого шейного позвонка расположена строго по средней линии, после чего на 6 мм - 9 мм откло­няется влево от нее и так проходит на всем протяжении шейной части.

Спереди пищевода располагается трахея, с задней стенкой ко­торой он фиксирован фиброзной тканью. Из-за уклонения пищевода влево левый край его выходит из-под края трахеи. Между пищеводом и трахеей имеется углубление или трахеопищеводная бороздка (sulcus traeheooesophageus), в которой проходит возвратный нерв. Слева воз­вратный нерв располагается на передней поверхности пищевода у края трахеи, справа - у правой стенки пищевода сзади правого края трахеи (Рис. 1.4).



А Б


Рис. 1.4. Правая (а) и левая (б) зад небоковые стенки пищевода (Из: Ф.Ф.Сакс и соавт. Функциональная морфорлогия пищевода. 1987)

1 - треугольник Киллиана;

2 - поперечная порция перстнеглоточной мышцы;

3 - треугольник Лаймера;

4 - возрастные гортанный нерв;

5 - косая порция перстнеглоточной мышцы.

В начальном отделе пищевода на уровне С7 с боков его вплотную располагаются доли щитовидной железы. Около 2 см ниже входа в пи­щевод к нему с боков подходят нижние щитовидные артерии, которые в начале своем отдают ветви к пищеводу, после чего идут к боковым долям щитовидной железы (Рис. 1.5).



Рис. 1.5. Пищевод, щитовидные артерии и блуждающие нервы -вид сзади (Из: А.А. Русанов. Рак пищевода. 1974)

1 - сонная артерия;

2 - блуждающий нерв;

3 - яремная вена;

4 - нижняя щитовидная артерия;

5 — возвратный нерв;

6 - подключичная артерия;

7 - пищевод;

8 - аорта.

Параллельно пищеводу на расстоянии нескольких миллиметров слева и 1 см - 2 см справа располагается сосудисто-нервный пучок. Сзади пищевода между ним и предпозвоночной фасцией находится ретроэ-зофагеальное клетчаточное пространство, которое продолжается кверху в позади глоточную клетчатку, а внизу - в клетчатку заднего средос­тения, что необходимо учитывать при развитии гнойного воспаления в этой области. Рыхлая клетчатка в ретроэзофагеальном пространстве позволяет пищеводу по отношению к ней значительно смещаться.

Поскольку большая часть пищевода расположена слева от средней линии, то доступ к его шейной части осуществляться с левой стороны шеи.

Следует помнить, что левая сонная артерия на уровне второго грудного позвонка располагается спереди пищевода, левая подключич­ная артерия прилежит к его левой боковой стенки.

Рис. 1.6. Схема деления грудного отдела пищевода на трети по отношению к телам позвонков (Из: В.С.Рогачева. Рак пищевода и его хирургическое лечение. 1968)


^ 1.3.2. Грудной отдел пищевода

Грудная часть пищево­да располагается в заднем средостении, начинается от яремной вырезки (второй грудной позвонок) и закан­чивается на уровне вхожде­ния пищевода в пищеводное отверстие диафрагмы, что соответствует Thl0-Thl1. Длина грудного отдела пи­щевода колеблется в преде­лах 17 см-19 см. При входе в заднее средостение и до уровня 4 грудного позвон­ка пищевод располагается ближе к левой стороне поз­воночника, далее, на уровне перекрестка с дугой аорты (Th4-Th5) он отклоняется вправо, а на уровне 7 груд­ного позвонка вновь начи­нает отклоняться влево и на уровне Th8-Th9 отходит от позвоночника кпереди, располагалось впереди грудной аорты (рис. 1.1.).


Грудную часть пищевода делят на три отдела - верхняя треть (Th2-Th3-Th4) длиной до 5 см, средняя треть (Th5, Th6, Th7) длиной 6 см-7 см, нижняя треть (Th8 до диафрагмы) длиной около 7 см - (Рис. 1.6.).

Ориентирами со стороны плевральной полости являются: граница между верхней и средней третью - верхний край дуги аорты (Th4), между средней и нижней третью - нижний край корня левого легкого (Th7).

При входе в средостение пищевод на уровне 3-4 грудных позвон­ков находится несколько левее средней линии. Спереди пищевода рас­положена трахея, соединенная с ним соединительнотканными перемыч­ками. Прочность соединения пищевода с трахеей бывает различной, что иногда требует приложения значительных усилий для их разделения. Из-за некоторого смещения трахеи вправо левый край пищевода вы­ходит из-под нее. К левой выступающей части пищевода спереди при­лежит левый возвратный нерв, выходящий из-под дуги аорты, и левая общая сонная артерия, соприкасается дуга аорты. К правой и частично к задней стенке пищевода прилежит непарная вена (v.azygos), идущая в верхнюю полую вену, слева - грудная аорта, между ними грудной лим­фатический проток.

Средняя часть пищевода обычно расположена справа от средней линии позвоночника. На уровне 4-5 грудного позвонка спереди и слева к пищеводу прилежит дуга аорты, бифуркация трахеи, главный левый

бронх.

Между заднелевой стенкой пищевода и вогнутой частью дуги аорты имеется постоянная пищеводно-аортальная связка. Пищевод-нобронхиальная связка соединяет переднелевую стенку пищевода с основанием левого бронха.

Стенка дуги аорты и левый главный бронх вызывают незначитель­ное вдавление на пищеводе (аортальное сужение пищевода, которое видно при его рентгеновском исследовании). Таким образом, в средне-грудном отделе пищевод со всех сторон окружен крупными сосудами (аорта, непарная вена, грудной лимфатический проток), а рядом с ним (кпереди и латерально) расположены элементы левого и правого корней легких (Рис. 1.7.). Подобные взаимоотношения пищевода с окружаю­щими органами создают трудности для выделения его из средостения.

В клетчатке позади пищевода проходят бронхиальные артерии, участвующие в кровоснабжении пищевода и других органов грудной полости. Повреждение этих сосудов при мобилизации пищевода сопро­вождается значительным кровотечением.




Н а уровне 7 грудного позвонка впереди пищевода располагаются тесно прилегающие к нему перикард и задняя стенка левого предсердия. В результате опухоли пищевода могут прорастать в перикард, а содер­жимое перикарда или увеличенное предсердие сдавливать просвет пи­щевода. На этом же уровне впереди пищевода располагается и легочная вена, являющаяся самым нижним элементом корня легкого.


^ Рис. 1.7. Схема топографо-анатомических взаимоотношений пищевода с соседними органами (Из: В.Х.Василенко и соавт Болезни пищевода. 1971)


До уровня 8 грудного позвонка слева от пищевода располагается нисходящая часть аорты, справа - непарная вена, сзади прилежит груд­ной лимфатический проток и позвоночник.

На уровне 8-9 грудных позвонков пищевод отклоняется от позво­ночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты. Ниже пищевод отклоняется влево от средней линии и, пересекая переднюю поверх­ность аорты справа налево, идет к пищеводному отверстию диафрагмы. Это явилось основанием для многих эндохирургов выполнять у больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза наддиафрагмальную стволовую ваготомию из левостороннего доступа.

Вместе с тем, проведенные нами исследования [22], на 14 биологи­ческих маникенах взаимоотношений пищевода с окружающими органа­ми от легочно-диафрагмальной связки до диафрагмы со стороны левой и правой плевральной полости показали, что этот участок пищевода имел длину от 5,5 см до 8 см, в среднем составляя 6,75+1,25 см. В левой плевральной полости на уровне Th8 - Th9 пищевод располагался рядом с нисходящей аортой, проходящей слева от него. Начиная с уровня Th 9, пищевод постепенно начинал отклоняться от аорты кпереди во всех на­блюдениях. При этом у 8 манекенов вблизи диафрагмы (на уровне ТЫО) он был смещен несколько влево в среднем на 1±0,5 см от средней линии, а у 6 - его смещений в левую сторону не наблюдалось. Таким образом, в левой плевральной полости на уровне вхождения пищевода в диафраг­му он располагался у 6 биологических манекенов впереди аорты, у 8 - впереди и несколько левее её. Во всех наблюдениях вблизи диафрагмы пищевод находился от аорты на расстоянии от 2 см до 4 см, в среднем 3 ± 1 см. (Рисунок 1.8.)



Рис. 1.8. Соотношения наддиафрагмального отдела пищевода с аортой

- медиастинальная плевра

- пищевод

- аорта

- непарная вена


При левостороннем доступе к пищеводу приходилось рассекать ме-диастинальную плевру по правому краю аорты, чем и создавалась зна­чительная угроза её повреждения. Кроме этого на этом уровне доступ к пищеводу затрудняет располагающийся в этой области перикард.

В правой плевральной полости на уровне Th8-Th9 медиастиналь­ная плевра покрывает как боковую, так и заднюю поверхность пище­вода, образуя карман между пищеводом и позвоночником. На этом же уровне от грудных позвонков и органов проходящих позади него он- отделён значительным слоем рыхлой клетчатки. Вблизи диафрагмы на уровне Th 10 пищевод находился впереди аорты и на значительном рас­стоянии от нее. Таким образом, с правой стороны боковая поверхность пищевода ни с одним из органов не соприкасается и остается открытой и доступной для оперативных вмешательств.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, снизу - более толстой внутрибрюшной фасцией. В пищеводном отверстии эти две фасции объединяются и соединяются с пищеводом соединительноткан­ными перемычками [1] по всей его окружности, образуя пищеводно-диафрагмальные соединительнотканные мембраны.


^ Связки грудного отдела позвоночника

В средостении пищевод окружен рыхлой клетчаткой, которая про­должается кверху на область шеи, а внизу справа через отверстие диа­фрагмы иногда сообщается с клетчаткой, находящейся между листками малого сальника. Эта клетчатка выполняет все пространство между органами средостения. Кроме клетчатки пищевод соединен с окружа­ющими органами многими довольно длинными соединительнотканны­ми и фиброзными тяжами. Иногда в них имеются гладкие мышечные волокна, переходящие в мышечную оболочку пищевода, и сосуды. Мышечные и фиброзные пучки пищевода имеют значение опорных пунктов для фиксации его отдельных участков, почему они и располага­ются вблизи естественных сужений пищевода [11]. П.Е.Загородный [6] соединительнотканные и мышечные волокна с проходящими в них со­судами предложил называть связками пищевода. Все связочные элемен­ты располагаются только спереди и с боков пищевода [5]. Практическое значение для хирурга имеют следующие наиболее выраженные связки: левая лищеводно-бронхиальная, пищеводно-аортальная связка и связка, соединяющая пищевод с плеврой средостения слева (связка Морозова-Саввина). Левая пищеводно-бронхиальная связка соединяет переднеле-вую стенку пищевода с задней стенкой левого бронха у его основания [6]. Она заключает в себе 1-3 бронхиальные и пищеводные артерии. Пересечение этой связки без предварительной перевязки сосудов грозит опасностью возникновения опасного для жизни кровотечения.

Пищеводно-аортальная связка фиксирует заднелевую стенку пище­вода к вогнутой внутренней поверхности дуги аорты. В ней проходят 1-2 бронхопищеводные артерии. Правая пищеводно-аортальная связка встречается редко.

Связка Морозова-Саввина фиксирует нижний отдел пищевода к аорте и диафрагме, к задненижним углам плевральных мешков, удержи­вая их на определенном расстоянии, не позволяя им расходиться. Другие постоянные связки пищевода, то же содержащие сосуды, находятся в средних отделах пищевода.


^ Расположение непарной вены (v.azygus)

Справа и вдоль пищевода по переднеправой поверхности грудных позвонков поднимается непарная вена. На уровне 4 грудного позвонка она резко поворачивает вперед и влево, образую выпуклую вверх дугу, пересекает спереди и справа пищевод и огибая правый бронх, впадает в верхнюю полую вену. Там, где непарная вена начинает поворот по на­правлению к верхней полой вене, в нее обычно впадает идущий сверху венозный ствол, образованный слиянием трех верхних межреберных вен. Иногда эти межреберные вены впадают в непарную вену разде­льно.

Непарная вена располагается сразу же под плевральным листком, через который она хорошо видна, что делает ее легко доступной для выделения. В непарную вену впадают межреберные вены, вены пище­вода, задние бронхиальные вены и полунепарная вена. Полунепарная вена располагается вдоль левого края позвоночника. Она впадает в не­парную вену на уровне 9-11 грудных позвонков, проходя сзади аорты. Существует множество вариантов строения непарной и полунепарной вен (Рис. 1.9).



Рис. 1.9. Варианты строения непарной вены (Из. А.А.Русанов. Рак пищевода. 1974)

Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) - Рис. 1.10.

Почти на всем протяжении грудного отдела пищевода в непос­редственной близости от него расположен грудной лимфатический проток. Начинается он в забрюшинном пространстве в виде цистерны (cisterna chili), располагающейся на уровне 1 поясничного - 12 грудного позвонков. Вдоль правого края аорты через аортальное отверстие диафрагмы он проникает в заднее средостение, располагаясь между аортой и непарной веной. Лимфатический проток приближается к пищеводу лишь на уровне 9 грудного позвонка, располагаясь сзади и справа от него. На уровне 5-4 грудных позвонков проток располагается ближе к левому краю пищевода. На уровне 3 грудного позвонка он смещается влево от него, направляясь к месту своего впадения в левый ВШ03Ный угол, располагаясь вдали от пищевода. В месте впадения грудного протока находится большое количество лимфатических узлов.




^ Рис. 1.10. Грудной лимфатический проток Р.Д.Синельникову)

1 - непарная вена;

2 - полунепарная вена;

3 - грудной проток.


При резекции грудного отдела пищевода возможно ранение как основного ствола грудного лимфатического протока, так и впадающих в него ветвей, что сопровождается хилотораксом. При повреждении груд­ного лимфатического протока необходима его перевязка на протяжении выше и ниже места повреждения.


^ Взаимоотношения грудного отдела пищевода с блуждающим нервом

В грудную полость блуждающие нервы вступают с обеих сторон шеи между общей сонной артерией и яремной веной Рис. 1.11).




Рис. 1.11. Анатомические взаимоотношения грудного отдела пищевода и блуждающего нерва

(Из: Б.Е.Петерсон и соавт. Атлас онкологических операций. 1987)

1 - глубокие шейные лимфатические узлы; 2 - трахеальные (паратрахеальные) лимфатические узлы;

3 - верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 4 - нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы;

5 - задние средостенные лимфатические узлы;

6 - верхние диафрагмальные лимфатические узлы;

7 - левые желудочные лимфатические узлы;

8 - правые желудочные лимфатические узлы;

9 - чревные лимфатические узлы;

10 - грудной проток;

11 - место впадения грудного протока в левый венозный угол;


Правый вагус перекрещивается спереди с правой подключичной артерией у места отхождения ее от a.anonyma, где он прикрыт подклю­чичной веной.

Левый блуждающий нерв перекрещивается с передней поверхнос­тью дуги аорты, где он отдает идущий вокруг нее возвратный левый нерв. Последний между трахеей и пищеводом направляется кверху.

После отхождения возвратного нерва основной ствол левого блуж­дающего нерва идет вниз, дорзально от корня левого легкого, отдавая нервные ветви в виде сплетения к левому бронху, примыкая вначале к левой, а в нижней трети пищевода к его передней стенки и вместе с ним проходит через пищеводное отверстие диафрагмы.

Анастомазируя между собой правый и левый блуждающие нервы образуют сплетения в области крупных сосудов, в воротах легких и на пищеводе. Общее количество ветвей блуждающих нервов, расположен­ных позади корня легких, достигает 24-30, в связи с чем эта область рассматривается как главная рефлексогенная зона заднего средостения [15].

До корня легких блуждающие нервы доходят одиночными ствола­ми. Ниже корня легких, а иногда выше или на его уровне каждый блуж­дающий нерв делится на 3-4 и больше стволиков. Они многократно соединяются между собой, охватывают обе его полуокружности и обра­зуют в околопищеводной клетчатке крупнопетлистые сплетения [12].

Продольно и косо ориентированные нервные стволы, распределя­ясь вдоль нижней половины пищевода, постепенно снова укрупняются и на 1-5 см выше диафрагмы образуют чаще всего 2 крупных ствола, которые затем переходят на желудок. При этом truncus vagalis posterior, достигающий толщины 2 мм, возникает на уровне 9-10 грудных поз­вонков. Он содержит главным образом ветви правого, a truncus vagalis anterior (толщиной 1-1,5 мм) левого блуждающего нервов. Общее число волокон в правом стволе значительно больше, чем в левом.

Задний ствол блуждающих нервов встречается в 100% случаев. Передний ствол образуется в 82% случаев, а у остальных концентрации вагальных веточек на передней поверхности пищевода не образуется [17]. Уровень формирования переднего ствола вагуса соответствует 9 грудному позвонку, а деление его происходит на поверхности брюшного отдела пищевода.

На уровне диафрагмы встречается два типа строения блуждающих нервов - магистральный и рассыпной. Правый вагус чаще встречается в виде одиночного хорошо выраженного ствола. Левый вагус идет чаще одним (52,5%) или двумя стволами (35,5%) реже большим количеством ветвей [15].

При изучении анатомии блуждающих нервов на уровне Th8-Th9, проведенных сотрудником нашей клиники И.В.Шмариной [22] на 14 биологических маникенах было установлено, что у 7 манекенов левый и правый блуждающие нервы проходили соответственно по передней и задней поверхности пищевода одиночными стволами, у 4 - правый блуждающий нерв был представлен 1 стволом, а левый разветвлялся на 2 ствола, у 2 - правый и левый блуждающие нервы представлены 2 ство­лами, у 1 - правый вагус проходил в виде одиночного ствола, а левый разветвлялся на 3 ствола. Во всех вариантах стволы блуждающих не­рвов были соединены между собой косо ориентируемыми коллатераля-ми. Такое разнообразное анатомическое строение блуждающих нервов необходимо учитывать при проведении наддиафрагмальной стволовой ваготомии у больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и тощей кишки.


1.3.3. Диафрагмальный отдел пищевода

На уровне 10 грудного позвонка пищевод входит в пищеводное отверстие диафрагмы, в котором он по всей окружности фиксирован соединительнотканными перемычками. Они образованы соединением внутригрудной фасции, покрывающей диафрагму сверху, и внутри-брюшной фасции, покрывающей диафрагму снизу (Рис. 1.12).

Это тесное соединение пи­щевода с диафрагмой W.Treitz в 1853г назвал пищеводно-диафрагмальной связкой, а позднее в 1883г E.Laimer - мембраной. В настоящее время это соедине­ние нередко называют мембра­ной Treitz-Laimer. У пожилых людей между мембранами и пищеводом возникает жировая клетчатка. Она делает пищевод очень мобильным, что может способствовать образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.


(Из: А.А.Русанов. Рак пищевода. 1974)

1 - пищевод; 2 - диафрагма; 3 - желудок.


^ Рис. 1.12. Вертикальный разрез через пищевод и диафрагму

Пищеводное отверстие диафрагмы окружено пучками внутренних ножек диафрагмы. Размеры пищеводного у взрослых в длину составляют 3,25±0,06 см, в ширину 1,81 ±0,03 см [16], в длину до 6 см располагается оно на уровне 10-11 грудных позвонков, на 2см-3 см кпереди от левого края позвоночного столба и на 1,5 см-2,5 см влево от срединной плоскости тела. По форме пищеводное отверстие диафрагмы может быть овальным у взрослых и округлым у стариков. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено кпереди и на 1 см-6 см левее аортального отверстия. На 0,5 см - 5 см правее пищеводного отверстия диафрагмы расположено отверстие, через которое проходит нижняя полая вена. Непосредственно впереди пищеводного отверстия в поперечном направлении проходит левая ниж­няя диафрагмальная вена, сзади пищеводного отверстия от передней поверхности аорты там, где она входит в брюшную полость, отходят нижние диафрагмальные артерии (Рис. 1.13).

Через пищеводное отверстие диафрагмы вместе с пищеводом в брюшную полость проникают и блуждающие нервы.


1.3.4. Брюшной отдел пищевода


Рис. 1.13. Сосуды диафрагмы (Из: А.А. Русанов. Рак пищевода. 1974)

1 - нижняя полая вена;

2 - нижняя диафрагмальная вена;

3 - пищевод;

4 - нижняя диафрагмальная арте­рия;

5 - аорта.
Брюшной отдел пищевода расположен между диафраг­мой и кардиальной частью желудка, что соответствует уровню 10-11 грудным позвонкам. Иногда этот отдел пищевода называют преддве­рием кардии. Длина абдоминальной части пищевода ко­леблется в широких пределах от 1 см до 7 см и в сред­нем составляет 3 см-4 см. По данным Ф.Ф.Сакс и соавт. [16] на фронтальных гистотопографических срезах расстояние от места перехода пищевода в желудок (зубчатая линия) до уровня пищеводного отверстия диафрагмы составляло от 1 см до 5 см (Рис. 1.14).




Рис. 1.14. Длина брюшной части пищевода в зависимости от возраста (Из: Ф.Ф.Сакс и соавт. Функциональная морфология пищевода. 1987)

а - у новорожденного;

б - 1 год;

в - 12 лет;

г - 18 лет;

д - 30 лет;

е - 40 лет;

ж - 50 лет;

3-60 лет;

и - 64 года.

Длина абдоминальной части пищевода увеличивается после пе­ресечения пищеводно-диафрагмальной связки и обоих стволов блуж­дающего нерва. При выходе из диафрагмы пищевод имеет полный перитониальный покров. Однако непосредственно серозной оболочкой пищевод не покрыт, т.к. между его стенкой и серозным покровом име­ется слой жировой клетчатки, который утолщается по направлению к диафрагме.

Правый край пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, а левый - образует с дном желудка углубление, назы­ваемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Соответственно вершине угла в просвет пищевода вдается выраженная кардиальная складка слизистой оболочки (слизистая «розетка»), образующая в совокупности с внутренней поверхностью стенок дистального отдела пищевода и кардии желудка складку А.Р.Губарева [8] (Рис. 1.15).


Слизистая оболочка

-Мышечный слой

Дифра гма льно-п и щево дна я связка

Складки слизистой оболочки желудка


Рис. 1.15. Схема топографо-анатомических взаимоотношений кардиально-

го отдела пищевода и желудка (Из: В.Х Василенко и соавт. Болезни пищевода. 1971)


Место перехода пищевода в желудок называют анатомической кардией, что обычно соответствует границе между многослойным плоским эпителием пищевода и цилиндрическим эпителием желудка - зубчатая линия. Согласно нашим исследованиям, проведенным на 104 биологических маникенах [4] в 62,5±4,7% зубчатая линия распо­лагалась на уровне желудочно-пищеводной вырезки, у 31,7±4,5% ниже ее, у 5,8±1,2% ниже. При низком расположении зубчатой линии после выполнения фундопликационной манжетки по Nissen остается участок слизистой оболочки пищевода не защищенной от агрессивного воздейс­твия на него желудочного сока. Довольно редко зубчатая линия бывает расположена в интра- или наддиафрагмальных сегментах пищевода. Та­кой вариант строения носит название «короткого внутреннего пищево­да». Он отличается от короткого пищевода тем, что кардия расположена под диафрагмой и длина пищевода нормальная [18].

Физиологическая кардия включает в себя дистальную часть пище­вода и кардио-фундальную часть желудка, протяженность этой зоны соответствует 3 см - 5 см [16]. Внутриполостное расстояние от передне-верхних зубов до кардии равно 40 см - 45 см и зависит от конституци­ональных особенностей человека. В нормальном состоянии брюшная часть пищевода поддерживается в постоянном положении брюшиной, пищеводно-диафрагмальными связками, блуждающими нервами.


^ 1.4. Лимфатическая система пищевода

Внутриорганная лимфатическая система пищевода состоит из сети лимфатических капилляров и сосудов, располагающихся между его слоями. В подслизистом слое расположены лимфатические сосуды-кол­лекторы, которые идут по всему длиннику пищевода, соединяя между собой лимфатические сети всех слоев стенки пищевода (Рис. 1.16), за­тем прободают мышечный слой и становятся экстраорганными лимфа­тическими сосудами, впадающими в лимфатические узлы. Отводящие лимфатические сосуды пищевода, нередко минуя регионарные лимфа­тические узлы, непосредственно впадаю