Реферат: Пособие по диагностике и лечению детей и подростков. Составлено по результатам работы с расстройствами аутистического спектра, сдвг, снк, синдромом Торетта, умственной отсталостью, шизофренией и биполярным расстройством в Швеции

Нейропсихиатрические расстройства


Пособие по диагностике и лечению детей и подростков.
Составлено по результатам работы с расстройствами аутистического спектра, СДВГ, СНК, синдромом Торетта, умственной отсталостью, шизофренией и биполярным расстройством в Швеции.


Автор пособия

Берит Лагерхейм


Перевод со шведского Ярошенко Н.А.


Для семинаров в Нижнем Новгороде


апрель 2009


Работая и общаясь с детьми с нейропсихиатрическими отклонениями, важно занять правильную перспективу. Чаще всего основной вопрос заключается в том, как удовлетворить специфические потребности таких детей в группе и как спланировать то, что будет им необходимо в будущем. Нейропсихиатрические отклонения связаны с пониженными способностями к концентрации внимания, недостатком выносливости, нарушенными способностями к координации и автоматизации деятельности и, кроме того, с особенностями восприятия, мышления и взаимодействия с другими людьми.
Что мы можем сделать для детей с нейропсихиатрическими отклонениями, чтобы защитить их и помочь им?


Находясь в непосредственной близости к детям и подросткам с нейропсихиатрическими отклонениями:


- испытываешь чувства беспомощности, собственной недостаточности и возможно страха;

- надеешься на то, что кто-то другой сможет решить проблему;

- не хочешь, чтобы ребенок страдал;

- продолжаешь оберегать ребенка, как маленького, или наоборот - требуешь от него больше того, на что он способен;

- волнуешься из-за того, что что-то не так, как должно быть, или наоборот, недооцениваешь серьезность проблем, надеешься, что они с возрастом пройдут;

- ищешь объяснений, чаще всего упрощенных;

- применяешь разнообразные методы и подходы, когда обычные способы решения проблем не приносят результата;

- обвиняешь себя или других, ищешь и находишь виноватого;

- испытываешь стресс, возможно злишься и раздражаешься, болезненно реагируешь на критику;

- недостаток ресурсов приводит к переутомлению и синдрому «выгорания».


Почему мы волнуемся?


- Причины волнения индивидуальны.

- Собственный опыт. Отсутствие опыта.

- Страх потери контроля над ситуацией.

- Страх, что ребенок остановится в развитии.

- Переживания по поводу того, что ребенок возможно страдает.

- Сомнения относительно того, правильно ли мы все понимаем и правильные ли методы используем.

- Сомнения относительно того, достаточно ли у нас ресурсов, чтобы справиться с ситуацией.

- Вокруг ребенка с особенностями обычно присутствует напряжение.

^ Родители детей с отклонениями нуждаются в том, чтобы:

- Понять своего ребенка.

- Организовать повседневную жизнь.

- Видеть, что их ребенок развивается.

- Видеть, что их ребенок хорошо себя чувствует психически.

- Быть оправданными.


^ НОРМАЛЬНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СИЛЬНЫХ И СЛАБЫХ СТОРОН ЛИЧНОСТИ ПРИМЕНИМО К:


интеллектуальной одаренности,

способности и интересу к социальным отношениям,

способности к организации и систематизации собственного опыта,

творческим способностям,

свойствам темперамента,

чувству юмора,

агрессивности.


Иногда сложно определить, что является необычными, экстремальными чертами, задержкой развития в пределах нормы и что является собственно отклонениями. Также сложно бывает определить, является ли симптоматика ребенка нормальной реакцией на внешние обстоятельства его жизни или же она указывает на расстройство психических функций.


^ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА


- Дети рождаются со способностями и с ограничениями.

- Развитие происходит во взаимодействии с окружающей средой.

- Существуют родители, которые не успевают или не имеют достаточно ресурсов, чтобы создать ребенку необходимые условия развития.

- Братья и сестры также требуют внимания.

- Существуют культурные различия.

- Стресс приводит к раздражению, нервозности, депрессии.

- Дети по-разному реагируют на неудовлетворительную социальную ситуацию развития, хуже всего тем, кто становится козлом отпущения, тем, кто недостаточно понимает и тем, кто не может контролировать свои импульсы.

- Дети реагируют по-разному на разных стадиях психического развития.


^ МЕНТАЛИЗАЦИЯ – Теория психического «Theory of mind», (TOM)

(Крис Ашвин, Саймон Барон-Коен, Кэмбридж; Ута Фрит, Лондон)


- Важный аспект нормального социального взаимодействия.

- Способность узнавать и понимать то, что думают и чувствуют другие люди, и исходя из этого уметь прогнозировать их поведение (C. Aшвин).

- Интуитивная способность понимать, что другие люди испытывают чувства и мысли, отличающиеся от твоих собственных (У. Фрит).

- Вероятно существует некий стартовый набор способностей, которого нет у аутичных детей. Эти дети учатся социальному взаимодействию очень медленно, отстают на 5 лет (У. Фрит).


ЭМПАТИЯ

(Крис Ашвин, Саймон Барон-Коен)

Koгнитивные компоненты

A – способность абстрагироваться от своей собственной точки зрения;

B – способность понимать, что другие люди находятся в своем психическом состоянии, и руководствоваться этим в своих действиях и рассуждениях (касается не только людей, но и животных);

C – способность сопереживать другому человеку, находиться вместе с ним в его психическом состоянии, руководствуясь внешними признаками этого состояния;

D – способность прогнозировать поведение других людей исходя из их психического состояния.


Aффективные компоненты

- взвешенная и адекватная эмоциональная реакция на эмоциональное состояние другого.


…………………………………………………………………………………………………………

Тест Брокколи (Репачоли и Гопник -97).

Тестировались дети 14 и 18 месяцев. Между ребенком и экспериментатором клали печенье и капусту брокколи, которые ребенок попробовал на вкус. Взрослый говорил ”MMM” (вкусно) , когда ребенок пробовал капусту и недовольно морщился на печенье. Когда экспериментатор попросил ребенка дать ему что-нибудь попробовать, 14-месячный ребенок предлагал ему печенье, а 18-месячный – брокколи.

……………………………………………………………………………………………………………


Развитие способности к эмпатии (по Aшвину)


Грудные младенцы (от 24 часов) обладают врожденным интересом к социальным стимулам, девочки обнаруживают этот интерес раньше, чем мальчики. (Конеллан, Барон-Коен 2000).

- Однодневные младенцы отличают радостные лица от грустных (Филд и Вальдер, 1981).

- Пятимесячные младенцы уже могут различать звуковые выражения эмоций и умеют сопоставлять выражения лиц и соответствующие им звуки.


Малыши в 10–12 месяцев ищут поддержку в выражениях лиц родителей. Эти сигналы информируют детей о том, опасен ли тот, к кому они приближаются.


Совместное внимание (Joint attention) (Барон-Коен): развивается к 18 месяцам.

- Указать на то, что он в данный момент хочет, могут большинство аутичных детей (протоимперативное указывание).

- Указать на что-то с целью поделиться впечатлением о чем-то интересном аутичные дети не могут (протодекларативное указывание).


Следование взором за кем-то или чем-то: развивается к 9–14 месяцам

Эта способность снижена при аутизме (Ликам, Барон-Коен, 1989).


Социальная имитация: развивается с 5-8 недель до 1 года.


Игра «понарошку»: начинает развиваться с 18 месяцев.

Сниженная способность при аутизме (Барон-Коен-87).


Старшая группа детского сада с 4-5 лет

Справляются с тестом «ложные представления» ”false belief”, другими словами, могут отличать то, что они знают сами, от того, что другие думают или знают.

- Аутичным детям сложно справиться с тестами на «теорию психического», например - с тестом «ложные представления», они начинают справляться с ним в более старшем возрасте.

- Дети, у которых есть братья и сестры и связанные с этим игровые возможности, а также дети, много играющие в «понарошку» и много общающиеся со взрослыми, созревают быстрее в отношении понимания других людей.

- Положительно влияют разговоры со взрослыми о чувствах, например во время чтения сказок.


Школьники 7-11 лет

Тестируются посредством историй ”faux pas”, в которых то, что делается и говорится - социально неадекватно. (Например истории Хаппе, Рассказы из повседневной жизни Каланда.)

Девочки развиваются на 2 года раньше мальчиков.

Аутичные дети испытывают огромные трудности.


Взрослые

Распознавание настроений по «глазному» тесту Барона-Коена 1997, 2001. Женщины справляются с тестом лучше чем мужчины. Люди с расстройствами аутистического спектра испытывают большие трудности.


Развитие ментализации (по Ута Фрит, Лoндон)


Предстадии

- интерес к социальным стимулам; 0 мес

- различает биологическое движение; 3 мес

- реагирует на взаимодействие (тянется вперед); 6 мес

- формируется представление о цели и средствах

ее достижения. 9 мес


Совместное внимание (Joint attention)

- следует взглядом; 3 мес

- социальное соотнесение; 9-12 мес

- протодекларативное указывание; 12 мес

- произвольно тянется вперед и изучает. 12 мес


Имплицитная ментализация (подразумеваемое) – от 18 мес (понимание за пределами непосредственно воспринимаемой информации от органов чувств).

- игра «понарошку»;

- выучивает слова, повторяя за взрослым;

- понимает разницу между "видеть" и "знать";

- понимает шутки и ложь;

- понимает намерение;

- понимает то, что подразумевается в тестах ”Ложные представления”.


Эксплицитная ментализация от 4-6 лет

- Исправляет недопонимание, указывая на неверные посылки.

- Понимает более высокие и сложные уровни психических состояний.


При аутизме

- Ранние признаки трудностей в имплицитной ментализации.

- Эксплицитная ментализация с 12 лет.

? Отсутствие стартового набора необходимых способностей?

? Можно ли научиться эксплицитной ментализации не освоив имплицитную ментализацию?


Некоторые дети не могут организовать и систематизировать внешние впечатления во внутреннюю систему понимания происходящего


^ ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА ПРИ РАССТРОЙСТВАХ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА


Опыт и воспитание не «задерживаются в голове», в результате чего ребенку:

- сложно понять то, что происходит с ним и вокруг него;

- ребенок не может спланировать и организовывать свою деятельность;

- ребенок не умеет предвидеть;

- ребенок не может думать несколькими способами;

- ребенку сложно понимать других;

- ребенку сложно испытывать взаимность;

- ребенку сложно завязывать и поддерживать дружеские отношения;

- ребенку сложно понимать и учитывать чужие интересы.


^ Некоторыe дети не умеют управлять своим вниманием и удерживать его (СДВГ)


В этом случае ребенок улавливает только начало контекста и упускает середину и конец. Это приводит к:

- пробелам во внутренней системе понимания происходящего;

- сложностям в понимании причинно-следственных связей;

- сложностям в понимании смысла ситуации и общей картины;

- сложностям в перемещении фокуса внимания, что ведет к трудностям понимания своей роли в том, что происходит вокруг;

- расстройство внимания ведет к отвлекаемости.


ОТКЛОНЕНИЯ, КОТОРЫЕ УСЛОЖНЯЮТ ПОНИМАНИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ И ФОРМИРОВАНИЕ ЦЕЛОСТНОЙ КАРТИНЫ МИРА


расстройства аутистического спектра;

расстройства интеллекта;

расстройства памяти;

расстройства автоматизации и координации;

расстройства восприятия;

расстройства внимания;

гиперактивность/экстремальная медлительность;

речевые расстройства;

дислексия;

дискалькулия;

эпилепсия;

расстройства зрения или слуха.


Детям с нейропсихиатрическими отклонениями сложнее справляться со стрессом, напряжением и травматическими переживаниями. Эти дети, как правило, нуждаются в большей опеке и большей тренировке, чем их сверстники.


^ ВОЗРАСТНАЯ СИМПТОМАТИКА


Поведение/симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии нейропсихиатрической проблематики.


Симптомы, которым следует уделять внимание вне зависимости от возраста ребенка:

Дети, которые:

- не развиваются в соответствии с возрастными нормами;

- не научаются, как другие дети, непостоянны в своих умениях: иногда справляются с задачами, а иногда – нет;

- реагируют неадекватно, ведут себя так, что окружающие удивляются;

- эмоционально лабильны, настроение у которых часто меняется;

- склонны к гневным вспышкам, сбегающие из дома, протестующие, слишком часто попадающие в конфликтные ситуации;

- изолируются и становятся ”невидимыми”;

- испытывают трудности с взаимностью;

- считают, что люди всегда «мешают»;

- испытывают трудности в саморегуляции ритма жизни, активности, сна, приема пищи;

- испытывают трудности в развитии навыков ухода за собой;

- с трудом осваивают ежедневный распорядок;

- имеют позднее/отклоняющееся развитие моторики;

- имеют позднее/отклоняющееся речевое развитие и запоздалое развитие способности к коммуникации;

- теряют способности – развитие идет в обратную сторону;

- с трудом приспосабливаются к любым изменениям, перестройкам, все должно быть привычно;

- больше, чем обычные дети злятся, капризничают и тревожатся;

- испытывают сложности в понимании и усвоении целостности и контекста;

- имеют ограниченную способность воспринимать, не учатся на собственном опыте, не способны к генерализации опыта, не видят связей;

- не понимают, что такое ”достаточно”;

- отклоняются от нормы в отношении игрового развития и навыков совместной игры;

- демонстрируют стереотипные движения, игры и поведение, а также тики и навязчивости;

- "застревающие", демонстрируют вязкость и ригидность в мыслях и интересах, персеверации;

- слишком хаотичны или наоборот слишком педантичны;

- не способны организовать свою деятельность;

- постоянно нуждаются в том, чтобы их подталкивали, сами не начинают делать ничего;

- гиперчувствительны на уровне ощущений;

- с эхолалией и эхопраксией;

- с выпадением сознания.


У младенцев

- Очень беспокойный, крикливый и с трудом успокаиваемый ребенок.

- Трудности в регуляции сосания, ритма жизни, сна.

- Не получает удовлетворения от телесного контакта.

- Гипертония/Гипотония.

- Отклонения в отношении зрительного контакта, ответной улыбки, гуления, прислушивания.


У малышей постарше:

- Сложности саморегуляции. Энурез. Энкопрез.

- Странные привычки в отношении хождения в туалет.

- Позднее/отклоняющееся развитие моторики и/или речи.

- Не указывает пальцем, не показывает ничего, нет зрительного контакта.

- Не исследует, не играет.

- Засовывает несъедобные вещи в рот.

- Чрезмерно самостоятельные дети, «не оглядывающиеся назад».

- Чрезвычайно сложно/легко приспосабливаются к детскому саду.

- Не интересуются другими детьми.

- Чрезмерно капризные дети.


У школьников:

- Не способны работать в группе. Не воспринимают информацию, находясь в группе.

- Не понимают смысла и контекста, целостной картины.

- Не понимают общих правил/не следуют общим правилам.

- Учатся с большим трудом. Имеют проблемы с концентрацией, удержанием внимания.

- Нет чувства времени, отсутствует понятие времени.

- Не могут делать два дела одновременно.

- Подвергаются травле и насмешкам.

- Имеют множественные тики, вокальные тики.

- Имеют навязчивые состояния.


У подростков:

- Не способны ответственно организовывать свою учебу и свободное время.

- Не развивают адекватных возрасту интересов.

- Остаются несамостоятельными, зависимыми от "помогающего я". Остаются привязанными к одному из родителей или братьев/сестер.

- Расстройство пищевого поведения.

- Социальная фобия.

- Навязчивые состояния.

- Часто прогуливают школу, сидят дома.

- Деструктивное поведение по отношению к самим себе.

- Рискованное поведение.


^ ОБЛАСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Aутистический спектр (аутизм, аутизмоподобные состояния, синдром Аспергера).

СДВГ

СНК (расстройство координации).

DAMP = СДВГ + СНК.

Расстройства восприятия.

Синдром Торетта.

Умственная отсталость и Минимальная умственная отсталость (менее выраженная умственная отсталость) = умственная инвалидность = отклонения в интеллектуальном развитии.

OCD (синдром навязчивости).

NVLD (невербальное расстройство способности к обучению).

Дислексия, дискалькулия.

Неспособность к планированию.


В настоящее время ведутся дискуссии о возможных нейропсихиатрических отклонениях при шизофрении и при расстройствах личности, в частности при пограничном личностном расстройстве.


НЕЙРОПСИХИАТРИЯ - Дифференциальная диагностика
NVLD (невербальное расстройство способности к обучению)
Правополушарный синдром Неспособность к планированию Затруднения в восприятии Расстройство зрения Отклонения речевого развития Инфантильность Дислексия, дискалькулия Нарушенная моторика Минимальная умственная отсталость СДВГ Умственная отсталость ?! Эпилепсия


Расстройство памяти Расстройство слуха Aутистический спектр Половое созревание/ (Аутизм/-похожие, Aспергер) подростковый возраст Синдром «упрямства» - ODD Синдром Торетта (Oppositional defiant disorder) Синдром навязчивости Кондуктивное расстройство - CD (Асоциальный синдром)

Депрессия / Биполярное расстройство/ Maния


Шизофрения/Шизоидный-/шизотимический тип личности/Пограничное личностное расстройство
Личностные расстройства


Семья /Семейная наследственность
Факторы окружения: ПТСД, культурные особенности, недостаток опыта


¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤¤


КОМОРБИДНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Встречается очень часто. Расстройства могут скрывать и утяжелять друг друга. Чем больше сопутствующих расстройств – тем хуже прогноз.


ЧАСТОТА НАЛИЧИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ОТКЛОНЕНИЙ ПРИ СДВГ
(по П. Сантош, США)


Синдром упрямства (ODD, oppositional defiant disorder) - 40% (скорее всего часть этих детей имеет синдром Aспергера).

Кондуктивное расстройство поведения (CD, conduct disorder) - 20% (скорее всего часть этих детей тоже имеет синром Аспергера).

Специфические проблемы в обучении, например дислексия 15-25%.

Тревожность/синдром тревожности 20-25% (дети с синдромом Аспергера, скорее всего, также присутствуют в этой группе).

Депрессия, биполярное расстройство 15-20%.

РАС, расстройства аутистического спектра 10% (В США синдром Aспергера недостаточно диагностирован).

Тики 15-20%.

Нарушения речи 30-35%.



ШВЕДСКИЕ ДАННЫЕ

СДВГ И DAMP – КОМОРБИДНОСТЬ, ОДНОВРЕМЕННО ПРИСУТСТВУЮЩИЕ ОТКЛОНЕНИЯ.

(Данные были представлены Кристофером Гилбергом на симпозиуме, посвященном СДВГ, авг. 2000)


Около 50% детей с СДВГ имеют также нарушения моторики, тогда применяется диагноз DAMP (СДВГ + СНК).

Около 50% детей с СНК имеют также расстройства внимания, диагноз DAMP.

Часто встречающиеся сопутствующие диагнозы: тревожность, аффективные расстройства, расстройства аутистического спектра, расстройства чтения и письма, трудности в освоении математики, проблемы поведения, такие как при синдроме упрямства (ODD), кондуктивном расстройстве (CD).


Б. Kaдесе пишет, что в 1999/2000 годах дети с тяжелым СДВГ 87% имели как минимум один сопутствующий диагноз, 67% - минимум два сопутствующих диагноза и 33% - минимум три сопутствующих диагноза. У детей с легким СДВГ разброс сопутствующих диагнозов: 71% - 36% - 10%. (В контрольной группе: 17% - 3% - 1%).

СНК у 47% детей с СДВГ.

Кондуктивное расстройство и/или синдром упрямства в 60% - в случае тяжелого и 12% - в случае легкого СДВГ, чаще всего у мальчиков.

Тики - у 33% (контрольная группа: 2%).

Синдром Торетта, TS, часто встречается вместе с СДВГ 64% (контрольная группа: 4%).

При комбинированном синдроме Торетта + СДВГ часто присутствует также синдром упрямства (ODD).


^ По M. Ландгрен 1996 г.: у 14% детей с СДВГ также была констатирована умственная отсталость, в сравнении с 2% - в группе без СДВГ.

СНК (DCD) - у 57%.


По Л. Хельгрен 1994 г., манодепрессивность была констатированна у 9% детей с DAMP.

23% психозов в подростковом возрасте также имели диагноз DAMP.


Другие часто встречающиеся диагнозы при СДВГ/ DAMP (по Гиллбергу 1996 г.)


- Аутистические черты/Синдром Аспергера. При тяжелом DAMP около 1/5 также имеют синдром Aспергера и от 1/2 до 1/4 – аутистические черты. Можно предположить, что все люди с синдромом Аспергера имеют DAMP или СДВГ в той или иной форме.

- Кондуктивное расстройство (CD) - у 25% подростков, реже по окончанию подросткового возраста.

- Периодическая тяжелая депрессия - у 50%, по сравнению с 12% в контрольной группе.

- Антисоциальное поведение.


^ НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

- Раньше больше говорилось о диагнозах, сейчас больше говорится об отклонениях и задержках в развитии и об их комбинации.

- Раньше один диагноз считали достаточным, сейчас ставят все необходимые диагнозы, чтобы описать и объяснить функциональные отклонения.

- Критерий инвалидности: и в DSM-4 и в законодательстве о праве на специальную помощь (LSS) уделяется специальное внимание проблемам ежедневного самообслуживания и поддержания жизни и необходимости в помощи извне. Эти пункты являются условиями постановки диагноза и получения помощи извне.

- Если снижение функций ведет к инвалидности /необходимости в помощи, ситуация оценивается с учетом условий жизни человека, в частности с учетом наличия социального окружения, способного помочь.

- В настоящее время используется многофакторная модель, взвешиваются позитивные и негативные факторы, сильные и слабые стороны, факторы наследственности и среды (”ухоженные дети”, получающие много помощи, ”бедны на симптомы”).

- В причинно-следственной диагностике генетические факторы играют очень большую роль, но также существует идея, что различные факторы способны "вызывать" гены (?)

- Раньше считалось, что многие ”нейропсихиатрические симптомы” связаны с эмоциональными причинами – в настоящее время считается, что они свидетельствуют о расстройствах функций самоконтроля; социального поведения; восприятия; приема, структурирования и сохранения информации; расстройствах памяти и коммуникативных способностей.

Вместе с тем, последствия нейропсихиатрических отклонений могут усиливаться в результате стресса и эмоционального дисбаланса.


^ РАССТРОЙСТВО УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ/ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ОДАРЕННОСТИ

Речь идет о тех людях, которые не способны адаптироваться к окружающей среде из-за существенно сниженной способности к пониманию, возникшей в процессе развития.


Интеллектуальная одаренность состоит из:

- способности организовывать внешние впечатления во внутреннюю картину понимания окружающей действительности;

- способности направлять мысли и действия к различным целям, руководствуясь пониманием окружающей действительности;

- способности к развитию речи, которая влияет на развитие мышления и улучшает взаимодействие с другими людьми.


Умственные отклонения могут быть тяжелыми, среднетяжелыми или умеренными.

Они ведут к ограничениям и зависимости.


РАССТРОЙСТВА ^ УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ/ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ


WHO (Мировая организация здоровья) с диагностической системой МКБ-10 называет и делит расстройства умственного развития, базируясь на коэффициенте интеллекта.


Расстройства умственного развития IQ (коэффициент интеллекта)


Грубые /глубокие <=20

Тяжелые 20-35

Среднетяжелые 35-50

Умеренные 50-70


^ В пределах нормы

Пограничные случаи/слабоодаренные 70-85

Нормально одаренные =>85


Умственная отсталость = Коэффициент интеллекта IQ < 70, наблюдается у 2% населения


^ ТРИ УРОВНЯ РАССТРОЙСТВ УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ (по Гуннар Килен)


Когнитивные функции
Понимание A-уровень, 0-2 года

Речь отсутствует. Сигнальные слова. Не понимает изображения-символы. Узнает. Получает перцептивные впечатления и испытывает чувства. Здесь и сейчас. Ежедневный распорядок.

^ B-уровень, 2-7 лет

Речь присутствует, разговаривает. Понимает речь, картинки и символы. Не умеет читать и писать.

Умеет считать до 2-3. Понимает вчера-сегодня-завтра. Конкретное мышление. Не может планировать.


^ C-уровень, 7-12 лет

Речь развивается. Может упрощенно читать и писать. Может производить несложные мыслительные операции – сложение, вычитание. Имеет общее понимание относительно времени и пространства. Понимает изменения и справляется с новыми сиуациями. Умеет планировать.


^ Дополнительные инвалидизирующие факторы


A-уровень, 0-2 года

Часто присутствуют множественные расстройства - двигательные расстройства, расстройства зрения, слуха. Плохая двигательно-моторная координация. Эпилепсия.

^ B-уровень, 2-7 лет

Редко присутствуют дополнительные инвалидизирующие факторы. Неуклюжая моторика. Неточная мелкая моторика.


C-уровень, 7-12 лет

Редко присутствуют дополнительные инвалидизирующие факторы.


^ Жилье

A-уровень, 0-2 года

Родительский дом. Интернат. Групповое жилье для взрослых.


B-уровень, 2-7 лет

Родительский дом или групповое жилье. Возможно отдельное жилье с большой дополнительной помощью.

^ C-уровень, 7-12 лет

Родительский дом или групповое жилье. Возможно отдельное жилье с организованной помощью.


Школа

A-уровень, 0-2 года

Специальная школа. Тренировка для взрослых.


^ B-уровень, 2-7 лет

Специальная школа. Профессиональный тренинг для взрослых.


C-уровень, 7-12 лет

Начальная школа. Гимназия. Продолжается образование для взрослых.

Занятость

A-уровень, 0-2 года

Дневная организация – Центр встреч в дневное время


^ B-уровень, 2-7 года

Дневная организация - работа в организации на стороне

C-уровень, 7-12 лет

Дневная организация – работа в организации на стороне. Оплата труда. Samhall = специально организованные мастерские. Собственная работа.


^ КОГДА ОБНАРУЖИВАЮТСЯ РАСТРОЙСТВА УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ?


- Сразу после рождения – по отклоняющемуся поведению и/или внешности.

- В раннем возрасте при задержке психомоторного развития.

- При сильной задержке в развитии речи.

- При поступлении в школу, когда возникают сомнения относительно степени школьной зрелости ребенка.

- В школьные годы, когда ученик не справляется с обучением.


^ ПРИЧИНЫ, СТОЯЩИЕ ЗА РАССТРОЙСТВАМИ УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ


Наследственность: Нормальное распределение.

Наследственные факторы .


Cреда Факторы окружающей среды,

Известные или неизвестные причины.


^ РАЗВИТИЕ ОДАРЕННОСТИ МОЖЕТ БЫТЬ:

Задержано Развитие идет медленнее и/или останавливается на более низком уровне.


Наследственность: полигенное наследование с семейными связями или без них.


Затруднено Развитие затрудняется и врожденные ресурсы не имеют возможности развиться.


Факторы среды Недостаток питания в младенчестве.

Недостаточная сенсорная стимуляция.


Нарушено Травма головного мозга, ведущая к изменению функции клеток мозга.


Наследственность: хромосомные отклонения,

наследственные заболевания.


Среда: факторы окружающей среды, негативно влияющие на мозг:

- во время развития плода (пренатальная травма);

- в процессе родов (перинатальная травма);

- после рождения (постнатальная травма).


^ ПРИЧИНЫ РАССТРОЙСТВ УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ – ФАКТОРЫ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ


1. ПОЛИГЕННОЕ НАСЛЕДОВАНИЕ
- с семейной связью

- нормальное распределение (случайность)


^ 2. MOНОГЕННОЕ НАСЛЕДОВАНИЕ

Aутосомально дoминантное - туберозный склероз

- нейрофиброматоз

Aутосомально рeцессивное - болезни обмена веществ, связанные с обменом жиров, белков или углеводов


Полозависимые - Синдром Ретта

- у многих мальчиков наблюдается расстройства умственного развития неизвестной этиологии


Экспансия тринуклеотидов - Синдро́м Ма́ртина-Бе́лла (синдром ломкой Х-хромосомы, FraX (FRAX)

- Дистрофия миотоника

- Хорея Хантингтона

^ 3. ХРОМОСОМНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ


Нумерические отклонения

- синдром трисомии 21 – Синдром Дауна

- трисомия 18

- XXX

- XXY – Синдром Клайнфелтера - X

- Синдром Тернера

Структурные отклонения

- транслокация

- делеции

- микроделеции

- геномный импринтинг (напр. Синдром Ангельмана, синдром Прадера-Вилли).


^ ПРИЧИНЫ РАССТРОЙСТВ УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ – ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ


1. ИНФЕКЦИИ

Во время беременности у матери:

- краснуха

- цитомегаловирус - токсоплазмоз


У ребенка в младенчестве:

- энцефалит (воспаление мозга)

- менингит (воспаление оболочек мозга)


^ 2. ОТРАВЛЕНИЯ ИЛИ ФИЗИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ

На первых неделях беременности:

- из-за рентгена /радиоактивного излучения


У матери во время беременности:

- алкоголь, наркотики, лекарства

(>10% случаев умственной отсталости связаны с тем, что мать употребляла алкоголь во время беременности)


У ребенка в результате рождения:

- гипербилирубинимия (желтуха)


У ребенка в раннем возрасте:

- свинец, ртуть.


^ 3. ТРАВМА В РЕЗУЛЬТАТЕ АСФИКСИИ


В процессе родов – перинатальная асфиксия

В раннем детстве:

- захлебнулся

- серьезная диарея у младенцев


^ 4. ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА


В процессе родов – кровоизлияния в мозг

В детстве

- в результате ДТП

- в результате физического насилия


^ 5. НЕДОСТАТОК ВНУТРИУТРОБНОГО ПИТАНИЯ


- рождение в срок, но ребенок слишком маленький для своего возраста (SGA - small for date).


РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ И С НАСЛЕДСТВЕННОСТЬЮ, И СО СРЕДОЙ


1. ^ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ

- отклонения в строении мозга - нарушения в строении, связях

- миграционные нарушения

- микроцефалия

- гидроцефалия

- неправильное строение сосудов ГМ -Стурж-Вебер


2. ^ ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТЕРИОЗ - недостаточность функции щитовидной железы


3. РАССТРОЙСТВА АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА


ЭПИЛЕПСИЯ

(По Сюзанне Даниельссон)


У 30% пациентов с расстройствами аутистического спектра когда-либо констатировалась эпилепсия;

Сопутствующая умственная отсталость констатируется у 50% пациентов;

При тяжелой эпилепсии около 30% также имеют расстройства аутистического спектра;

0,5% всех школьников имеют эпилепсию, каждый пятый из них – СДВГ;

80% имеющих эпилепсию в детском возрасте выздоравливают, становясь взрослыми;

Сопутствующая проблематика все усложняет.


^ Другие данные:

Умственная отсталость наблюдается приблизительно у 20% взрослых с диагнозом эпилепсия и у 30% детей с диагнозом эпилепсия.

Умственная отсталость = коэффициент интеллекта IQ < 70 встречается у 2% населения.

Эпилепсия встречается у 20% взрослых с умственной отсталостью и у 30% умственно отсталых детей, у 50% детей с диагнозом аутизм и диагнозом тяжелая умственная отсталость.

29% детей с легкой эпилепсией имеют также нейропсихиатрическую проблематику, 12% детей имеют другие хронические заболевания, не связанные с работой мозга, 7% детей - без сопутствующих заболеваний.


Типы эпилептических припадков


Первично-генерализованные - тонико-клонические – ”grand mal”

- абсансы – ”petit mal”

- миоклонические

- атонические

Парционные или фокальные - простые парционные – без потери сознания

- комплексные парционные – с потерей сознания

- парционные с вторичной генерализацией


СДВГ (Attention deficit hyperactivity disorder)


Один тип СДВГ характеризуется, по большей части, недостатком внимания и способности к концентрации (СДВ), другой – с более выраженной гиперактивностью и импульсивностью (СДГ) и третий – комбинированное расстройство (встречается чаще всего).


Признаки:

- Затруднения сна.

- Чрезмерная говорливость, перебивает других.

- Не задерживается ни на чем, в результате не развивает полезных привычек, отношений и интересов.

- Не успевает заметить свое окружение или рассмотреть ситуацию с другой точки зрения, что внешне может напоминать проблемы с эмпатией.

- Отвлекаемость. Отвлекается на внешние стимулы и на свои ассоциации и идеи.

- Легко впадает в страх и панику.

- Испытывает трудности, когда необходимо остановить самого себя.

- Трудности в направлении внимания.

- Трудно доделывать дело до конца, избегает того, что трудно. Отсутствие выносливости.

- Не может содержать свои вещи в порядке.

- Часто издает звуки, в качестве защиты против внешних раздражителей.

- В раннем возрасте чрезмерная подвижность, неусидчивость.

- В более старшем ворасте собирательство, возится с мелкими предметами.

- Поиск острых ощущений, сильных впечатлений, не выносит, когда скучно.

- Легко заводится, злится, считает, что всегда другие виноваты, ошибаются.


”Ложное СДВГ”

1. Дети с расстройствами аутистического спектра, синдромом Аспергера. Уделяют внимание только тому, что их интересует и в чем они видят смысл. Отсутствие внутренней системы понимания происходящего приводит к тому, что некуда поместить то, что видится и слышится.

2. Дети с расстройствами речи испытывают трудности декодирования и удержания внимания, когда им приходится воспринимать слишком много слов.

3. Люди, страдающие от биполярного расстройства, маниакально-депрессивные.

^ DAMP =СД/ВГ + СНК (developmental coordination disorder) : СДВГ- симптоматика в комбинации с моторными и перцептивными проблемами

Mоторика:

- Незрелая моторика. Движения как у детей более младшего возраста.

- Отсутствие автоматизации, в результате чего невозможность делать два дела одновременно – трудно отличать важное от неважного.

- Трудно планировать /соразмерять движения – тянут, сжимают слишком сильно.

- Неуклюжесть, ненужные движения, слишком сильная жестикуляция

- Не может остановить движение вовремя, например наливает так, что все льется через край.

- Сложно одеваться, соблюдать этикет за столом и проблемы с другими навыками самообслуживания.

- Сложно контролировать движения и голос.

- Проблемы координации глаз - рука, чтобы рука управлялась зрением, например списывать с образца.


Особенности ощущений:

- Гиперчувствительность к зрительным стимулам / неправильное толкование зрительной информации.

- Гипочувствительность, отгораживается от слишком большого количества стимулов.

- Недостаточное восприятие собственного тела (проприоцепция), неуверенность в отношении сигналов собственного тела.

- Проблема фигуры и фона, сложно отличать важное от неважного.

- Недостаток восприятия константности форм - ”предметы и буквы движутся”.

- Не чувствуют, что одежда не так сидит или что рот испачкан.




При СДВГ присутствуют проблемы в отношении регулятивных (исполнительных) функций и рабочей памяти.


РЕГУЛЯТИВНЫЕ ФУНКЦИИ – функции пе