Реферат: Правительство Санкт-Петербурга Комитет по здравоохранению стандарт административно-территориальный протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства. Ст ат 98-91500-2009 Санкт-Петерб

Проект


Правительство Санкт-Петербурга

Комитет по здравоохранению


СТАНДАРТ

АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ


Протокол ведения больных.

Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства.


СТ АТ 98-91500-2009


Санкт-Петербург

2009 г

Административно-территориальный стандарт «Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства» (СТ АТ 98-91500.11.0001-2009) разработан и внесен Профильной комиссией Экспертного совета по стандартизации в здравоохранении по хирургии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Протокол заседания профильной комиссии № от «___» ____________ 2009 г.


^ РАБОЧАЯ ГРУППА

Фамилия, имя, отчество

должность, ученая степень, звание, место работы

^ Председатель рабочей группы по хирургическим вопросам Яблонский Петр Казимирович

Главный хирург Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, д.м.н., профессор, зам. главного врача по хирургии СПб ГУЗ ГБ № 2

^ Председатель рабочей группы по вопросам клинической эпидемиологии: Колосовская Елена Николаевна

Зав. организационно-методическим отделом клинической эпидемиологии СПб МИАЦ, д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК СПбГМА им.И.И. Мечникова

Секретарь: Дарьина Мария Геннадьевна

Врач-эпидемиолог, организационно-методический отдел клинической эпидемиологии СПб МИАЦ

члены рабочей группы:




Алборов А.Х.


Директор СПб ГУЗ МИАЦ

Асланов Б.И.


Доцент кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК СПбГМА им.И.И. Мечникова, к.м.н.

Выгоняйлов А.В.

Врач-эпидемиолог, организационно-методический отдел клинической эпидемиологии СПб МИАЦ, к.м.н.

Еремин С.Р.


Доцент кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК СПбГМА им.И.И. Мечникова, к.м.н.

Калинина З.П.


Врач-эпидемиолог, организационно-методический отдел клинической эпидемиологии СПб МИАЦ, к.м.н.

Любимова А.В.

Доцент кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК СПбГМА им.И.И. Мечникова, к.м.н.

Соколов А.В.

Заведующий городским организационно-методическим отделом медицинского страхования неработающего населения СПб МИАЦ

Соусова Е.В.


Доцент кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК СПбГМА им. И.И.Мечникова, к.м.н.

Техова И.Г.

Врач-эпидемиолог организационно-методический отдел клинической эпидемиологии СПб МИАЦ, к.м.н., доцент


^ ЭКСПЕРТНАЯ ГРУППА

Фамилия, имя, отчество

должность, ученая степень, звание, место работы

^ Председатель экспертной группы по вопросам клинической эпидемиологии:

Зуева Людмила Павловна


Главный эпидемиолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, заведующая кафедрой эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК СПб ГМА им. И.И.Мечникова, д.м.н., профессор

^ Председатель экспертной группы по хирургическим вопросам:

Шляпников Сергей Алексеевич

Зав. курсом хирургических инфекций ФПК кафедры эпидемиологии СПбГМА им. И.И.Мечникова, д.м.н., профессор

члены экспертной группы:




Безуглый А.В.


Зам.начальника кафедры амбулаторной хирургии ВМедА С.М.Кирова, к.м.н.

Блиновская И.Ю.

Врач-методист больницы Петра Великого СПбГМА им.И.И.Мечникова

Гончаров В.П.

Доцент кафедры госпитальной хирургии ВМедА им.С.М.Кирова, к.м.н.

Кяккинен А.И.

Зав. хирургическим отделением кафедры хирургических болезней № 1 СПбГМА им.И.И.Мечникова, к.м.н.


Лисицын А.С.


Доцент кафедры амбулаторной хирургии Российской ВМедА им.С.М.Кирова, к.м.н.

Петрова Е.А.

Госпитальный эпидемиолог ГУЗ «Городская больница № 26», к.м.н.

Плотников Ю.В.

Профессор кафедры хирургических болезней № 1 СПбГМА им.И.И.Мечникова, д.м.н.

Мусукаев Х.М.

Зам. главного врача по хирургии СПб ГУЗ «Мариинская больница»

Сельницева В.В.

Госпитальный эпидемиолог ГУЗ «Городская больница № 2»

Хомутов Х.М.

Зав.1-ым травматологическим отделением ГУЗ «Городская больница им. Св.Преп.Елизаветы»

Хрусталева Н.М.

Госпитальный эпидемиолог ГУЗ «Детская городская больница № 1», к.м.н.

Федорова В.В.

Ассистент курса хирургических инфекций ФПК кафедры эпидемиологии СПбГМА им.И.И. Мечникова, к.м.н.

Широкова Л.В.

Госпитальный эпидемиолог ГУЗ «Городская больница им.Св.Георгия»



^ АДМИНИСТРАТИВНО- ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ


Протокол ведения больных.

Периоперационная антимикробная профилактика инфекций

в области хирургического вмешательства.


СТ АТ 98-91500.11.0001-2009


СОДЕРЖАНИЕ

Область применения………………………………………………………………4

Термины и их определения……………………………………………………….4

III. Нормативные ссылки……………………………………………………………...5

IV. Обозначения и сокращения……………………………………………………….6

V. Общие положения…………………………………………………………………6

VI. Ведение стандарта "Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства" …………………………………………………………………....7

VII. Медико-социальная значимость инфекций в области хирургического вмешательства……..……………………………………………………………….7

VIII. Характеристика требований протокола………………………………………......8

Оценка внедрения административно-территориального стандарта "Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика

инфекций в области хирургического вмешательства"………………………....15

X. Список литературы ……………...……………………………………………….15

ПРИЛОЖЕНИЕ…………………………………………………………………………..16


^ I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ


Требования стандарта «Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства» СТ АТ 98-91500.11.0001-2008 предназначены для применения в системе здравоохранения г.Санкт-Петербурга.


^ II. ТЕРМИНЫ И ИХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ.

В настоящем стандарте использованы следующие термины и их определения для однозначного восприятия:

Термин

Определение

Внутрибольничные инфекции (ВБИ)

любые инфекционные заболевания (состояния), возникшие в стационаре (и не имевшиеся до поступления в стационар даже в инкубационном периоде) и проявившиеся в условиях стационара или после выписки пациента в течение периода инкубации [12]

Госпитальные инфекции (ГИ)

любые инфекционные заболевания (состояния), проявившиеся или возникшие в условиях стационара (больницы или родильного дома), а также связанные с оказанием медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях (внутриамбулаторные заражения) или на дому [12]

Заносы инфекции

инфекционные заболевания, возникшие до поступления в стационар и проявившиеся или выявленные при поступлении (после поступления) в стационар [12]

Мета-анализ

количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства [2]

Инфекционный контроль (ИК)

система постоянного эпидемиологического наблюдения внутри лечебно-профилактического учреждения с анализом результатов, на основании которого организуются эффективные профилактические и противоэпидемические целенаправленные мероприятия [8]

Периоперационная антимикробная профилактика (ПАП)

профилактическое применение антимикробных препаратов в предоперационном периоде с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции [5,8,13]

Превалентность

общее число случаев (обычно длительно текущего хронического) заболевания, когда вместе с впервые зарегистрированными случаями учитывают и ранее выявленные случаи [12]

Рандомизация

процедура, обеспечивающая случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы, в результате чего достигается отсутствие различий между двумя группами и снижается вероятность систематической ошибки в клинических исследованиях вследствие различий групп по каким-либо признакам [2]

Случай

учтенный факт возникновения определенного заболевания, нарушения состояния здоровья или вообще любого изучаемого явления [8]

Стандартное определение случая

набор стандартных критериев, позволяющих отнести конкретное лицо к группе заболевших [2]

Стратификационный анализ

технология расчета относительных показателей, знаменатели которых содержат информацию о факторах риска [2]

Фактор риска

особенность организма или внешнее воздействие, приводящее к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу [12]

Эндогенная инфекция

процесс взаимодействия макроорганизма с собственными микроорганизмами, постоянными обитателями слизистых и кожных покровов [12]

Экзогенная инфекция

процесс взаимодействия макроорганизма с микроорганизмами, попавшими в организм хозяина из внешних источников [12]

Эпидемиологическая диагностика

совокупность методических приемов, основанных на изучении особенностей распределения заболеваний по территории, среди различных групп населения во времени и предназначенных для выявления проблем профи­лактики, причин и условий (факторов риска), а также механизма формирования заболеваемости [6]

Эпидемиологическое наблюдение

систематический сбор информации о случаях заболеваний и других исходах лечения пациентов, а также факторах, на них влияющих [6]




^ НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ


1. Закон РФ № 52-ФЗ от 30.03.1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

2. Санитарные правила «Организация и проведение производственного контроля над выполнением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» СП 1.1.1058-01.

3. Приказ МЗ № 720 от 31.07.1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилением мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

4. Приказ МЗ № 654 от 13.12.1989 г. «О совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний».

5. Приказ МЗ РФ № 345 от 24.11.1998 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»

6. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций от 06.12.1998 г., утвержденная Первым заместителем Министра здравоохранения РФ Г.Г.Онищенко.

7. Приказ КЗ СПб № 86/80 от 10.05.1998 г. «Об усилении мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах Санкт-Петербурга». Приложение к приказу «Стандарты инфекционного контроля для стационаров. Санкт-Петербург».

8. Распоряжение КЗ СПб № 479-р/1 от 24.09.2007 «О порядке учета и регистрации инфекционных и паразитарных болезней в Санкт-Петербурге»

9. Постановление Росстата № 51 от 21.09.2006 г. об утверждении формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях».


^ IV. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВБИ – внутрибольничные инфекции

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ГСИ – гнойно-септические инфекции

^ ГИ – госпитальные инфекции

ИОХВ – инфекции в области хирургического вмешательства

КИК – комитет инфекционного контроля лечебно-профилактического учреждения

ПАП – периоперационная антимикробная профилактика

ЭД – эпидемиологическая диагностика

ЭН – эпидемиологическое наблюдение

MRSA – метициллинорезистентный S.aureus


^ V. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ


Административно-территориальный стандарт «Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства» разработан с целью внедрения современной методологии эпидемиологической диагностики и профилактики инфекций в области хирургических вмешательств (ИОХВ) для пациентов с различными видами хирургических вмешательств (операции, инвазивные методы исследования и т.п.).

Внедрение современной методологии диагностики и профилактики позволит повысить качество оказания медицинской помощи пациентам, имеющим факторы риска развития ИОХВ, снизить стоимость лечения пациентов с ИОХВ путем внедрения ресурсосберегающих технологий, а также повысить качество жизни пациентов, имеющих риск развития ИОХВ.

Для этого необходимо решить следующие задачи:

внедрить современную систему оценки степени риска развития ИОХВ;

внедрить систему эпидемиологической диагностики ИОХВ;

установить единые требования к организации профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты возникновения случаев ИОХВ.

Область распространения настоящего стандарта – учреждения здравоохранения

Санкт-Петербурга.

В настоящем стандарте используются рекомендации по организации и выполнению мероприятий, ранжированных по степени их доказанности:

1A – мероприятия обоснованы данными методически совершенных экспериментальных, клинических или эпидемиологических исследований (мета-анализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых испытаний, отдельные хорошо организованные рандомизированных контролируемые испытания);

1Б – мероприятия обоснованы данными ряда заслуживающих внимания экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований с незначительной вероятностью систематической ошибки и высокой вероятностью причинно-следственной связи (когортные исследования без рандомизации, исследования «случай-контроль»);

2 – мероприятия основаны на предположительных данных клинических или эпидемиологических исследований и имеют определенное теоретическое обоснование (мнение ряда авторитетных экспертов);

3 – мероприятия традиционно рекомендуются для исполнения, однако при этом не существует убедительных доказательств и мнения экспертов расходится [6].


^ VI.ВЕДЕНИЕ СТАНДАРТА

«Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства»


Ведение административно-территориального стандарта «Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства» осуществляется СПб МИАЦ. Система ведения предусматривает взаимодействие СПб МИАЦ со всеми заинтересованными организациями.


^ VII. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА


Обеспечение эпидемиологической безопасности пребывания пациентов в лечебных учреждениях, является одной из первоочередных задач систем здравоохранения во всем мире, что признано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Обеспечение безопасности пациентов – ключевая программа Всемирного альянса за безопасность пациентов. В понятие эпидемиологической безопасности, прежде всего, входит снижение частоты случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ). По данным ВОЗ в любой момент времени более 1,4 млн. человек во всем мире страдают от инфекций, приобретенных в больнице. От 5% до 10 % пациентов приобретают одну или более инфекций, проходя лечение в хорошо оборудованных современных больницах в развитых странах. В развивающихся странах риск приобрести внутрибольничную инфекцию в 2-20 раз выше, чем в развитых странах.

Ведущей формой ВБИ среди хирургических больных являются ИОХВ. По данным годовых отчетов госпитальных эпидемиологов государственных учреждений здравоохранения стационарного типа г.Санкт-Петербурга частота ИОХВ в отделениях хирургического профиля в 2007 г. составила 0,19 на 100 операций (в 2006 – 0,2 на 100 операций). По международным данным частота этого показателя колеблется около 10-12 на 100 операций и не может быть ниже 4-5 на 100 операций. Разница в показателях заболеваемости ИОХВ связана с существующей проблемой не полного учета всех случаев ИОХВ у прооперированных больных, а также с отсутствием учета влияния факторов риска лечебно-диагностического процесса на частоту возникновения этих осложнений.

Возникновение ИОХВ увеличивает срок госпитализации пациента, появляется потребность в дополнительном использовании антимикробных препаратов, что в свою очередь ведет за собой рост анибиотикорезистентности штаммов микроорганизмов и формирование госпитальных штаммов. В ряде случаев требуется хирургическое лечение ИОХВ.

Оценочная стоимость лечения ИОХВ у одного пациента, например в США составляет от 5000 до 40000 долларов.

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением осложнений в постоперационном периоде, необходимо учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом и увеличение профессионального риска медицинских работников.


^ VIII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ СТАНДАРТА


Микробная контаминация операционной раны является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками, поэтому процедура периоперационной антимикробной профилактики (ПАП) является обязательным элементом системы профилактики инфекций в области хирургического вмешательства.

Принципы ПАП:

эффективная концентрация антимикробных препаратов (АМП) в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания;

внутривенное введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции;

продолжение введения АМПс профилактической целью более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности ПАП.

Для организации проведения ПАП в хирургическом отделении должен быть утвержден руководителем учреждения здравоохранения протокол ПАП для определенного типа операций, содержащий следующие разделы:

перечень оперативных вмешательств,

название АМП для ПАП,

время введения АМП для ПАП

ответственные лица

1. Перечень оперативных вмешательств, при которых ПАП проводится в обязательном порядке в данном учреждении (с учетом контингента пациентов).

В результате проведения многочисленных исследований с использованием принципов доказательной медицины были выявлены основные хирургические вмешательства, при которых эффективность назначения ПАП была доказана (степень доказанности эффективности - 1 А) (таблица № 1).

Таблица № 1

^ Эффективность периоперационной антимикробной профилактике при различных оперативных вмешательствах


1

Хирургические вмешательства, при которых ПАП показана

(доказательство эффективности – 1А)

1.1

Операции на желудочно-кишечном тракте

1.1.1

Операции на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке

1.1.2

Операции на желчных протоках у пациентов со шунтами или с патологией желчных протоков

1.1.3

Операции на кишечнике

1.1.4

Экстренная лапаротомия

1.2

Операции на органах грудной клетки

1.2.1

Операции на сердце

1.2.2

Операции на легких

1.3

Урологические операции

1.3.1

Трансуретральная или трансвезикальная простатаэктомия

1.4

Гинекологические и акушерские операции

1.4.1

Полное удаление матки

1.4.2

Кесарево сечение

1.4.3

Хирургические легальные аборты

1.5

Ортопедические операции

1.5.1

Полное замещение суставов

1.5.2

Остеоосинтез переломов мыщелков бедра

1.5.3

Ампутации

1.6.

Сосудистые операции

1.6.1

Реконструктивные операции на сосудах с и без применения трансплантатов, исключая операции на сонных артерий

1.6.2

Ампутации

2.

Хирургические процедуры, при которых ПАП обычно назначается, но не имеет строго обоснованных доказательств

2.1

Операции на желудочно-кишечном тракте

2.1.1

Операции на поджелудочной железе

2.1.2

Операции на печени (резекции)

2.2

Операции на органах грудной клетки

2.2.1

Имплантации ритмоводителей (пейсмейкеров) и кардио-вентральных дифибриляторов

2.3

Урологические операции

2.3.1

Операция с использованием энтерозаместителей

2.3.2

Имплантация протезов

2.3.3

Трансректальная биопсия простаты

2.4

Ортопедические операции

2.4.1

Гемипластичекие операции у пациентов с переломами шейки бедра

2.4.2

Хирургия позвоночника с использованием металлических имплантатов

2.5

Сосудистые операции

2.5.1

Аортальная стенто-пересадка

3.

Хирургические процедуры, для которых эффективность назначения ПАП не доказано, и не рекомендуется

3.1

Урологические операции

3.1.1

Инструментальные исследования верхних мочевыводящих путей

3.1.2

Эндоскопическое исследование мочевых путей

3.1.3

Операции на расширенных мочевых путях или при их обструкции

3.1.4

Реконструктивные операции на уретре

3.2

Гинекологические и акушерские операции

3.2.1

Субтотальная экстирпация матки

3.2.2

Операция при недержании

3.2.3

Лапароскопия

3.2.4

Конизация

3.2.5

Операции на яичниках

3.2.6

Ручное отделение плаценты

3.3

Ортопедические операции

3.3.1

Артроскопические процедуры, диагностические или терапевтические

3.4.

Сосудистые операции

3.4.1

Перкутнная транслуминальная ангиопластика

3.4.2

Создание артерио-венозных фистул с аутологичной веной

3.4.3

Введение или изменение подкожный приспособлений для инъекций (катетеров)


^ 2. Выбор антимикробного препарата для проведения периоперационной антимикробной профилактики.

Спектр активности АМП для ПАП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. Доза АМП для ПАП должна соответствовать обычной терапевтической дозе.

С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для ПАП в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамов являются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.

В качестве основной схемы ПАП («золотой стандарт») рекомендуется введение цефазолина в дозе 1 г при массе тела пациента менее 80 кг, 2 г – при массе 80 кг и более с началом анестезии. Однако при операциях на дистальных отделах кишечного тракта необходимо применение препаратов с антианаэробной активностью. Для этого следует включать в схему ПАП метронидазол или клиндамицин.

При аллергии на пенициллины альтернативными препаратами, активными против грамположительной флоры, являются клиндамицин или ванкомицин, а в отношении грамотрицательных бактерий – азтреонам.

В зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя рекомендуются различные схемы ПАП (таблица 2).


Таблица 2

^ Схемы периоперационной антимикробной профилактики

Вид или локализация операции Рекомендуемый препарат ^ Доза для взрослого перед операцией1 Операции на конечностях
Искусственный сустав,
внутренняя фиксация перелома
Цефазолин
Ванкомицин3 ^ 2,0 г, в/в
1,0 г, в/в 
Ампутация ноги по поводу ишемии

Цефазолин
Ванкомицин3

1,0-2,0 г, в/в
1,0 г, в/в
^ Операции на голове и шее
Доступ через ротовую полость или глотку

Цефазолин
Клиндамицин
+ гентамицин

1,0-2,0 г, в/в
0,6-0,9 г, в/в
1,5 мг/кг, в/в

Краниотомия

Цефазолин
Ванкомицин3

1,0-2,0 г, в/в
1,0 г в/в 

Офтальмологические операции

Гентамицин или тобрамицин,
или неомицин/дексаметазон/
полимиксин В
Цефазолин

Многократное местное капельное введение в течение 2-24 ч

0,1 г, субконъюнктивально после процедуры
^ Операции на сердце и сосудах
Аорто-коронарное шунтирование, имплантация искусственного клапана, искусственный водитель ритма, стентирование

Цефазолин 
Цефуроксим 
Ванкомицин3

2,0 г, в/в2
1,5 г, в/в2
1,0 г, в/в 

Операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа

Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

Ванкомицин

1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

1,0 г, в/в 
^ Операции на легких
Лобэктомия, пневмоэктомия

Цефазолин
Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

Ванкомицин

1,0-2,0 г в/в
1,5 г в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

1,0 г, в/в 
^ Операции на органах брюшной полости
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, группа высокого риска4

Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

Ванкомицин

1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

1,0 г, в/в 

ЖВП, группа высокого риска5

Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

Толстый кишечник
плановые операции


экстренные операции


Внутрь:
Канамицин (или Гентамицин)

+Метронидазол
+ Эритромицин6
Парентерально:
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

Гентамицин
+ Метронидазол
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам



1,0 г
1,0 г 

1,2 г, в/в

1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

0,08 г, в/в
0,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

Аппендэктомия (аппендикс без перфорации)

Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

Метронидазол

1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

1,2 г, в/в
^ Операции на мочевыводящих путях
Трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия,группа высокого риска7

Ципрофлоксацин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

0,5 г, внутрь или 0,4 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
^ Акушерско-гинекологические операции
Вагинальная или абдоминальная гистерэктомия

Цефазолин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

1,0-2,0 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

Кесарево сечение, группа высокого риска8 (после пережатия пуповины)

Цефазолин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

1,0-2,0 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

Аборт
^ I триместр беременности,
высокий риск9

II триместр беременности


Пенициллин
Доксициклин 

Цефазолин


2 млн ЕД, в/в
0,3 г внутрь10

1,0-2,0 г, в/в

1 Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.

2 Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.

3 В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.

4 Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ.

5 Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.

6 После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.

7 Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.

8 Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.

9 ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.

10 0,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта

Ориентируясь на приведенные режимы, следует обязательно учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к антимикробным препаратам, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы ПАП.

Таким образом, при выборе препарата для ПАП необходимо учитывать следующее:

АМП по спектру своего действия должен ингибировать рост наиболее важной флоры, которая ожидается при данной операции;

выбор АМП не должен противоречить данным доказательной медицины;

для ПАП не должны использоваться препараты «резерва»;

для ПАП не должны использоваться препараты, которые применяются для лечения данной группы больных;

АМП должен быть настолько недорогим, насколько это возможно.


3. Время введения антимикробного препарата для осуществления периоперационной антимикробной профилактики.

Время введения АМП является наиболее важным фактором проведения ПАП. Концентрация антимикробных препаратов в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после внутривенного введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антимикробных препаратов во время вводного наркоза, то есть за 30-40 мин до операции.

Кратность введения определяется периодом полувыведения АПМ. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики ИОХВ после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.

Предпочтительным является внутривенное введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции.

Введение АМП для ПАП в отделении до перемещения пациента в операционную не желательно, т.к. в этом случае интервал между введением антибиотика и разрезом может варьировать.


^ Алгоритм действия ответственных лиц за выполнения протокола периоперационной антимикробной профилактики.

Лечащий врач-хирург должен указать в медицинской карте стационарного больного (форма № 003/у) или медицинской карте амбулаторного больного (форма 025/у) следующую информацию:

а) класс операционной раны (I – IV) в разделе «Протокол операции» в соответствии с классификацией (приложение 1)

б) длительность операции в минутах в разделе «Протокол операции»;

в) АМП, используемый для ПАП в разделе «Лист назначения»;

г) время введения (однократное и многократное) АМП, используемого для ПАП, по отношению ко времени кожного разреза в разделе «Лист назначения»

д) должен сообщить перевязочной медицинской сестре во время первой перевязки класс операционной раны прооперированного пациента для внесения данных в карту сестринского наблюдения за пациентами в послеперационном периоде (приложение 2).

Врач-анестезиолог должен указать в медицинской карте стационарного больного (форма № 003/у) или медицинской карте амбулаторного больного (форма 025/у) в разделе «Осмотр анестезиолога перед определением показаний к операции» следующую информацию:

а) оценка физического состояния пациента в соответствии с классификаций физического состояния ASA (приложение 3)

б) АМП, используемый для ПАП;

в) время введения (однократное и многократное) АМП по отношению ко времени кожного разреза.

^ 4.3. Старшая сестра операционного отделения должна следить за наличием АМП для ПАП в операционной;

Перевязочная сестра хирургического отделения должна ежедневно заполнять карту сестринского наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде по результатам проведения перевязок (под контролем врача-хирурга) (приложение 2).

В карте сестринского наблюдения должны заполняться графы:

а) класс операционной раны перевязываемых пациентов (по сообщению врача-хирурга);

б) наличие клинических проявлений ИОХВ в соответствии с критериями стандартного эпидемиологического определения случая;

в) факт забора клинического материала из очага инфекции для бактериологического анализа.

Контроль за ведением записей перевязочной сестрой осуществляет врач, делающий перевязки прооперированному пациенту.

Карта сестринского наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде после заполнения заверяется заведующим хирургическим отделением ежедневно и еженедельно передается госпитальному эпидемиологу или лицу, ответственному за организацию и контроль противоэпидемического режима в ГУЗ.

^ 4.5. Госпитальный эпидемиолог или лицо, ответственное за организацию и контроль противоэпидемического режима, оценивает выполнение ПАП для оперативных вмешательств, проводимых в конкретных хирургических отделениях путем расчета индикатора качества выполнения ПАП (К ПАП):

Оценка качества выполнения ПАП проводится как расчет доли операций (при которых ПАП была проведена на основании протокола) от общего числа операций, при которых ПАП была показана в соответствии с утвержденным в данном учреждении протоколом ПАП.

К ПАП =


Число операций, при которых ПАП проведена

Число операций, при которых ПАП показана


Х 100%

Кроме того, госпитальный эпидемиолог или лицо, ответственное за организацию и контроль противоэпидемического режима на основании получаемых еженедельно карт сестринского наблюдения и историй болезней пациентов организует и ведет электронную базу данных исходов оперативных вмешательств с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel.

Перечень обязательных граф базы данных:

№ истории болезни

дата операции

код оперативного вмешательства (приложение 4)

класс раны

оценка физического состояния по шкале ASA

длительность операции (мин)

АМП, используемый для ПАП;

время введения АМП, используемого для ПАП;

время повторного введения АМП, используемого для ПАП

тип ИОХВ (поверхностные, глубокие, органа/полости) (приложение 5);

вид микроорганизма, выделенного из очага инфекции.

Госпитальный эпидемиолог или лицо, ответственное за организацию и контроль противоэпидемического режима должен

^ IX. ОЦЕНКА ВНЕДРЕНИЯ СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ПРОВИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА»

Для оценки внедрения настоящего стандарта в учреждения здравоохранения

г.Санкт-Петербурга^ Городской организационно-методический отдел клинической эпидемиологии (ОМОКЭ) СПб МИА
ПРИЛОЖЕНИЕ 4

к административно-территориальному стандарту «Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства»

СТ АТ 98-91500.11.0001-2008


^ Коды оперативных вмешательств


№ п/п

Тип операции

Код

1

^ Операции на сердечнососудистой системе

1.

2

Коронарное шунтирование

1.1

3

Операции на сердце

1.2.

4

Сосудистые операции

1.3

5

Другие операции на сердечно-сосудистой системе

1.4.

6

Операции на органах дыхательной системы

2.

7

Операции на легких

2.