Реферат: Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных

Методология применения парентерального

и энтерального питания в комплексном лечении

стационарных больных


Лекцию подготовили: д.м.н., профессор А.В. Бутров,

д.м.н. профессор А.Е. Шестопалов.

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма взрослых и детей и является важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды.

По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса.

Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др., увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности.

Накопленный опыт развития основных клинических дисциплин свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий у больных терапевтического и особенно хирургического профиля одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей.

В связи с этим, начиная с 70-х годов, в стандарте лечебных мероприятий зарубежных клиник обязательным элементом становиться так называемая "Нутритивная поддержка", предполагающая обеспечение полноценным питанием больных и пострадавших с нарушенным пищевым статусом посредством орального питания, энтерального питания через зонд, частичного или полного парентерального питания.

В России в 70-х – 80-х годах были созданы и внедрены в клиническую практику отечественные питательные смеси, использование которых в клинической практике позволило продемонстрировать положительное влияние на исход лечения многих категорий больных и тяжелопострадавших.

Однако в 90-е годы выпуск отечественных продуктов лечебного питания был свернут.

Это привело к тому, что в последние 10 лет на Российском рынке представлены только зарубежные продукты для энтерального и лечебного питания.

Широкое использование в клиниках России питательных смесей ведущих зарубежных компаний показало их высокую эффективность в лечении пациентов с травмой, ожогами, при печеночной, почечной, легочной и сердечной недостаточности, в онкологии и при других патологических состояниях. В последнее время заметно возрастает востребованность энтерального и лечебного питания.

Возрождение отечественного производства широкого ассортимента конкурентно-способных современных продуктов для энтерального и специализированного лечебного питания (ОАО Нутритек) в сочетании с присутствием на рынке России высококачественных зарубежных препаратов для парентерального и энтерального питания требуют систематизации современных подходов к проведению клинического лечебного питания создания единой методологии и широкого внедрения их в практическое здравоохранение.

Создание оптимальных режимов проведения лечебного питания, основанных на использовании современных методов диагностики недостаточности питания и ее степени, выборе вида лечебного питания, состава питательных смесей и растворов, оценке эффективности его проведения позволит унифицировать объем и качество нутритивной поддержки у различных категорий больных и пострадавших в комплексном лечении стационарных больных.

^ Стандарты диагностики недостаточности питания


При назначении объема и выборе состава лечебного питания необходимо определение степени нарушения состояния питательного статуса, которое производится по специфическим показателям, основанным на результатах антропометрических, биохимических и иммунологических методов исследований.

^ Антропометрические методы.

В последние годы согласно экспертам по питанию ФАО/ВОЗ в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания используется так называемый индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю индекса массы тела представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Характеристика питательного статуса по показателю ИМТ (кг/м2) с учетом возраста.

Характеристика

Значения ИМТ в возрасте

питательного статуса

18-25 лет

26 лет и старше

Нормальный

19,5-22,9

20,0-25,9

Повышенное питание

23,0-27,4

26,0-27,9

Ожирение 1 степени

27,5-29,9

28,0-30,9

Ожирение 2 степени

30,0-34,9

31,0-35,9

Ожирение 3 степени

35,0-39,9

36,0-40,9

Ожирение 4 степени

40,0 и выше

41,0 и выше

Пониженное питание

18,5-19,4

19,0-19,9

Гипотрофия 1 степени

17,0-18,4

17,5-18,9

Гипотрофия 2 степени

15,0-16,9

15,5-17,4

Гипотрофия 3 степени

ниже 15,0

ниже 15,5


Наиболее часто в оценке недостаточности питания используются следующие антропометрические измерения и расчетные формулы:

- Окружность плеча (ОП)

Изменяется на уровне средней трети плеча нерабочей согнутой (ненапряженной) руки (необходимо для последующего определения окружности мышц плеча).

- Толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)

Измеряется с помощью клипера, адипометра, штангенциркуля.

Оценка производится на основании % отклонения толщины КЖСТ от нормы (табл. 2)

- Окружность мышц плеча (ОМП)

Рассчитывается по формуле:

ОМП (см) = ОП (см) – 0,314 х КЖСТ (мм)

Оценивается на основании % отклонения от нормы (табл. 3).

Таблица 2.

Характеристика питательного статуса по толщине КЖСТ (мм) с учетом возраста



Состояние питания

Возраст, лет




мужчины

женщины




18-19

20-29

30-39

40-49

>50

18-39

40-49

>50

Нормальное (100%)

13,4-20

15,3-18,7

16,2-14,6

15,6-14,0

13,8-12,4

11-10,8

12,6-11,3

11,7-11,5

Легкое нарушение (90-80%)

12,0-10,7

13,7-12,2

14,6-13,0

14,0-12,5

12,4-11,0

10,8-8,9

11,3-10,1

11,5-9,4

Нарушение средней тяжести (80-70%)

10,7-9,4

12,2-10,6

13,0-11,3

12,5-10,9

11,0-9,7

8,9-7,8

10,1-8,8

9,4-8,2

Тяжелое нарушение (<70% от нормы)

<9.4

<10.6

<11.3

<10.9

<9.7

<7.8

<8.8





Таблица 3.

Характеристика питательного статуса по ОМП (см)


Состояние питания

ОМП




мужчины

женщины

Нормальное (100%)

25,3-22,8

23,2-20,9

Легкое нарушение (90-80%)

22,8-20,2

20,9-18,6

Нарушение средней тяжести (80-70%)

20,2-17,7

11,6-16,2

Тяжелое нарушение (<70% от нормы)

<17,7

<16,3


Состав тела

Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать с помощью двух основных составляющих:

Тощая или обезжиренная МТ (ТМТ), являющаяся показателем белкового обмена;

Жировая ткань (ЖТ), косвенно отражающая энергетический обмен.

ОМТ = ТМТ + ЖТ,

где ОМТ – общая МТ.

Таким образом, для оценки состава тела достаточно рассчитать одну из этих величин.

В норме ЖТ составляет 10-23% от ОМТ.

ТМТ состоит из скелетной мускулатуры – 30%; массы висцеральных органов – 20%; костной ткани – 7%.

По мере развития кахексии нарушается усвоение белка в желудочно-кишечном тракте и начинается использование тканевых белков. Расход белков происходит в 80% за счет мышц, в 18% за счет гемоглобина и 2% за счет сывороточного альбумина.

ТМТ можно определить по экскреции креатинина.

Количество выводимого с мочой креатинина зависит от массы мышц и увеличивается по мере роста (табл. 4).

Идеальная экскреция креатинина (ИЭК) 23 мг/кг у мужчин и 18 мг/кг у женщин.

1) Креатиново-ростовой индекс (КРИ) – отношение фактической экскреции креатинина (ФЭК) к ИЭК.

КРИ (%) =

ФЭК (мг/сут)

х 100%




ИЭК (мг/сут)




Трактовка: Если реальная величина экскреции креатинина составляет 80-90% от нормальной, то это состояние расценивают как легкую степень алиментарной недостаточности, 70-80% - как среднюю степень, меньше 70% - как тяжелую.

2) По значению ФЭК может быть рассчитана величина ТМТ:

ТМТ (кг) = 0,029ФЭК + 7,39

Соответственно жировая масса тела рассчитывается как разница между массой тела (МТ) и тощей массой тела (ТМТ).

ЖМТ = МТ - ТМТ

Уменьшение ТМТ свидетельствует о преобладании катаболических процессов на анаболическими, т.е. является признаком развития синдрома гиперметаболизма либо белково-энергетической недостаточности.

Таблица 4.

Величины идеальной экскреции креатинина


Мужчины




Женщины




Рост, см

Креатинин, мг/сут

Рост, см

Креатинин, мг/сут

157,5

1288

147,3

830

160,0

1325

149,9

851

162,6

1359

152,4

875

165,1

1386

154,9

900

167,6

1426

157,5

925

170,2

1513

160,0

949

172,7

1555

162,6

977

172,3

1596

165,1

1006

177,8

1642

167,6

1044

180,3

1691

170,2

1076

185,4

1739

172,7

1109

188,0

1785

175,3

1141



^ Лабораторные методы

Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов – соматического мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют в первую очередь висцеральный пул белка, который отражает белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета.

Наиболее часто используются следующие показатели:

общий белок;

альбумин – является надежным прогностическим маркером;

трансферрин – снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания;

абсолютное число лимфоцитов – по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности.

Абсолютное число лимфоцитов

=

% лимфоцитов х количество лейкоцитов







100




кожная проба с любым микробынм антигеном – также подтверждает иммуносуспрессию.

оценка азотистого баланса (АБ)

Производится для оценки направленности белкового метаболизма (анаболизм, катаболизм). Считается одним из самых надежных критериев оценки белкового обмена. Он позволяет своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить динамику и подобрать оптимальный рацион питания. Белки содержат в среднем 6,25 г азота, следовательно, 1 г выделенного азота соответствует 6,25 г белка.

АБ (г/сут) = введенный белок/6,25 – азот мочевины (г) – 4

Оценка недостаточности питания с использованием лабораторных показателей приведена в табл. 5.

Таблица 5.

Клинико-лабораторные критерии диагностики недостаточности питания.

Показатель

Стандарт

Степень недостаточности питания







легкая

средняя

тяжелая

Альбумин, г/л

>35

35-30

30-25

<25

Трансферрин, г/л

>2,0

2,0-1,8

1,8-1,6

<1,6

Лимфоциты, 109/л

>1800

1800-1500

1500-900

<900

ПБП













Кожная реакция, мм

<15

15-10

10-5

<5


Оценив степень питательной недостаточности необходимо определить ее тип (маразм, квашиоркор или смешанный).

Маразм – истощение периферических белков и энергетических запасов, висцеральный пул белка сохранен. Характерно снижение массы тела, атрофия скелетных мышц, истощение запасов жира, возможен иммунодефицит. Изменений функции печени и других внутренних органов нет.

Квашиоркор – сохранен соматический, но истощен висцеральный пул белка. Характеризуется отеками, гипоротеинемией, снижением функции печени, возможен иммунодефицит. масса тела нормальная, даже может быть повышена.

Смешанный тип – масса тела снижена, истощен запас жира, истощен соматический и висцеральный пул белка, иммунодефицит.

Не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень питательной недостаточности.

Разработана балльная оценка нескольких разноплановых маркеров состояния питания.

В повседневной клинической практике, учитывая простоту и относительную дешевизну, рекомендуем использовать следующие показатели:

ИМТ; 2) КЖСТ; 3) ОМП; 4) КРИ; 5) Альбумин; 6) Трансферрин;
7) Абсолютное число лимфоцитов (табл. 6).

Таблица 6.

Параметры определения степени и типа нарушения питания.


Степень наруше-ния

Суммарные баллы

Иммунологические

Антропометрические

Биохимические







число лимфоцитов

КРИ, % от нормы

ОМП, % от нормы

КЖСТ, % от нормы

ИМТ, кг/м2

трансферрин, г/л

альбумин, г/л

Норма

21

1800

100-90

100-90

100-90

19.0-26.0

2.0

35

Легкая

21-14

1800-1500

90-80

90-80

90-80

18.9-17.5

2.0-1.8

35-30

Средняя

17-14

1500-900

80-70

80-70

80-70

17.4-15.5

1.8-1.6

30-25




<14

<900

<70

<70

<70

<15.5

<1.6

<25










Маразм

Квашиоркор


Каждый из показателей оценивается:

0 баллов, если находится в предела нормы;

1 балл, если соответствует легкой степени недостаточности питания;

2 балла – средней степени;

3 балла – тяжелой степени.

Определение потребностей в основных нутриентах


При оценке фактических потребностей организма в нутриентах и энергии необходимо учитывать, во-первых, базисные потребности в соответствии с основным обменом, во-вторых, дополнительные потребности, связанные с наличием стресса. Для определения энергетических потребностей организма используются таблицы или формулы Харриса и Бенедикта.

ЕОО (у мужчин) = 66 + (13,7xМТ) + (5xP) – (6,8хВ);

ЕОО (у женщин) = 655 + (9,6xМТ) + (1,8xP) – (4,7хВ);

где ЕОО – энергопотребность основного обмена (ккал/сут);

МТ — фактическая масса тела (кг); Р - рост (см); В - возраст (лет).

При расчете фактических расходов энергии (ФРЭ) необходимо также учесть несколько факторов — фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС) и термальный фактор (ТФ). Отсюда:

ФРЭ – ЕООхФАхФСхТФ,

где ФРЭ - фактические расходы энергии (ккал/сут), ФА - фактор активности, ФС - фактор стресса, ТФ - термальный фактор.


Режим

ФА




Стресс

ФС

Постельный режим

1,1




Отсутствует

1,1

Палатный режим

1,2




Нетяжелые операции

1,2

Общий режим

1,3




Большие операции

1.3










Перитонит

1,4










Сепсис

1,5

^ Температура тела

ТФ




Тяжелые травмы

1,8

38 °С

1,1




Сотрясение мозга

1,9

39 °С

1,2




Ожоги (до 20 %)

1,5

40 °С

1,3




Ожоги (20-40%)

2,0

41 °С

1,4




Ожоги (свыше 40%)

2,5


При определении реальных потребностей организма пациента в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах, макро- и микроэлементах, витаминах), кроме того, ориентируются на выраженность азотистого катаболизма, а также на признаки дефицита тех или иных питательных веществ.

Более точно определить фактические энергозатраты пациента можно с помощью непрямой калориметрии, но эта методика выполнима при наличии соответствующего оснащения только у реанимационных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Для этого необходимо знать количество поглощенного кислорода (VO2) и выделенного углекислого газа (VCO2). Расход энергии в покое (РЭП) рассчитывается по формулам:

РЭП (ккал/ч) = 3,94 (VO2) + 1,1 (VCO2)

РЭП (ккал/сут) = РЭП (ккал/час) х 24.

При определении фактических потребностей больного в энергии необходимо также учесть фактор активности (ФА):

РЭ = РЭП х ФА.

Определить энергопотребность пациента в динамике можно с помощью специального прибора — метаболографа. Для определения необходимого больному суточного количества белка нужно определить количество общего азота (А), выделившегося за сутки с мочой. При этом потребность организма в белке (Б) рассчитывается по формуле:

Б (г/сут) = 6,25 х А (г/сут).

Поскольку катаболические потери существенно различаются даже в рамках одной нозологической формы, а измерение суточной экскреции азота с мочой у каждого конкретного больного весьма трудоемко и не всегда выполнимо, представляется целесообразным при определении потребностей организма в питательных веществах ориентироваться на степень выраженности недостаточности питания, а также на предполагаемый уровень катаболизма.

Это тем более оправдано, если учесть, что более значительный катаболизм приводит к более четко выраженной недостаточности питания, определяемой с помощью соматометрических и клинико-лабораторных методов исследования

Среднесуточные потребности в нутриентах, исходя из степени недостаточности питания приведены в таблице 7.

Таблица 7.

Примерный рацион искусственного лечебного питания, исходя из тяжести состояния пациента (Л.В. Вретлинд, 1966)

Нутриенты

Умеренная

тяжесть

Средняя

тяжесть

Тяжелое

состояние

Вода, мл/кг

30

50

100-150

Белок, г/кг

0,72-1,0

1,5-2,0

3,0-3,5

Жир, г/кг

2

3

3-4

Углеводы, г/кг

2

5

7

Na+, ммоль

1,0-1,4

2,0-3,0

3,0-4,0

K+, ммоль

0,7-0,9

2,0

3,0-4,0

Энергия, ккал

30-40

40-50

50-60


В процессе активной нутритивной поддержки должен осуществляться непрерывный клинико-лабораторный мониторинг состояния пациентов, направленный, во-первых, на оценку эффективности и адекватности нутритивной поддержки и, во-вторых, на раннюю диагностику вероятных осложнений, вызванных проводимым парентеральным или энтеральным питанием.

Рекомендуемый объем этих исследований и их частота представлены

в табл. 8.

Таблица 8.

Рекомендуемый мониторинг состояния пациентов,

получающих искусственное питание

^ Контролируемые параметры

Нестабильные пациенты

Стабильные пациенты

Общий осмотр (тургор кожи, отечность, сухость слизистых, перистальтика кишечника, характер стула и т.д.)

ежедневно

ежедневно

Термометрия

3 р. в день

ежедневно

Измерения пульса и АД

каждые 6 ч.

ежедневно

Частота дыхания

каждые 6 ч.

ежедневно

Характер и частота стула

ежедневно

ежедневно

Водный баланс

ежедневно

ежедневно

Масса тела

ежедневно

2 р. в неделю

Окружность плеча

ежедневно

ежедневно

Окружность мышц плеча

2 р. в неделю

2 р. в неделю

Толщина кожно-жировой складки над трицепсом

2 р. в неделю

2 р. в неделю

Клинический анализ мочи

ежедневно

2 р. в неделю

Клинический анализ крови

3 р. в неделю

2 р. в неделю

Гематокрит

ежедневно

2 р. в неделю

Кислотно-основное состояние крови

ежедневно

2 р. в неделю

^ Биохимический анализ крови:

Глюкоза

Мочевина, креатинин

Калий, натрий,хлориды

Магний, кальций, фосфаты

Общий белок, альбумин, трансферрин

АлАТ, АсАТ, билирубин

Триглицериды

Осмолярность


каждые 12 ч. ежедневно

ежедневно

2 р. в неделю

2 р. в неделю


2 р. в неделю

2 р. в неделю ежедневно


3 р. в неделю

2 р. в неделю

2 р. в неделю

1 р. в неделю

1 р. в неделю


1 р. в неделю

2 р. в неделю

2 р. в неделю

^ Биохимический анализ мочи:

Общий азот, мочевина

Креатинин, аминоазот

Глюкоза


3 р. в неделю

3 р. в неделю

3 р. в неделю


1 р. в неделю

1 р. в неделю

1 р. в неделю


^ Установление показаний и выбор метода нутритивной

поддержки


Во всех случаях, когда больной не может есть, не хочет есть или не должен есть обычную пищу, а если ест, то явно недостаточно или неадекватно потребностям организма в питательных веществах возникает необходимость нутритивной поддержки. В зависимости от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта нутритивная поддержка может быть реализована путем использования пероральных энтеральных диет, энтерального зондового питания (ЭЗП) и парентерального питания (ПП). Следует отметить, что в целом ряде клинических ситуаций эти методы могут использоваться совместно, дополняя друг друга. Алгорит выбора метода нутритивной поддержки представлен на рис. 1.

Показаниями для проведения нутритивной поддержки являются:

длительное отсутствие возможности естественного перорального приема пищи;

наличие анорексии, выраженной кахексии и слабости больного;

возросшие потребности пациента на фоне имеющегося гиперкатаболического заболевания, ранения или травмы при невозможности получения необходимого объема суточного рациона естественным оральным путем;

необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта после операции.


^ АЛГОРИТМ выбора метода нутритивной поддержки


Оценка состояния питания пациента

Нормальное питание

Нормальное питание, но высокий риск его недостаточности

Пониженное питание

Назначение лечебного питания

Показана активная нутритивная поддержка

Возможно естественное питание

ДА

НЕТ

Лечебный рацион + дополнительное питание

Функционирование ЖКТ

НЕТ

ЧАСТИЧНО

ДА

Полное парентеральное питание

Зондовая полуэлементная диета + периферическое парентеральное питание

Зондовая полимерная диета

> 5 дней

Центральное питание

< 5 дней

Периферическое питание

< 6 недель

Назоэнтеральное питание

> 6 недель

Наложение стомы

Энтеральное зондовое питание (ЭЗП) предполагает введение питательных смесей специального состава через желудочные и кишечные зонды, через гастро- и еюностомы, наложенные хирургическим путем, или с помощью чрезкожной эндоскопической гастро-еюноскопии.

Парентеральное питание (ПП) предусматривает введение необходимых организму нутриентов, минуя ЖКТ, непосредственно в кровь, путем катетеризации магистральных сосудов или периферических вен.

ЭЗП назначается при сохранности функций ЖКТ и при отсутствии рвоты и диареи. При нарушении усвоения энтерально вводимых нутриентов, для начала лечебного питания следует использовать парентеральный путь.

Вместе с тем необходимо помнить, что ПП – вынужденное лечебное мероприятие, оно – нефизиологично, сопряжено с риском осложнений и должно проводиться в строго ограниченный период времени.


^ Парентеральное питание

Техника парентерального питания


Обязательным условием начала проведения ПП и усвоения питательных веществ, вводимых парентерально, является предварительное устранение гемодинамических расстройств, восполнение дефицита глобулярного объема, объема плазмы и обьема циркулирующей крови, ликвидация грубых расстройств кислотно-основного состояния, улучшение реологических свойств крови, макро- и микроциркуляции.

Основной способ реализации ПП - введение энергетических и пластических источников в сосудистое русло. Практически это выполняется пункцией и катетеризацией одной из периферических или центральных вен (подключичной или бедренной). Гиперосмолярные растворы следует вводить только в центральные вены. В последние годы распространение находит внутриаортальное переливание сред для ПП (исключая жировые эмульсии). Пункцией периферических вен можно пользоваться при проведении ПП в течение нескольких дней. Длительные инфузии в периферические вены приводят к развитию флебитов, требуют вынужденного положения больного на период питания, что снижает его активность и повышает риск развития послеоперационных осложнений.

При катетеризации центральных вен и аорты обязательно тщательное соблюдение асептики, с ежедневной сменой повязки. Катетеры промывают гепарином, чтобы избежать их тромбирования и образования пристеночных тромбов вокруг катетера. Все вводимые растворы должны быть подогретыми до температуры 37° (это предупреждает раздражение внутренней оболочки сосудов). Вливание осуществляется через системы одноразового пользования, которые меняются не менее чем 1 раз в сутки.

Основным условием эффективного использования растворов для ПП является капельный способ их введения со скоростью, не превышающей 30-40 капель/мин и обязательная одномоментная инфузия растворов аминокислот с глюкозой, жировой эмульсией. Повышение темпа введения препаратов парентерального питания вызывает не только появление синдрома перегрузки, но способствует увеличению потерь аминокислот с мочой. В связи с тем, что жировые эмульсии изотоничны, возможно их введение, как в центральные, так и периферические вены. Во избежание развития побочных реакций не следует в первые сутки вводить более 200 мл. жировых эмульсий. Начинать ПП следует в темпе 10 капель/мин. Через 20-30 мин, при отсутствии побочных реакций скорость введения можно увеличить до 40 капель/мин. В среднем продолжительность внутривенного вливания 500 мл жировой эмульсии составляет 5-6 часов или 100 мл/час. Жировые эмульсии нельзя смешивать с другими растворами во избежание нарушения стабильного эмульсионного состояния жиров и выпадения их в виде более крупных частиц. По этим же соображениям к жировым эмульсиям нельзя добавлять никаких лекарственных средств.

Противопоказания к проведению

парентерального питания

1. Непереносимость отдельных составляющих

2. Рефрактерный шоковый синдром

3. Гипергидратация

4. Жировая эмболия (для жировых эмульсий)

5. Анафилаксия на составляющие питательных сред.

Парентеральное питание может быть дополнительным, когда оно применяется в сочетании с зондовым или оральным энтеральным и полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно.


^ Режимы парентерального питания

Круглосуточное введение сред

*оптимально для больных в стационаре

*наилучшая переносимость и утилизация субстратов.

^ Продленная инфузия в течение 18-20 часов

* хорошая переносимость

в интервалах следует вводить внутривенно 5 % глюкозу


Правила проведения парентерального питания

1. Донаторы энергии (углеводы и липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами), желательно через У-образный переходник.

2. Скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10% - до 100 мл в час, 20% - не более 50 мл в час.

3. Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную вену.

4. Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа.

5. При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.

^ Основные ингредиенты парентерального питания

Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания. В настоящее время чаще всего применяются концентрированные растворы глюкозы.

Концентрация

Энергетическая ценность

Осмолярность

5%

170 ккал/литр

250

10%

340

500

20%

680

1000

50%

1700

2500

70%

2380

3500

Наиболее распространенными являются 20-30% растворы глюкозы, т.к. применение больших концентраций вызывает риск гиперсмолярного синдрома, а 10 и 5% глюкоза не может использоваться в практике парентерального питания, т.к. имеет низкую энергоемкость. Кроме того, в качестве источника углеводов могут быть использованы фруктоза, сорбитол и ксилитол.


Вещество

Доза

^ Скорость введения

Глюкоза

Взрослые: до 6 г/кг веса

до 0,5 г/кг веса в час

как можно медленнее

Фруктоза

до 3,0 г/кг веса в сутки

до 0,25 г/кг веса в час

Сорбитол

до 3,0 г/кг веса в сутки

до 0,25 г/кг веса в час

Ксилитол

до 3,0 г/кг веса в сутки

до 0,25 г/кг веса в час


Жировые эмульсии являются самым выгодным источником энергии – энергетическая плотность 1 грамма : 9,3 ккал. Дозировка для взрослых до 2 г/кг в сутки. Скорость введения до 0,15 г/кг в час.

Среди жировых эмульсий применяются в основном зарубежные среды в виде 10 и 20% растворов с калорийностью 1 ккал/мл и 2 ккал/мл. Наиболее перспективной и безопасной на настоящий момент является жировая эмульсия, содержащая триглицериды со средней длиной цепи Липофундин МСТ/ЛСТ (Браун) (50% - среднецепочечные глицериды, 50% - длинноцепочечные). За счет данной структуры эта жировая эмульсия значительно повышает скорость энергообразования и синтеза белка.

^ Растворы аминокислот.

Современным стандартом является применение только растворов кристаллических аминокислот, гидролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания. Аминокислоты не используются в качестве источника энергии. Чаще всего для периферического питания применяются 4%-5% растворы аминокислот (Инфезол 40 – Берлин Хеми, Германия, Аминоплазмаль 5% - Б. Браун, Германия, Неонутрин 5%-Инфузия,Чехия), для центрального питания 10%-15% растворы аминокислот (Инфезол 100 – Берлин Хеми, Германия, Аминоплазмаль 10%, Аминоплазмаль 15% - Б. Браун, Германия, Неонутрин 10% и 15% - Инфузия Чехия, Аминосол 600, Аминосол 800, Аминосол КЕ- Хемофарм, Аминостерил КЕ 10%-Фрезениус, Германия ). Осложнения парентерального питания.

Инфекционные:

- флебиты и тромбозы центральной и периферической вен

- катетерные инфекции - ангиогенный сепсис

Профилактика: соблюдение правил асептики, ухода за катетерами, использование силиконированных венозных катетеров и защитных пленок.

Метаболические:

- гипо и гиперсостояния: гипер-гипогликемия, гипер-гипокалиемия, натриемия, хлоремия, фосфатемия и т.д.

-расстройства кислотно-щелочного состояния: гиперхлоремический ацидоз и т.д.

Профилактика: соблюдение всех правил введения парентеральных растворов и мониторирование показателей гомеостаза.


^ Энтеральное зондовое питание

В условиях, когда функции желудочно-кишечного тракта сохранены, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами позволяет полностью обеспечить энергетические и пластические потребности организма даже в условиях повышенных энергозатрат. Однако, в ранние сроки постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений внутрижелудочное питание далеко не всегда оказывается возможным. В этих случаях речь идет о внутрикишечном введении нутриентов.

Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

Современные технологии энтерального питания позволяют решить эту задачу. В основе - поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных питательных смесей.

Использование энтерального питания позволяет добиться:

предотвращения атрофии слизистой желудочно-кишечного тракта

снижения выраженности стрессовой реакции

иммуномодулирующего действия

увеличения мезентериального и печеночного кровотока

снижения частоты желудочно-кишечных кровотечений

профилактики бактериальной транслокации

снижения риска инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности


^ Зонды для энтерального зондового питания.

Питательные смеси для зондового питания вводят в желудок, 12-перстную кишку или начальный отдел тощей кишки с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенных через гастро- или энтеростому, наложенных чрезкожно эндоскопическим или хирургическим путем.

При сохраненной функции желудочно-кишечного тракта и отсутствии показаний для декомпрессии, ЭЗП осуществляют через одноканальные зонды малого диаметра из полиуретана, полихлорвинила, силикона. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока и сохраняют эластические свойства в течение длительного времени, не вызывают синуситов, фарингитов, эзофагитов и пролежней как слизистой верхних дыхательных путей, так и слизистой желудочно-кишечного тракта.

В желудок одноканальные зонды проводят обычным способом, а диаметром до 2,8 мм – через канал эндоскопа.

У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют 2-х канальные зонды специальной конструкции, позволяющие проводить одновременно декомпрессию желудочно-кишечного тракта, кишечный лаваж и ранние трансинтестинальные инфузии питательными смесями нарастающего калоража. Каналы в декомпрессионно-питательных зондах расположены таким образом, что через один из них, меньшего диаметра, вводится тестируемая смесь, а через нижерасположенные на расстоянии 30-40 см отверстия второго канала осуществляется декомпрессия и аспирация невсосавшегося перфузата или содержимого тонкой кишки.

Наибольшее распространение с целью проведения декомпрессии, кишечного лаважа, а по показаниям энтерального зондового питания в настоящее время получил 2-х канальный силиконовый зонд № 21 (ЗОА "МедСил").

Для облегчения процедуры зондирования в момент проведения зонда используется металлический мандрен. Зонды предложенной конструкции предполагают интраоперационное или внеоперационное проведение с помощью фиброгастроскопа. Рабочий конец зонда устанавливается в начальном отделе тонкой кишки на расстояние 50-60 см за связкой Трейтца. Место расположения зонда контролируется рентгенологически.


^ Пути осуществления доступа для энтерального питания.

Пути

Возможности

Продолжительность питания

НАЗОЭНТЕРАЛЬНЫЕ

Назогастральный зонд

Питание

Декомпрессия

До 3-х недель

Назоеюнальный зонд

Питание

Декомпрессия

До 3-х недель

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

Гастростомия

Питание

Больше 1 года

Еюностомия

Питание

Боль