Реферат: Діабетична ретинопатія (ДР) мікроангіопатія судин сітківки ока у хворих на цукровий діабет, яка в термінальній стадії призводить до повної втрати зору

Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров'я

України

Від 22.05.2009 № 356

ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З діабетичною ретинопатією

Код МКХ10: Е 10.3, Е 11.3


Діабетична ретинопатія (ДР) - мікроангіопатія судин сітківки ока у хворих на цукровий діабет, яка в термінальній стадії призводить до повної втрати зору.


Класифікація ДР (формулювання діагнозу)



Стадії

Форми

^ Характеристика змін судин сітківки і критерії діагностики

Непроліферативна




-васкулярна

-ексудативна

-геморрагічна

-ішемічна

Мікроаневризми, геморагії, тверді ексудативні вогнища; м’які ексудати, ішемічні зони



2. Препроліферативна

-васкулярна

-ексудативна

-геморагічна

-ішемічна

Поряд зі змінами, характерними для І ст., нерівномірний калібр судин, велика кількість ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії, велика кількість ретинальних геморагій


3. Проліферативна

-неоваскулярна

-гліозна

Неоваскуляризація диску зорового нерва та інших відділів сітківки; крововиливи в скловидне тіло; утворення фіброзної тканини в ділянці преретинальних крововиливів; різке зниження гостроти зору аж до повної сліпоти

Ускладнення проліферативної стадії ДР: 1. Гемофтальм 2. Тракційне і тотальне проліферативно-ексудативне відшарування сітківки

3. Вторинна рубеозна глаукома 4. Субатрофія очного яблука




4. Макулопатія


-ексудативна

-ішемічна


-



^ Сфера дії протоколу: амбулаторні умови – 1 ланка (загальна)- кабінети лікарів-офтальмологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - офтальмологічні відділення, офтальмологічні центри.

^ Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови; І ланка (загальна) - направлення хворого на ЦД на консультацію до лікарів-офтальмологів; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в офтальмологічне відділення різних медичних установ, ІІІ ланка - офтальмологічні центри, після стаціонарного лікування направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.


Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Діагностика ДР:

Обов'язкові офтальмологічні методи діагностики ДР:

Визначення гостроти зору (візометрія) і полів зору (периметрія);

Вимірювання внутрішньоочного тиску (тонометрія);

Біомікроскопія кришталика і скловидного тіла з допомогою щілинної лампи;

Офтальмоскопія з розширенням зіниці.
Додаткові офтальмологічні методи діагностики ДР:

Фотографування судин очного дна з допомогою фундус-камери;

Флюоресцентна ангіографія судин сітківки;

Електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану зорового нерва та сітківки;

УЗД за наявності значних помутнінь у скловидному тілі та кришталику;

Гоніоскопія (огляд кута передньої камери ока).

^ Групи ризику розвитку ДР:

Хворі на ЦД типу 1 (віком >18 років) при тривалості діабету понад 3 років;

Хворі на ЦД типу 1 діти і підлітки (віком <18 років) незалежно від тривалості захворювання;

Хворі на ЦД типу 2 незалежно від тривалості діабету.

Скринінг ДР

Заходи

Виконавець
^ Виявлення груп ризику
Ендокринолог

Обов'язкові офтальмологічні методи дослідження

Офтальмолог
Визначення стадій ретинопатії
Офтальмолог
Вибір специфічного методу лікування
Офтальмолог


^ Частота огляду офтальмологом залежно від стадії ДР

Стадія ДР

Частота огляду

Відсутність ДР

1 раз на рік

Непроліферативна ДР без

макулопатії

2 рази на рік



Непроліферативна ДР з макулопатією


3 рази на рік






Препроліферативна ДР

3-4 рази на рік

Проліферативна ДР

4 рази на рік

ДР будь-якої стадії під час вагітності

1 раз на 3 місяці

Показання до лазерної фотокоагуляцї (визначає офтальмолог):


Стадія ДР

Зміни на очному дні

Методика

Строк проведення від моменту діагностики

1

Розширення капілярів, наявність твердих

ексудатів сітківки, макулопатія

Локальна і/або фокальна

Не більше 2 міс.

При макулопатії - терміново або впродовж декілької тижнів

2

Ретинальні крововиливи, мікроаневризми в парамакулярній та інших ділянках, м'які ексудати

Фокальна і/або панретинальна

Невідкладно або впродовж декількох тижнів



3

Ріст новоутворених судин в площині сітківки, початковий фіброз без тракції сітківки, преретинальні крововиливи

Панретинальна

Невідкладно або впродовж декількох тижнів
18>
^ Лікування ДР (клас ІІА, рівень доказовості В)

Здійснюється ендокринологом і окулістом:

Компенсація вуглеводного обміну (НЬАІс < 7,0 %).

Використання з лікувальною і профілактичною метою ангіопротекторів визнано малоефективним при проліферативній стадії ДР, особливо на тлі незадовільної компенсації вуглеводного обміну. При непроліферативній стадії ДР ангіопротектори використовують
для лікування мікроаневризм і спазмів судин очного дна, антиагреганти, кортикостероїди (місцево), антиоксиданти, антитромболітичні, антигіпоксичні препарати.

Найбільш ефективним методом для лікування ДР і профілактики сліпоти в даний час є лазерна фотокоагуляція: локальна, фокальна, панретинальна.

Лазер- і кріокоагуляція (в проекції циліарного тіла).

Вітректомія з ендолазеркоагуляцією.

^ Середня тривалість стаціонарного лікування

■ до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування

♦ Суттєве покращення, без змін, прогресування, погіршення

^ Очікувані результати лікування

Профілактика сліпоти, стабілізація гостроти зору, запобігання прогресування ретинопатії; покращення якості життя.

^ Директор Департаменту

розвитку медичної

допомоги М. П. Жданова


Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров'я

України

Від 22.05.2009 № 356


протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нефропатією

Код МКХ 10: Е 10.2, Е 11.2


Діабетична нефропатія (ДН) - специфічне ураження судин нирок при ЦД, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН.

^ Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-нефрологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи нефрологічних центрів; стаціонарна -нефрологічні відділення, відділення гемодіалізу, нефрологічні центри.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка (загальна) – направлення хворого на ЦД на консультацію до нефролога; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в нефрологічне відділення (відділення гемодіалізу) різних медичних установ, нефрологічні центри, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.


Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії

^ Стадії ДН
Клініко-лабораторна характеристика

Терміни розвитку

І - стадія гіперфункції нирок

Збільшення ШКФ*

Збільшення ниркового кровообігу

Гіпертрофія нирок

Нормоальбумінурія (< ЗО мг/добу)

Розвивається в дебюті захворювання

II-стадія початкових структурних змін у нирках

Потовщення базальних мембран капілярів клубочків

Розширення мезанпуму

Зберігається висока ШКФ

Нормоальбумінурія (< ЗО мг/добу)

2-5 років від початку діабету

ІІІ-ДН, що розпочинається

Мікроальбумінурія (від ЗО до 300 мг/добу)

ШКФ висока або нормальна

Нестійке підвищення

5-10 років від початку діабету

IV - стадія вираженої ДН

Склероз 50-75% клубочків

Протеїнурія (більш 500 мг/добу)

ШКФ нормальна або помірно знижена


Стабільна артеріальна гіпертензія, набряки

10-20 років від початку діабету






V - стадія уремії

Тотальний дифузний або вузликовий гломерулосклероз.

Зниження ШКФ < 10 мл/хв.

Артеріальна гіпертензія, набряки.

Порушення азотовидільної функції

Нирок (збільшення креатиніну, сечовини)

Симптоми інтоксикації

Більше 15-20 років від початку діабету або 5-7 років від появи протеїнурії


^ ШКФ* - швидкість клубочкової фільтрації
Обов'язкові методи дослідження:


Дослідження мікроальбумінурії (МАУ)

Дослідження протеїнурії (у загальному аналізі сечі або в добовій сечі)

Дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити)

Дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові

Дослідження ШКФ.


Діагностичні значення альбумінурії:




Альбумінурія

Концентрація альбуміну в сечі(мг/л)

Співвідношення альбумін/ креатинін сечі(мг/моль)

В ранковій порції (мкг/хв)

За добу (мг)

Нормоальбумінурія

<20

<30

<20

<2,5 (чоловіки) <3,5 (жінки)

Мікроальбумінурія

20-199

30-299

20-199

2,5 - 25,0 (чол.) 3,5 - 25,0 (жін.)

Протеїнурія

≥ 200

≥300

≥200

>25


^ Методи дослідження швидкості клубочкової фільтрації:

Проба Реберга - Тареєва (за кліренсом ендогенного креатиніну за добу): норма 80-120 мл/хв

Розрахунковий метод за формулою

Конкрофта Голта:
Для чоловіків (норма 100-150 мл/хв) ШКФ=

1,23 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг) ]

креатинін крові (мкмоль/л)


Для жінок (норма 85-130 мл/хв) ШКФ =


1,05 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг) ]

креатинін крові (мкмоль/л)


^ Характеристика рівня ШКФ (за DOQI, 2002)

Рівень

ШКФ (мл/хв)

1. Нормальний або підвищений

≥90

2. Незначно знижений

60 - 89

3. Помірно знижений

30-59

4. Значно знижений

15-29

5. Термінальний

<15 або діаліз

Групи ризику розвитку ДН (потребують щорічного моніторингу МАУ і ШКФ)


^ Категорія хворих

Початок моніторингу


Хворі на ЦД 1 типу, які захворіли в постпубертантному віці

Через 5 років від дебюту ЦД, далі - щорічно

Хворі на ЦД 2 типу

Відразу при встановленні діагнозу, далі - щорічно

Вагітні на тлі ЦД або хворі на гестаційний ЦД

1 раз в триместр


Скринінг ДН


Заходи

Здійснює




Виявлення груп ризику

Ендокринолог, сімейний лікар (хворі на ЦД 2 типу)




Обов'язкові методи дослідження

Ендокринолог сімейний лікар (хворі на ЦД 2 типу)




Визначення клінічної форми нефропатії

Ендокринолог




Вибір специфічного методу лікування:

■ стадія мікроальбумінурії

■ стадія протеїнурії

■ стадія ХНН:

- консервативна

- термінальна




Ендокринолог

Ендокринолог


Ендокринолог і нефролог

Нефролог






^ Послідовність скринінгу ДН



Моніторинг хворих на ЦД залежно від стадії ДН:

^ Стадія нефропатії

Моніторинг

Частота дослідження


МІКРОАЛЬБУМІНУРІЯ

■ НЬА1с

1 раз на 3 міс.

■ Альбумінурія

1 раз на 6 міс.

■ Рівень АТ

Щомісячно при норм. показниках

■ Креатинін і сечовина сироватки

Щорічно

■ ШКФ

Щорічно

■ Ліпіди сироватки


■ ЕКГ з навантажувальними тестами (при необхідності)

Щорічно,

1 раз на 3 міс. при лікуванні статинами



Щорічно

■ Очне дно

Рекомендації окуліста

■ Огляд стоп

При кожному відвідуванні лікаря

ПРОТЕЇНУРІЯ

■ НЬА1с

1 раз на 3 міс.

■ Загальний НЬ і Нсt крові

1 раз на 6 міс (частіше на початку і в процесі лікування еритропоетином)

■ Протеїнурія

1 раз на 3 міс.

■ Рівень АТ

Щоденно (ранок-вечір)

■ Креатинін і сечовина сироватки

1 раз на 6 міс.

■ ШКФ

1 раз на 6 міс.







■ Альбумін сироватки

1 раз на 6 міс. при норм. показниках

■ Ліпіди сироватки

1 раз на 6 міс, 1 раз на 3 міс. при лікуванні статинами

■ ЕКГ, ЕхоКГ

Рекомендації кардіолога (щорічно і за показаннями)

■ Очне дно

Рекомендації окуліста (щорічно і за показаннями)

■ Дослідження автономної та сенсорної нейропатії

Рекомендації невролога

■ Огляд стоп

При кожному відвідуванні лікаря

ХНН

■ НЬА1с

1 раз на 3 міс.

■ Загальний НЬ і Нсt крові

1 раз на міс (частіше на початку і в процесі лікування еритропоетином)

■ Протеїнурія

1 раз місяць

■ Рівень АТ

Щоденно (ранок-вечір)

■ Креатинін і сечовина сироватки

1 раз на місяць (частіше на початку лікування АПФ-інгібіторами або антагоністами рецепторів ангіотензину II (АРА 11)

■ ШКФ

1 раз на місяць




■ Альбумін сироватки

1 раз на місяць



■ Кальцій (загальний та іонізований) і фосфор плазми



1 раз на місяць

■ Паратгормон

1 раз на рік

■ Ліпіди сироватки

1 раз на 3 міс.

■ ЕКГ , ЕхоКГ

Рекомендації кардіолога (щоквартально і за показаннями)

■ Очне дно

Рекомендації окуліста (щоквартально і за показаннями)

■ Огляд стоп

При кожному відвідуванні лікаря

■ Консультація невролога

1 раз на 6 міс.

■ Маркери гепатиту

1 раз на рік

Лікування ДН (клас І, рівень доказовості А)

СТАДІЯ

^ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Стадія мікроальбумінурії

■ Оптимальна компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс <7%)

■ Застосовування інгібіторів АПФ або АРА в субпресорних дозах при нормальному АТ і в середньотерапевтичних дозах - при підвищенні АТ понад 130/80 мм рт.ст. - постійно; протипоказання - під час вагітності

■ Корекція дисліпідемій (за наявності)

■ Дієта з помірним обмеженням тваринного білка (не більше 1 г білка на 1 кг маси тіла)

^ Стадія протеїнурії

■ Оптимальна компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс <7%)

■ Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт.ст.; препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА -постійно; протипоказання ( вагітность)

■ Корекція дисліпідемій (за наявності) - постійно

■ Обмеження тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла - постійно

■ Запобігати використання нефротоксичних засобів (контрастні йодвмісні засоби, антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати)

■ Еритропоетин при підтвердженні ниркової анемії (НЬ <110 г/л)



^ Стадія ХНН


■ Консервативна стадія

■ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс <7%)

■ Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт. ст.; препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА (з обережністю - при рівні креатиніну крові понад 330 мкмоль/л). Рекомендується комбінована антигіпертензивна терапія

■ Обмеженням тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла - постійно

■ Корекція дисліпідемій - постійно

■ Лікування ниркової анемії (еритропоетин) - при рівні НЬ < 110 г/л (під контролем АТ, Нb, Нct, тромбоцитів крові, заліза і феритину сироватки)

■ Корекція гіперкаліємії

■ Корекція фосфорно-кальцієвого обміну

■ Ентеросорбція

■ ^ Термінальна стадія

■ Гемодіаліз

■ Перитонеальний діаліз

■ Трансплантація нирки (в умовах спеціалізованих центрів)

Цукрознижуючі препарати, які припустимі до застосування у хворих з ДН на стадії протеїнурії і початковою стадією ХНН (креатинін сироватки крові до 250 мкмоль/л):

Гліквідон

Гліклазид МR

Репаглінід

Глімепірид

Акарбоза

Інсуліни.



Показання до початку замісної ниркової терапії у хворих на ЦД з ХНН:

ШКФ<15мл/хв

Калій сироватки >6,5 мекв/л

Тяжка гіпергідратація з ризиком розвитку набряку легень

Наростання білково-енергетичної недостатності.

Методи замісної ниркової терапії у хворих на цукровий діабет з ХНН (проводяться в спеціалізованих нефрологічних центрах)

1.Хронічний гемодіаліз

2. Перитонеальний діаліз

3. Трансплантація нирки

Контроль глікемії у хворих з ДН на діалізі:

Цільовий рівень НbАlс становить:

7,0% - для молодих хворих без виражених серцево-судинних ускладнень

7,5 - 8,0% - для хворих з тяжкою патологією судин серця і сітківки


^ Контроль АТ у хворих з ДН на діалізі:

Цільовий рівень АТ у хворих до діалізу і між сеансами діалізу не повинен відрізнятись від рекомендованих для всієї популяції загалом (120/80 - 140/90 мм рт. ст.). Препаратами першого ряду вибору (як і в додіалізний період) залишаються інгібітори АПФ і АРА.

^ Ниркова анемія у хворих з ДН на діалізі:

Цільове значення Нb крові 120-130 г/л

Цільове значення гематокриту (Нt) 33-36%

Препарат вибору - рекомбінантний еритропоетин людини

^ Навчання хворих самоконтролю глікемії і АТ - обов'язкова умова профілактики і успішного лікування ускладнень ЦД

Середня тривалість стаціонарного лікування

■ до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу, хронічний гемодіаліз - пожиттєво

^ Критерії ефективності лікування

♦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Профілактика хронічної ниркової недостатності, стабілізація АТ, запобігання прогресування нефропатії; покращення якості життя.


^ Директор Департаменту

розвитку медичної

допомоги М. П. Жданова

Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

Від 22.05.2009 № 356

^ ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА НЕУСКЛАДНЕНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Код МКХ-10:

К73.0 - Знижена толерантність до глюкози;

Е.10 - Цукровий діабет типу 1;

Е 10.9 - Цукровий діабет типу 1 без ускладнень;

ЕЛІ - Цукровий діабет типу 2;

Е 11.9 - Цукровий діабет типу 2 без ускладнень.

^ Визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет (ЦД) - це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників.


Епідеміологія. В Україні зареєстрована поширеність ЦД становить 2,4% населення (при цьому фактична поширеність в 3-4 рази вища), в Європі близько 4% населення хворіє на ЦД. Частота ЦД становить 1-2% серед осіб віком до 50 років і понад 10% - в осіб віком понад 65 років. Число хворих на ЦД подвоюється через кожні 12-15 років, тобто мова йде про епідемію ЦД серед дорослого населення. Зазвичай, у структурі ЦД 90-95% становлять хворі на ЦД типу 2. ЦД вагітних діагностують у 2-3% всіх вагітних.


^ Класифікація цукрового діабету (ВООЗ , 1999)

Цукровий діабет типу 1 (зумовлений деструкцією b-клітин підшлункової залози, яка зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Автоімунний

Б. Ідіопатичний

^ Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю чи без неї).

Цукровий діабет вагітних (виникає під час вагітності).

Інші типи цукрового діабету: Генетичні дефекти функції β-клітин:

1. МODY-1

2. МODY -2

3. МODY -3

МODY -4

Мітохондріальна мутація ДНК
5. Інші.

Генетичні дефекти дії інсуліну:

Г. Резистентність до інсуліну типу А

Лепречаунізм

Синдром Рабсона-Менденхола

Ліпоатрофічний діабет

Інші.



Хвороби екзокринної частини підшлункової залози:


Панкреатит

Травма / панкреатектомія

Неоплазії

Кістозний фіброз

Гемохроматоз

6. Фіброкалькульозна панкреатопатія. Ендокринопатії:

Акромегалія

Синдром Кушинга

Глюкагонома

Феохромоцитома

Тиреотоксикоз

Соматостатинома

Альдостерома

Інші.

Цукровий діабет, індукований ліками або хімічними речовинами:

Вакор

Пентамін

Нікотинова кислота

Глюкокортикоїди

Тиреоїдні гормони

Діазоксид

Тіазиди

Ділантин

а- інтерферон

Інші.
Інфекції:




Вроджена краснуха

Цитомегаловірус

Інші.

Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету: 1."Stiff-man"- синдром (синдром нерухомості)

Автоантитіла до рецепторів інсуліну

Антитіла до інсуліну

Інші.

Інші генетичні синдроми, які поєднуються з цукровим діабетом:

Синдром Дауна

Синдром Клайнфельтера

Синдром Тернера

Синдром Вольфрама

Атаксія Фрідрейха

Хорея Гентінгтона

Синдром Лоренса-Муна-Бидля

Міотонічна дистрофія

Порфірія

Синдром Прадера-Віллі

Інші.



Клінічна класифікація цукрового діабету

^ 1. Типи діабету за перебігом:

тип - інсулінозалежний

тип - інсулінонезалежний.


2. Ступінь тяжкості: легкий, середньої важкості, важкий.

3. Стан компенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

^ 4. Наявність ангіопатій (І - IV стадій) та нейропатій:


Мікроангіопатія - ретинопатія, нефропатія, ангіопатія (капіляропатія) нижніх кінцівок
або іншої локалізації.

Макроангіопатія - ураження судин серця, мозку, нижніх кінцівок або іншої локалізації.

Універсальна мікро-, макроангіопатія.

Нейропатія ( периферична, автономна, вісцеральна, енцефалопатія).

^ 5. Ураження інших органів і систем: гепатопатія, дермопатія, ентеропатія, катаракта, остеоартропатія та інші.

6. Гострі ускладнення діабету:

Кетонемічна (кетоацидотична) кома;

Гіперосмолярна кома;

Гіперлактацидемічна кома;

Гіпоглікемічна кома.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік, а також кабінети терапевтів та сімейних лікарів, кардіологів, невропатологів, офтальмологів, хірургів, нефрологів, гастроентерологів, акушерів-гінекологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - ендокринологічні відділення, ендокринологічні ліжка та палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів; діагностичні, терапевтичні, кардіологічні, неврологічні, гастроентерологічні, нефрологічні, хірургічні, реанімаційні відділення різних медичних установ, пологові будинки, ендокринологічні центри.

^ Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови : І - ланка(загальна) - виявлення лікарями терапевтичного, хірургічного та інших профілів , сімейними лікарями у хворого гіперглікемії чи глюкозурії, дообстеження та направлення його на консультацію до лікарів-ендокринологів; // - ланка (спеціалізована) -/ діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри, після стаціонарного лікування -

направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 1, а також типу 2, що потребує інсулінотерапії. Терапевти або сімейні лікарі ( здійснюють диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 2, які не потребують інсулінотерапії та знаходяться в стані стійкої компенсації захворювання.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

^ З.Критерії діагностики

Глікемія натще означає рівень глюкози в крові зранку перед сніданком після попереднього голодування >8 год.

ГТТ (глюкозотолерантний тест) здійснюється для діагностики раніх стадій ЦД типу 2,порушення толерантності до глюкози, асимптоматичних порушень вуглеводного обміну (клас І, рівень доказовості В). При цьому глікемія визначається до і через 2 год. після перорального навантаження глюкозою (для дорослих - 75 г глюкози, розчиненої в 300 мл води; для дітей - 1,75 г глюкози на 1 кг маси тіла, але не більше 75 г; випити впродовж 3-5 хв.).

З епідеміологічною метою чи для скринінгу достатньо одного визначення рівня глюкози натще або через 2 год. після цукрового навантаження при проведенні ГТТ. Діагноз ЦД завжди повинен бути підтверджений повторним тестування в подальші дні, за винятком безсумнівної гіперглікемії з вираженою декомпенсацією вуглеводного обміну або наявністю клінічних симптомів.


^ Діагностичні критерії ЦД та інших порушень вуглеводного обміну (ВООЗ, 1999).



Діагноз

Визначення глюкози в крові

Концентрація глюкози, ммоль/л

Цільна кров

Плазма

Венозна

Капілярна

Венозна

Норма

Натще

>з,з

<5,5

>з,з

<5,5

>4,0 <6,1

Через 2 год після ГТТ

<6,7

<7,8

<7,8

Цукровий діабет

Натще

>6,1

>6,1

>7,0

Через 2 год після ГТТ або випадкове визначення глікемії в будь-який час доби незалежно від прийому їжі

> 10,0

> 11,1

>11,1

Порушена толерантність до глюкози

Натще

<6,1

<6,1

<7,0

Через 2 год після ГТТ

>6,7 < 10,0

>7,8 <П,1

>7,8

<11,1

Порушена глікемія натще

Натще

>5,6 <6,1

>5,6 <6,1

>6,1

<7,0

Через 2 год (якщо визначається)

<6,7

<7,8

<7,8



Критерії компенсації вуглеводного обміну при цукровому діабеті типу 1 та 2



Показники

Компенсація

Субкомпенсація

Декомпенсація

НЬАІс

<7,0

7,1-7,5

>7,5

Контроль глюкози в капілярній крові, ммоль/л

Глікемія натще

5,0 - 6,0

6,1-6,5

>6,5

Постпрандіальна' глікемія (ч/з 2 год. після їжі)

7,5 - 8,0

8,1-9,0

>9,0

Глікемія перед сном

6,0 - 7,0

7,1-7,5

>7,5
110>15>
Визначення ступеня тяжкості цукрового діабету

^ Легка форма

- ЦД типу 2 без мікро- і макросудинних ускладнень, компенсація досягається дієтотерапією.
Середньої важкості

- ЦД типу 1 та 2 на цукрознижуючій терапії без ускладнень або за наявності початкових стадій ускладнень: діабетична ретинопатія непроліферативна стадія; діабетична нефропатія на стадії мікроальбумінурії; діабетична полінейропатія.

^ Важка форма.

Лабільний перебіг ЦД (часті гіпоглікемії і/або кетоацидотичні стани)

ЦД типу 1 та 2 з тяжкими судинними ускладненнями: діабетична ретинопатія, препроліферативна або проліферативна стадії; діабетична нефропатія, стадія протеїнурії, або хронічної ниркової недостатності; синдром діабетичної стопи; автономна полінейропатія; постінфарктний кардіосклероз; серцева недостатність; стан після перенесеного інсульту або порушень мозкового кровообігу; оклюзійне ураження судин нижніх кінцівок.

^ Вимоги до формулювання діагнозу при цукровому діабеті:

Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма для типу 2) у стані компенсації (субкомпенсації, декомпенсації)

Або цукровий діабет внаслідок... (зазначити причину)

Діабетичні мікроангіопатії:

Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (0S), на правому оці (ОD);

стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності)

з ... року

- Нефропатія (вказати стадію)

Діабетична нейропатія (вказати форму)

Синдром діабетичної стопи (вказати форму)

Діабетичні макроангіопатії:

-ІХС (вказати форму)

-Серцева недостатність (вказати ступінь за NУНА) --

-Цереброваскулярні захворювання (вказати які) -- --

-Периферична ангіопатія (вказати тип і стадію)

Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь)

Дисліпідемія (за наявності)

Супутні захворювання.

4.Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

Анамнез хвороби та життя

Загальний огляд з оцінкою фізичного стану

Глікемія натще, постпрандіальна

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі, глюкозурія, ацетонурія, мікроальбумінурія

Рівень глікозильованого гемоглобіну

Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

Рівень С-пептиду

Флюорографія

ЕКГ

УЗД внутрішніх органів (за показаннями)

■ Ехокардіографія (за показаннями)

♦ Консультації лікарів: окуліста, хірурга, невропатолога, а також кардіолога та інших спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін


^ 5. Середня тривалість стаціонарного лікування

■ 10-14 днів - для досягнення стану компенсації ЦД

6. Критерії ефективності лікування в стаціонарі

♦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

^ 7. Очікувані результати лікування
Досягнення компенсації цукрового діабету (глікемії протягом доби),

запобігання розвитку гострих і хронічних ускладнень, покращення якості життя.


^ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 1


Код МКХ 10-Е.10


Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції b-клітин підшлункової залози під впливом різних ендогенних та екзогенних чинників, і характеризується абсолютною інсуліновоюнедостатностю.

^ Терапевтична мета при ЦД типу 1 (Еurореаn Diabetes Policy Group):


Показники вуглеводного обміну (можливі відхилення)



Показники Адекватний рівень
^ Неадекватний рівень

НЬАІс, % (норма 4,0-6,0)

6,0 - 7,5

>7,5

Контроль глюкози в крові ммоль/л

Натще/ перед їжею

5,1-6,5

>7,5

Через 2 год. після їжі

7,6-9,0

>9,0

Перед сном

6,0 - 7,5

> 7,5

Вночі

3,6- 6,0

> 7,0




^ Показники ліпідного обміну

Показники, ммоль/л

Цільові значення
Ризик серцево-судинних ускладнень
Низький

Помірний

Високий

Загальний холестерин

<4,5

<4,8

4,8-6,0

>6,0

Холестерин ЛПНЩ

<1,8

<3,0

3,0-4,0

>4,0

Холестерин ЛПBЩ

Чол. >1,0 Жін. >1,2

>1,2

1,0-1,2

<1,0

Тригліцериди

<1,7

<1,7

1,7-2,2

>2,2



















^ Показники контролю артеріального тиску







^ Низький ризик ангіопатії

Помірний ризик ангіопатії

Високий ризик ангіопатії

Рівень АТ, мм рт.ст.

<130/80

130-140 / 80-85

>140/85


Лікування цукрового діабету типу 1

1. Інсулінотерапія.

2. Дієтотерапія

3. Фізичні навантаження

4. Навчання і самоконтроль

Дієтотерапія (клас І, рівень доказовості А):

З повсякденного раціону виключаються продукти з глікемічним індексом (ГІ) - 70-100%, обмежуються продукти з ГІ - 70-65%(цукор, мед, солодкі кондитерські вироби, варення, солодкі напої).

Добова калорійність забезпечується: вуглеводами (на 55-60%), білками (15-20%), жирами (20-25%).

Обмеження насичених жирів до 10%; крім дітей дошкільного віку. Рекомендувати застосування жирів із співвідношенням жирних кислот насищених, моно- і полінасищених (співвідношення 1:1:1)

Після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО) з врахуванням ГІ продуктів.

^ Режим фізичних навантажень (клас І, рівень доказовості А):

1. Фізичні навантаження підвищують чутливість до інсуліну і знижують рівень глікемії.

2. Ризик гіпоглікемій підвищується в період фізичного навантаження і в найближчі 12- 40 годин після періоду тривалих і тяжких фізичних навантажень.

При легких і помірних фізичних навантаженнях тривалістю не більше 1 години необхідний додатковий прийом вуглеводів до і після занять спортом (15 г легкозасвоюваних вуглеводів на кожних 40 хвилин занять спортом).

При помірних фізичних навантаженнях тривалістю понад 1 годину та інтенсивних фізичних навантаженнях необхідно знизити дози інсуліну, який діє під час і в подальші 6-12 годин після фізичного навантаження, на 20-50%.

5. Рівень глюкози в крові слід вимірювати до, під час і після фізичного навантаження.

6. При декомпенсації ЦД, особливо в стадії кетоацидозу, фізичні навантаження протипоказані.

7. Фізичні навантаження повинні бути регулярними і відповідати ступеню фізичної підготовки

Інсулінотерапія цукрового діабету типу 1

Основним методом лікування ЦД типу 1 є замісна інсулінотерапія (клас І, рівень доказовості А). Для лікування дорослих хворих на ЦД типу 1 в


Україні застосовуються свинячі, людські генно-інженерні і напівсинтетичні інсуліни, а також аналоги інсуліну людини. Основний вид -людські генно-інженерні інсуліни (клас ПА, рівень доказовості В).

При вперше виявленому ЦД типу І та у дітей лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас ПА, рівень доказовості В).

Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільного перебігу ЦД зі схильністю до нічних гіпоглікемій.

Не рекомендується переведення хворих з одних видів інсуліну на інші за умов досягнення стану компенсації цукрового діабету (клас ПА, рівень доказовості В).

^ Препарати інсуліну, які використовуються для лікування хворих на цукровий діабет типу 1

Препарат інсуліну

Початок дії

Пік дії

Тривалістьдії

Короткої дії

Через 30 хв.

Через 1-3 год

6-8 год

Аналоги інсуліну людини ультракороткої дії

Через 15 хв.

Через 0,5-2 год

3-4 год

Середньої тривалості дії

Через 1-1,5 год

Через 4-12 год

18-24 год

Заздалегідь змішаний

Через 0,5-1 год

Через 5-9 год

18-24 год

Заздалегідь змішаний аналог інсуліну людини тривалої дії

Через 10-20 хв.

Через 1-3 год


18-24 год

Аналог інсуліну людини тривалої дії

Через 1 год


Безпіковий Через 10-14 год

22-24 год.


^ Після встановлення діагнозу ЦД 1 типу призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4-6 разів на день), можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну два рази в день. Доза інсуліну змінюється залежно від рівня глікемії. При необхідності,додатково роблять ін'єкції в 24 і 6 годин, а при вираженій декомпенсації вуглеводного обміну - в 3.00, але в меншій кількості інсуліну - відсутність прийому їжі вночі (клас 1, рівень доказовостіА).

^ Через декілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при декомпенсації може перевищувати 1,5-2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення компенсації вуглеводного обміну доза інсуліну, зазвичай, знижується (клас І, рівень доказовості А).

^ Режими інсулінотерапії


Перед сніданком

Перед обідом

^ Перед вечерею

Перед cном

К(А)

К(А)

К(А)

П

К(А)+П