Реферат: Регистрационная форма

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

Участника I-ого международного Российско-американского симпозиума «Инновационные технологии в генетике и детской эпилептологии,», который состоится 27-28 июня 2011 года в Москве по адресу улица Авиаторов 38, НПЦ медицинской помощи детям.

(представляется авторами публикаций и /или участниками конференции)
Фамилия ___________________________________________________________________________ Имя______________________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Ученая степень ___________________________ Ученое звание _________________________________

Планируемое участие в конференции: пленарный доклад, секционный доклад, без доклада, только публикация (нужное подчеркнуть)

Место работы ____________________________________________________________________________

Служебный адрес с индексом ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Домашний адрес с индексом _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Телефон: служебный с кодом города ______________________________________________________

домашний с кодом города _______________________________________________________

Факс с кодом города _______________________________________________________________________

E-mail____________________________________________________________________________________

^ Дата прибытия _________________________________ убытия ___________________________________

Дата заполнения карты_____________________________________________

Подпись_______________________________

^ Регистрационную форму и тезисы необходимо выслать на два электронных адреса Оргкомитета не позднее 1 июня 2011 года. (exselsior@rambler.ru и vshakhtarin@yandex.ru)

Регистрация

Для предварительной регистрации необходимо выслать заполненную регистрационную форму в адрес Оргкомитета по почте или в электронном виде.

Командировочные расходы участникам конференции не компенсируются.

Дополнительная информация организационного характера будет направлена на Ваш e-mail после получения данной регистрационной формы.


Адрес Оргкомитета:

19620 г.Москва, ул. Авиаторов, 38, орг. комитет конференции

Контактный телефон: тел: 8 (499) 730-98-57, профессору В.В.Шахтарину,

факс: 8 -499-730-98-27 ( для оргкомитета конференции)

E-mail: vshakhtarin@yandex.ru