Реферат: Зпечення профілактики віл-інфекції, допомоги та лікування віл-інфікованих І хворих  на снід на 2004-2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів від 04

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

 




               Н А К А З

 

 

10.11.2008

                    

                                                                                         №  645

               м. Київ

^ Про  затвердження   методичних рекомендацій ‛Замісна підтримувальна терапія в лікуванні хворих із синдромом  залежності від опіоїдів“  

 

 

 

На виконання  пункту 26 Заходів з виконання Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих  на СНІД на 2004-2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів від 04.03.04 № 264, з метою забезпечення науково-методичного забезпечення провадження замісної підтримувальної терапії для споживачів ін’єкційних наркотиків

НАКАЗУЮ:

1.Затвердити методичні рекомендації ‛Замісна підтримувальна терапія в лікуванні хворих із синдромом  залежності від опіоїдів“ (додаються).

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров’я Дніпропетровської, Луганської, Львівської та Харківської, Київської, Головного управління охорони здоров’я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров’я та курортів Вінницької, управління охорони здоров’я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров’я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження методичних рекомендацій ‛Замісна підтримувальна терапія в лікуванні хворих із синдромом  залежності від опіоїдів“, затверджених цим наказом, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах

3. Контроль за виконанням цього   наказу покласти на заступника Міністра В.Д. Юрченка.

 

Міністр                                                                                                                                                                                     В.М. Князевич


^ ЗАМІСНА ПІДТРИМУВАЛЬНА ТЕРАПІЯ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ

ІЗ СИНДРОМОМ ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ОПІОЇДІВ


Методичні рекомендації


Київ - 2008


^ Перелік скорочень


АСН

– абстинентний синдром у немовлят

ВІЛ

– вірус імунодефіциту людини

ГАС

– гострий абстинентний синдром

ГГТ

– гамаглутамілтрансфераза

ВААРТ

– високоактивна антіретровірусна терапія

ВНС

– вегетативна нервова система

ВООЗ

– Всесвітня організація охорони здоров’я

ЕКГ

– електрокардіографія

ЗП

– замісний препарат

ЗТ

– замісна терапія

ЗПТ

– замісна підтримувальна терапія

ІПЧК

– інфекції, що передаються через кров

КРП

– клініка реабілітації та підтримки

ЛПУ

– лікувально-профілактична установа

ЛКК

– лікарсько-консультативна комісія

МДК

– мультидисциплінарна команда

МКХ-10

– міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду

СНІД

– синдром набутого імунодефіциту

СІН

– споживач ін’єкційних наркотиків

ЦНС

– центральна нервова система

NIDA

– Національний інститут вивчення зловживання наркотиками (США)

RW

– реакція Васермана

UNAIDS

– Об’єднана програма ООН з питань ВІЛ/СНІД

UNODC

– Управління ООН з наркотиків та злочиності

Зміст





Перелік скорочень ……………………………………………………..

3




Зміст …………………………………………………………………….

4

1.

Вступ …………………………………………………………………...

6

2.

Загальна частина ………………………………………………………

7

2.1

Спільна позиція ВООЗ, UNAIDS та UNODC ……………………….

8

2.2

Зловживання опіоїдами та залежність від них ………………………

10

2.2.1

Опіоїди: хіміко-фармакологічні властивості…………………………

10

2.2.2

Теорія опіатних рецепторів …………………………………………...

11

2.2.3

Клінічні та психо-соціальні наслідки зловживання опіоїдами……..

12

2.2.4

Епідеміологія опіоїдної залежності ………………………………….

17

3.

Спеціальна частина ……………………………………………………

20

3.1

Історія замісної терапії ……………………………………………….,

20

3.2.

Клінічна фармакологія замісних препаратів ………………………...

21

3.2.1

Метадон ……………………………………………………………….

21

3.2.2

Бупренорфін …………………………………………………………..

25

3.3

Організаційні принципи комплексного лікування з використанням замісної терапії ………………………………………………………..



28

3.4

Прийом та виписка у програмі замісної терапії ……………………..

32

3.4.1

Цілі ЗТ ………………………………………………………………….

32

3.4.2

Показання, протипоказання та застереження для призначення ЗТ ...

32

3.4.3

Вибір препарату для ЗТ ……………………………………………….

33

3.4.4

Процедура прийому до програми……………………………………..

34

3.4.5

Виписка пацієнтів із програми ЗТ…………………………………….

34

3.4.6

Список очікування …………………………………………………….

36

3.5

Фази лікування та призначення препаратів ………………………….

36

3.5.1

Індукція (початкова фаза), визначення підтримувальної дози метадону ……………………………………………………………….


37

3.5.2

Індукція при лікуванні бупренорфіном ……………………………..

39

3.5.3

Фаза стабілізації при лікуванні метадоном …………………………

40

3.5.4

Фаза стабілізації при лікуванні бупренорфіном ……………………

40

3.5.5

Підтримувальна фаза при лікуванні бупренорфіном та мета доном

41

3.5.6

Детоксикація при завершенні замісної терапії ………………………

42

3.5.7

Лікування синдрому відміни опіоїдів замісними препаратами …….

43

3.5.8

Перехід з бупренорфіну на метадон та навпаки …………………….

44

3.6

Проблеми, що часто зустрічаються ………………………………….

44

3.6.1

Продовження ризикованого вживання нелегальних наркотиків …...

44

3.6.2

Пропуски доз …………………………………………………………..

45

3.6.3

Блювота після прийому препарату …………………………………...

45

3.6.4

Відвідання у зміненому стані …………………………………………

46

3.6.5

Побічні дії ……………………………………………………………..

46

3.6.6

Передозування …………………………………………………………

46

3.6.7

Керування автотранспортом та технікою ……………………………

47

3.7

Нагляд і поточний контроль стану пацієнтів ………………………..

47

3.8

Реабілітаційні заходи і психологічна корекція ……………………...

48

3.9

Особливі групи ………………………………………………………..

49

3.9.1

ВІЛ-інфіковані й особи, хворі на СНІД ……………………………...

49

3.9.2

Хворі на туберкульоз …………………………………………………

49

3.9.3

Хворі на гепатит В і С ………………………………………………...

49

3.9.4

Вагітні жінки ………………………………………………………….

51

3.9.5

Абстинентний синдром у немовлят…………………………………..

52

3.10

Особливі режими лікування ………………………………………….

53

3.10.1

Лікування в умовах арешту або ув’язнення …………………………

53

3.10.2

Домашній прийом метадону або бупренорфіну …………………….

53

3.10.3

Призначення препарату за рецептом ………………………………...

54

3.10.4

Лікування у неспеціалізованих лікувальних закладах ……………...

55

3.10.5

Стаціонарне лікування в інших ЛПУ ………………………………..

55

3.11

Моніторинг і оцінка результатів ……………………………………..

55




Додатки ………………………………………………………………..

59


1. ВСТУП

В Україні, як і в більшості європейських країн, протягом останніх 15 років виникли серйозні проблеми, викликані протизаконним вживанням наркотичних речовин. Лише в наркологічній службі обліковано понад 80 тисяч споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН). Водночас, згідно з даними соціологічних досліджень (2003 р.), їхня кількість сягає 560 тисяч. Вживання наркотиків вже давно перетворилося з винятково медичної на велику соціальну проблему – у першу чергу, через криміналізацію наркоспоживачів, а також через ризик інфікування ВІЛ та іншими інфекціями, що передаються через кров (гепатити В і С). Той факт, що споживання наркотиків сприяє поширенню ВІЛ, протягом останніх кількох років викликає особливу тривогу в суспільстві. Ризик сероконверсії для СІН залишається дуже високим, тобто з часом дедалі більша кількість споживачів ін’єкційних наркотиків стають ВІЛ-інфікованими (серопозитивними). Так, наприклад, за даними вторинного епіднагляду, в деяких регіонах України понад 60% СІН є ВІЛ-позитивними.

Хоча віднедавна в Україні все частіше з’являються кокаїн і синтетичні стимулятори, надто популярні на Заході й у США, понад 90% зареєстрованих наркозалежних в Україні страждають саме від опіоїдної залежності (дані МОЗ України). Найпоширенішим нелегальним опіатом в Україні є ацетильований екстракт макової соломки, що виготовляється кустарним способом і вживається шляхом внутрішньовенного або внутрішньом’язового введення. Вітчизняний і світовий досвід лікування опіоїдної залежності свідчить, що не більше ніж чверть від загального числа хворих, пройшовши лікування, утримуються від уживання наркотиків протягом тривалого часу (1 рік і більше). Інші або взагалі ухиляються від лікування, або невдовзі після нього повертаються до зловживання наркотиками, що обумовлює високий рівень кримінальної активності в цій соціальній групі і подальше поширення ВІЛ-інфекції та гепатитів.

ВООЗ визначила 5 базових принципів профілактики ВІЛ-інфекції для тих, хто вживає наркотики. Це інформування та первинна профілактика; доступність медичної та соціальної допомоги; проведення аутріч-роботи серед наркоспоживачів; можливість отримувати стерильне обладнання для ін’єкцій; а також замісна підтримувальна терапія для наркозалежних, що вживають опіоїди.

Тривалі дослідження, проведені в США, Західній Європі та Австралії підтвердили, що замісна терапія є найефективнішим методом у комплексі лікування та реабілітації хворих на опіоїдну залежність. ВООЗ наполягає що особливо важливо використовувати цей вид лікування саме в тих країнах, де головним шляхом розповсюдження ВІЛ-інфекції є ін’єкції, а головна уражена група – СІН.

Ці методичні рекомендації призначені для лікарів (насамперед, наркологів) і організаторів охорони здоров’я, а також для всіх, хто так чи інакше причетний до надання допомоги особам із синдромом опіоїдної залежності. Рекомендації також будуть корисні студентам медичних ВНЗ та факультетів з соціальної роботи.


^ ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
Визначення термінів (використано рекомендації ВООЗ)

Замісний препарат (ЗП) – лікарський засіб, що має властивості опіатного агоніста. Це може бути повний опіатний агоніст – метадон, або частковий (агоніст – антагоніст) – бупренорфін.

^ Замісна терапія (ЗТ) – призначення замісного препарату в комплексному лікуванні синдрому залежності, що виник внаслідок уживання опіоїдів. Замісний препарат поліпшує стан хворого, запобігає розвитку синдрому відміни, зменшує потяг до нелегальних наркотиків, створює можливість реабілітації і зменшує імовірність ризикованої поведінки (щодо ВІЛ-інфекції й інших хвороб, що передаються через кров). Препарат із замісними властивостями може призначатися на термін від декількох тижнів (детоксикація) до багатьох років (ЗПТ).

^ Детоксикація за допомогою замісних препаратів – лікування призначеним ЗП у постійно зменшуваних дозах з метою мінімізації прояву синдрому відміни опіоїдів та забезпечення повної відмови від уживання наркотичних речовин.

^ Замісна підтримувальна терапія (ЗПТ) – довгострокове (6 місяців і більше) застосування постійних доз ЗП у комплексному лікуванні залежності від опіоїдів з метою стабілізації психічного стану хворого, зменшення медичних і соціальних наслідків уживання незаконних наркотиків, створення передумов для реабілітації та лікування інших хвороб (СНІД, гепатит В і С, ТБС, септичні стани тощо).

^ Клініка реабілітації і підтримки (КРП) – спеціальний підрозділ, що створюється на базі ЛПУ відповідно до встановленого порядку з метою проведення лікування і реабілітації хворих на опіатну залежність з використанням ЗТ.

^ Лікар КРП – сертифікований лікар-нарколог або лікар, що пройшов спеціальну підготовку з проведення ЗТ. Лікар КРП безпосередньо здійснює лікування і нагляд за станом пацієнта.

Опіати – природні алкалоїди опійного маку, що мають вплив на опіатні рецептори ЦНС. Найпоширеніші представники: морфін, кодеїн, наркотин.

Опіоїди – алкалоїди опійного маку, їхні похідні та синтетичні аналоги, а також речовини, що синтезуються в організмі людини. Загальною ознакою опіоїдів є їхня специфічна взаємодія з опіатними рецепторами ЦНС.

^ Агоністи опіатних рецепторів (опіатні агоністи) – речовини, які комплементарно взаємодіють з опіатними рецепторами і викликають їхню активацію, що обумовлює специфічні ефекти в ЦНС. Представники: морфін, героїн, компоненти ацетильованого екстракту макової соломки, метадон, ЛААМ.

^ Антагоністи опіатних рецепторів (опіатні антагоністи) – речовини, що зв’язуються з рецепторами, але не активують їх. Антагоністи блокують опіатні рецептори ЦНС і запобігають дії опіатних агоністів. Представники – налоксон, налтрексон.

^ Агоністи-антагоністи опіатних рецепторів (опіатні агоністи-антагоністи) – речовини, котрі мають змішані властивості. Представники – бупренорфін, буторфанол.

^ 2.1. Спільна позиція ВООЗ, UNAIDS та UNODC
ВООЗ спільно з UNAIDS та UNODC розробила та розповсюдила «Спільну позицію щодо замісної терапії», у якій на підставі численних контрольованих та рандомізованих досліджень надано рекомендації стосовно її запровадження. Головні тези, викладені в цьому документі, наведено нижче.

Лікування опіоїдної залежності – важливий стратегічний елемент діяльності, спрямованої на мінімізацію та усунення медичних та соціальних наслідків такої залежності на рівні індивіда та суспільства. Якщо ж належне лікування в цих випадках не запроваджується, це, як правило, дорого коштує як закладам охорони здоров’я, так і суспільству в цілому. Витрати на тих, хто не лікувався, в 7 разів вищі.

Як і у випадку інших захворювань, таких, як-от артеріальна гіпертензія, цукровий діабет та ішемічна хвороба серця, люди з опіоїдною залежністю можуть стабілізувати свій стан за допомогою набуття і міцного засвоєння певних поведінкових змін у поєднанні з вживанням відповідних лікарських препаратів.

Після проведення детоксикації, що не супроводжується додатковим втручанням лікарів, надзвичайно часто розвивається рецидив вживання опіоїдів, а отже, сама лиш детоксикація рідко буває адекватним методом лікування опіоїдної залежності.

У процесі лікування і реабілітації осіб з опіоїдною залежністю основними завданнями є: зменшити залежність від заборонених наркотиків; знизити захворюваність і смертність, викликані вживанням заборонених опіоїдів або пов’язані з ним (наприклад, через інфекційні захворювання); поліпшити фізичне і психічне здоров’я; сприяти скороченню кількості випадків злочинного поводження, поверненню до праці і навчання, підвищенню якості соціального функціонування.

Остаточна і повна відмова від вживання опіоїдів – це ідеальна мета, що існує у віддаленій перспективі.

Немає єдиного методу лікування, ефективного для всіх пацієнтів. Пропоновані види і форми допомоги повинні бути досить різноманітними та гнучкими, що дозволить реагувати на потреби клієнтів, з огляду на ступінь важкості їхньої залежності, особисті обставини, мотивацію, а також реакцію на втручання. Раціональний підхід до нагляду за пацієнтами з опіоїдною залежністю припускає збалансоване поєднання методів лікарської терапії, психотерапії, психосоціальної реабілітації та заходів, спрямованих на усунення або хоча б послаблення факторів ризику.

Придатними для використання під час замісної терапії опіоїдної залежності є речовини, що мають деякі властивості опіоїдів, потрібні для того, аби ці речовини могли запобігати появі симптомів відмови і зменшувати потяг до наркотиків. Водночас, вони послаблюють ефекти героїну або інших опіоїдних наркотиків, зв’язуючи опіоїдні рецептори у головному мозку. Якщо нелегальні опіоїди споживачі наркотиків зазвичай вводять шляхом ін’єкцій, то медикаменти для замісної терапії вживають перорально у формі таблеток або розчину; відтак, усувається ризик зараження інфекційними захворюваннями, пов’язаний з ін’єкціями.

Замісна підтримувальна терапія є найефективнішим способом фармакологічного лікування опіоїдної залежності. В результаті численних контрольованих випробувань, широкомасштабних довготривалих досліджень і оцінок програм отримано узгоджені дані щодо того, що внаслідок застосування цього методу зазвичай істотно скорочується вживання заборонених опіоїдів, знижуються рівні злочинності та смертності внаслідок передозування, а також зменшується кількість випадків поведінки з високим ризиком інфікування ВІЛ.

Замісна підтримувальна терапія опіоїдної залежності – важливий компонент методів надання допомоги, що базуються на позалікарняному підході, оскільки її можна проводити амбулаторно.

Призначення замісної терапії та надання особам з опіоїдною залежністю опіоїдних агоністів для прийому – у рамках офіційно визнаної медичної практики, затвердженої компетентними органами, – узгоджується з положеннями Конвенцій 1961 і 1971 р. щодо наркотичних та психотропних речовин.

Замісна терапія опіоїдної залежності як така сприяє скороченню вживання опіоїдів. Однак, отримано дані про те, що залучення психологічних методів лікування і соціальних заходів підвищує загальну ефективність програм замісної терапії.

Відповідно до результатів наукових досліджень, психологічне консультування має велике значення для тих, хто відчуває в ньому потребу, однак якщо його нав’язувати пацієнтові, то можна спричинити ефект, зворотний бажаному.

Лікування ефективно сприяє скороченню вживання заборонених опіоїдів, а також обумовлених ними медичних і соціальних витрат.

Воно є набагато дешевшим за альтернативні варіанти – наприклад, якщо не лікувати людей з опіоїдною залежністю або ув’язнювати їх.

Відповідно до деяких оцінок, кожен долар, вкладений у програми лікування опіоїдної залежності, може зберегти чотири-сім доларів тільки завдяки таким факторам, як зменшення збитків, завданих злочинністю, пов’язаною з наркотиками, і крадіжками та пограбуваннями, а також скорочення витрат на карне судочинство. Якщо врахувати економію на медичній допомозі, сумарне заощадження може перевищити витрати в співвідношенні 12:1.
^ 2.2 Зловживання опіоїдами та залежність від них Опіоїди: хіміко-фармакологічні властивості
Опіоїди, що означає «подібні до опію», – це речовини рослинного та/або синтетичного, а також/або напівсинтетичного походження, які за морфо-хімічним складом мають спорідненість з опіатними рецепторами, що знаходяться в центральній нервовій системі. Взаємодіючи із рецепторами, опіоїди забезпечують певну психовегетативну дію: зниження порогу больової чутливості; емоційні відчуття, переважно позитивні; сонливість і деякі типові вегетативні реакції, як-от збудження центру блукаючого нерва та блювотного центру, пригнічення кишкової перистальтики, зниження основного обміну та температури тіла. Вони давно використовуються в медичній практиці задля зменшення болю, пригнічення кашлю, для підсилення ефекту наркотичних речовин, що застосовуються для наркозу, а також для усунення небажаної перистальтики кишкового тракту. До появи антидепресантів, тобто до 60-х років минулого століття, препарати опію застосовувались у психіатричній практиці для лікування депресії. Одним із найважливіших чинників дії опіоїдів є здатність викликати патологічний потяг (addiction) та залежність (dependence).

Складений ВООЗ «Лексикон алкогольних та наркотичних термінів» визначає опіоїди як родовий термін, що стосується 1) алкалоїдів опійного маку (Papaver somniferum), 2) його синтетичних аналогів та 3) сполук, що синтезуються в головному мозку, які здатні послаблювати біль та викликати відчуття комфорту (ейфорії). Алкалоїди опію та їхні синтетичні аналоги, уживані у високих дозах, також здатні викликати сопор, кому та смерть через пригнічення респіраторної функції.

Алкалоїди опію і його напівсинтетичні деривати включають морфін, діацетилморфін (героїн, діаморфін), гідроморфін, кодеїн і оксикодон. До синтетичних опіоїдів належать: леворфанол, пропоксифен, фентаніл, метадон, петидин (меперидин), а також часткові агоністи пентазоцин і бупренорфін. Метаболітами організму, що мають властивості опіоїдів, є ендорфіни і енкефаліни.

Найвідоміші опіоїди, як-от морфін, героїн, гідроморфон, кодеїн, метадон і петидин, взаємодіють переважно з опіатними μ-рецепторами; вони викликають аналгезію, зміни настрою (наприклад, ейфорію, що може перетворитися на дисфорію або апатію), респіраторну депресію, уповільнення психомоторних реакцій, нечітке мовлення, сонливість, погіршення концентрації уваги і пам’яті, а також порушують здатність до мислення.*

Згодом опіоїди призводять до зростання толерантності і певних нейроадаптивних змін, що відповідальні за розвиток гіперзбудливості у випадку відміни наркотику.
^ Теорія опіатних рецепторів
Опіатні рецептори – це ділянки вбудованих у постсинаптичні мембрани тривимірних субклітинних структур (фосфоліпіди), які комплементарно зв’язуються з опіоїдами, викликають специфічні фізико-хімічні зміни мембрани і тим самим забезпечують активацію даної клітини. Загалом, процес виглядає так: існує ділянка ліпідної мембрани, тісно спаяна з рецептором, яка виконує функцію каналу з регульованою активністю для перекачування іонів. У той момент, коли молекула діючої речовини, у даному випадку морфіну, зв’язується з рецептором, канал активується, проникність мембрани збільшується і завдяки потокові іонів, найчастіше Са++, сигнал проходить крізь мембрану, викликаючи специфічну для цієї клітини відповідь.

Відомо кілька типів опіатних рецепторів. Найзначнішу роль відіграють μ-, δ- і κ-рецептори. При цьому анальгетичну і ейфоризуючу складові дії опіоїдів пов’язують з активацією μ-рецепторів, а пригнічення дихальної функції – з дією δ-рецепторів. Розрізняють два основні показники або дві функції комплексу «рецептор – активний компонент»: спорідненість (affinity) (здатність до зв’язування діючої молекули з рецептором) та ефективність (efficacy) активації. Ряд речовин може активувати рецептор, але швидко його звільняти і тим самим діяти лише короткотерміново; інші речовини, навпаки, надовго блокують рецептор, не активуючи його. Вони, отже, не допускають розвитку певних ефектів навіть за наявності діючої речовини в тканинах організму (механізм дії антагоністів).

Різні опіоїди по-різному взаємодіють з опіатними рецепторами і вибірково вступають у зв’язок з різними типами рецепторів, що і створює умови для різної фармакологічної дії. Таким чином, ми маємо підстави поділяти опіоїди на швидкодіючі, як-от морфін, і довгодіючі, як-от метадон (тривалість дії, окрім зв’язку з рецепторами, також залежить від періоду напіввиведення з плазми). Наприклад, бупренорфін, що належить до других, здатний зберігати зв’язок з рецепторами до 72 годин, що дозволяє використовувати його для замісної терапії навіть не щодня, а лише тричі і навіть двічі на тиждень. При цьому він не має ніякої активності відносно κ-рецепторів і дуже малу – відносно δ-рецепторів. Це дозволяє йому залишатися найменш небезпечним опіоїдом серед нині відомих лікарських препаратів і робить його особливо привабливим з погляду використання в якості засобу замісної підтримувальної терапії.

Взаємодія опіоїдів з рецепторами добре пояснює механізми гострого ефекту морфіну або героїну, але мало допомагає в розумінні розвитку хронічних проблем, зокрема, хворобливого звикання і залежності. Для інтерпретації цих феноменів слід звернутися до теорії дофамінового дефіциту, яка протягом останніх років активно розробляється багатьма дослідниками. Вважається, що активність дофамінових структур значною мірою відповідальна за стан психологічного комфорту людини. Молекули дофаміну, що локалізуються в пресинаптичних мембранах, вивільнюються до синаптичної щілини під впливом певних речовин (нейротрансмітерів і нейромодуляторів). По завершенні процесу активації молекули дофаміну за допомогою механізму зворотного захоплення повертаються до везикул, зосереджених у пресинаптичній зоні нервового волокна. Завдяки генетичним особливостям у певної кількості людей дофамінова система працює недостатньо ефективно й у них відзначається свого роду «дофамінове голодування», що певною мірою може бути компенсоване за рахунок штучних механізмів активації опіоїдних рецепторів та отримання додаткових обсягів емоційних реакцій. Дофамінова теорія допомагає зрозуміти не тільки розвиток опіоїдної, але також алкогольної й інших видів наркотичної залежності. Особливе значення має той факт, що ця теорія, хоча й не містить відповідей на всі питання, допомагає зрозуміти, що проблеми наркотичної та алкогольної залежності – це хронічна хвороба, пов’язана з конкретними системними змінами функціонування мозку, а не просто комплекс порушень поведінки, проти якого найефективнішими можуть вважатися засоби репресивного впливу.
^ Клінічні та психосоціальні наслідки зловживання опіоїдами
Вживання опіоїдів може бути епізодичним і систематичним. Систематично – не означає щоденно. Спостерігається така системність, за якої препарат приймається, наприклад, один раз на місяць, з метою досягти розслаблення і приємно провести час. Причому така система може існувати впродовж багатьох років.

Розрізняють вживання опіоїдів за медичними показниками (хірургічна й онкологічна практика), вживання медичних опіоїдів без призначення лікаря і вживання «вуличних», нелегальних наркотиків. Опіоїди можуть вживатися перорально (відвар маку, таблетки кодеїну, метадон), під язик для розсмоктування (бупренорфін), підшкірно і внутрішньом’язово в ін’єкціях (частіше – за медичними показниками), внутрішньовенно (як правило, з метою досягнення ейфорії), інтраназально й інгаляційно (нюхання й паління героїну, куріння опію).

Клініко-фармакологічні ефекти опіоїдів можуть бути класифіковані таким чином:

безпосередні ефекти

впливи на центральну нервову систему:

аналгезія, ейфорія, відчуття тепла у шлунку, сонливість, нудота, блювота, пригнічення дихання, пригнічення кашлевого рефлексу, відчуття важкості у кінцівках;

впливи на периферичну нервову систему:

сухість слизових оболонок, закрепи, звуження зіниць, утруднення сечовипускання;

впливи, опосередковані гістаміном:

свербіж, пітливість, почервоніння шкіри, закладений ніс, звуження дихальних шляхів;

віддалені ефекти на тлі тривалого вживання

скорочення або припинення менструального циклу, зміни лібідо, зміни оргазму, серцебиття, збільшення ваги, тривожні стани;

хворобливе звикання;

залежність.

Ті, хто вживає опіоїди, стають залежними, як правило, у віці 20-25 років і лишаються ними протягом десятиріч. Перебіг хвороби такий, що певні періоди абстиненції, тобто відмови від зловживання, чергуються із новими рецидивами. Інколи періоди абстиненції залежать від того, що людина перебуває в контрольованому середовищі (наприклад, у в’язниці) і не вживає опіоїдів через брак такої можливості. Початок та перебіг вживання наркотиків залежить від багатьох біологічних, соціально-економічних та психологічних чинників. Але, безсумнівно, багато людей, що починають вживати опіоїди, потім переходять до вживання із шкідливими наслідками; частина цих випадків, своєю чергою, перетворюється на синдром залежності. Ці 2 останніх явища вже, згідно МКХ-10, вважаються хворобами. Якщо хвороба сформувалася, то її перебіг відбувається певними циклами, що пов’язані із коливанням дози, намірами покинути вживання, зростанням доз, передозуванням, лікуванням, терміном ув’язнення, поверненням до вживання, переходом на інші наркотичні речовини, отриманням допомоги з приводу соматичних ускладнень та захворювань тощо. Все це разом прийнято в англомовній літературі називати «наркотичною кар’єрою».

Від чверті до третини всіх залежних від опіоїдів помирають через передозування. Хвороба спричиняє аварії та травми, ВІЛ-інфекцію, отриману ін’єкційним шляхом, септичні захворювання та багато інших чинників, які так чи інакше пов’язані зі зловживанням опіоїдами. Зі збільшенням віку популяції відсоток наркозалежних у ній зменшується, оскільки певна кількість наркозалежних передчасно помирає.

Варто зазначити, що й досі не існує достатньо обґрунтованої думки щодо того, чи є наркозалежність із самого початку медичною проблемою, тобто виникає через певні біологічні, а точніше – генетичні причини, або ж спершу головну роль відіграють соціально-економічні чи сімейно-психологічні чинники. Але вже зараз у фахівців не виникає сумніву, що на момент формування залежності як консолідованого синдрому з підвищенням толерантності, формуванням патологічного потягу та симптомів відміни – це є медична патологія, а не просто шкідлива звичка або погана поведінка.

Відповідно до МКБ-10, у діагностичній рубриці «Психічні й поведінкові розлади внаслідок вживання опіоїдів» виділено такі стани: 1. Гостра інтоксикація. 2. Вживання зі шкідливими наслідками. 3. Синдром залежності. 4. Стан відміни.

Найважливішим станом, що має особливе значення з погляду суспільного здоров’я, є синдром залежності.

Діагноз залежності встановлюється у випадку, якщо протягом минулого року (12 місяців до моменту обстеження) три або більше з наведених нижче ознак проявлялися одночасно, або тривали не менше місяця, або було декілька епізодів:

а) значна потреба (компульсивний потяг) прийняти опіоїди;

б) порушення здатності контролювати прийом речовини, тобто початок, вживання, завершення або дозування опіоїдів;

в) симптоми відміни опіоїдів, у тому числі специфічні: ломота в суглобах, нежить, діарея, безсоння;

г) ознаки толерантності до опіоїдів (доза може бути в 100 разів вища за терапевтичну);

д) прогресуюче забування альтернативних інтересів на користь вживання опіоїдів, збільшення часу, що витрачається на пошук, прийом і відновлення після їхньої дії. Звуження репертуарних модальностей, пов’язаних із прийомом опіоїдів;

е) подальше вживання опіоїдів, попри очевидні шкідливі наслідки: медичні, соціально-сімейні, правові, психіатричні тощо.

У структурі синдрому залежності, замість раніше уживаних понять психологічної і фізичної залежності, тепер прийнято виділяти хворобливий потяг (пристрасть, сильний потяг – усі терміни еквівалентні термінові addiction) і власне залежність, що визначається за наявності, передовсім, толерантності і симптомів відміни.

Протокол застосування бупренорфіну, виданий NIDA (США), таким чином описує ознаки синдрому відміни опіоїдів:

дисфоричний настрій (почуття сильного дискомфорту зі злістю та високим рівнем дратівливості);

нудота або блювота;

біль у м’язах та почуття стискування;

сльозотеча;

ринорея (нежить);

дилатація зіниць.

Симптоми ГАС виникають через 6 - 8 годин після останнього вживання короткодіючих опіоїдів типу морфіну або героїну. Ознаки ГАС можна умовно поділити на три групи.

^ Симптоми очікування (4 - 6 години після останнього вживання) включають страх перед появою симптомів ГАС, тривогу та активізацію поведінки, спрямованої на пошук наркотиків.

^ Ранні прояви (8-10 годин після останнього вживання) складаються з наростання тривоги, емоційної нестійкості, позіхання, нудоти, пітливості, нежиті, сльозотечі, розширення зіниць, почуття спазмів у шлунку; поведінка, спрямована на пошук наркотиків.

^ Повна картина ГАС (1-3 доби після останнього вживання) протікає у формі різкої тривоги, тремору, пілоерекції («гусячої шкіри»), спазмів та болю у м’язах, блювоти, проносу, зниження артеріального тиску, тахікардії, жару, ознобу, безсоння та непереможного потягу до наркотику.

Для встановлення діагнозу опіоїдної залежності не потрібна наявність усіх симптомів ГАС. Достатньо, як було зазначено раніше, деяких із них. Але можливо, що дехто намагатиметься отримати доступ до ЗПТ, не маючи ознак фізичної залежності, тому важливо мати об’єктивні ознаки належності ГАС у зв’язку із відміною опіоїдів.

У будь-якому випадку, слід знати, що ГАС не є станом, що загрожує життю пацієнта, але в деяких випадках, якщо має місце супутня патологія, наприклад, СНІД або тяжка форма туберкульозу, ГАС може спровокувати фатальні наслідки.

Слід також згадати, що ГАС поділяється на два типи за причинами, що його викликають: спонтанний ГАС та преципітований («преципітація» дослівно означає – осаджування, або прискорення). Перший тип виникає тоді, коли індивід раптово перестає вживати опіоїди, до яких він уже звик. Другий – у випадку застосування антагоністів опіатів, які витісняють екзогенні опіати з місць зв’язування та блокують рецептори від можливого комплементарного зв’язку з ними.

На жаль, лікарі-практики не завжди правильно вживають термін «абстиненція», позначаючи ним прояв відміни. Абстиненція, в буквальному сенсі, означає невживання. Таким чином, абстинентом називають будь-якого суб’єкта, що припинив вживання опіоїдів. Однак, при цьому в нього може бути відсутній синдром відміни, якщо абстиненція триває понад 2-3 тижні.

Залежність не обов’язково супроводжується компульсивним потягом. Саме тому деякі люди спроможні здолати потребу в наркотику й зусиллям волі відмовитися від вживання наркотиків навіть за наявності симптомів відміни. Найчастіше цей феномен спостерігається, коли хворим з хірургічною або онкологічною патологією призначають опіоїди на тривалий термін. Відміна цих препаратів викликає у таких пацієнтів прояви гострого абстинентного синдрому, що свідчить про сформовану залежність, але відсутність аддиктивного компонента дозволяє їм більше не повертатися до прийому наркотиків без медичних рекомендацій.

Проведені в останні роки дослідження свідчать, що прояви залежності пов’язані, в основному, зі змінами в ділянці лімбічної системи головного мозку, у той час як аддиктивність (хвороблива пристрасть) – з розладами в зоні смугастих, чорних, передлежачих ядер і префронтальної кори.

Важливо усвідомити, що проблеми, пов’язані з вживанням опіоїдів, визначаються не лише, і навіть не стільки, власне фармакологічним ефектом цих речовин, скільки соціально-культурним контекстом, у якому відбувається вживання. Починаючи з перших законних актів, що забороняють застосування опіоїдів у Європі і США, у Росії та Китаї історія боротьби з наслідками опіоїдної залежності – це ще й історія боротьби наукової думки з забобонами, оманою і численними міфами. Суспільна думка, що формувалася на підставі епізо