Реферат: Травматизм занимает одно из первых мест среди факторов, угрожающих жизни и здоровью детей. В россии ежегодно чмт получают около 600 тыс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы.

Травматизм занимает одно из первых мест среди факторов, угрожающих жизни и здоровью детей. В России ежегодно ЧМТ получают около 600 тыс. человек, в том числе детей – до 30% (Потапов А.А., Рошаль Л.М., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., 2009).

В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга составляют 30-50% (Артарян А.А., Иова А.С., Гармашов Ю.А., Банин А.В., 2001; Исхаков О.С., 2009; Donald G.D., Selidson D., 2001).

В последние годы в связи с ростом дорожно-транспортных происшествий увеличилось количество тяжелых повреждений с одновременной травмой различных органов и систем, сопровождающихся грубыми нарушениям жизненно важных функций, трудно управляемыми, а порой необратимыми общими реакциями организма (Бондаренко А.В., 2004; Розинов В. М. и соавт., 2004; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 2002; Соколов В.А., 2006; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Яковенко И.В., 2007; Исхаков О.С., 2009; Champion H.R., Sacco W.J., 1998).

По современным прогнозам, в связи с постоянным увеличением транспортного травматизма, в ближайшие десятилетия будет сохраняться рост частоты и тяжести множественной и сочетанной травмы у детей. Последняя преобладает при тяжелой ЧМТ и составляет 63%, при среднетяжелой 23%. У больных, находящихся в коме более 1 суток, достоверно чаще отмечаются множественные травмы - 17%, травмы конечностей и таза - 18%, травмы грудной клетки - 13% (Исхаков О.С., Рошаль Л.М. и соавт., 2003).

Проблема сочетанной черепно – мозговой травмы, начиная с 60-х годов прошлого века, регулярно обсуждалась на форумах нейрохирургов и травматологов различного уровня. В литературе имеется много публикаций, в том числе монографий, посвященных сочетанным повреждениям (Григорьев М.Г. и соавт., 1977; Лебедев В.В. и соавт.,1980; Пожарисский В.Ф.,1989; Фраерман А.П. и соавт., 2002; Анкин Л.Н., 2004; Соколов В.А., 2007; Rudi N.P., Murphy W.W., 2000). Однако, эти исследования касаются взрослого населения. Лишь немногие авторы в своих работах рассматривают сочетанную черепно-мозговую травму у детей, акцентируя внимание на том, что в силу особенностей детского организма данная патология во многом отличается от таковой у взрослых (Киселев В.П., Козырев В.А., 1971; Иова А.С., Лихтерман Л.Б., Гармашов Ю.А., 1998; Паршиков В.В., Чардымова Л.Р., 2005).

В монографиях К.С. Ормантаева (1982); В.П. Киселева, Э.Ф. Самойловича (1985); Е.П. Кузнечихина, В.П. Немсадзе (1999), работах О.С. Исхакова, А.А. Потапова, В.М., Шипилевского (2006); В.В. Щедренка, О.В. Могучей, И.В. Яковенко, Н.А. Яниной (2006, 2008); Я.М. Яхъяева (2007); Н.А. Яниной (2009) более детально представлена сочетанная черепно-мозговая травма у детей, однако многие вопросы диагностики и хирургической не получили должного освещения.

Окончательно не разработаны и многие частные проблемы сочетанной черепно-мозговой травмы в детском возрасте. До конца не выяснена роль дополнительных методов инструментальной диагностики в оценке степени тяжести пострадавшего, распознавании черепно-мозгового и внечерепного слагаемых сочетанной травмы. Требует уточнения тактика лечения переломов костей в зависимости от степени тяжести сопутствующей черепно-мозговой травмы. Представляется практически важным изучить иммунологические реакции детского организма при сочетанной нейротравме.

А.А. Потапов, Л.М. Рошаль, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук в докладе на заседании ХХ сессии общего собрания Российской Академии медицинских наук (2009 г.) отмечали, что одним из пунктов Государственной программы по проблеме нейротравмы является изучение ее особенностей у детей: патогенеза, клинических проявлений, разработка алгоритма диагностики и лечения.

Это является лишним свидетельством актуальности исследований, направленных на решение указанных задач.


^ Цель исследования

Выявить особенности клинического течения сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в остром периоде, разработать алгоритм диагностики и хирургической тактики.


^ Задачи исследования

Представить клиническую характеристику сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от соотношения степени тяжести черепного и внечерепного слагаемых травмы.

Изучить особенности травматического шока, анемии и нарушений транспорта железа при сочетанной черепно-мозговой травме у детей.

Уточнить значение дополнительных методов инструментальной и лабораторной диагностики в распознавании и объективации степени тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы у детей.

Оценить показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

Определить диагностическую и хирургическую тактику при сочетанной черепно-мозговой травме у детей в зависимости от соотношения степени тяжести черепного и внечерепного слагаемых травмы и локализации внечерепных повреждений.



^ Научная новизна

Целенаправленно изучены особенности течения сочетанной черепно-мозговой травмы (СЧМТ) у детей в зависимости от соотношения степени тяжести слагаемых травмы и локализации внечерепных повреждений.

Уточнена роль дополнительных методов инструментальной и лабораторной диагностики в распознавании и объективации степени тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы у детей.

Проведена оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета, анемии и транспорта железа у детей с тяжелой сочетанной травмой в остром периоде.

Разработан алгоритм диагностики и хирургической тактики при сочетанной черепно-мозговой травме у детей.

Впервые разработан метод коррекции вторичного иммунодефицита у детей с сочетанной черепно-мозговой травмой при помощи церулоплазмина, что имеет важное значение в предупреждении воспалительных и септических осложнений (патент РФ № 2355419 от 20.05.09.).


Практическая значимость

Детально представлена клиническая картина сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от соотношения степени тяжести черепно-мозговой и внечерепной травмы и локализации внечерепных повреждений, что будет способствовать своевременной диагностике имеющихся повреждений и выбору рациональной хирургической тактики.

Описаны особенности общих реакций детского организма в ответ на травму (шок, анемия, иммунодефицит), которые являются факторами, осложняющими течение травматической болезни и требующими соответствующей коррекции в остром периоде.

Уточнена роль дополнительных инструментальных методов диагностики в распознавании характера черепно-мозговой травмы и локализации внечерепных повреждений.

Разработанные принципы хирургической тактики при сочетанной ЧМТ, предусматривающие по показаниям оперативные вмешательства по поводу сдавления головного мозга, повреждений органов грудной, брюшной полостей, конечностей, позвоночника, лицевого скелета, могут быть использованы в практической работе детских нейрохирургов и травматологов.

Положительный опыт по использованию в комплексном лечении больных с сочетанной черепно-мозговой травмой церулоплазмина с целью коррекции анемии, иммунодефицита и профилактики гнойно-септических осложнений свидетельствует о целесообразности его назначения в остром периоде.


^ Основные положения, выносимые на защиту

Черепно-мозговая травма, сочетанная с различными внечерепными повреждениями – это особый вид травматической патологии, отличающийся от изолированных повреждений нетипичной клинической манифестацией, частым развитием патологических реакций в ответ на травму: шок, кровопотеря и анемия, иммунодефицит.

Сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется синдромами взаимоотягощения, что обусловливает затруднения при оценке тяжести состояния пострадавших, распознавании всех имеющихся повреждений.

Особую значимость наряду с адекватной оценкой динамики общеорганизменного и неврологического статуса приобретают дополнительные инструментальные методы диагностики: нейросонография, КТ, МРТ, УЗИ, пансонография, лапароскопия, а также пункционно-катетеризационные: плевральная, люмбальная пункция, лапароцентез.

Оперативные вмешательства с целью остановки наружного и внутреннего кровотечения, ликвидации компрессии головного мозга, восстановления проходимости дыхательных путей относятся к жизненнонеобходимым и выполняются неотложно. Остеосинтез при переломах костей конечностей, челюстей, стабилизация повреждений позвоночника должны производиться после выведения больного из шока, возмещения кровопотери, стойкой стабилизации витальных функций.

При обследовании детей с СЧМТ важно определение показателей клеточного и гуморального иммунного ответа для прогнозирования возможности развития гнойно-септических осложнений.

Комплексная терапия детей с тяжелой сочетанной травмой должна включать внутривенное введение церулоплазмина как противоанемического, антиоксидантного и иммуномодулирующего препарата.



^ Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях нейрохирургов в г. Чебоксарах (2006); Йошкар-Оле (2007); Саранске (2008); II Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2008); на заседаниях Проблемной комиссии «Нейротравма» и Ученого Совета ФГУ «Нижегородский НИИТО Росздрава».


^ Внедрение в практику

Разработанный алгоритм диагностики и хирургической тактики при сочетанной черепно-мозговой трваме у детей внедрен в клиническую практику в отделениях нейрохирургии, травматологии Государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница», МЛПУ «Детская городская больница № 1, материалы исследования используются при проведении занятий по детской хирургии со студентами 5-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «НижГМА»

^ Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 212 источников, из которых 112 отечественных и 100 иностранных. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 10 таблицами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, глава в монографии, получен патент РФ «Способ коррекции вторичного иммунодефицита при черепно-мозговой травме, сочетанной с повреждениями опорно-двигательного аппарата у детей» № 2355419 от 20.05.09.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты анализа клинических наблюдений и специальных методов исследования 295 детей с сочетанной черепно-мозговой травмой, находившихся на лечении в отделениях нейрохирургии, реанимации, травматологии, детской хирургии и челюстно-лицевой хирургии Нижегородской областной детской клинической больницы (НОДКБ) в течение 2001 – 2007 гг. Это составило 7,7% по отношению ко всем больным с черепно-мозговой травмой, поступившим в клинику за указанный период.

Структура СЧМТ у детей по возрастным группам следующая: от 1 до 3 лет – 16 наблюдений, 4–6 лет – 27 наблюдений, 7-11 лет – 112 наблюдений, 12-15 лет включительно – 140 наблюдений. Наибольшее количество пострадавших приходится на школьный возраст (табл. 1).

Таблица 1

^ Распределение детей по возрасту и полу



Возраст

ПОЛ

Всего

Мальчики


Девочки

От 1 до 3 лет

10

6

16

4-6 лет

15

12

27

7-11 лет

74

38

112

12-15 лет

104

36

140

Всего

203 (69%)

92 (31%)

295(100%)



При анализе механизма полученных повреждений у больных с легкой травмой преобладали бытовые происшествия, в том числе падения с высоты роста, при среднетяжелой и тяжелой травме – основными причинами были автодорожные травмы и кататравма. С нарастанием тяжести повреждений значительно возрастает удельный вес автомобильной травмы.

Наибольшее количество поступивших детей пришлось на весенне-летний период (май-август) – 196(66,5%) больных, что связано с повышенной активностью детей, увеличением дорожно-транспортного травматизма. Доставлены в стационар в первые сутки 89% больных, в первые 6 часов – 74%.

Анализ клинических наблюдений показал, что наиболее частой формой ЧМТ у детей является сотрясение головного мозга - оно диагностировано у 167 (56,6%) больных, ушиб головного мозга легкой степени – у 56 (19%), ушиб головного мозга средней степени тяжести – у 26 (8,8%), ушиб головного мозга тяжелой степени – у 23 (7,8%), диффузное аксональное повреждение – у 6 (2,03%). Ушибы головного мозга в сочетании со сдавлением отмечались у 17 больных: вдавленные переломы черепа – у 5, эпидуральные гематомы – у 10, внутримозговые гематомы – у 2.

Частота переломов костей свода и основания черепа находилась в зависимости от тяжести ЧМТ. При легкой ЧМТ переломы костей свода черепа не встречались, при травме средней степени тяжести выявлены в 37% случаев, при тяжелой ЧМТ – в 75%.

Переломы основания черепа при травме средней тяжести наблюдались у 18% больных, при тяжелой ЧМТ – у 58% . Тяжелая ЧМТ чаще встречалась в школьном возрасте, при этом у мальчиков более чем в 2 раза чаще, чем у девочек. Средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации составила 1,8 (0,8 - 4,3) суток, а в больнице – 22 (15-31) суток.

Анализ видов сочетаний различных клинических форм ЧМТ с локализацией внечерепных повреждений проведен в соответствии с общепринятой классификацией сочетанной черепно-мозговой травмы (Фраерман А.П., Лебедев В.В., Лихтерман Л.Б., 1998).

В соответствии с данной классификацией все больные были разделены на 4 группы (табл. 2).

Таблица 2

^ Распределение больных по соотношению степени тяжести

черепной и внечерепной травмы

Группа больных

Степень тяжести сочетанной травмы

Число наблюдений

1

Тяжелая ЧМТ и тяжелое внечерепное повреждение

22 (7,46%)

2

Тяжелая ЧМТ и менее тяжелое внечерепное повреждение

36 (12,2%)

3

Менее тяжелая ЧМТ и тяжелое внечерепное повреждение

19 (6,4%)

4

Нетяжелая ЧМТ и нетяжелое внечерепное повреждение

218 (73,9%)

Оценка тяжести ЧМТ проводилась в соответствии со шкалой ком Глазго (ШКГ), внечерепных повреждений – по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score). Из таблицы следует, что наиболее часто у детей встречается сочетание менее тяжелой ЧМТ с нетяжелой внечерепной травмой. Больные остальных трех групп составляют 26%, являясь, однако, самым тяжелым контингентом пострадавших. Именно у них возникают особые тактические и диагностические трудности.

Наиболее часто отмечалось сочетание черепно-мозговой травмы с повреждениями конечностей и таза – 133(45%) случая. Сочетание ЧМТ с повреждениями лицевого скелета имелось у 75(25,7%) больных, позвоночника – у 24(8,1%); органов брюшной полости и забрюшинного пространства – у 18(6,1%); грудной клетки – у 22(7,5%) больных. Сочетание ЧМТ с множественными внечерепными повреждениями имело место в 23(7,8%) случаях.

С целью диагностики всех имеющихся повреждений, своевременной объективации степени тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы необходимо применение современного комплекса исследований, мы их назначали сразу после клинического осмотра: нейросонография, Эхо – ЭС, рентгенологические методы диагностики, КТ, спиральная КТ с 3D-реконструкцией, МРТ, УЗИ внутренних органов, УЗИ плевральных полостей (пансонография), в случаях сочетания ЧМТ с острой травмой живота – лапароцентез, лечебно-диагностическая лапароскопия, определение параметров гемоглобина, эритроцитов, показателей транспорта железа.

Объем и последовательность применения инструментальных методов обследования диктовался состоянием пострадавшего. В острейшем периоде у тяжелопострадавших обследование было минимальным: клинический осмотр, рентгенография, КТ, нейросонография, УЗИ внутренних органов, по показаниям лапароскопия.

Оценку иммунного статуса пациентов проводили методом лазерной проточной цитометрии. Количественное определение субпопуляций лимфоцитов выполняли с использованием моноклональных антител с двойной меткой на проточном лазерном цитометре. Использовался лазерный проточный цитофлюориметр «ФАКСКалибур» производства фирмы «Бектон Дикинсон» с программой «СимулСет» для анализа данных, одноразовые пробирки для анализа образцов Фалькон 12 на 75 мм, набор антител «Симултест ИМК-лимфоцит» или «Симултест ИМК Плюс», лизирующий раствор, фиксирующий раствор.

Оценку гуморального иммунитета детей выполняли с применением диагностических моноспецифических сухих сывороток против IgG (H+L), IgG (H), IgM (H), IgA (H). Количественное содержание иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле. Содержание иммуноглобулинов определяли относительно контрольной сыворотки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов.

Математическая обработка цифровых данных с помощью статистической диалоговой системы STADIA 4.51 (копия № 1102). Поиск различий между выборками при отличном от нормального распределении осуществляли вычислением непараметрических критериев Вилкоксона и Ван дер Вардена. При расчетах среднюю арифметическую величину обозначали как М, а ошибку средней арифметической – как m. Разница между выборочными показателями считалась статистически значимой при вероятности менее 0,05 (р0,05)


^ Результаты исследования

Клиническая картина острого периода СЧМТ зависела от соотношения степени тяжести черепно-мозгового и внечерепного слагаемых травмы, локализации и характера внечерепных повреждений, степени тяжести травматического шока и анемии, выраженности вторичного иммунодефицита.

Нарушение сознания до умеренного оглушения (14 баллов ШКГ) зарегистрировано у 57,5% больных с сотрясением головного мозга. При ушибах головного мозга легкой и средней степени тяжести у большинства пострадавших имело место глубокое оглушение или сопор (9 – 12 баллов). При тяжелом ушибе и сдавлении головного мозга наиболее характерной формой угнетения сознания являлась кома (3 – 8 баллов ШКГ).

Несмотря на наличие сопутствующих внечерепных повреждений и гемодинамических нарушений, прослеживался параллелизм между тяжестью ЧМТ и степенью угнетения сознания. Следовательно, и при СЧМТ уровень нарушения сознания является одним из характерных критериев тяжести ЧМТ.

Вместе с тем, анализ полученных данных показал что у 23% больных от общего числа пациентов с легкой ЧМТ при поступлении отмечалось более выраженное угнетение сознания, которое не соответствовало степени повреждения головного мозга. Это дает основание считать, что степень угнетения сознания была обусловлена как ЧМТ, так и наличием у больных внечерепных повреждений.

Из 295 пострадавших у большинства общее состояние было тяжелым (53,9%) или крайне тяжелым (6,2%) Травматический шок отмечен у 38 (49,3%) пострадавших с тяжелой СЧМТ (1-3 группы).

В таблице 3 представлена частота шока по группам в зависимости от соотношения степени тяжести черепно-мозговой и внечерепной травмы.


Таблица 3

^ Частота шока в зависимости от соотношения степени тяжести черепно-мозговой травмы и внечерепных повреждений.


Группа больных

Число наблюдений

Число случаев шока

%

1 (тяж. ЧМТ и тяж. внечер. повреждения)

22

18

81,8

2 (тяж. ЧМТ и менее тяж. внечер. повреждения)

36

9

25,0

3 (менее тяж. ЧМТ и тяж. внечер. повреждения)

19

11

57,8

4 (нетяж. ЧМТ и нетяжел. внечер. повреждения)

218

5

2,3


У пострадавших 1 группы клиническая картина определялась характером травмы мозга, локализацией и обширностью внечерепных повреждений. Оказывая отягощающее влияние друг на друга, они приводили к стертости некоторых типичных клинических симптомов и к сложности их своевременного выявления, что в целом создавало атипичную клиническую картину и вызывало трудности постановки диагноза в ранние сроки после травмы. Это касается как травмы церебральной, так и внутренних органов.

Травматический шок у детей этой группы в большинстве случаев протекал на фоне различных форм нарушения сознания. Степень нарушения сознания была связана как с повреждением головного мозга, так и с тяжестью внечерепных повреждений, кровопотерей. Переход от более тяжелых форм нарушения сознания к более легким формам часто совпадал с выведением больного из состояния травматического шока, возмещением кровопотери. Нарушения витальных функций требовало экстренных реанимационных мероприятий, которые подчас опережали уточнение диагноза.

У детей 2 группы (тяжелая ЧМТ и менее тяжелые внечерепные повреждения) клиническая картина определялась тяжестью и характером черепно-мозговой травмы. Внечерепные нетяжелые повреждения существенного влияния на клиническую картину не оказывали. Нарушение сознания и снижение реакции на болевые раздражители иногда приводили к тому, что в первые часы и дни после госпитализации переломы некоторых мелких костей конечностей не диагностировались.

Подчеркнем, что хотя экстрацеребральные повреждения не были тяжелыми, все-же у 25% больных 2 группы развился травматический шок, правда, в основном 1 степени. Известно, что изолированная ЧМТ чрезвычайно редко сопровождается шоком. В данном случае имеет значение совокупность повреждений, этот факт практически очень важен и для бригад скорой помощи, и для врачей стационара.

Клиническая манифестация у пострадавших 3 группы (тяжелые внечерепные повреждения и менее тяжелая ЧМТ) зависела от локализации и характера внечерепных повреждений, кратковременные неглубокие расстройства сознания при сотрясении мозга у большинства больных не препятствовали детальному осмотру и установлению диагноза.

В этой группе чаще, чем в других регистрировалась в стационаре эректильная фаза травматического шока. Можно предположить, что на фоне нетяжелой ЧМТ, она удлинена по времени. Клиническая картина торпидной фазы шока приближается к типичной. Возникает необходимость дифференциации причин тяжелого состояния: травма головного мозга, шок, кровопотеря.

У больных 4 группы (менее тяжелая ЧМТ и менее тяжелые внечерепные повреждения), несмотря на казалось-бы отсутствие явных шокогенных повреждений, в 2,3% случаев отмечались признаки шока, что является характерным для детей раннего (до 3-х лет) и младшего школьного возраста.

Отдельно проведено исследование клинико-лабораторных показателей крови 36-и пациентов 1 и 3 групп с тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести, сочетанной с тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата в возрасте 7-14 л., которые были разделены на 2 группы: основную (n=18), в которой дети кроме традиционной инфузионной терапии получали внутривенные вливания церулоплазмина (ЦП), и контрольную (n=18), в которой больным ЦП не вводился.

Комплексная оценка клинико-биохимических показателей у детей данной группы включала общее хирургическое и неврологическое обследование, аппаратные методы, определение в динамике уровня гемоглобина, биохимических и иммунологических параметров крови (специфической активности и концентрации церулоплазмина (ЦП), ферритина, малонового диальдегида (МДА), сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС), насыщенности трансферрина железом (НТЖ), данных клеточного и гуморального иммунитета. Группы больных были сопоставимы по возрасту, характеру и степени тяжести черепной и внечерепной травмы. Средний балл тяжести ЧМТ по шкале комы Глазго составил 9,45 в основной группе, и 9,57 в контрольной. Тяжесть СЧМТ в обеих группах превышала 18 баллов по шкале ISS. Обследование проводили в 2 этапа: на 1-2-е сутки после травмы и экстренного оперативного вмешательства и на 10-14-е сутки в динамике.

В основной группе при поступлении анемия легкой степени (гемоглобин (Нb) 110-90 г/л) была выявлена у 7 человек, средней степени (Нb 89-70 г/л) у остальных 11. У 9 больных контрольной группы также отмечена анемия легкой степени, у 9 – средней степени.

Через 24-48 часов после полученной травмы отмечалось усугубление анемизации как в основной, так и в контрольной группе: в основной группе у 12 больных выявлена анемия средней степени тяжести, у 4 – тяжелой (гемоглобин менее 69 г/л, легкой степени – у 2. В контрольной – у 11 больных анемия средней степени, у 3 тяжелой, у 4 – легкой.

Показатели транспорта железа, церулоплазмина и малонового диальдегида свидетельствовали о нарастании биохимических нарушений, прогрессировании анемии и процессов перикисного окисления липидов (табл.4)

Таблица 4

^ Биохимические показатели плазмы крови через 24-48 часов

от момента травмы, (Мm).

Показатели плазмы крови

Норма

Основная группа


Контрольная группа

ЦП, мг/л

270-510

496,619,38**

454,8331,2**

Активность ЦП, Ед/мл

0,10,004

0,10,005

0,0990,003

МДА, мкмоль/л

3,00,6

5,320,12**

5,740,14**

Сывороточное железо, мкмоль/л

12,5-21,5

7,50,18**

8,110,13**

ОЖСС, мкмоль/л

54-72

41,510,17**

43,890,21**

НТЖ, %

17-60

17,120,21

17,560,28

Ферритин, нг/мл

20-350

11,080,21**

12,20,33**

 Кratz A., Lewandrowski K.B. (1998); Румянцев А.Г., Токарев Ю.Н. (2000).

** статистически достоверные различия в сравнении с нормой (p<0,05)

У пациентов обеих групп выявлено снижение относительно возрастной нормы концентрации в плазме крови сывороточного железа соответственно на 32,5 и 24,1%, общей железосвязывающей способности сыворотки – на 4,2 и 3,9%, насыщенность трансферрина железом была на нижней границе нормы. Уменьшение насыщенности трансферрина железом является проявлением неэффективного эритропоэза. Наряду с этим зарегистрировано резкое снижение ферритина, содержание которого составило всего 60% от нижней границы нормального показателя. Это патологическое явление несомненно связано с прогрессированием плазменного железодефицита.

Установлено, что через 24-48 часов после тяжелого повреждения уровень малонового диальдегида в плазме крови исследуемых пациентов возрастал в 1,8 раза, что свидетельствовало о возникновении в дисбаланса окислительно-антиокислительной системы.

Лимфоцитарное звено крови курируемых детей в обеих группах через 48 час. с момента травмы характеризовалось возникновением выраженной иммуносупрессии: снижением в 2,2 раза относительно нормы общего числа Т-лимфоцито (СD3). Процентное содержание Т-хелперов (СD4) было уменьшено на 34,1%, В-лимфоцитов (СD20) на 25%. Содержание естественных киллеров (СD16) было снижено на 12%, Т-киллеров (СD8) – на 10% (табл.5).

Таблица 5

^ Относительное содержание лимфоцитов периферической крови через 48 часов после травмы (%), Мm.


Популяция лимфоцитов

Норма

Основная

группа

Контрольная

группа

СD3

727

28,313,21

27,343,29

СD4

395

19,342,3

21,122,12

СD8

234

22,132,19

21,673,28

СD16

126

9,771,33

9,41,33

СD20

11-16

7,031,21

7,271,02


* - статистически достоверные различия в сравнении с нормой (p<0,05)


Показатели содержания лимфоцитов сравнивались с возрастной нормой, указанной в литературе (Пинегин Б.В. с соавт., 2001) При изучении показателей гуморального иммунитета обнаружено, что существенные сдвиги при поступлении в стационар у пациентов обеих групп отсутствовали. Все параметры были в пределах возрастной нормы.

Помимо перечисленного, больные основной группы получали внутривенные вливания церулоплазмина в дозе от 100 до 300 мг в сутки. Продолжительность курса лечения составила 122 дня. На фоне проводимой терапии у пациентов основной группы удалось значительно сократить количество переливаний препаратов донорской крови.

На 10-й день лечения у 13 пациентов основной группы удалось восстановить нормальные показатели гемоглобина, у 5 выявлена анемия легкой степени. В группе контроля отмечалось сохранение и прогрессирование анемизации. Несмотря на то, что всем детям выполнялось переливание нативной свежезамороженной плазмы и донорских эритроцитов, уровень гемоглобина оставался ниже нормы: у 4 больных отмечалась анемия средней, у 6 – легкой степени.

Следовательно, применение церулоплазмина позволило быстрее купировать анемию. При использовании церулоплазмина в комплексной терапии пациентов с тяжелой СЧМТ удалось снизить необходимость в переливании эритроцитарной массы на 60%. Кроме положительных изменений клинических показателей крови у больных, пролеченных церулоплазмином, выявлена стабилизация биохимических параметров плазмы.

Динамическое изучение показателей крови пациентов, получавших лечение церулоплазмином, на 12 сут. после травмы выявило тенденцию к снижению содержания малонового диальдегида, так в пробе на 122 сутки от начала внутривенных вливаний препарата он составил 3,140,42 мкмоль/л. На фоне терапии церулоплазмином отмечена нормализация показателей транспорта железа: концентрации сывороточного железа, общей железосвязывающей способности крови и ферритина. Проанализировано в динамике содержание нативного сывороточного церулоплазмина и его активность. Установлено, что у пациентов контрольной группы сохранялась высокая концентрация сывороточного церулоплазмина, а специфическая активность церулоплазмина оставалась ниже физиологической на 25%. Содержание малонового диальдегида также превышало норму на 43%. У детей контрольной группы выявлены стойкие нарушения процессов метаболизма железа. Концентрации сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки крови оставались низкими, эти показатели были соответственно на 31,4 и 8% меньше физиологических, а содержание ферритина было снижено на 13%. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительном напряжении процессов гемопоэза у пациентов второй группы.

При исследовании иммунологических показателей в основной группе на 12-14 сут. после травмы обращало на себя внимание увеличение процентного содержания Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, при этом уровни Т-киллеров (CD8), естественных киллеров (CD16) и В-лимфоцитов (CD20) достигли физиологических значений. Процентное содержание общих Т-лимфоцитов (CD3) увеличилось на 68%, Т-хелперов (CD4) на 36%. Анализ результатов иммунограмм у детей контрольной группы показал достоверные отрицательные изменения со стороны Т- и В-клеточного иммунитета: снижение общих Т- лимфоцитов (CD3) в 2 раза и Т-хелперов (CD4) на 70%, Т-киллеров (CD8) в на 25%, В-лимфоцитов (CD20) на 19% по сравнению с нормой (р<0,05). Содержание естественных киллеров (CD16) оставалось на нижней границе физиологических значений (табл.6).


Таблица 6

^ Относительное содержание лимфоцитов периферической крови, на 12 день после травмы, (%) Мm.


Популяции

лимфоцитов

Норма

Основная

группа


Контрольная

группа


СD3

727

67,332,3 

25,354,37

СD4

395

38,173,24

21,443,56

СD8

234

22,731,24

12,042,26

СD16

126

12,281,26

3,41,53

СD20

11-16

10,351,43

7,572,5
* - статистически достоверные различия в сравнении с нормой (p<0,05)


Проведенные исследования позволяют считать, что отсутствие адекватной иммуномодулирующей и антиоксидантной терапии у детей с тяжелой сочетанной травмой вызывает углубление вторичного иммунодефицита, что опасно развитием в дальнейшем гнойно-септических осложнений и замедлением репаративных процессов. В контрольной группе отмечено повышенное содержание у всех пациентов IgG, что являлось прогностически неблагоприятным фактором в плане развития гнойно-воспалительных осложнений (табл.7).

Таблица 7

^ Изменение гуморальной активности плазмы крови у больных на 12-й день от момента получения тяжелой сочетанной травмы, Мm.

Иммуноглобулины, г/л.

Норма

Основная группа

Контрольная группа

IgG

12,12,61

11,081,63

18,561,24

IgA

1,460,38

1,461,08

1,40,42

IgM

1,040,46

1,070,45

1,070,33



* - статистически достоверные различия в сравнении с нормой (p<0,05)


При дальнейшем динамическом наблюдении у 6 больных контрольной группы было зарегистрировано развитие гнойно-септических осложнений: деструктивной пневмонии – у 3, гнойного менингита – у 1 сепсиса – у 1, остеомиелита бедренной кости – у 1. Умерло 2 больных в контрольной группе. В основной группе больных, получавших терапию церулоплазмином, у 1 больного отмечалась присоединение пневмонии.

Таким образом, следствием тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы у детей являются выраженные нарушения клеточного иммунного ответа, гуморальной защиты, окислительно-антиокислительных процессов, развитие вторичного иммунодефицита. Снижение количества основных субпопуляций лимфоцитов в крови у пострадавших развивается с первых суток после травмы и сохраняются в течение 2-х недель.

Отсутствие адекватной иммуномодулирующей и антиоксидантной терапии у детей с тяжелой СЧМТ вызывает углубление вторичного иммунодефицита, что повышает риск развития воспалительных осложнений и замедления репаративных процессов.

Использование в комплексе лечения детей с СЧМТ церулоплазмина, обладающего антианемическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом, позволяет уменьшить проявления иммунодепрессии и снизить частоту гнойно-септических осложнений (патент РФ № 2355419 от 20.05.2009.).

Проведен анализ клинических особенностей течения СЧМТ в зависимости от соотношения и степени тяжести черепных и внечерепных повреждений. Наиболее частыми среди внечерепных повреждений были переломы костей конечностей и таза, а также множественные повреждения различных анатомических областей.

Краниоскелетная травма выявлена у 133 пострадавших, что составило 45% от всех больных с СЧМТ. Характером повреждений, локализацией и видом травмы определялась тяжесть состояния детей в момент поступления в стационар. Доминирующим повреждением в большинстве случаев являлась тяжелая ЧМТ. Ушибы головного мозга средней и тяжелой степени диагностированы у 67 больных, вдавленные переломы черепа – у 5, эпидуральные гематомы – у 4, внутримозговые гематомы – у 2.

Преобладали закрытые переломы, открытые наблюдались у 8 (9,8%) детей. Переломы бедра были диагностированы у 29 больных, переломы костей таза – у 11, плечевой кости – у 22, множественные переломы – у 8.

В неврологическом статусе определялась общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, адинамия, сонливость), нистагм, умеренные координационные нарушения.

Среди нетяжелых скелетных повреждений у больных 2 и 4 групп переломы ключицы встречались у 23 больных, разрывы акромиально-ключичного сочленения - у 4, закрытые переломы костей предплечья – у 18, переломы костей голени – у 12, переломы плюсневых костей – у 4, переломы пястных костей – у 3, гемартрозы коленного сустава – у 7. Одномоментные тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата и головного мозга затрудняют топическую диагностику ЧМТ. Нарушается ведущий принцип распознавания латерализованных очаговых повреждений мозга – принцип сравнения состояния двигательной, рефлекторной, координационной сфер на симметричных участках конечностей. Тяжесть состояния пострадавших, наличие у них шокогенных повреждений опорно-двигательного аппарата значительно затрудняет оценку у них неврологического статуса, не позволяет в полной мере исследовать моторные функции, асимметрии мышечного тонуса и рефлексов. В этой ситуации особое диагностическое значение приобретают уровень нарушения с