Реферат: Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ПРИКАЗ

№76 А от 12 февраля 2004 г.

Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных

новообразований

в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Минск, 2004 г.




МШ1СТЭРСТВА

АХОВЫ ЗДАРОУЯ

РЭСПУБЛЖ1 БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ


ПРИКАЗ

200/г

г. Минск

Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003-2007 гг., утвержденной постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 8 октября 2003 г. № 1276, и Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденном постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331, в целях унификации методов диагностики и лечения больных на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, рационального использования лекарственных средств и дорогостоящего оборудования

ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить протоколы диагностики и лечения злокачественных
новообразований согласно приложению.

Начальникам управлений здравоохранения (охраны здоровья)
областных исполнительных комитетов, председателю Комитета по
здравоохранению Минского городского исполнительного комитета:

2.1. обеспечить исполнение и внедрение в работу подведомственных
организаций здравоохранения указанных протоколов;

2.2. принять меры к обеспечению неснижаемого запаса
необходимых основных лекарственных средств (не менее двухнедельной
потребности) в организациях здравоохранения.

3. Руководителям республиканских организаций здравоохранения
обеспечить исполнение указанных протоколов.

4. Генеральным директорам торгово-производственного
республиканского унитарного предприятия «БелФармация», областных

республиканских унитарных предприятий «Фармация», торгово-произ­водственного республиканского унитарного предприятия «Минская Фармация» принять меры к обеспечению в полном объеме потребностей организаций здравоохранения республики в лекарственных средствах, входящих в перечень основных лекарственных средств.

5. Государственному учреждению «Научно-исследовательский
институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова»
(директор И.В. Залуцкий) обеспечить до 1 апреля 2004 г. тиражирование
приказа в количестве 500 экз.

Исполняющему обязанности начальника управления делами
Крайнему В.А. обеспечить до 1 мая 2004 г. рассылку приказа.

Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
первого заместителя министра Колбанова В.В.

Министр

Л.А. Постоялко

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Государственное учреждение «Научно-исследовательский

институт онкологии и медицинской радиологии

им. Н. Н. Александрова»

^ ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Минск, 2004

Под редакцией проф. И.В. Залуцкого

Авторский коллектив: Аверкин Ю.И., Антоненкова Нина Н.,

Артемова Н.А., Белоцерковский И.В., Ваккер А.В., Гедревич З.Э., Демидчик Ю.Е., Ермаков Н.Б., Жаврид Э.А., Жарков В.В., Жуковец А.Г., Залуцкий И.В., Клюкина Л.Б., Косенко И.А., Кохнюк В.Т., Красный С.А., Курчин В.П., Мавричев А.С., Мавричев С.А., Малькевич В.Т., Машевский А.А., Минайло И.И., Моисеев П.И., Муравская Г.В., Поляков С.Л., Прохорова В.И., Путырский Л.А., Сачивко Н.В., Суколинский В.Н., Суконко О.Г., Фрадкин С.З., Ходина Т.В., Шаповал Е.В., Шитиков Б.Д.

Рецензент: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Приложение

к приказу Министерства здраво­охранения Республики Беларусь от 12.02.2004 №76А

^ ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ (2002 г.)

1. Введение

Система TNM для классификации злокачественных опухо­лей была разработана французом P. Denoix в 1943-1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, органи­зованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, кото­рый в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.

В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TNM классификации злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локали­заций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987 и 1997 гг. публикуются 2, 3, 4 и 5-я редакции.

Настоящая (6-я) редакция правил классификации и стадиро-вания [1] полностью соответствует 6-й редакции руководства по стадированию рака [2] и одобрена всеми национальными TNM комитетами.

UICC признает необходимость постоянства TNM классифи­кации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна из­меняться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.

2. Общие правила системы TNM

TNM система для описания анатомической распространен­ности болезни основывается на оценке 3 компонентов:

Т - распространение первичной опухоли;

N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лим­фатических узлах и степень их поражения;

М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

К этим трем компонентам добавляются цифры, указываю­щие на распространенность злокачественного процесса:

ТО, Т1, Т2, ТЗ, Т4; N0, N1, N2, N3; МО, Ml.

В действительности система является «стенографическим» описанием распространенности злокачественной опухоли."

Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:

2.1. Все случаи должны иметь морфологическое подтвер­
ждение. Неподтвержденные случаи должны рассматриваться от­
дельно.

2.2. Для каждой локализации имеются две классификации:

Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или
cTNM). Она основывается на результатах обследования до лече­
ния. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диаг­
ностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом
вмешательстве и других методах обследования.

Патологическая классификация, обозначаемая pTNM.
Она основана на данных обследования до лечения, дополненных
или измененных в результате хирургического вмешательства и
морфологического исследования. Гистологическая оценка пер­
вичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию,
позволяющую оценить наивысшую Т категорию. Гистологическая
оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование
удаленных узлов в количестве, адекватном для установления от­
сутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pNO) и
достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отда­
ленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопи­
ческом исследовании (рМ).

После обозначения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ катего­
рий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация
и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизмен­
ными в медицинских документах. Клиническая стадия служит
основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия
обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и
расчета конечных результатов.

При сомнении в правильности оценки Т, N или М ка­
тегории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е.
меньшее распространение опухоли).

В случае множественных опухолевых очагов в органе
должна классифицироваться опухоль с более высокой Т катего­
рией, а в скобках указываться множественность (т) или количе­
ство опухолей, например: Т2(т) или Т1(5). При одновременном
поражении парных органов каждая опухоль должна классифици­
роваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопие­
вой трубы множественные очаги поражения являются критерием
Т классификации.

Целесообразно отметить, что согласно критерию программы SEER [3] выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.

2.2.6. TNM категории и стадия могут подразделяться или
объединяться для клинических и научных целей (например, лю­
бые Т, N или М могут быть разбиты на подгруппы). Однако ре­
комендованные основные обозначения не должны изменяться.

3. Анатомические области и локализации

Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болез­ней [4].

4. TNM/pTNM классификация

Используются следующие общие определения: 4.1. Т/рТ - первичная опухоль:

ТХ/рТХ - первичная опухоль не может быть оценена;

ТО/рТО - нет доказательств первичной опухоли;

Tis/pTis - рак «in situ»;

Т1/рТ1,Т2/рТ2, ТЗ/рТЗ, Т4/рТ4 - размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения. 4.2. N/pN - регионарные лимфатические узлы:

Nx/pNx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

NO/pNO - отсутствуют метастазы в регионарных лимфо­узлах;

Nl/pNl, N2/pN2, N3/pN3 - возрастающее поражение ре­гионарных лимфатических узлов.

Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфа­тических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.

Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, клас­сифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухо­левый узел с неровным контуром классифицируется в рТ катего­рии.

Когда размер является критерием pN классификации, произ­водится измерение метастатического очага, а не всего лимфати­ческого узла.

Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не пре­вышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением "(mi)", напри­мер: pNl(mi) или pN2(mi).

4.3. М/рМ - отдаленные метастазы:

МХ/рМХ - отдаленные метастазы не могут быть оценены; МО/рМО - нет отдаленных метастазов; М1/рМ1 - имеются отдаленные метастазы; Категория М может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями:



Легкие

PUL

Костный мозг

MAR

Кости

OSS

Плевра

PLE

Печень

HEP

Брюшина

PER

Головной мозг

BRA

Надпочечники

ADR

Лимфоузлы

LYM

Кожа

SKI

Другие

ОТН







4.4. Подразделения TNM.

Главные категории в классификации могут иметь подразде­ления, придающие критерию большую специфичность (например; Tla, lb или N2a, 2b).

4.5. Сигнальный лимфоузел.

Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы мо­гут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и нали­чие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречают­ся более одного сигнальных лимфоузлов.

При оценке сигнального лимфоузла применяются следую­щие определения:

pNX(sn) - сигнальный узел не может быть оценен;

pNO(sn) - нет поражения сигнального узла;

pNl(sn) - есть поражение сигнального узла.

5.6. Отдельные опухолевые клетки.

Отдельные опухолевые клетки (ITC) представляют собой единичные опухолевые клетки или маленькие кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении, которые обычно выявля­ются иммуногистохимическими или молекулярными методами (при окраске гематоксилин-эозином). ITC обычно не демонстри­руют метастатической активности (пролиферацию или реакцию стромы) или инвазии стенок сосудистого или лимфатического си­нуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или отдаленных орга­нах и тканях должны классифицироваться как N0 или МО соответ­ственно.

Это же применимо и к случаям, когда наличие опухолевых клеток или их компонентов подтверждается неморфологическими исследованиями, такими как проточная морфометрия или анализ ДНК.

Случаи с ITC должны анализироваться отдельно.

Классификация ITC [5]:

pNO - гистологически не выявляются метастазы в регионар­ных лимфатических узлах, не проводились исследования по выяв­лению ITC;

pNO(i-) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;

pNO(i+) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;

pNO(mol-) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;

pNO(mol+) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляют­ся ITC.

При исследовании ITC в сигнальном лимфоузле к обозначе­ниям выше приведенной классификации в скобках указывается "(sn)", например: pNO(i+)(sn).

Отдельные опухолевые клетки, выявленные в костном мозгу морфологическими методами классифицируются аналогично схе­ме для N, например: pMO(i+), а неморфологическими - pMO(mol+).

5. Гистопатологическая дифференцировка

Это стадирование позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения.

Для большинства локализаций выделяется 4 степени диф-ференцировки опухолей:

G1 - хорошо дифференцированные;

G2 - умеренно дифференцированные;

G3 - низко дифференцированные;

G4 - недифференцированные.

При наличии различных степеней дифференцировки в опу­холи указывается наименее благоприятная степень.

Саркомы костей и мягких тканей классифицируется также с использованием градаций «высокая степень» и «низкая степень» дифференцировки.

Для некоторых форм рака (молочной железы, тела матки, печени) рекомендуются специальные системы стадирования по степеням.

6. Дополнительные дескрипторы

Для идентификации особых случаев в TNM/pTNM исполь­зуются символы т, у, г и а. Хотя они не влияют на группировку

10

по стадиям, но указывают опухоли, которые должны анализиро­ваться отдельно:

m - используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;

у - в тех случаях, когда классификация приводится в тече­ние или после проведения комбинированного (многокомпонент­ного) лечения, cTNM или pTNM категория обозначается префик­сом "у", например: ycTNM или ypTNM. При оценке распростра­нения опухоли до начала комбинированного лечения символ "у" не исключается;

г - рецидив опухоли после радикального лечения при клас­сификации обозначается префиксом "г" (rcTNM или rpTNM):

а - применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.

7. Необязательные дескрипторы

L - инвазия лимфатических сосудов.
Классифицируется как LX, LO и L1.

V - инвазия вен.

Классифицируется как VX, VO, VI (микроскопическая инва­зия) и V2 (макроскопическая инвазия). Макроскопическое вовлече­ние стенки вены при отсутствии опухоли в просвете сосуда клас­сифицируется как V2.

7.3. С-фактор.

С-фактор или «фактор надежности» отражает достоверность классификации с учетом использованных методов диагностики. Его использование не является обязательным.

Определения С-фактора:

С1 - данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),

С2 - данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцин-тиграфия, магнитно-резонансная томография, эндоскопия, био­псия, цитологическое исследование);

и

СЗ - данные хирургического диагностического вмешатель­ства, включая биопсию и цитологическое исследование;

С4 - данные, полученные после радикальной операции и гистологическо-го исследования удаленного препарата;

С5 - данные патологоанатомического вскрытия.

Степени С-фактора могут использоваться при описании ка­тегорий Т, N и М (например: ТЗС2, N2C1, МОС2).

Клиническая классификация TNM соответствует Cl, C2 и СЗ степеням, тогда как pTNM эквивалентна С4.

8. Классификация остаточных опухолей (R)

TNM/pTNM классификация описывает анатомическую рас-простра-ненность опухоли без рассмотрения вопросов лечения. R-классификация описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения и является прогностическим фактором. При R-классификации оценивается не только первичная опухоль, но и остающиеся отдаленные метастазы.

Эта классификация может применяться после хирургическо­го лечения, лучевой или химиотерапии, а также после комбини­рованного лечения. После консервативного лечения остаточная опухоль оценивается клиническими методами. После хирургиче­ского лечения R-классификация требует тесного сотрудничества хирурга и морфолога.

Случаи с макроскопически определяемой остаточной опу­холью (R2) могут подразделяться на R2a (без микроскопического подтверждения) и R2b (микроскопически подтвержденные).

RO группа может включать больных как с МО, так и с Ml. В последнем случае отдаленные метастазы, как и первичная опу­холь, должны быть полностью удалены. Трудности с R-классификацией могут возникнуть при удалении опухоли по час­тям, а не "en blok". В таких случаях уместна категория RX.

Наличие микроскопически определяемой инвазивной опухо­ли по линии резекции классифицируется как R1, а в случае неин-вазивной карциномы - Rl(is).

9. Группировка по стадиям

Комбинация всех значений дескрипторов TNM позволяет получить 24 категории TNM, описывающие распространенность

12

опухоли. Для табличного представления данных и анализа эти категории объединяются в ограниченное количество групп - ста­дий. Каждая стадия более или менее однородна по прогнозу и критерию выживаемости относящихся к ней больных.

Карцинома «in situ» относится к стадии 0, а опухоли с отда­ленными метастазами - к стадии IV (за исключением некоторых локализаций, например, папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы).

Для патологической стадии необходимо морфологическое исследование достаточного количества тканей, позволяющее оценить наибольшее значение Т и N. Если же имеется морфоло­гическое подтверждение отдаленных метастазов, то и классифи­кация (рМ1) и стадия являются патологическими.

Термин «стадия» употребляется только для комбинаций Т, N, М или рТ, pN или рМ категорий. Необходимо избегать выражений типа «Т стадия» или «N стадия».

ЛИТЕРАТУРА

Sobin L.H., Wittekind Ch., eds. TNM Classification of Malig­
nant Tumours, 6th ed. New York - Wiley-Liss, 2002.

Greene FL., Page D., Morrow M, Balch C, Haller D., Fritz
A., Fleming L, eds. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York:
Springer; 2002.

SEER Program: Code manual, Third edition. NIH Publication
No 98-2313. National Cancer Institute: Bethesda, 1998.

Fritz A., Percy C., Jack A., Shanmugaratnam K., Sobin L.,
Parkin D.M., Whelan S., eds. WHO International Classification of
Diseases for Oncology ICD-O, 3rd ed. Geneva: WHO; 2000.

Hermanek P., Hutter R.V.P., Sobin L.H., Wittekind Ch. Clas­
sification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999;
86: 2668-2673.

13

^ РАК ЛЕГКОГО (С 34)

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями легкого в РБ составила 42,8 на 100 000 жителей в 1993 году и 42,0 - в 2002 году.

В 1993 году было выявлено 4 472 новых случаев заболеваний указанной патологии, в 2002 году - 4 182.

В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году рак легкого составил 12,2%, занимая второе ранговое место после злокачественных новообразований кожи.

^ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, 1981 Г.)

I. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный):

а) веретеноклеточныйрак.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный рак;

б) рак из клеток промежуточного типа;

в) комбинированный овсяноклеточный рак.

III. Аденокарцинома:

а) ацинарная аденокарцинома;

б) папиллярная аденокарцинома;

в) бронхиолоалъвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием слизи.

IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточныйрак;

б) светлоклеточный рак.

V. Железисто-плоскоклеточный рак.

VI. Карциноидная опухоль.

VII. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный рак;

б) мукоэпидермоидный рак;

в) другие типы.

14

^ TNM КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО

(6-я редакция, 2002 г.)

Анатомические области

Главный бронх (С 34.0)

Верхняя доля (С 34.1)

Средняя доля (С 34.2)

Нижняя доля (С 34.3)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются внутри-грудные, прескаленные и надключичные узлы.

Определение распространения первичной опухоли (Т)

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или имеются только опухолевые клетки в мокроте или промывных водах бронхов без выявления самой опухоли методами визуализации или при бронхоскопии.

ТО - первичная опухоль не определяется.

TIS - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Tl - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии.

Т2 - опухоль с любым из следующих признаков:

более 3 см в наибольшем измерении;

опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха ,
проксимальный край опухоли располагается на расстоянии
2 см и более от карины;

— опухоль прорастает висцеральную плевру;

Необычная поверхностная опухоль с инвазивным компонентом, ограниченным бронхиальной стенкой, локализующаяся в главном бронхе, классифицируется как Т1;

15

- опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструк-
тивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого,
но не вовлекающей все легкое.

ТЗ - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на:

грудную стенку (включая опухоли верхней борозды);

диафрагму;

медиастинальную и париетальную плевру;




перикард;

или проксимальный край опухоли располагается на
расстоянии менее 2 см от карины, но без вовлечения ее;

— или опухоль с сопутствующим ателектазом или
обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на:

— средостение;

сердце;

крупные сосуды;

карину;

трахею;

пищевод;

— тела позвонков',

->

— или опухоль со злокачественным плевральным выпотом";

- или имеется отдельный опухолевый узел(ы) в той же доле.

Поражение регионарных лимфатических узлов (N)

NX - недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение субсегментарных, сегментарных, долевых, междолевых, корневых лимфатических узлов (№ 10-14). N2 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения (группы № 1-6, 8, 9) и субкаринальных № 7.

Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызваны опухолью. Однако имеются случаи, когда многократные цитологические исследования плевральной жидкости не верифицируют природу выпота. Эти данные, наряду с клиническими, позволяют судить о неопухолевой природе выпота, и в этом случае наличие выпота не учитывается при стадировании, то есть опухоль должна быть классифицирована какТ1, Т2 или ТЗ. 16

N3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне;

- либо имеется поражение прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне".

Отдаленные метастазы (М)

MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов. Ml - имеются отдаленные метастазы, в том числе отдельные опухолевые узлы в другой доле.

G - гистопатологическая дифференцировка

GX - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированная опухоль.

pTNM патологическая классификация

рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям. pNO - гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов корня легкого и средостения должно обычно включать 6 или более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, то это классифицируется как pNO, даже если количество исследованных узлов меньше обычного.

Отдаленные метастазы

Категории Ml и рМ1 могут быть далее определены
согласно следующим обозначениям:

Легкие PUL Костный мозг MAR

Кости OSS Плевра PLE

Печень HEP Брюшина PER

Головной мозг BRA Надпочечники ADR

Лимфоузлы LYM Кожа SKI

Другие ОТН

Поражение других групп лимфоузлов расценивается как отдаленные метастазы (Ml).

17

R классификация

Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения

описывается символом R:

RX - наличие остаточной опухоли не может быть

оценено,

RO - нет остаточной опухоли,

R1 - микроскопическая остаточная опухоль,

R2 - макроскопическая остаточная опухоль.

Группировка по стадиям



Скрытый рак

TXNOMO

Стадия 0

TISNOMO

Стадия IA

T1NOMO

Стадия IB

T2NOMO

Стадия ПА

T1N1MO

Стадия ПВ

T2N1MO




T3NOMO

Стадия IIIA

T3N1MO




T1-3N2MO

Стадия IIIB

T1-3N3MO




T4NO-3MO

Стадия IV

T1-4NO-3M1

Дескрипторы TNM (обобщающая таблица)



Рак легкого

ТХ

Только позитивная цитология

Т1

<3см

Т2

>3 см, главный бронх >2 см от карины, прорастание висцеральной




плевры, частичный ателектаз

тз

Грудная стенка, диафрагма, перикард, медиастинальная плевра,




главный бронх <2 см от карины, ателектаз легкого

Т4

Средостение, сердце, крупные сосуды, карина, трахея, пищевод,




позвоночник; отдельные узлы в той же доле, злокачественный




плевральный выпот

N1

Перибронхиальные и корневые лимфоузлы на стороне поражения

N2

Медиастинальные лимфоузлы на стороне поражения,




субкаринальные

N3

Медиастинальные или корневые лимфоузлы на противоположной




стороне, прескаленные или надключичные

Ml

Отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы в




другой доле

У

18

^ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ





N2 лимфатические узлы:

I. Верхние медиастинальные

верхний медиастиналъный

верхний паратрохеалъный

преваскулярный иретротрахеальный

нижний паратрахеалъный

^ II. Аортальные

подаорталъный

парааорталъный

III. Нижние медиастинальные

субкариналъный

параэзофагеалъный

легочной связки
N1 лимфатические узлы:




корневой

междолевой

долевой

сегментарный

субсегментарный

^ 1. Верхние медиастинальные

Лимфатические узлы средостения, лежащие выше горизонтальной линии, проведенной через точку пересечения верхнего края левой плечеголовной вены и трахеи по средней линии.

^ 2. Верхние паратрахеальные

Лимфатические узлы, лежащие над горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты.

3. Преваскулярные и ретротрахеальные

Преваскулярные (ЗА) - лимфатические узлы, расположенные кпереди от полой вены и аорты и ограниченные по бокам соответствующими диафрагмальными нервами.

^ Ретротрахеальные (ЗР) - лимфатические узлы позади трахеи
с соответствующей стороны.

Нижние паратрахеальные

Правые - лежат справа от средней линии трахеи между горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты, и линией, проведенной через правый главный бронх

20

к верхнему краю верхнедолевого бронха; покрыты медиа-стинальной плеврой.

Левые - лежат слева от средней линии трахеи между горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты, и линией, проведенной через левый главный бронх к верхнему краю верхнедолевого бронха медиальнее lig. arterio-sum; покрыты медиастинальной плеврой.

6. Подаортальные (аортолегочное окно)

Лимфатические узлы, расположенные латеральнее lig. arteriosum между аортой и левой легочной артерией, проксимальнее ее первой ветви; покрыты медиастинальной плеврой.

^ 7. Парааортальные лимфоузлы

Лимфатические узлы, лежащие спереди и латеральнее восходящей аорты, дуги аорты или безымянной артерии (tr. brachiocephalicus) под линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты.

8. Субкаринальные

Лимфатические узлы, лежащие под кариной трахеи до горизонтальной линии, проведенной через нижний край верхнедолевого бронха.

9. Параэзофагеальные

Лимфатические узлы, прилежащие к пищеводу справа или слева от средней линии, исключая субкаринальные.

10. Легочной связки

Лимфатические узлы, лежащие внутри легочной связки, включая лимфоузлы по задней стенке нижней легочной вены.

11. Корневые

Проксимальные долевые узлы дистальнее медиастинальной плевры и лимфоузлы, прилежащие к промежуточному бронху.

12. Междолевые

Лимфатические узлы, лежащие между долевыми бронхами.

13. Долевые

Лимфатические узлы, прилежащие к дистальным участкам долевых бронхов.

14. Сегментарные

Лимфатические узлы, прилежащие к сегментарным бронхам.

15. Субсегментарные

Лимфатические узлы вокруг субсегментарных бронхов.

21

^ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КЛАССИФИКАЦИИ TNM В НЕЯСНЫХ СИТУАЦИЯХ

Врастание в дискЬрагмалъный нерв

Поражение диафрагмального нерва, определяемое клинически, чаще всего является результатом непосредственного врастания первичной опухоли. Это, как правило, не препятствует хирургическому лечению и трактуется как ТЗ, если нет других признаков, позволяющих выставить Т4.

Врастание в блуждающий нерв

Степень распространения опухоли, которая клинически достоверно не определена, не может быть основанием для выставления стадии заболевания. Не представляется возможным клинически определить инвазию в блуждающий нерв до появления признаков поражения его возвратной ветви, которое может быть обусловлено как метастатическими лимфоузлами, так и первичной опухолью. Важно отметить, что поражение возвратного нерва, как правило, свидетельствует о неопе-рабельности, и выживаемость таких больных соответствует IIIB-Т4 группе. Поэтому рекомендуется классифицировать опухоли с вовлечением возвратного гортанного нерва как Т4.

Врастание в крупные сосуды

Опухоль, поражающая крупные сосуды, классифицируется как Т4. К категории «крупные сосуды» относятся:

аорта, плечеголовной ствол, сонные и подключичные
артерии;

верхняя полая вена;

- нижняя полая вена;
— легочной ствол;

интраперикардиалъные отрезки правой и левой легочных
артерий;

интраперикардиалъные отрезки правой и левой верхней и
нижней легочных вен.

Поражение легочных артерий и вен в корне легкого до перикарда трактуется как ТЗ.

22

Прогноз и принципы лечения больных с синдромом верхней полой вены или синдромом сдавления пищевода и трахеи соответствуют не ША, a IIIB стадии заболевания. Однако не всегда удается определить, чем вызваны указанные синдромы -врастанием первичной опухоли или метастатических лимфоузлов (Т4 или N2). В случаях, когда имеется периферическая опухоль, не связанная с крупными сосудами, можно однозначно утверждать, что клинические проявления обусловлены наличием метастатических лимфоузлов средо­стения (N2).

Врастание в тела позвонков

У пациентов с опухолью верхней борозды, имеющих клинические признаки поражения тела позвонка, процесс расценивается как нерезектабельный (Т4); прогноз в таких случаях неблагоприятный. В последнее время появились программы комбинированного лечения таких больных. Даже в тех случаях, когда удается таким больным выполнить оперативное вмешательство, наличие инвазии в тела позвонков служит безусловным признаком, позволяющим выставить Т4. Опухоли верхней борозды с синдромом Панкоста следует классифицировать как Т4 независимо от того, есть или нет поражения тел позвонков.

Бронхиолоальвеолярный уак

Бронхиолоальвеолярный рак может проявляться как диффузная инфильтрация легочной ткани без признаков обтурирующей эндобронхиальной опухоли. Она может вовлекать менее доли, всю долю или более одной доли, включая двусторонне поражение. Так как первичная опухоль не может быть оценена, такое проявление рака легкого классифицируется как ТХ при одностороннем поражении и Ml - при поражении обоих легких. В некоторых случаях бронхиолоальвеолярный рак представлен одним или несколькими опухолевыми узлами. Солитарный узел классифицируется согласно общим правилам определения значения Т, множественные опухолевые узлы, если они локализуются в одной доле, трактуются как Т4, а опухолевые узлы в другой доле или другом легком - как Ml.

23

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Морфологическая верификаиия опухоли

Периферический рак - микроскопическое исследование мазков из субсегментарного и сегментарного бронхов пораженного сегмента легкого, взятых при фибробронхоскопии. Интраоперационно для морфологического подтверждения выполняется пункционная биопсия опухоли, при ее неэффективности - атипичная резекция легкого с опухолью (при небольших и поверхностно расположенных опухолях) или биопсия опухоли в случае невозможности атипичной резекции. У неоперируемых больных при отрицательных данных бронхоскопии и микроскопического исследования мокроты выполняется трансторакальная пункционная биопсия тонкой иглой под рентгенологическим контролем.

^ Центральный рак - биопсия опухоли при фибробронхоскопии с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала.

Отдаленные метастазы - пункционная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ при поражении печени, почек, надпочечников. Пункционная или эксцизионная биопсия метастазов в периферических лимфоузлах и мягких тканях.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, мочевина, билирубин, при мелкоклеточном раке - щелочная фосфатаза), глюкоза крови, протромбиновый индекс, общий анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора, реакция Вассермана.

Определение степени распространенности опухоли и функционального статуса больного

Стандартное рентгенологическое обследование (рентгеноскопия, рентгенография в прямой и боковой проекциях, томография, исследование пищевода с контрастированием), трахео-бронхоскопия, определение функции внешнего дыхания, электрокардиография, УЗИ органов брюшной полости. При подозрении на инвазию опухоли в структуры средостения или поражение медиастинальных лимфоузлов выполняется

24

компьютерная томография. По показаниям выполняются рентгенологическое исследование костей и/или сцинтиграфия костей.

Видеоторакоскопия выполняется при наличии КТ признаков распространения опухолевого процесса на структуры средостения (аорту, легочный ствол, миокард, позвоночник, верхнюю полую вену) или диссеминации по плевре - для подтверждения нерезектабельн