Реферат: Міністерство охорони здоров’я україни нака з

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ


Н А К А З


__27.12.2005__

м. Київ

№ _767__




Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей



На виконання доручення Президента України від 6 березня 2003 року №1-1/252, спільного наказу Міністерства охорони здоров’я та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року №423/59 „Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями”, з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги дітям з алергологічними захворюваннями


Н А К А З У Ю:


1. Затвердити Протоколи надання медичної допомоги дітям з алергологічними захворюваннями (далі - Протоколи):

1.1. Протокол діагностики та лікування дітей з анафілактичним шоком (додаток №1).

1.2. Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей (додаток №2).

1.3. Протокол діагностики та лікування алергійного риніту у дітей (додаток  №3).

1.4. Протокол діагностики та лікування алергійного кон’юнктивіту та порушення легеневого кровообігу у дітей (додаток №4).

1.5. Протокол діагностики та лікування дітей з атопічним дерматитом (додаток №5).

1.6. Протокол діагностики та лікування дітей з кропив’янкою (додаток №6).


2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської і Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:


2.1. Забезпечити впровадження Протоколів в діяльність закладів охорони здоров’я починаючи з 1 січня 2006 року.

2.2. Щороку до 1 січня надсилати до Міністерства пропозиції та зауваження до Протоколів.

3. Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню, при необхідності, вносити зміни до Протоколів.


4. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника Міністра Весельського В.Л.


^ Міністр Ю.В. Поляченко



Перший заступник Міністра


В.Л. Весельський




Заступник директора Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню



Р.О. Моісеєнко







В.о. начальника Юридичного управління


О.П. Ковальчук


Начальник Управління справами


О.В. Білий









Реєстр розсилки:

До справи - 2

УОЗ - 27

Кафедри педіатрії,

Кафедри сімейної медицини - 66


Осташко 253 72 71


Додаток №1


ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від 27.12.2005 № 767


^ ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З АНАФІЛАКТИЧНИМ ШОКОМ

Нозологічна форма шифр МКХ-10


Анафілактичний шок Т78.2. – Т88.6.


Т78.2. Анафілактичний шок не уточнений.

Т78.0. Анафілактичний шок, зумовлений патологічною реакцією на харчові продукти.

Т80.5. Анафілактичний шок, зумовлений введенням сироватки.

Т88.6. Анафілактичній шок, обумовлений патологічною реакцією на адекватно призначені і вірно введені медикаментозні препарати


Анафілактичній шок (АШ) – максимально тяжкий прояв алергічної реакції негайного типу. АШ – стан, який виникає гостро і загрожує життю, супроводжується порушенням гемодинаміки, що призводить до недостатності кровообігу та гіпоксії у всіх життєво важливих органах. АШ характеризується швидким розвитком переважно загальних проявів анафілаксії: зниженням артеріального тиску, температури тіла, порушенням функції ЦНС, підвищенням проникності судин, спазмою гладком’язових органів, тощо. АШ виникає після контакту хворого з алергеном, до якого він чутливий: медикаментозні препарати, вакцини, сироватки, харчові продукти, охолодження тіла, яд комах та інші причини.

На частоту і час розвитку АШ впливає шлях введення алергену в організм. У разі парентерального введення алергену АШ спостерігається частіше. Особливо небезпечний внутрішньовенний шлях введення медикаментозного препарату, хоча АШ цілком можливій при будь-якому шляху застосування лікарських засобів.

Виділяють п’ять клінічних форм АШ: асфіктичний, гемодинамічний, абдомінальний, церебральний та змішаний. За типом перебігу АШ може бути: гострий доброякісний, гострий злоякісний, затяжний, рецидивуючий та абортивний.

Коментар:

Після тяжкого перебігу АШ можливий розвиток уражень внутрішніх органів: енцефаліт, міокардит, інфаркт міокарду, нефрит, гепатит, гемопатії, васкуліт тощо. У випадках рецидиву АШ – перебіг завжди тяжкий.


Діагностика


Клініка АШ залежить від шляхів введення препарату. За внутрішньовенного введення реакція виникає через 3-5 хвилин і проявляється загальною кволістю, шумом у голові, вухах, головним болем, запамороченням, відчуттям жару у всьому тілі, заніміння пальців, язика, губ, зниженням зору, болем у ділянці серця, живота, у м’язах, суглобах, попереку, відчуття здавлення та розпирання грудної клітини, кашель, нудота, блювота. Можуть бути набряк гортані, бронхоспазма, ангіоневротичний набряк. Спостерігається набряк обличчя, висип на шкірі уртикарного характеру. Можуть виникати мимовільні сечовипускання, дефекація, кров’янисті виділення з піхви. Пульс малого наповнення, частота 120 – 150 за хвилину. АТ різко знижений або не визначається. Тони серця послаблені. над легенями вислуховуються сухі свистячі хрипи, які можуть змінитися картиною “німої легені”. З подальшим розвитком АШ симптоми наростають, можуть виникати носові та шлункові кровотечі.


^ Невідкладна допомога


Припинити введення ліків, які викликали анафілактичний шок.

Хворого покласти, повернути голову обличчям набік, висунути нижню щелепу, зафіксувати язик. Забезпечити доступ свіжого повітря або інгаляцію 100% кисню.

Припинити подальше надходження алергену до організму:

а) при парентеральному введенні алергену:

обколоти навхрест місце ін’єкції (вжалення) 0,1% розчином адреналіну 0,1 мл/рік життя в 5,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і прикласти до нього кригу;

накласти джгут (якщо дозволяє локалізація) проксимальніше введення алергену на 30 хв., не здавлюючи артерії;

якщо алергічна реакція викликана введенням пеніціліну – ввести 1 млн. ОД пеніцілінази в 2,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду д/м;

б) при краплинному введенні алергену до носа та очей – промити носові ходи та кон’юнктивальний мішок проточною водою;

в) при пероральному введенні алергену – промити хворому шлунок, якщо дозволяє стан.

Негайно ввести м’язово:

0,1% розчин адреналіну в дозі 0,05 – 0,1 мл / рік життя (не більше 1 мл) і 3% розчин преднізолону в дозі 5 мг/кг у м’язи дна ротової порожнини;

антигістамінні препарати: 1% розчин димедролу 0,05 мл/кг (не більше 0,5 мл – дітям до 1 року і 1,0 мл – старшим року) або 2 % розчин супрастину 0,1 – 0,15 мл/рік життя.

^ Застосування піпольфену протипоказане у зв’язку з його значним гіпотензивним ефектом!


Після завершення першочергових заходів – забезпечити доступ до вени і ввести внутрішньовенно струменево 0,1% розчин адреналіну в дозі 5 мкг/кг у 10,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Обов’язково контроль за станом пульсу, дихання і АТ!

Почати проведення внутрішньовенної інфузійної терапії 0,9% розчину натрію хлориду або розчину Рінгера з розрахунку 20 мл/кг протягом 20-30 хв.

У подальшому при відсутності стабілізації показників гемодинаміки – колоїдний розчин (реополіглюкін) у дозі 20 мл/кг. Об’єм і швидкість інфузійної терапії визначаються величиною АТ ЦВТ і станом хворого.

Димедрол 1-2 мг/кг внутрішньовенно.

Ввести внутрішньовенно глюкокортикостероїди:

3% розчин преднізолону 2 – 4 мг/кг (в 1 мл – 30 мг) або

гідрокортизон 4 – 8 мг/кг ( в 1 мл суспензії – 25 мг) або

0,4% розчин дексаметазону 0,3 – 0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг).

Якщо АТ залишається низьким – вводити альфа-адреноміметики довенно кожні 10-15 хв. до покращення стану:


-

0,2% розчин норадреналіну – 1-5 мг/кг або при гіпотонії


При відсутності ефекту – довенно титроване введення допаміну в дозі 8-10 мкг/кг на хв. під контролем АТ і ЧСС.


Проводити оксигенотерапію;

ввести 2,4% розчин еуфіліну 5 мг/кг внутрішньовенно струменево в 20,0 мл фізіологічного розчину;

видаляти накопичений секрет із трахеї і ротової порожнини;

при проявах стридорозного дихання і відсутності ефекту від комплексної терапії – негайна інтубація, за життєвими показаннями – конікотомія.

Проведення комплексу судино-легеневої реанімації за необхідності.

Симптоматична терапія.

Госпіталізація у реанімаційне відділення після проведення комплексу невідкладних лікувальних заходів.

Ліквідація гострих проявів АШ ще не означає сприятливого завершення цього патологічного процесу. Лише через 5-7 днів після гострої реакції прогноз для хворого може вважатися сприятливим.

13. Заборонено використовувати шкірні та інші провокаційні тести з медикаментозними препаратами для діагностики анафілактичної реакції у зв’язку з їх невисокою інформативністю та небезпечністю для життя хворих.


^ Тривалість стаціонарного лікування складає від 1 до 10 діб.


Профілактика анафілактичного шоку:


ретельно зібраний алергологічний анамнез особистий і сімейний;

у хворих із обтяженим алергоанамнезом на сигнальному листі історії хвороби ставлять штамп “алергія” і перелічують медикаментозні препарати, які викликають алергію;

після ін’єкції антибіотика необхідно спостерігати за хворим протягом 20-30 хв.;

медперсонал процедурних, хірургічних, алергологічних і інших кабінетів, медпунктів повинен бути спеціально підготованим для надання невідкладної медичної допомоги при медикаментозному АШ і лікування подібних станів.

В усіх процедурних, хірургічних і інших кабінетах, у медпунктах необхідно мати протишокову аптечку для надання невідкладної допомоги при АШ.


Вимоги до результатів лікування


Повне одужання хворого і відновлення працездатності.


^ Заступник директора Департаменту організації

та розвитку медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко


Додаток №2


ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗУкраїни

від 27.12.2005 № 767


^ ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ


Шифри МКХ –10:

J45 Астма.

J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.

J45.1 Неалергічна астма.

J45.8 Змішана астма.

J45.9 Астма неуточнена.

J46 Астматичний стан


ТЕРМІНОЛОГІЯ


Бронхіальна астма – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною, зворотньою обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.


2. КЛАСИФІКАЦІЯ


2.1. За формою:

- атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;

- інфекційно-алергійна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;

- змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.

^ 2.2. За перебігом захворювання:

- інтермітуючий (епізодичний) перебіг;

- персистуючий (постійний) перебіг.

2.3. За ступенем важкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):

Ступінь 1 — інтермітуюча бронхіальна астма:

 короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень,

 короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів), 

 нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць, 

 нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями, 

 об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1)або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ)  80 % від належної величини,

добові коливання ПОШВ або ОФВ1 < 20 %. 

Ступінь 2 — легка персистуюча бронхіальна астма:

симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день,

 загострення можуть порушувати активність і сон, 

 нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць, 

 ОФВ1 або ПОШВ  80 % від належної величини,

добові коливання ПОШВ або ОФВ1 — 20–30 %.

Ступінь 3 — середньоважка персистуюча бронхіальна астма:

 симптоми  виникають щоденно,

 загострення призводять до порушення активності і сну, 

 нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень, 

 необхідність у щоденному прийомі b2-агоністів короткої дії, 

 ОФВ1 або ПОШВ в межах 60–80 % від належної величини,

добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > 30 %.

Ступінь 4 — важка персистуюча бронхіальна астма:

постійна наявність денних симптомів, 

часті загострення, 

часті нічні симптоми, 

обмеження фізичної активності, зумовлене астмою,

ОФВ1 або ПОШВ < 60 % від належної величини,

добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > 30 %.

2.4. За періодом захворювання:

- період загострення;

- період ремісії.

2.5. За ускладненнями захворювання:

- легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);

- хронічна емфізема легень;

- пневмосклероз;

- сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;

- інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;

- спонтанний пневмоторакс;

- астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;

- неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);

- ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі при тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

^ 3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ


3.1. Основні діагностичні критерії:

1) клінічні критерії:

типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та вранішній час - утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;

клінічні еквіваленти типового приступу ядухи - епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) i напади спазматичного cухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;

експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компоненту;

симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахео-стернальна ретракція;

коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;

дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;

висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;

2) анамнестичні критерії:

періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми;

розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;

почуття стиснення у грудній клітці;

поява вище зазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекцій, після фізичного або психо-емоційного навантаження, а також дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;

супутні прояви атопії (алергійна риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;

обтяжений по атопії сімейний анамнез.

^ 3.2. Допоміжні критерії:

1) рентгенологічні критерії:

під час приступу - ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми;

в період ремісії - ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу - прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;

2) функціональні критерії (враховуються у дітей, частіше понад 5 років, що спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):

обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ1 більше 80%, ОФВ1/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) більше 80%, ПОШВ більше 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ більше 80% від належних величин);

зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ1) у бронхомоторному тесті - не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції 2-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;

добові коливання (денний розкид) величин ПОШВ більше 20%;

наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб з бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрія хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки за умов стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);

3) лабораторні критерії:

підвищений рівень еозинофілії крові;

алергологічні критерії:

підвищений рівень еозинофілів у мокротинні та носовому слизу;

підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише деякою мірою посередньо вказує на наявність атопічного статусу);

позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики бронхіальної астми малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, що використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);

підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (проводиться у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).


^ 3.3. Критерії важкості нападу бронхіальної астми у дітей




Ознака

Інтермітуючa астма

(І ступінь)

Перситуюча астма

легка

(ІІ ступінь)

середньоважка

(ІІІ ступінь)

важка

(ІV ступінь)




1

2

3

4

5

Положення у ліжку

Вільне

Може лежати

Частіше сидить

Сидить, нахилившись уперед

Поведінка дитини

Не порушена

Не змінена, або дещо збуджена, апетит збережений

Частіше збуджена, труднощі при годуванні

Дитина схвильована, злякана, збуджена, відмовляється їсти

Мова

Звичайна

Звичайна, розмовляє реченнями

Розмовляє окремими фразами

Мовчить, або вимовляє окремі слова

Колір шкіри

Звичайний

Звичайний

Блідий

Можливий ціаноз

Задишка

Немає у спокої, або незначна при ходьбі

Немає у спокої, або незначна при ходьбі

Є у спокої, при розмові експіраторна задишка

Різка експіраторна задишка у спокої, дихальна “паніка”

Дистанційні хрипи

Немає

Немає, або є на видиху



Є, гучні

Є, частіше гучні

Участь в акті дихання допоміжної мускулатури

Немає, або

слабке втяжіння міжреберних проміжків

Немає, або слабке втяжіння міжреберних проміжків

Втяжіння міжреберних проміжків, яремної ямки та грудини

Важка міжреберна і трахеостернальна ретракція, напружен-ня крил носу.

Частота дихання

Збільшена у межах до 30% від належних вікових величин

Збільшена у межах до 30% від належних вікових величин

Збільшена у межах 20-30% від належних вікових величин

Збільшена в межах більше 30% від належних вікових величин

Частота серцевих скорочень

Нормальна

Нормальна або збільшена на 20% від належних вікових величин

Збільшена в межах 20-30% від належних вікових величин

Збільшена в межах більше 30% від належних вікових величин

Дані аускультації

Wheezing у кінці видиху

Wheezing у кінці видиху, свистячі хрипи на фоні жорсткого дихання

Wheezing на вдиху і види-ху, гучні свистячі хрипи на фоні жорсткого дихан-ня з послабленням його у нижніх відділах легень

Можливе щезнення дихальних звуків

Парадоксальний пульс

Немає

Немає або менше 10 мм рт. ст. від належних величин

Може бути 10 – 25 мм рт. ст.

Частіше є, в межах 20-40 мм рт. ст.

ПОШВ після першого вве-дення бронхолітика у % від належної або кращого у хворого індивідуального значення

Більше 80%

Більше 80%

Біля 60 – 80 %

Менше 60%

РаО2 (при диханні повітрям)

Нормальний

Нормальний рівень, аналіз не потрібний

Більше 60 мм рт. ст.

Менше 60 мм рт. ст., можливий ціаноз

РаСО2 (при диханні повітрям): гіперкапнія частіше розвивається у маленьких дітей, ніж у підлітків і дорослих

Менше 45 мм рт. ст.

Менше 45 мм рт. ст.

Менше 45 мм рт. ст.

Більше 45 мм рт. ст., можлива дихальна недостатність

SatO2 (при диханні повітрям) 

Більше 97%

Більше 95%

91 – 95%

Менше 90%


Примітка: Важкість приступів характеризується наявністю декількох параметрів, але не обов’язково усіх.

 Нормальна частота дихання у дітей у стані неспання:

Вік Частота дихання

 2 місяців  60 на хвилину

2-12 місяців  50 на хвилину

1-5 років  40 на хвилину

6-8 років  30 на хвилину

 Нормальна частота серцевих скорочень у дітей під час неспання:

Грудного віку 2-12 місяців  160 на хвилину

Дошкільного віку 1-2 років  120 на хвилину

Шкільного віку 2-8 років  110 на хвилину

 Парадоксальний пульс – зниження систолічного артеріального тиску (АД) під час нормального вдиху більше, ніж 10 мм рт. ст. у порівнянні із здоровими однолітками. Цей феномен типовий для обструктивних захворювань дихальних шляхів і тампонади серця, що пояснюється зменшенням при цих патологіях наповнення лівого шлуночку. У здорових людей систолічний АД при нормальному вдиху може знижуватися на величину до 10 мм рт. ст.

 Sat О2 (Сатурація О2) – насичення крові киснем.


4. ЛІКУВАННЯ


Терапія бронхіальної астми складається з лікування загострення і заходів в період ремісії.

Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапія гострого періоду незалежно від ступеню важкості починається з повторних інгаляцій 2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).

4.1. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми.

Пацієнти з високим ризиком смерті від бронхіальної астми обовязково повинні бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.

Початкова оцінка: ПОШВ  80% від належного або найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів підряд) або  70%, якщо немає відповіді на введення брохолітика.

Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, почуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок




Початкова терапія:Інгаляційний 2-агоніст швидкої дії до 3 разів за 1 год








Добра відповідь

^ Легке загострення

Якщо ПОШВ перевищує 80% від

належного або найкращого

індивідуального значення.

Відповідь на 2-агоніст зберігається протягом 4 год:

 можна продовжувати викорис-

тання 2-агоніста кожні 3-4 год

протягом 24-48 год.

Неповна відповідь

^ Загострення середньої важкості

Якщо ПОШВ складає 60-80% від належного або найкращого індивідуального значення:

 додати пероральний кортикостероїд;

 додати інгаляційний холінолітик;

 продовжувати використання 2-агоніста;

 проконсультуватися у лікаря.

Погана відповідь

^ Важке загострення

Якщо ПОШВ складає <60% від належного або найкращого значення:

 додати пероральний кортикостероїд;

 негайно повторити введення 2-агоніста;

 додати інгаляційний холінолітик;

 негайно перевести хвору дитину у відділення невідкладної допомоги у лікарню, за можливості у машині “швидкої допомоги”.





Звернутися до лікаря за подальшими рекомендаціями

Негайно (в той же день) звернутися до лікаря за рекомендаціями

У відділення невідкладної допомоги



^ Режим і дозування інгаляційних глюкокортикостероїдів у дітей залежно від віку і важкості перебігу бронхіальної астми



Вік дитини

Перебіг персистуючої астми

Режим дозування

Флутиказона пропіонат

Бекламетазона діпропіонат

Будесонід

1,5 - 6 місяців

середньоважкий

50 мкг х 2 рази

50 мкг х 2 рази

50 мкг х 2 рази

важкий

50 мкг х 2 рази

100 мкг х 2 рази

50 мкг х 3 рази

6 – 12 місяців

середньоважкий

50 мкг х 2 рази

50 мкг х 3 рази

50 мкг х 3 рази

важкий

50 мкг х 3 рази

100 мкг х 2 рази

100 мкг х 2 рази

1 – 3 роки

середньоважкий

50 мкг х 2 рази

100 мкг х 2 рази

100 мкг х 2 рази

важкий

100 мкг х 2 рази

100 мкг х 3 рази

100 мкг х 3 рази

4 – 7 років

середньоважкий

50 мкг х 3 рази

100 мкг х 2 рази

100 мкг х 2 рази

важкий

100 мкг х 2 рази

100 мкг х 3 рази

200 мкг х 2 рази

8 – 11 років

середньоважкий

100 мкг х 2 рази

100 мкг х 3 рази

200 мкг х 2 рази

важкий

125 мкг х 3 рази

100 мкг х 4 рази

200 мкг х 4 рази

12 – 15 років

середньоважкий

125 мкг х 3 рази

150 мкг х 3 рази

200 мкг х 3 рази

важкий

250 мкг х 2 рази

150 мкг х 4 рази і більше

200 мкг х 4 рази і більше


Вибір доставкового пристрою для інгаляцій у дітей. Заснований на ефективності доставки ліків, економічній ефективності та зручності використання. Стаціонарне лікування показане у випадках, якщо:

- дитина з групи високого ризику летального кінця від бронхіальної астми,

- загострення є важким (якщо після використання інгаляційних 2-агоністів швидкої дії ПОШВ залишається менше 60% від належного або найкращого індивідуального значення),

- немає швидкої і стабільної протягом не менше 3 годин реакції на бронхолітик,

- немає поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування глюкокортикостероїдами,

- спостерігається подальше погіршення стану хворої дитини.


Вік дитини

Пристрій, якому надається перевага

Альтернативний пристрій

До 4 років

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя

Небулайзер з маскою на обличчя

4-6 років

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з мундштуком

Небулайзер з маскою на обличчя

Старше 6 років

Дозований сухопорошковий інгалятор або дозований аерозольний інгалятор, які активуються диханням, або дозований аерозольний інгалятор зі спейсером

Небулайзер з мундштуком



4.2. Лікування загострення бронхіальної астми у стаціонарі.

Перевага надається лікуванню інгаляційними 2-агоністами у високих дозах і системними глюкокортикостероїдами. Якщо інгаляційних 2-агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно теофілін.

^ Початкова оцінка (див. критерії важкості нападу бронхіальної астми)

Анамнез, фізикальне обстежння (аускультація, участь допоміжних мязів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ1, SatO2, у вкрай важких хворих - гази артеріальної крові, за показанням - інші аналізи)

.

Початкова терапія

Інгаляційний 2-агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер, одна доза кожні 20 хвилин протягом 1 год.

Інгаляція кисню до досягнення SatO2 > 90% {у маленьких дітей - 95%).

При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні глюкокортикостероїди, або якщо є важкий приступ – системні глюкокортикостероїди.

При загостренні седативна терапія протипоказана.




^ Повторити оцінку важкості: ПОШВ, SatO2, за необхідності інші аналізи













Приступ середньої важкості

^ ПОШВ 60-80% ві належного або найкращого індивідуального значення.

Фізикальне обстеження: симптоми помірно виражені, в диханні приймають участь допоміжні мязи.

 Інгаляційний 2-агоніст і інгаляційний холінолітик кожні 60 хвилин.

 Обговорити питання про призначення глюкокортикостероїди.

 При наявності поліпшення продовжувати лікування протягом 1-3 год

Важкий приступ

 ^ ПОШВ 60% від належного або найкращого індивідуального значення.

Фізикальне обстеження: різко виражені симптоми у спокої, западіння надключичних ямок.

Оцінка анамнеза: пацієнт з групи високого ризику.

 Відсутність поліпшення після початкової терапаії.

 Інгаляційний 2-агоніст і інгаляційний холінолітик.

 Кисень.

 Системний глюкокортикостероїд.

 Можливе підшкірне, внутрішньомязове або внутрішньовенне введення 2-агоніста.

 Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.

 Можливе внутрішньовенне введення сульфата магнія





^ Добра відповідь

Поліпшення зберігається протягом 60 хвилин після останнього введення препаратів.

Фізикальне обстеження: норма.

 ПОШВ > 70%.

 Дистреса немає.

 SatO2 > 95%.

^ Неповна відповідь в межах 1-2 год

Оцінка анамнеза: пацієнт з групи високого ризику.

Фізикальне обстеження: симптоми від слабко виражених до помірних.  ПОШВ < 70%.  SatO2 не поліпшується.

^ Незадовільна відповідь в межах 1 год.

 Оцінка анамнеза: пацієнт з групи високого ризику.  Фізикальне обстеження: симптоми різко виражені, сонливість, сплутана свідомість.  ПОШВ < 30%.  РаСO2 45 мм рт.ст.

 РаО2  60 мм рт.ст.




^ Виписка додому

 Продовження лікування інгаляційним 2-агоністом.

 У більшості випадків – обговорити питання про призначення пероральних глюкокортикостероїдів.

 Освіта хворого: правильний прийом препаратів, перегляд плана лікування, ретельний нагляд лікаря.

^ Продовження лікування в стаціонарі

 Інгаляційний 2-агоніст± інгаляційний холінолітик.

 Системний глюкокортикостероїд.

 Кисень.

 Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.

 Моніторинг ПОШВ, SatО2, пульса.

^ Перевід у відділення реанімації / інтенсивної терапії

 Інгаляційний 2-агоніст + інгаляційний холінолітик.

 Внутрішньовенні глюкокортикостеролїди.

 Можливе підшкірне, внутрішньом’язовв або внутрішньовенне введення 2-агоніста.

 Кисень.

 Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.

 Можлива інтубація і штучна вентиляція легень.




Поліпшення

Немає поліпшення

^ Виписка додому

 Якщо ПОШВ  60% від належних або найкращих індивідуальних значень і зберігається при проведенні пероральної і інгаляційної терапії.

^ Переведення до відділення реанімації/інтенсивної терапії

 Якщо через 6-12 год. поліпшення немає.


 Інші види терапії:

препарати магнезії (магнія сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можуть вводитися додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більше 60% від належного значення після першої години лікування;

при загостренні астми заборонено застосування седативної терапії у зв’язку з пригніченням функції дихального центру;

муколітики при важких загостреннях краще вводити дрібними порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато мокротиння (особливо у дітей раннього віку);

антибіотики (у випадках пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним мокротинням);

інфузійна терапія проводиться для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу у зв’язку з розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потраплення медикаментів до мікроциркуляторного русла.

^ 4.4. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом бронхіальної астми у дітей визначають за такими критеріями:

 мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, включаючи нічні,

 мінімальні (не часті) загострення,

 мінімальне застосування 2-агоністів швидкої дії “за потреби” або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги,

 нормальні або близькі до них показники ПОШВ,

 добові коливання ПОШВ менше 20%,

 мінімальні прояви або відсутність небажаних ефектів медикаментозної терапії.

Але головною метою базисної терапії є досягнення повного контролю за перебігом астми. Критерії повного контролю:

• повна відсутність денних і нічних симпомів та загострень хвороби,

• ПОШВ > 80% від належної величини щодня,

• відсутність невідкладних станів та звернень по швидку допомогу впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів,

• відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії.

Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок:

- елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища,

- оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія),

- проведення специфічної алерговакцинації (САВ, специфічної імунотерапії - СІТ).

При лікуванні кожного хворого терапія повинна бути спрямована на досягнення повного контролю за перебігом астми.

^ 4.5. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (базисна терапія)

Препарати, які контролюють перебіг бронхіальної астми (синоніми - профілактичні, превентивні, підтримуючі) включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеню важкості.

Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) використовуються для купування середньоважких і важких приступів астми та для контроля найбільш важкої астми (ІV ступінь) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на ІГКС.

Інгаляційні 2-агоністи тривалої дії (салметерол) вико