Реферат: 1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями черевної порожнини Зміст

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

__02.04.2010_№ 297______


1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями черевної порожнини


Зміст

1.1. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим

з гострим апендицитом .................................................................................................. 41

1.2. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим

з гострим холециститом ................................................................................................ 53

^ 1.3. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим

з гострим панкреатитом ................................................................................................ 69


1.1. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим

з гострим апендицитом

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Гострий апендицит

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К35

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострим апендицитом, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

^ Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

^ Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

^ Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

^ Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

^ Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

^ Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

^ Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,

д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,

тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)

^ Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

^ Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

^ Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88


Рецензент: - д. мед. наук, професор Запорожченко Б.С.

^ Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС – дата

МОЗ – дата

Гострий апендицит

Визначення: гострий апендицит – це гостре неспецифічне запалення червоподібного відростка сліпої кишки.

Скарги: біль у правій здухвинній ділянці постійного, ниючого характеру без іррадіації. Синдром болю може виникати в епігастрії (с-м Волковича-Кохера) або біля пупка (с-м Кюмеля) і зміщуватись у праву здухвинну ділянку. Нудота, одноразове блювання, затримка випорожнень, іноді - пронос (при тазовому розташуванні відростка). По мірі збільшення тривалості захворювання біль зростає, з’являються ознаки інтоксикації.

^ Анамнез захворювання: виникає гостро, серед повного здоров’я, без провокуючих факторів.

Об’єктивний стан: загальна слабкість, субфебрильна температура, тахікардія. Язик обкладений, вологий, права здухвинна ділянка відстає в акті дихання, локальний біль при глибокій пальпації. Позитивні с-ми Ровзинга, Роздольського, Сітковського, Бартом’є-Міхельсона, Образцова. Ректально – болючість правої і передньої стінки прямої кишки (с-м Куленкампфа); різниця ректальної та аксилярної температури більше 1,0оС (с-м Ленандера).

^ Лабораторна діагностика: загальний клінічний аналіз крові і сечі. Характерне зростання запальних змін у крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, прискорення ШОЕ) в міру збільшення клінічних проявів і типу запалення - від простої форми до гангренозної.

Інструментальна діагностика: у типових випадках не потрібна; за неясної клінічної картини у жінок – УЗД-дослідження, бімануальне дослідження або пункція заднього склепіння; оглядова рентгенографія органів черевної порожнини – при підозрі на перфоративну виразку або перфорацію порожнистого органа, непрохідність кишок; УЗД – при підозрі на гострий холецистит; ЕКГ, оглядова рентгенографія грудної клітки, діагностична лапароскопія за показаннями.

^ Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з гострим апендицитом.

А. Внаслідок запалення червоподібного відростка:

а) місцевий перитоніт,

б) розповсюджений перитоніт,

в) абсцеси черевної порожнини,

г) пілефлебіт, абсцеси печінки,

д) періапендикулярний інфільтрат.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:

а) З боку об’єкту операції – кровотеча із апендикулярної артерії, внутрішньочеревна кровотеча, абсцес культі червоподібного відростка.

б) З боку черевної порожнини та операційної рани – абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова непрохідність кишок.

в) З боку інших органів та систем – пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоемболічні ускладнення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.


^ КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ

K35 Гострий апендицит

Макет клінічного діагнозу: Гострий апендицит {Mх форма}, {ускладнений Oх}

Форма запалення:

M1 - проста

M2 - флегмонозна {Вх}

(В1) - (емпієма відростка)

M3-гангренозна

Ускладнення:

O1 - періапендикулярний інфільтрат

O2 - періапендикулярний абсцес

O3 - місцевий перитоніт

О4 - розповсюджений перитоніт

O5 - пілефлебіт

Показання до стаціонарного лікування: явні клінічні прояви захворювання або
підозра на гострий апендицит.


^ Гострий апендицит, проста форма (M1)


Госпіталізація: до хірургічною відділення для екстреної операції.

Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 6-8 діб.

Критерії якості лікування:

а) видалення червоподібного відростка;

б) відновлення функції ШКТ;

в) загоєння рани.

^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Клінічний аналіз крові та сечі.

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Підготовка операційного поля.

2. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:

– Гепарин натрію розчин5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);

– Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб., або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл п/ш в залежності від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів,

або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

^ 3. Антибіотикопрофілактика цефалоспорином 1-го або 2-го покоління:

– Цефазоліну 1г вм 1 раз або Цефуроксим вм 750 мг 1 раз.

4. Премедикація стандартна.

На операційному столі (одноразово):

– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;

– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

^ 5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному диханні:

Індукція:

– Тіопентал натрію 3-5 мг/кг, або

– Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.

Підтримка:

Мідазолам 0,05-0,1 мг/кг

Пропофол 50-150 мкг/кг/хв;

– Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.

6. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії:

Під час індукції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки – на одну годину операції:

– Рінгера-Локка розчин –500 мл ввк

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

7. Операція: апендектомія.

8. Після операції нестероїдні протизапальні засоби

– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.


Гострий апендицит, флегмонозна форма (емпієма відростка) (M2)


Госпіталізація: у хірургічне відділення для екстреної операції.

Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 6-8 діб.

Критерії якості лікування:

а) видалення червоподібного відростка;

б) відновлення функції ШКТ;

в) загоєння рани.

^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Клінічний аналіз крові та сечі.

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Підготовка операційного поля.

2. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:

– Гепарин натрію розчин5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);

– Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

^ 3. Премедикація стандартна.

На операційному столі (одноразово):

– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс;

– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

4. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):

– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс; Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.

^ 5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному диханні:

Індукція:

– Тіопентал натрію 3-5 мг/кг, або

– Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.

Підтримка:

– Мідазолам 0,05-0,1 мг/кг;

– Пропофол 50-150 мкг/кг/хв,

– Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.

або Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ:

– Кисень медичний.

Індукція:

– Діазепам розчин ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово або

– Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово,

– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);

– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,

– або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

– або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

^ 6. Інфузійна терапія інтраопераційна при внутрішньовенній анестезії:

Під час індукції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки – на одну годину операції:

– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

7. Операція: апендектомія, дренування черевної порожнини через контрапертуру.

^ 8. Після операції нестероїдні протизапальні засоби

– Кетопрофен розчин5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.


Гострий апендицит, гангренозна форма (M3)

Гострий апендицит, ускладнений місцевим перитонітом (O3)


Госпіталізація: у хірургічне відділення для екстреної операції.

Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 11-14 діб.

Критерії якості лікування:

а) видалення червоподібного відростка;

б) відновлення функції ШКТ;

в) загоєння рани.

^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Клінічний аналіз крові та сечі.

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

– Показники системи згортання крові.

– Біохімічне дослідження крові.

– Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.

– Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.

– Гістологічні дослідження післяопераційного матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Підготовка операційного поля.

2. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:

– Гепарин натрію р розчин5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);

– Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб., або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

^ 3. Антибіотикопрофілактика з подальшим лікуванням (початок після увідного наркозу):

– Цефотаксим 1 г в/м 3 рази на день протягом 6 діб та Метронідазол 0,5г ввк 3 рази на добу протягом 6 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2г ввс 3 рази на добу протягом 6 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 6 діб.

^ 4. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

– Атропіну розчин 0,1% 1мл ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;

– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

^ 5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному диханні.

Індукція:

– Тіопентал натрію 3-5 мг/кг,

– або Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.

Підтримка:

– Пропофол 50 -150 мкг/кг/хв;

– Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.

або Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ:

– Кисень медичний.

Індукція:

– Діазепам розчин ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або

– Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;

– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);

– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,

– або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

– або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

^ 6. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії.

Під час індукції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки – на одну годину операції:

– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

7. Операція: апендектомія, дренування черевної порожнини через контрапертуру.

^ 8. Інфузійна терапія після операції.

Доза на день операції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк

Після операції – на одну добу після операції протягом 1-2 діб:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 раз;

– Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк

– Хартмана розчин –400 мл ввк 1 раз

– Рінгера-Локка розчин –400 мл ввк 1 раз;

9. Після операції нестероїдні протизапальні засоби

– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

^ 10. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгаляцій 6 разів протягом 3 діб.

Санація ротоглотки – 3 доби.

Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.

– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв., крім годин сну).

^ 11. Стимуляція перистальтики

– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.


Гострий апендицит, ускладнений періапендикулярним інфільтратом (O1)


Визначення: гостре неспецифічне запалення червоподібного відростка сліпої кишки, відмежоване від черевної порожнини інфільтратом.

Скарги: постійний біль у правій здухвинній ділянці, ниючого характеру, без іррадіації, наявність там щільного, малорухомого утворення; утруднене відходження газів, здуття живота.

Анамнез: розвивається в пізні терміни (більше 3 діб) з моменту захворювання при несвоєчасному звертанні за медичною допомогою. У початковій стадії анамнестично – симптоми гострого апендициту. Потім біль зменшується, обмежується правою здухвинною ділянкою.

^ Об’єктивний стан: загальні прояви – незначна слабкість, суб- або фебрильна температура; язик сухий, обкладений смагою, відставання передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці при акті дихання. Місцеві прояви: локальна болючість і м’язове напруження при пальпації в правій здухвинній ділянці, де пальпується щільний нерухомий, або малорухомий інфільтрат; позитивні патогномонічні симптоми (див. «Гострий апендицит»); с-м Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній ділянці сумнівний або відсутній; живіт поза інфільтратом м’який, неболючий.

^ Лабораторна діагностика: загальний клінічний аналіз крові, сечі. Характерні запальні зміни в крові (незначний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, прискорена
ШОЕ).

Інструментальна діагностика: у важких діагностичних випадках можливе застосування УЗД, КТ або іригографії, лапароскопії.


^ Гострий апендицит, ускладнений періапендикулярним інфільтратом (O1)


Госпіталізація: до хірургічного відділення для консервативної терапії та динамічного нагляду.

^ Тривалість стаціонарного лікування: 18-23 доби.

Критерії якості лікування:

а) купірування запальних реакцій із можливістю виконання надалі планової операції;

б) відновлення функції ШКТ.

^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Клінічний аналіз крові та сечі.

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

– Біохімічне дослідження крові.

– Електрокардіографія спокою.

^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Антибактеріальна терапія:

– Цефотаксим 1 г в/м 3 рази на день протягом 6 діб та Метронідазол 0,5 г ввк 3 рази на добу протягом 6 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 6 діб, або Моксифлоксацин 400 мг ввк 1 раз на добу 6 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу протягом 6 діб.

^ 2. Догляд за хворим:

– гіпотермія місцева - 4 доби;

– консультація фізіотерапевта;

– електрофорез лікувальний:

● Діоксидин розчин 0,5% по 10 мл 1 раз протягом 7 діб (з 7 по 13 добу);

● Калію йодид розчин 3% по 10 мл 1 раз протягом 4 діб (з 14 по 18 добу);

– УВЧ-терапія - 5 діб (з 14 по 18 добу).


При розсмоктуванні інфільтрату виписка із стаціонару з подальшою плановою операцією через 2-3 місяці.


Гострий апендицит, ускладнений періапендикулярним інфільтратом з нагноєнням (O2)


Госпіталізація: у хірургічне відділення для консервативної терапії, динамічного нагляду та хірургічного лікування.

^ Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 5-6 діб, після операції – 9-12 діб.

Критерії якості лікування:

а) розкриття гнойовика;

б) купірування запальних процесів з урахуванням вимушеного залишення відростка в порожнині абсцесу.

^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Клінічний аналіз крові та сечі.

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

– Показники системи згортання крові.

– Визначення креатиніну в сироватці крови.

– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.

– Електрокардіографія спокою.

– Бактеріологічне дослідження ексудату відкритих інфікованих ран.

– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Антибактеріальна терапія:

– Цефотаксим 1 г в/м 3 рази на день протягом 6 діб + Метронідазол 0,5 г ввк 3 рази на добу протягом 6 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 6 діб, або Моксифлоксацин 400 мг ввк 1 раз на добу 6 діб.

^ 2. Гіпотермія місцева - 3 доби.

3. Підготовка операційного поля.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:

– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):

– Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

^ 5. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

– Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

– Діазепам розчин 0,5% 2 мл г ввс;

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;

– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

^ 6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

– Кисень медичний.

Ііндукція:

– Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово,

– або Мідазолам ввс 3-7 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);

– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв.,

– або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/’хв.,

– або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

^ 7. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії.

Під час індукції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки – на одну годину операції:

– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: позаочеревинне дренування абсцесу.

^ 9. Інфузійна терапія після операції.

На день операції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.

Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.

– Хартмана розчин –400 мл ввк 1 раз;

– Рінгера розчин –400 мл ввк.

^ 10. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгаляції 6 разів протягом 3 діб.

– Санація ротоглотки – 3 доби.

– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.

– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв., крім годин сну).

^ 11. Стимуляція перистальтики:

– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;

– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;

– Очисна клізма.

^ 12. Після операції нестероїдні протизапальні засоби

– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.


Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.


Гострий апендицит, ускладнений перитонітом (О4)


Визначення: гостре хірургічне захворювання, що розвивається в результаті гнійно-запального процесу в червоподібному відростку з запаленням очеревини.

Скарги: інтенсивний постійний біль по всьому животу, більш виражений у правій здухвинній ділянці; нудота, багаторазове блювання, виражений метеоризм; невідходження газів, відсутність випорожнень, сухість у роті, загальна слабкість, підвищення температури тіла.

Анамнез: розвивається, як правило, в пізні терміни (24-72 години) з моменту початку захворювання.

^ Об’єктивний стан: залежить від розповсюдженості перитоніту. Початок - див. «Гострий апендицит». Потім приєднуються ознаки інтоксикації: тахікардія, тахіпное, тенденція до гіпотонії і зниження діурезу, сухість у роті, блідість і сухість шкірних покривів, спрага, підвищення температури тіла. Язик сухий, обкладений. Живіт роздутий. Різка болючість і м’язове напруження при пальпації по всьому животу, більше в правій здухвинній ділянці, «шум плескоту». Позитивні симптоми подразнення очеревини по всьому животу. Перистальтика кишок не прослуховується. Притуплення у спадистих місцях живота. Різниця аксилярної та ректальної температури - більше 1,0°С.


^ Гострий апендицит, ускладнений розповсюдженим перитонітом (O4)


Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

^ Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 18-22 доби.

Критерії якості лікування:

а) видалення червоподібного відростка;

б) купірування загальних і місцевих запальних реакцій, пов’язаних із перитонітом;

в) відновлення функції ШКТ;

г) загоєння рани (первинним або вторинним натягом).

^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Клінічний аналіз крові та сечі.

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

– Показники системи згортання крові.

– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.

– Визначення сечовини в сироватці крові.

– Визначення креатиніну в сироватці крові.

– Визначення хлору в сироватці крові.

– Визначення калію в сироватці крові.

– Визначення натрію в сироватці крові.

– Дослідження крові на стерильність і гемокультуру.

– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.

– Електрокардіографія спокою.

– Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.

– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Інтубація та декомпресія шлунка.

2. Корекція дегідратації (проводиться з урахуванням проби Шелестюка):

– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40 - 30 хв.) – 50 - 80 мл/кг;

– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30 - 15 хв.) – 80 - 120 мл/кг;

– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15 - 5 хв.) – 120 - 160 мл/кг, але не більше 10-12% від маси тіла.

За 2 години до операції 1/3 від розрахованого об’єму ввести ввк розчинами електролітів та розчинами глюкози (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого при дегідратації 2 ст.):

– Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк.

– Рінгер-Локка розчин –500 мл ввк.

– Рінгера лактат розчин –400 мл ввк.

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

^ 3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:

– Гепарин натрію р розчин5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):

– Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб), або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

^ 4. Антибактеріальна терапія (починається після увідного наркозу):

– Цефтриаксон 1000 мг ввк 1 рази протягом 7 діб (1-7 доба, починаючи після увідного наркозу ) та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб (1-7 доба), або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу, або Моксифлоксацин 400 мг ввк 1 раз на добу 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб, або Меропенем або Іміпенем+цилостатин 500 мг/500 мг ввк 3 рази на добу 7 діб.

N.B.! Карбапенеми вводять при тяжкому стані хворого.

^ 5. Премедикація стандартна:

На операційному столі:

– Атропін 0,1% 1мл ввс по 0,3- 0,6 мл 1 раз;

– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;

– Тримеперидин 2% 1 мл ввс (20 мг) 1 раз.

^ 6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія та тіопентал натрію) з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні проведення терапії дегідратації).

– Кисень медичний .

Індукція:

– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;

– Натрію оксибутират 70-120 мг/кг.

Міорелаксація:

– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

– Суксаметоніій ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;

– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг;

– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,

– або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

– або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:

Під час індукції:

З метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк + Апротинін 100 тис. АтрО.

Під час підтримки – на одну годину операції:

– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: серединна лапаротомія, апендектомія, санація черевної порожнини, інтубація і декомпресія тонкої кишки, дренування черевної порожнини (4 дренажа).

^ 9. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби на дегідратацію за Шелестюком):

На день операції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 1-2 діб:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

Хартмана розчин 400 мл ввк;

– Рінгера розчин 400 мл ввк.

^ 10. Парентеральне харчування часткове:

Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

11. Після операції нестероїдні протизапальні засоби

– Кетопрофен розчин5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

^ 12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).

– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгал. 6 разів протягом 3 діб.

– Санація ротоглотки – 3 доби.

– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.

– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв., крім годин сну).

^ 13. Стимуляція перистальтики:

– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб.

– Неостигм розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.

– Очисна клізма з 10-20% (гіпертонічним) розчином натрію хлориду.


Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.


^ 1.2. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим

із гострим холециститом


А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагнози: Гострий холецистит, гострий калькульозний холецистит

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К81.0, К80.0

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострим холециститом, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

^ Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

^ Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

^ Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

^ Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

^ Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

^ Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

^ Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,

д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,

тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)

^ Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірург