Реферат: Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн). Інформація про розробників

Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (ХНН).


Інформація про розробників

Інститут нефрології АМН України

Тел. 512-64-74; 216-91-89.

Колесник М.О.-д.м.н., професор, директор Інституту

Дудар І.О.-д.м.н., керівник відділу еферентної терапії

Величко М.Б.-к.м.н., провідний науковий співробітник


Вступ

Кінцевим результатом прогресування хронічних захворювань нирок є формування ХНН. У 2002 р. в межах співпраці National Kidney Foundation (NKF,США) експертами (нефрологами, дитячими нефрологами, епідеміологами, спеціалістами з клінічної лабораторної діагностики, дієтології, геронтології, соціального захисту та сімейної медицини) був досягнутий консенсус і визначене поняття – хронічне захворювання нирок (ХЗН), критерії якого подані в табл.1.
Таблиця 1- Критерії визначення хронічного захворювання нирок Критерії
Характеристики

1.
^ Ураження нирок тривалістю ≥3міс., проявами якого є структурні або функціональні порушення органу з/без зниженням ШКФ*. Ураження маніфестує: -патоморфологічними змінами ниркової тканини;
-змінами у крові або сечі

2.

ШКФ*<60мл/хв/1,73м2 тривалістю більше 3-х місяців, при відсутності інших ознак ураження нирок

ШКФ- швидкість клубочкової фільтрації

Також була запропонована КЛАСИФІКАЦІЯ ХЗН. Залежно від показників ШКФ було виділено 5 стадій ХЗН (табл.2).

Таблиця 2 - Класифікація ХЗН (NKF, USA)

Стадія

Характеристика

ШКФ

(мл/хв/1,73м2)

Рекомендації

I

Наявність факторів

ризику

≥90

Спостереження, зниження впливу факторів ризику

Ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ

≥90

Діагностика та лікування основного захворювання і зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень

II

Ураження нирок з помірним зменшенням ШКФ

60-89

Оцінка швидкості прогресування ХНН, діагностика і лікування основного захворювання з урахуванням факторів ренопротекції

IІІ

Середній ступінь зниження ШКФ

30-59

Діагностика і лікування основного захворювання, ускладнень

ІV

Значний ступінь зниження ШКФ

15-29

Підготовка до ниркової замісної терапії ( НЗТ)

V

Ниркова недостатність

<15 (початок діалізу)

НЗТ

Як видно із таблиці, основним показником стадії ХЗН є показник ШКФ, який відображає функціональний стан нирок. Для її визначення можна також користуватися формулою Cockroft D.W. та Gautl :

140-вік(роках) х маса тіла(кг)

ШКФ= -----------------------------------------------------

креатинін крові (мкмоль /л) х 0,8

Більш об’єктивним підходом для визначення ШКФ є спосіб, який враховує екскреторну функцію нирок, кліренс сечовини та креатиніну і стандартизується до площі поверхні тіла:

ШКФ= V сечі U сечі + Cr сечі 1.73

2tU сироватки Cr сироватки ППТ

де:

t - час збору сечі, хв. (доцільно застосовувати показник за добу)

V – об’єм сечі в мл;

U – концентрація сечовини;

Cr – концентрація креатиніну;

ППТ – площа поверхні тіла, яку можна визначати за номограмою або за формулою Gehan та George:

ППТ(м2) = 0,0235 х вага (кг)0,51456 х зріст (см)0,42246.

Діагностика ХНН може здійснюватись на всіх етапах медичної допомоги, однак спостерігати і визначати лікувальну тактику таким пацієнтам, особливо за умов вперше виявленого ХЗН з нирковою недостатністю необхідно в умовах спеціалізованих нефрологічних відділень. Надалі диспансерне спостереження здійснюється нефрологом чи терапевтом поліклініки, а симптоматичне лікування може проводитись як амбулаторно так і в умовах терапевтичних чи нефрологічних стаціонарів.

Експертами NKF [1,4], окремо виділені фактори ризику розвитку та прогресування ХЗН. Усі фактори поділені на незмінні: вік, стать (чол.), раса, вроджене зменшення кількості нефронів, генетичні фактори та фактори, які потенційно можна модифікувати: активність основного захворювання (за рівнем протеїнурії); зменшення кількості функціонуючих нефронів (гіпертрофія, гіперфільтрація, внутрішньогломерулярна гіпертензія); системна артеріальна гіпертензія; гіперактивність симпатичної нервової системи; вживання високобілкової дієти; дисліпопротеїдемія; наявність в нирках солей кальцію, фосфору, уратів; супутні захворювання (інфекції, обструкція сечової системи, ожиріння); вагітність; надмірне вживання анальгетиків, нефротоксичних препаратів та речовин, тютюнопаління.

В Україні ми продовжуємо користуватися класифікацією, де в першу чергу виділяємо нозологічну форму захворювання, синдром, фазу та стадію . Останнім наказом МОЗ та АМН України від 30 вересня 2003 року (табл.3) прийнята класифікація ХНН, в якій врахована відповідність показників ШКФ і креатиніну крові.

Таблиця 3-Класифікація ступенів ХНН згідно наказу МОЗ та АМН України № 65/462 від 30.09.2003

Ступені

Рівень клубочкової фільтрації

Рівень креатиніну плазми

1 ступінь

<90 мл/хв. ≥ 60 мл/хв.

> 0,123 ≤ 0,176 ммоль/л

ІІ ступінь

<60 мл/хв. ≥ 30 мл/хв.

> 0,176 ≤ 0,352 ммоль/л

ІІІ ступінь

<30 мл/хв. ≥ 15 мл/хв.

> 0,352 ≤ 0,528 ммоль/л

ІУ ступінь

термінальний

<15 мл/хв. або лікування методами діалізу

> 0,528 ммоль


Слід зазначити, що ця класифікація та класифікація NKF принципово не відрізняються одна від одної, особливо, якщо брати до уваги їх тлумачення. Четвертий ступінь ХНН у класифікації МОЗ та АМН України, відповідає У ст. ниркової недостатності в класифікаціі NKF, а хворі з відповідними показниками повинні лікуватись методами ниркової замісної терапії (НЗТ).


За МКХ –10 ХНН класифікують таким чином :

N18 Хронічна ниркова недостатність

N18.0 -Термінальна стадія ураження нирок

N 18.8- Інша хронічна ниркова недостатність

N 18.9- Хронічна ниркова недостатність неуточнена

N 19 - Неуточнена ниркова недостатність


Мета розробки: підвищення ефективності лікування хворих з ХНН.

Завдання розробки:

Стандартизувати критерії діагностики і лікування хворих з ХНН на всіх етапах надання медичної допомоги

Визначити основні направлення ренопротекції;

Визначити критерії ефективності лікування, реабілітаційні заходи та принципи диспансеризації.


Сфера застосування: міські та обласні нефрологічні та терапевтичні стаціонари, міські та обласні нефрологічні центри, Інститут нефрології.


Впровадження даного протоколу: міський нефрологічний центр, Інститут нефрології АМН України, кафедра нефрології КМАПО.


Модель клінічного випадку:


хронічний гломерулонефрит, сечовий синдром, хронічна ниркова недостатність ІІ ступеня;


хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, ХНН-IVступеня;


хронічна ниркова недостастатність ІІ ст. неуточненого генезу;

вперше виявлена ниркова недостатність.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ (рис.1)


Клінічні критерії:

Основні прояви

симптоми ендогенної інтоксикації

олігурія

набряки

нудота

блювота

Можливі прояви

артеріальна гіпертензія

макрогематурія чи мікрогематурія

порушення сечопуску

свербіння шкіри

крововиливи



3.2. Лабораторні критерії:
^ Аналіз сечі
протеїнурія

гіпоізостенурія

циліндрурія

можлива абактеріальна лейкоцитурія

можлива гематурія

Аналіз крові

клінічний

анемія

збільшення швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ)

можливий помірний лейкоцитоз

можливе зрушення лейкоцитарної формулі вліво

можлива тромбоцитопенія

біохімічний

збільшення рівнів сечовини, креатиніну, залишкового азоту в крові

збільшення загальних ліпідів, В-ліпопротеїдів

гіперкаліемія

гіпокоагуляція

гіпокальціемія

гіперфосфатемія

можлива гіподиспротеїнемія

гіперхолестеринемія

Стандарти параклінічних досліджень

Лабораторні дослідження

А. Обов`язкові дослідження для уточнення діагнозу

Вид обстеження

Етап надання медичної допомоги

Частота

Аналіз крові клінічний з визначенням тромбоцитів

Поліклініка

стаціонар

при встановленні діагнозу ;щомісячно

Аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини, холестерину, протеїнограми, електролітів (калій, кальцій, фосфор, натрій, хлор)

Поліклініка

стаціонар

при встановленні діагнозу;

1 раз на місяць

Загальний аналіз сечі

Поліклініка

стаціонар

при встановленні діагнозу;

1 раз на 2 тижні

Визначення добової екскреції білка

Поліклініка

стаціонар

при встановленні діагнозу;

за необхідністю



^ В. Уточнююючі дослідження для визначення функціонального стану нирок: швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) див. ВСТУП

Стаціонарне лікування

Амбулаторне спостереження

Примітки

На початку та в динаміці лікування

1 раз на 6 місяців та за необхідністю

* частіше для визначення тактики лікування та контролю, при виникненні ускладнень


^ Г. Допоміжні лабораторні дослідження для уточнення діагнозу основного захворювання, визначення активності патологічного процесу та об’єму лікування (виконуються за необхідністю)

Кислотно-лужний стан

АЛТ

АСТ

Білірубін

Коагулограма

Рівень глюкози крові

Рівень тригліцеридів

Рівень холестерину

Феритин, % насиченості трансферину

Визначення паратиреоїдного гормону (ПТГ)

Дослідження крові на RW, СНІД

Посів сечі на стерильність

Визначення екскреції кальцію з сечею

Визначення лужної фосфатази крові

Визначення амілази крові

Білково-осадові проби (тимолова, Вельтмана)

Визначення продуктів деградації фібрину у сироватці крові

Вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатиту В, С, дельта

Визначення антинуклеарних антитіл, LE-клітин

HLA-типування


Інструментальні дослідження

А. Обов`язкові дослідження

Вид обстеження

ХНН на етапі діагностики та лікування

Частота

Контроль артеріального тиску

При наявності артеріальної гіпертензії

щоденно

Дослідження очного дна

При вперше виявленій ХНН

При диспансерному спостереженні чи лікування методами ЗНТ

одноразово

1 раз на 6 місяців

Контроль ваги тіла

При набряках

Щоденно

В інших випадках

1 раз на місяць

Електрокардіограма

На етапі діагностики

одноразово та за необхідністю

Ультразвукове дослідження (УЗД) сечової системи з імпульсною доплерометрією

На етапі діагностики,

при диспансерному спостереженні чи лікування методами ЗНТ

одноразово

щорічно

УЗД органів черевної порожнини

На етапі діагностики,

при диспансерному спостереженні чи лікування методами ЗНТ

одноразово

щорічно

Рентгенологічне дослідження нирок, кісток, легень

На етапі діагностики,

при диспансерному спостереженні чи лікування методами ЗНТ

одноразово

щорічно

Радіонуклідні дослідження (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтіграфія)

На етапі діагностики та при контролі лікування тільки хворим з ХНН І-ІІ ст.

одноразово та за необхідністю

Біопсія нирки пункційна


На етапі діагностики, до призначення програмного лікування, при швидкопрогресуючому перебізі захворювання

одноразово



15>30>60>90>15>^ Б. Допоміжні дослідження Функціональні дослідження сечового міхура (за необхідністю) Ехоенцефалограма Ехокардіографія з оцінкою функціонального стану серця
Доплерографія судин

^ Консультації спеціалістів:

Окуліста(о),

Фтизіатра(ф)

Стоматолога(о),

Гастроентеролога (ф),

Інфекціоніста (ф),

Кардіолога (ф),

Гематолога (ф),

Ендокринолога (ф),

Уролога(ф),

Гінеколога (ф),

Оториноларинголога (ф)


^ Характеристика методів діагностики*,**,***.

Метод дослідження

Чутли-вість

Специ-фічність

Прогнос-тична цінність

Правдоподіб-ність

Безпечність

Доступність

Вар-тість

Співвідношення вартість/ ефектив-ність

Проба за Зимницьким

*

*

*

*

***

***

*

**

Загальний аналіз сечі

*

*

*

*

***

***

*

*

Лейкоцитарна формула сечі

**

**

*

*

***

**

*

**

Посів сечі

**

**

*

*

***

**

*

**

Загальний аналіз крові

*

*

*

*

***

***

*

*

Визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор, кальцій, фосфор)

**

**

*

*

***

**

*

**

Визначення загального білку крові, холестерину, протеїнограма

**

*

**

***

***

***

*

**

Печінкові проби (АлТ, АсТ, білірубін і його фракції)

**

*

**

**

**

**

*

**

Коагулограма

*

*

*

**

**

**

*

*

Визначення рівню глюкози крові

***

***

***

*

*

*

*




Імунологічні дослідження крові: АСЛ-О, IgG, M, A, комплементу (С3-фракція), ЦІК

*

*

*

*

**

*

**

*

Кліренс ендогенного креатиніну

***

**

**

**

**



*

**

Дослідження очного дна

*

*

*

**

***

*

*

*

ЕКГ

*

*

*

**

***

*

*

*

УЗД сечової системи з імпульсною доплерометрією

**

**

*

*

*

*

*

*

УЗД органів черевної порожнини

*

***

*

*

***

*

*

**

Рентгенологічне дослідження кісток, легень

*

**

*

**

**

*

*

**

Радіонуклідні дослідження (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтігра-фія)

**

*

***

*

**



**

**

Біопсія нирки пункційна

***

***

***

***

**



**

***

Кислотно-лужний стан

*

**

*

**

*



**

**

Визначення лужної фосфатази крові

**

**

*

*

*



**

**

Визначення амілази крові

*

**

**

**

**

*

*

**

Білково-осадові проби (тимолова, Вельтмана)

**

**

*

**

*

**

*

**

Визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок)

**

*

*

**

**

*

*

**

Визначення продуктів деградації фібрину в сироватці крові


*

*

*

*

**



*

**

Протамін-сульфатний та етаноловий тести

*

*

*

*

**



*

**

Вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатиту В, С, дельта

**

***

***

***

***



***

***

Обстеження на TORCH-інфекцію

**

***

***

***

***



***

***

Серологічні дослідження для визначення антитіл у складі Ig G, M до вірусів кору, цитомегалові-русу, герпеса тощо)

**

***

***

***

***



***

***

Визначення антинуклеарних антитіл, LE-клітин

**

***

***

***

***



***

***

Визначення ANCA

**

***

***

***

***



***

***

Визначення рівня ПТГ

**

***

***

***

***



***

***

HLA-типування

**

***

***

***

***



***

***

Визначення рівню бета-2-мікроглобуліну в крові та сечі


*

**

*

*

*



**

**

Інтерферонова активність сироватки крові

*

**

*

*

*



**

*

***висока оцінка

** задовільна оцінка

* низька оцінка

 проблематична оцінка



Повне обстеження.

Протоколи

N 00-N08,

N-04,

N-01.




Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімія крові (креатинін, сечовина, калій, кальцій)

УЗД нирок.

Сечовина, креатинін нормальні,

Зміни в аналізах сечі




Скарги:

слабість, нудота,

блювота, свербіння шкіри, судоми, схуднення, поганий апетит,

ніктурія.


Анамнез:

хронічне захворювання нирок




ХНН-1ступеня

Cr 0.123-0.175





Підвищені

сечовина,

креатинін,

калій сироватки.

Розміри нирок зменшені




ХНН-ІІ ступеня

Cr 0.176-0.352

Лікування

згідно протоколу


ХНН- ІІІ ступеня

Cr 0.353-0.527


ХНН-1Vступеня

Cr >0.526




Рис. 1 Алгоритм діагностики ХНН

ХНН-1ступеня

Cr 0.123-0.175

Дієта

Корекція артеріального тиску та протеїнурії

Корекція анемії.
^ Корекція кальцій-фосфатних розладів.
Корекція рівня бікарбонатів

Корекція гіперактивності симпатичної системи.

Корекція гіперазотемії.

Припинення куріння.

Корекція оксидативного стресу

Корекція глікемії








ХНН-ІІ ступеня

Cr 0.176-0.352


ХНН- ІІІ ступеня

Cr 0.353-0.527


ХНН-1Vступеня

Cr >0.526

+ Симптоматична терапія

+ Лікування методами ниркової замісної терапії.






Рис.2 Алгоритм лікування ХНН

Лікування.

Дієта (рис.3).

Основними задачами дієтичного лікування при ХНН є:

Зменшення вживання білка з їжею - низькобілкова дієта (НБД);

Контроль споживання рідини;

Зменшення вживання продуктів, що містять Na+, K+, Mg2+, Cl-, фосфати.


Обмеження вживання білка (НБД) сприяє гальмуванню прогресування ХНН: зменшується внутрішньоклубочкова гіпертензія і гіпертрофія клубочків, протеїнурія), знижується частота розвитку вторинного гіперпаратиреозу та пов’язаних з ним остеодистрофій, зменшуються симптоми уремії та рівень продуктів азотистого обміну, більшість з яких є продуктами метаболізму білка, тому рішення старту лікування методами ЗНТ приймається пізніше.

Ступінь щоденного обмеження споживання білкової їжі залежить від ступеня ХНН.

При ХНН I ст. за відсутності ознак прогресування (стабільні показники ШКФ за останні 6-8 місяців, наявність функціонального резерву нирок) можна призначати НБД з розрахунку кількості білка 0,9-1,0г/кг/добу, калорійністю не нижче 35 ккал/кг (2200-2500 ккал/добу). Перевагу надають білкам рослинного походження, в яких низький вміст фосфору. За наявності ознак швидкого прогресування, нефротичного синдрому, при відсутньому функціональному резерві нирок (як правило, це хворі на гломерулонефрит, з нефротичним синдромом на тлі системних захворювань сполучної тканини, з діабетичною нефропатією) призначають НБД з розрахунку 0,6-0,7 г білка/кг/добу та калорійністю 35-40 ккал/кг/добу. Білок переважно тваринного походження або з сої. Він легко засвоюється, містить менше холестерину, фосфору, пуринів, за вмістом поліненасичених жирних кислот, вітамінів, мікроелементів має перевагу над тваринними білками. Жири (бажано рослинного походження), в достатній кількості (100-110г/добу), адже вони забезпечують калорійність їжі. Джерелом вуглеводів є продукти рослинного походження. Слід обмежити бобові, гриби, горіхи, насіння гарбуза та соняшників.

При ХНН II ст. кількість білка обмежують до 0,6 г/кг/добу, калію до 2,7 г/добу, фосфору до 0,7 г/добу. Калорійність їжі -35-40ккал/кг.

При ХНН III ст. кількість білка обмежують до 0,5 г/кг/добу, значно обмежують калій - 1,6 г/добу та фосфор- 400 мг/добу. Калорійність їжі має бути 2700-3000 ккал/добу.

Слід пам’ятати, що тривале споживання НБД може супроводжуватися негативним азотистим балансом з наростанням метаболічного ацидозу, розвитком білково-енергетичної недостатності, гіперкатаболізму, дистрофії, тяжкої анемії. В таких випадках доцільне призначення препаратів, що містять амінокислоти: кетостерил (суміш кетоаналогів есенціальних амінокислот), розчини амінокислот – аміностерил КE нефробезвуглеводний або нефрамін.



Білок 0,9-1,0г/кг/добу

Калій –до 3,5г/добу

Фосфор –до 1,0 г/добу

Калорійність-2200-2500 ккал/добу





І ст




Білок 0,6-0,7г/кг/добу

Калій –до 2,7г/кг/добу

Фосфор –до 0,7 г/добу

Калорійність-2500-2700 ккал/добу


ІІст



ХНН


Білок 0,5-0,6г/кг/добу

Калій –до 1,6г/добу

Фосфор –до 0,4 г/добу Калорійність-2700-3000 ккал/добу


ІІІ ст

Рис.3 Вимоги до дієти у хворих з ХНН


^ Водно-сольовий режим хворих залежить від важкості нефротичного синдрому, добового діурезу, проявів набрякового синдрому, серцевої недостатності і артеріальної гіпертензії.

Хворим з ХНН та збереженим діурезом чи поліурією, без набряків, серцевої декомпенсації та зі скорегованою гіпертензією, що спостерігається, як правило, при сечовому синдромі, дозволяється вживання великої кількості рідини - до 3,5л, що сприяє виведенню уремічних токсинів. Обмеження NaCl становить 10-15 г/добу.

При хронічних ураженнях тубуло-інтерстиціальної тканини слід зважати на можливість розвитку гіповолемії - хворі з “сільвтрачаючою ниркою”.

За умови виникнення олігурії - водне навантаження може бути більше за діурез тільки на 300-500 мл, кількість NaCl обмежується до 5 г/добу.
^ Корекція кальцій-фосфатних розладів.
Порушення метаболізму кальцію та фосфору відіграє важливу роль в прогресуванні хронічних захворювань нирок. Підвищений рівень фосфору сироватки (рис.4) і потім розвиток вторинного гіперпаратиреозу (ВГПТ) не лише сприяє розвитку остеопатії, але й має значення в прогресуванні ХНН та збільшенні ризику смерті .


^ Зменшення маси діючих нефронів


Зменшення синтезу кальцитріолу

Гіперфосфатемія




Збільшення синтезу паратиреоїдного гормону


Гіпокальціемія





^ ВТОРИННИЙ ГІПЕРПАРАТИРЕОЗ



Прогресування ХНН

Рис. 4 Патогенез ВГПТ при ХНН.

Підвищення смертності, пов’язаної з гіперфосфатемією, пояснюють відкладанням депозитів фосфату кальцію у м’яких тканинах, кальцифікацією коронарних артерій, серцевих клапанів та міокарду. Надмірне збільшення рівня ПТГ спричинює погіршення біоенергетики міокардіоцитів, посилення міокардіофіброзу, поглиблення дисліпідемії, гіпертрофії лівого шлуночка і, що найнебезпечніше, можливі випадки кальцифілаксії. Критичною величиною є рівень ПТГ понад 800 пг/мл.

Головними напрямками в профілактиці та лікуванні ВГПТ є вплив на основні ланки патогенезу: зменшення гіперфосфатемії, підвищення концентрації кальцію та кальцитріолу у крові. Неефективність консервативної терапії вимагає паратиреоїдектомії.

Метою лікування порушень кальцієво-фосфорного обміну є підтримання, особливо у хворих на додіалізному етапі захворювання, рівня фосфора у сироватці крові в межах 4,5-6 мг% (1мг% фосфора - 0,32 ммоль/л фосфата).

Корекція гіперфосфатемії включає перш за все гіпофосфатну дієту. При показниках ШКФ 40 - 50 мл/хв кількість фосфора у добовому раціоні не повинна перевищувати 800-1000 мг. Великий вміст фосфора у молоці та молочних продуктах (сири, йогурти, креми, морозиво); бобах, яйцях, печінці, лівері, лососі, сардинах, тунці, кукурудзі, ячмені, напоях (пиво, кола), шоколаді, горіхах.

При ШКФ нижче 40 мл/хв крім дієтичного обмеження фосфору до 1г/добу призначають фосфатзв’язуючі препарати (ФЗП) - фосфатбіндери, які зв’язують у кишківнику фосфор, що поступає з їжею.

За умови лікування діалізними методами перше місце в корекції гіперфосфатемії надають фосфатбіндерам.

Фосфатбіндери поділяють на три групи – алюміній-вміщуючі, кальцій- вміщуючі та синтетичні, що не містять ні алюмінію, ні кальцію.

Препарати першої групи містять гідроокис алюмінію і застосовуються 15-30 мл або 1-3 капсули перорально під час їжі. Вони мають побічний ефект- накопичення в організмі іонів алюмінію, що викликають остеомаляцію та енцефалопатію і тому обмежені у використанні особливо у діалізних пацієнтів.

До другої групи відносяться похідні кальцію – карбонат, глюконат, ацетат, лактат та ін. Препарати добре зв’язують фосфати, проте можливий розвиток гіперкальціемії. Препарати кальцію не призначають при концентрації фосфора у сироватці крові нижче 6 мг%. Вміст елементарного кальцію у препаратах різний: карбонат – 40%, ацетат – 25%, лактат – 12% і глюконат – 8%. Карбонат кальцію призначають в початковій дозі 0,5-1,0г елементарного кальція тричі на добу під час їжі. Дозу збільшують кожні 2-4 тижні під контролем рівня фосфора у сироватці крові. Оптимальною вважається добова доза 6,0г елементарного кальцію, максимальною -9,0г. Не слід використовувати цитрат кальцію та інші цитрати, тому що ці препарати сприяють всмоктуванню у кишківнику алюмінію.

Найбільший інтерес викликає остання група фосфатбіндерів – синтетичні полімерні препарати, зокрема Renagel. Ці препарати не містять ні алюмінію, ні кальцію і тому позбавлені ризику гіперкальціємії, розвитку алюмінієвої токсичності. Крім фосфатзв’язуючої дії, Renagel знижує рівень холестерину та ліпопротеїдів низької щільності.

Контроль за станом фосфорно-кальцієвого обміну проводиться за рівнем загального кальцію та фосфору плазми кожні 2 тижні. Рівень іонізованого кальцію слід перевіряти 1 раз на 3 місяці та підтримувати в межах 1,4-1,5 ммоль/л.

Відсутність ефекту від гіпофосфатної дієти, фосфатбіндерів, збільшення ефективності діалізної терапії (неефективність корекції гіпокальціемії прийманням кальціймістких ФЗП, підвищення рівня ПТГ> 200 пг/мл, підвищення показників специфічної лужної фосфатази і остеокальцину при рівні ПТГ від 120 до 200 пг/мл, персистуюча гіпокальціемія за умов ефективної корекції гіперфосфатемії) є показанням до призначення кальцитріолу (рис.4) .

Хворим з ХНН показані препарати, які містять активні форми вітаміну Д, тобто гідроксильовані у положенні 1. Це кальцитріол (1,25-дигідроксихолекальциферол-“Рокальтрол”), -кальцидол (1-гідроксихоле-кальциферол –“Альфа Д3”), 22-оксикальцитріол, перикальцитріол (19-нор-1,25- (OH)2), вітамін Д3-Тева (Ізраїль), гексакальцитріол, “Оксидевіт”(Росія), “Ванальфа” (Японія).

Коли при лікуванні Vit D виникає помірна гіперкальціемія (загальний Ca –2,6-2,9ммоль/л) та/або гіперфосфатемія, а також збільшення Сa x PO4 > 6,0 необхідно знизити дозу Vit D вдвічі, або відмінити кальцитріолу до нормалізації показників фосфору та кальцію, призначити фосфатбіндери та використовувати діалізат з концентрацією кальція 1,25-1,5 ммоль/л. Більшість експертів вважає, що оптимальний рівень ПТГ у хворих з ХНН на діалізі повинен бути нижче 18 pmol /l (200 пг/мл), а саме 120- 195 пг/мл та контролюватися кожні 3 місяці .

Неефективність вищеназваної терапії та підвищення рівня ПТГ понад 1000 пг/мл є показаннями до паратиреоїдектомії (ПТЕ) (рис.5).

ХНН

Гіпофосфатна дієта з обмеженням фосфору до 0,8 - 1 г/добу


40-50 мл/хв

<40мл/хв без ГД

<15 мл/хв на ГД





ФЗП: альмагель 15-30 мл під час їжі, карбонат кальція:1,0-3,0 х 3 р / добу


Повноцінна дієта

Збільшення

КT/V








Контроль: фосфор сироватки крові <6мг% (фосфати <1,9ммоль/л);

загального кальція у плазмі < 2,5ммоль/л ; Сa x PO4 <6,0;рівень ПТГ< 200 пг/мл

при ПТГ 120-200 пг/мл - рівень лужної фосфотази та остеокальцину









Ефект відсутній
15>^ Кальцитріол у хворих з ХНН І-ІІІ ст:
За відсутності гіперфосфатемії,

ПТГ -200-450пг/мл – кальцитріол 0,25мкг ч/день

ПТГ >450пг/мл - кальцитріол 0,5мкг ч/день або 0,25-0,5 мкг 1 раз на добу
^ У хворих на ГД:
ПТГ -200-450пг/мл – кальцитріол 0,5мкг ч/день

ПТГ >450пг/мл - кальцитріол 1,0 мкг ч/день
У хворих на перитонеальному діалізі Кальцитріол –0,5-2,0 мкг/добу двічі на тиждень

Ефект є-

продовження лікування

Ефект є








Зберігається гіперфосфатемія:

гіпофосфатна дієта, ФЗП, збільшення КТ/V, кальцитріол протипоказаний



профілактик-на доза кальцитріолу –0,25мкг в тиждень1 раз


Ефект відсутній: резистентна до лікування гіперкальціемія, прогресуюча патологія кісток, резистентний до діалізної та медикаментозної терапії зуд, кальцифікація з ішемічними некрозами шкіри та м’яких тканин, кальцифілаксія; резистентна гіперфосфатемія, міопатія. Рівень ПТГ>1000 пг/мл.




Гіперкальціемія- знизити рівень Ca в діалізаті, відмінити ФЗП, відмінити кальцитріол.




^ Хірургічне лікування

Субтотальна ПТЕ

Ін’єкційна терапія етанолом під УЗД контролем

Тотальна ПТЕ з аутотрансплантацією ПЩЗ

Тотальна ПТЕ



^ Рис.5 Алгоритм лікування ВГПТ.


Рівень бікарбонатів повинен підтримуватися > 21mmol/l. Його корекція знижує темпи прогресування вторинного гіперпаратиреозу у пацієнтів з високим кістковим синтезом та стимулює синтез кісток у пацієнтів з їх недостачею .

^ Контроль артеріального тиску(АТ) та рівня протеїнурії.

Максимальне збереження функції нирок, зменшення серцево- судинних захворювань та смертності можливе лише за умови зниження АТ нижче 130/80 мм.рт.ст. Рівень протеїнурії необхідно приймати до уваги при визначенні цільового АТ.

Пацієнти з протеїнурією 1/добу повинні мати АТ  130/ 85 мм.рт.ст (середній АТ  100 мм.рт.ст); пацієнти з протеїнурією > 1г/добу - 125/ 75 мм.рт.ст (середній АТ  92 мм.рт.ст).

Всі гіпотензивні препарати зменшують ступінь ураження нирок шляхом корекції АТ, а деякі з них мають і ренопротекторні ефекти, незалежні від гіпотензивної дії.

Інгібітори АПФ (ІАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) більш істотно ніж діуретики, антагоністи кальцію, -блокатори, зменшують протеїнурію та мікроальбумінурію, гальмують прогресування ниркових захворювань та покращують виживання хворих на хронічні захворювання нирок. ІАПФ доцільно призначити всім хворим з діабетичною нефропатією на тлі цукрового діабету (ЦД) І та ІІ типів, хворим з недіабетичними ураженнями нирок незалежно від рівня АТ та протеїнурії, але їх добова доза залежить від цифр АТ. Крім гіпотензивного ефекту, ІАПФ здатні зменшувати протеїнурію, позитивно впливати на внутрішньониркову гемодинаміку, блокувати фактори росту та запалення, зменшувати проникність базальної мембрани клубочків, покращувати функції ендотелію. Застосовують ІАПФ трьох класів (табл.4). Каптоприл -добре вивчений препарат 1 класу з нефропротекторною дією, однак він короткодіючий (6-8 годин) і призначається 3- 4 рази на добу. Препарати 2 класу мають більш тривалий період напіввиведення (18-24 год.) та призначаються 1-2 рази на добу. Однак усі вони проліки, поступають в організм у неактивному стані, потребують метаболічної активації у печінці. За рахунок ліпофільності ІАПФ схильні до кумуляції в жировій тканині та мало ефективні у пацієнтів з надмірною вагою. Препарати 3 класу діють напротязі 24 годин та забезпечують м’який стабільний ефект.

Таблиця 4-Класифікація ІАПФ (L.Opie, 1999).

Клас 1

Ліпофільні ліки:

каптоприл, алацеприл, альтиоприл

Клас 2

Ліпофільні проліки

Підклас 2А

Препарати з переважно нирковою екскрецією:

беназеприл, хінаприл, периндоприл, цилазаприл, еналаприл

Підклас 2В

Препарати з двома основними шляхами екскреції:

моексиприл, раміприл, фозиноприл

Підклас 2С

Препарати з переважно печінковою екскрецією:

спираприл, трандалоприл

Клас 3

Гідрофільні ліки:

лізиноприл, лібензаприл, церонаприл


У перші 2 місяці прийому може спостерігатися транзиторне підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові, яке розглядається як наслідок змін ниркової гемодинаміки. Призначення ІАПФ потребує контролю рівня креатиніну, особливо при рівні останнього > 0,25ммоль/л.

У більшості хворих через 3-6 тижнів функціональні показники нирок покращуються, а рівень креатиніну швидко стабілізується, а потім знижується. Збільшення рівня креатиніну <30% на фоні прийому ІАПФ, не вважається показанням для їх відміни . При прогресуючому погіршенні функції нирок на фоні призначення ІАПФ або БРА ІІ, слід виключити двосторонній стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної нирки. Гіперкаліємія є потенційно можливим ускладненням призначення ІАПФ, особливо у хворих на цукровий діабет з нефротичним синдромом та ХНН при проведенні паралельно гемотрансфузій (62%), при кровотечах (носові, шлунково-кишкові), гемолізі, застосуванні медикаментів (тріамтерен, маніт, спіронолактон), сепсисі. Виникнення гіперкаліємії потребує відповідних дієтичних обмежень. Вона рідко потребує медикаментозного лікування, однак необхідно пам’ятати про доцільність застосування глюконату кальцію 10%-10мл довенно, глюкози з інсуліном, бікарбонату натрію, іонообмінної смоли, розчину сорбіту.

Блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) (табл. 5) визнані одними із найкращих засобів лікування АГ, профілактики та ураження нирок при цукровому діабеті. Вони зменшують загальний периферичний опір судин, забезпечують поступове та стійке зниження АТ, органопротекторну дію на серцево-судинну систему та нирки, проявами якої є регрес гіпертрофії серця та судин, сповільнення прогресування атеросклерозу, зменшення тиску у клубочках нирок, корекція функції мезангіальних клітин, попередження процесів склерозування клубочків.

Таблиця 5-Клінічна фармакологія препаратів БРА (Messerli et al.,2000)

Препарат

Відносна афін-ність до рецеп-торів АТ1

Спосіб антагонізму до рецепторів

Звільне-ння з рецепторів

Біодоступність (%)

Вплив їжі на ефект препара-ту

Активний метабо-літ

Період напів-життя (год)

Зв’я-зок з протеї-нами

Дозу-вання (мг/добу)

Лозартан

50

Конкур.

Швидке

33

Мінім.

Так

6-9

99,8

50-100

Вальзартан

10

Неконкур.

Повільне

25

Зменшення на 40-50%

Ні

6

95

80-320

Кандезар-тан

280

Неконкур.

Повільне

42

Немає

Так

9

99,5

4-16

Ірбезартан

5

Неконкур.

Повільне

70

Немає

Ні

11- 15

90

150-300

Епрозартан

100

Конкур.

Швидке

13

Немає

Ні

5-9

98

200-400

БРА рекомендують для лікування хворих на ЦД-2-го типу, оскільки вони ефективно впливають на гальмування прогресування альбумінурії, розвитку та прогресування нефропатії. Доведено, що застосування БРА у цих хворих по перше: сповільнює прогресування від мікроальбумінурії до розгорнутої нефропатії; по-друге: в середньому на два роки гальмує прогресування ХНН до кінцевої стадії; по-третє: нефропротекторна дія БРА не залежить від ступеня зниження АТ, а визначається специфічним нефропротекторним органозахисним впливом препаратів цієї групи.

Блокатори кальцієвих канальців, а саме група ніфедіпіну (дигідроперединові), ефективно зменшують АТ, однак не впливають на рівень протеїнурії та прогресування ХНН, що пов’язано з їх властивістю різко зменшувати тонус аферентної артеріоли та посилювати гідравлічний удар при високому системному А