Реферат: Затверджено наказом моз україни від 06. 02. 2008 №56

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 06.02.2008 № 56


Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування функціональних езофагеальних розладів


Шифр по МКХ-10: К 22.0

Функціональні езофагеальні розлади:

А. Функціональні езофагеальні розлади (ФЕР).

А1. Функціональна печія.

А2. Функціональна торакалгія припустимо езофагеального ґенезу.

А3. Функціональна дисфагія.

А4. Глобус.


Діагностика на санаторному етапі*.

Діагностичні критерії** функціональної печії

(Римські критерії ІІІ, 2006 р):

Діагностичні критерії** функціональної печії повинні включати всі з наступних:

Пекучий ретростернальний дискомфорт або біль.

Відсутність доказів за ГЕРХ як причин симптоматики.

Відсутність моторних розладів, що мають гістопатологічний ґенез.

** Критерії повинні бути присутні протягом останніх 3 місяців та з’явитися щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу.

Діагностичні критерії** функціональної торакалгії припустимо езофагеального ґенезу (Римські критерії ІІІ, 2006 р):

^ Діагностичні критерії** функціональної торакалгії припустимо езофагеального ґенезу повинні включати всі з наступних:

Серединний біль або дискомфорт у грудній клітці, що не має пекучого характеру.

Відсутність доказів за ГЕРХ як причин симптоматики.

Відсутність моторних розладів, що мають гістопатологічний Генею.

** Критерії повинні бути присутні протягом останніх 3 місяців та з’явитися щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу.

Діагностичні критерії** функціональної дисфагії

(Римські критерії ІІІ, 2006 р):

Діагностичні критерії** функціональної дисфагії повинні включати всі з наступних:

Відчуття застрягнення або аномального проходження через стравохід твердої або рідкої їжі.

Відсутність доказів за ГЕРХ як причин симптоматики.

Відсутність моторних розладів, що мають гістопатологічний Генею.

** Критерії повинні бути присутні протягом останніх 3 місяців та з’явитися щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу.

Діагностичні критерії** глобусу (Римські критерії ІІІ, 2006 р):

Діагностичні критерії** глобусу повинні включати всі з наступних:

Персистуюче або інтермітуюче відчуття клубка або стороннього тіла у горлі.

Виникнення відчуття клубка між прийомами їжі.

Відсутність дисфагії або одинофагії.

Відсутність доказів за ГЕРХ як причин симптоматики.

Відсутність моторних розладів, що мають гістопатологічний Генею.

** Критерії повинні бути присутні протягом останніх 3 місяців та з’явитися щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу.

Обов’язкові лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Аналіз калу на приховану кров

Копрограма

Обов'язкові інструментальні дослідження

Електрокардіографія

Езофагогастродуоденоскопія

рН-метрія

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

Рентгенологічне дослідження стравоходу (при необхідності дворазово)

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

^ Консультації фахівців: невропатолог, отоларинголог та інші за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Дієта: № 1, 5, харчування - дрібне.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

^ Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)


Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод сприяє нормалізації функціонального стану стравоходу.

Мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка за 90-60-40 хвилин до їжі, у теплому вигляді по 150-200 мл, тричі на день. Показані мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні (Квітка Полонини, Лужанська, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська, Одеська № 1, Боржомі, Єсентуки № 4).


^ Пелоїдо- та бальнеотерапія: Застосовують лікувальні грязі температурою 37-38° С або торф (38-40° С) на ділянку передньої черевної стінки або на ділянку нижньої третини грудини або на комірцеву ділянку продовж 15-20 хв

Грязелікування проводять через день, чергуючи його з ваннами (йодо-бромними, хвойними, лавандовими).

^ Апаратна фізіотерапія: Доброго ефекту надає застосування імпульсних струмів низької частоти за методикою електросну завдяки позитивному впливу на підкорково-стволові структури, гіпоталамус, ретикулярну формацію мозку. Процедури проводять від апарату «Электросон-3,-4Т». Розташування електродів за очно-завушною чи лобно-завушною методикою, частота імпульсу 3-5 Гц, сила струму 3-5 мА, експозицією 6-10, далі 20-40 хв, через день, на курс 8-10 процедур.

^ Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ-терапія). Процедури проводять від апарату “Ранет” чи “Волна-2”. Подовжній випромінювач розташовують на ділянку епігастрію, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

^ Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення чи значне зменшення ретростернального болю або дискомфорту, у тому числі пекучого характеру, відчуття застрягнення або аномального проходження через стравохід твердої або рідкої їжі, відчуття клубка або стороннього тіла у горлі.

Протипоказання: не існує


* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)


^ Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи В.В.Бондаренко






ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 06.02.2008 № 56


Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування ахалазії кардіальної частини шлунку

Шифр по МКХ-10: К 22.0

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

^ К 22.0 Ахалазія кардіальної частини шлунка

Рентгенологічні прояви стадій захворювання: І1 – 1 (стадія нестабільного спазму); І2 – 2 (стадія нестабільного спазму та незначного розширення стравоходу); І3 – 3 (стадія рубцьового звуження та розширення стравоходу); І4 – 4 (кардіостеноз із S-подібною формою стравоходу та різким його розширенням).

Ускладнення: О1 – епіфренальний дивертикул; О2 – хронічний езофагіт.

^ Ступінь тяжкості езофагіту (за даними ендоскопії): Т1 – 1 ст., Т2 – 2 ст., Т3 – З ст., Т4 – 4 ст.


Діагностика на санаторному етапі*.

• Основні клінічні критерії: загрудинний біль, дисфагія, регургітація.

Обов'язкові лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Копрограма

Обов'язкові інструментальні дослідження

Електрокардіографія

Езофагогастродуоденоскопія

рН-метрія

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

Рентгенологічне дослідження стравоходу (при необхідності дворазово)

даткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

^ Консультації фахівців: за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - відновлення моторної функції стравоходу.

Дієта: № 1, дробне харчування.

^ Санаторний режим: II – Ш

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод сприяє нормалізації функціонального стану стравоходу, позитивно впливає на кислотоутворюючу та моторну функції шлунка, внаслідок чого спостерігається зникнення або значне зменшення загрудинного болю, дисфагії, регургітації.

Мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка за 90-60-40 хвилин до їжі, у теплому вигляді по 150-200 мл, тричі на день. Показані мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні (Квітка Полонини, Лужанська, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська, Одеська № 1, Боржомі, Єсентуки №4).


^ Пелоїдо- та бальнеотерапія: Застосування лікувальних грязей температурою 37-38° С або торфу (38-40° С) на ділянку передньої черевної стінки або на ділянку нижньої третини груднини або на комірцеву ділянку продовж 15-20 хв надає спазмолітичної дії, сприяє зниженню кислотності шлункового соку, що поліпшує моторну функцію стравоходу та шлунку. Грязелікування проводять через день, чергуючи його з ваннами (йодо-бромними, хвойними, лавандовими, перлинними).

^ Апаратна фізіотерапія: Застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС) від апарату "Ампліпульс 4". Локалізація електродів - епігастральна ділянка та ділянка нижньогрудного відділу хребта, І та IV рід роботи по 3 хв кожний, частота модуляції 100 Гц, глибина модуляції 25-30 %, через день, 8-10 процедур на курс лікування.

^ Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення болю, порушень ковтання та інших диспепсичних явищ, болючості в епігастральній ділянці, збільшення маси тіла, зменшення розширення стравоходу, відновлення його моторики за даними контрастного рентгенологічного дослідження, поліпшення самопочуття.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування протипоказано хворим із кардіостенозом із S-подібною формою стравоходу та різким його розширенням, четвертим ступенем тяжкості езофагіту.


* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)


^ Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи В.В.Бондаренко





ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 06.02.2008 № 56


Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування кили стравохідного отвору діафрагми

Шифр по МКХ-10: К 44

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

^ К 44 Діафрагмальна кила

Вид кили:

В1 Аксіальна: L1 – ковзна; L2 – фіксована; L3 – стравохідна; L4 – кардіальна; L5 – кардіофундальна; L6 – субтотальна; L7 – тотально-шлункова.

^ В2 Параезофагеальна шлункова: L1 – фундальна; L2 – антральна; L3 – субтотальна; L4 –тотальна.

В3 Параезофагеальна: L1 – кишкова; L2 – сальникова; L3 – змішана.

^ Клінічні прояви: Q1 – латентна; Q2 – диспептична; Q3 – больова; Q4 – псевдокоронарна; Q5 – геморагічно-анемічна.

Ускладнення: О1 – гостра кровотеча; О2 – рефлюкс езофагіт; О3 – защемлення шлунка; О4 - некроз шлунка; О5 – скорочення стравоходу.


^ Діагностика на санаторному етапі*

• Основні клінічні критерії: загрудинний біль, дисфагія, печія, відриг.

Обов'язкові лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Копрограма

Аналіз калу на приховану кров

Обов'язкові інструментальні дослідження

Електрокардіографія

Езофагогастродуоденоскопія

рН-метрія

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

• Рентгенологічне дослідження стравоходу (при необхідності дворазово)

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.Консультації фахівців: за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

^ Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - відновлення моторної функції стравоходу


Дієта: №1,5 (раціон № 1), дрібне харчування.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

^ Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Рекомендації по зміні стилю життя:

спати з підведеним не менш ніж на 15 см головним кінцем ліжка;

знизити масу тіла, якщо є ожиріння;

не лежати після їжі протягом 1,5 год.;

не приймати їжу перед сном;

обмежити прийом жирів;

припинити куріння;

уникати тісного одягу, тугих поясів;

не приймати лікарських засобів, що надають негативний ефект на моторику стравоходу і тонус нижнього стравохідного сфінктера (пролонговані нітрати, антагоністи кальцію, теофілін), ушкоджують слизисту оболонку стравоходу (аспірин і інші НПЗС) і ін.

^ Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод сприяє нормалізації функціонального стану стравоходу, позитивно впливає на кислотоутворюючу та моторну функції шлунка, внаслідок чого спостерігається зникнення або значне зменшення загрудинного болю, дисфагії, печії.

Мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка за 90-60-40 хвилин до їжі, у теплому вигляді по 150-200 мл, тричі на день. Показані мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні (Квітка Полонини, Лужанська, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська, Одеська № 1, Боржомі, Єсентуки №4).

^ Пелоїдо- та бальнеотерапія: Застосування лікувальних грязей температурою 37-38° С або торфу (38-40° С) на ділянку передньої черевної стінки або на ділянку нижньої третини грудини або на комірцеву ділянку впродовж 15-20 хв надає спазмолітичної дії, сприяє зниженню кислотності шлункового соку, що поліпшує моторну функцію стравоходу та шлунку.

Грязелікування проводять через день, чергуючи його з ваннами (йодо-бромними, хвойними, лавандовими, перлинними).

^ Апаратна фізіотерапія: Позитивним ефектом щодо відновлення моторної функції стравоходу володіють синусоїдальні модульовані струми. Застосовують локалізацію електродів на епігастральну ділянку та на ділянку нижньогрудного відділу хребта, І та IV рід роботи по 3-5 хвилин кожний, частота модуляції 100-50 Гц, глибина модуляції 50-75 %. Сила струму становить 5-12 мА. Процедури загальною тривалістю 6-10 хвилин проводять через день, 10-12 процедур на курс.

Знеболюючого та протизапального ефекту надають хвилі дециметрового діапазону (ДМХ). Процедури проводять від апарату "Ранет" чи "Волна-2". Подовжній випромінювач розташовують на ділянку епігастрію, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

^ Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення болю, порушень ковтання та інших диспепсичних явищ, збільшення маси тіла, відновлення функціонального стану шлунку, поліпшення самопочуття.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим з субтотальною та тотально-шлунковою аксіальною килою, субтотальною та тотальною параезофагеальною шлунковою килою, при параезофагеальній килі, при наявності ускладнень, за виключенням рефлюкс-езофагіту.


* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)


^ Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи В.В.Бондаренко






ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 06.02.2008 № 56


Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ)


Шифр по МКХ-10:

Гастроезофагеальний рефлюкс з езофагітом К 21.0

Гастроезофагеальний рефлюкс без езофагіту К 21.9

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

К 21 Гастроезофагеальний рефлюкс

І 1 ГЕРХ без езофагіту– К 21.9;

І 2 ГЕРХ із езофагітом – 21.0.

Ускладнення:

О 1 – гостра кровотеча; О 2 – перфорація стравоходу;

О 3 – метаплазія СО (стравохід Баррета); О 4 – медіастеніт;

О 5 – непрохідність стравоходу (К 22.2); О 6 – виразка стравоходу (К22.1)

^ При наявності ГЕРХ з езофагітом використовують Лос-Анджелеську ендоскопічну класифікацію за ступенем важкості езофагіту:

Лос-Анджелеська класифікація ГЕРХ (1994 р.)

Ступінь А – одне або кілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, кожне з яких завдовжки не більше 5 мм, обмежене однією складкою слизової оболонки.

Ступінь В - одне або кілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу завдовжки більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки, причому пошкодження не розповсюджуються між двома складками.

Ступінь С - одне або кілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу завдовжки більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки, причому пошкодження розповсюджуються між двома складками, але займають менше 75 % кола стравоходу.

Ступінь D – пошкодження слизової оболонки стравоходу, що охоплюють 75 % і більше по його колу.

^ Діагностика на санаторному етапі*.

Основні клінічні критерії: печія, відриг кислим, почуття печії у надчеревній ділянці та за грудиною, які частіше виникають після їжі, при нахилах тулуба вперед та в нічний час

^ Обов’язкові лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів)

• Аналіз калу на приховану кров

• Загальний аналіз сечі

• Залізо сироватки крові

^ Обов'язкові інструментальні дослідження

• Електрокардіографія

• Езофагогастродуоденоскопія (при необхідності до і після лікування)

• Рентгенологічне дослідження стравоходу (при необхідності)

^ Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.


^ Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – це підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера, поліпшення моторики шлунка, зменшення агресивності шлункового соку (кислотності, пептичного чинника).

Зважаючи на це, дієта хворих на ГЕРХ повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадної щодо стравоходу та шлунку з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків (дієта № 1а, 1б, 1в та 1 послідовно).

^ Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)


^ Рекомендації по зміні стилю життя:

• спати з підведеним не менше ніж на 15 см головним кінцем ліжка;

• знизити масу тіла, якщо є ожиріння;

• не лежати після їжі протягом 1,5 год.;

• не приймати їжу перед сном;

• обмежити прийом жирів;

• припинити куріння;

• уникати тісного одягу, тугих поясів;

• не приймати лікарських засобів, що надають негативний ефект на моторику стравоходу і тонус нижнього стравохідного сфінктера (пролонговані нітрати, антагоністи кальцію, теофілін), ушкоджують слизисту оболонку стравоходу (аспірин і інші НПЗС) і ін.

^ Мінеральні води: Мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка. При підвищеній кислотності застосовують середньо - та високомінералізовані води хлоридно-гідрокарбонатні натрієві (Шаянська), хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві (Сойми, Рай-Оленівська, Кримська, Березівські мінводи та ін.), гідрокарбонатні натрієві (Лужанська, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська). Воду призначають за 1,5 год. перед вживанням їжі у теплому вигляді по 150-200 мл, тричі на день. При нормальній кислотності при­значають ті ж самі води за 1 год. перед вживанням їжі. При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середньомінералізовані гідрокарбонатно-хлоридні натрієві, хлоридно - натрієві води (Миргородська, Куяльницька, Бердянська, Одеська №2, Бронничанка, Мелітопольська, Сакська, Новомосковська, Сойми та ін.). У відповідних розведеннях призначаються Моршинська та Слов'янська мінеральні води.

^ Пелоїдо- та бальнеотерапія: Застосування лікувальних грязей температурою 37-38° С або торфу (38-40° С) на ділянку епігастрію та нижньої третини груднини впродовж 15-20 хв сприяє зниженню кислотності шлункового соку та поліпшенню моторики шлунка, що призводить до зниження внутрішньошлункового тиску та зменшення ймовірності виникнення рефлюксів. Грязелікування проводять через день, чергуючи його з ваннами (радоновими, хвойними, морськими, мінеральними).

^ Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), які сприяють посиленню замикальної функції кардії, зниженню секреторної та нормалізації моторної функції шлунка. Процедури проводять в імпульсному ре­жимі при поперечному розташуванні електродів на ділянку шлунка та ділянку нижньогрудного відділу хребта, модуляції від 25 до 50 %, частотою 100 Гц, І та IV рід роботи, по 3 хв кожний, 8-10 процедур на курс лікування.

Додатково: Для досягнення протизапального та аналгезуючого ефектів застосовують електричне поле УВЧ на ділянку проекції нижньої третини стравоходу у безпе­рервному слабкотепловому режимі впливу, тривалість процедури 6-10 хв, через день, 8-10 процедур на курс лікування.

^ Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення клінічних та ендоскопічних проявів хвороби (повна ремісія) – болю, печії, інших диспепсичних явищ, болючості в епігастральній ділянці, поліпшення самопочуття, ознак запалення слизової оболонки стравоходу при ендоскопічному дослідженні.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим з ускладненнями ГЕРХ.


* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)


^ Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи В.В.Бондаренко





ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 06.02.2008 № 56


Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування функціональної диспепсії


Шифр по МКХ-10: К 30

Класифікація диспепсії:

виразкоподібна форма

диспепсична форма

змішана форма


^ Діагностика на санаторно-курортному етапі*:

Діагностичні критерії** для функціональної диспепсії (Римські критерії ІІІ, 2006 р.) повинні містити:

один або більше з наведених нижче критеріїв;

неприємне постпрандіальне переповнення;

швидке перенасичення;

епігастральний біль;

епігастральне печіння.

брак даних щодо органічної патології (в тому числі результатів верхньої ендоскопії), які б могли пояснити Генею скарг.

** Критерії відповідають вимогам, якщо скарги «активні» протягом останніх 3 місяців з початком захворювання щонайменше 6 місяців.

Основні клінічні критерії: загальні неврологічні прояви - безсоння, мігрені, роздратованість, поганий настрій та спеціальні (гастритичні), що залежить від варіанту диспепсії.

Виразкоподібний варіант характеризується періодичними болями в епігастральній ділянці помірної інтенсивності, як правило без ірадиації; біль виникає натще (голодні болі) або вночі (нічні болі), купується після прийому їжі та/чи антацидів.

Дисмоторний вариант супроводжується відчуттям раннього насичення, важкості, переповнення, здуття в епігастрії; відчуттям дискомфорту після їжі, нудотою, іноді блювотою.

При неспецифічному варіанті можуть бути наявні різні ознаки, які важко віднести до того чи іншого варіанту. Можливо сполучення різних варіантів в одного хворого.

Обов’язкові лабораторні дослідження:

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Глюкоза крові та сечі

Печінковий комплекс (загальний білірубін крові та його фракції, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП)

Копрограма

Аналіз калу на дисбактеріоз

Аналіз калу на приховану кров

Обов'язкові інструментальні дослідження:

• УЗД органів черевної порожнини і малого тазу

• Інтрагастральна рН-метрія

• Езофагогастродуоденоскопія (при необхідності - з біопсією з подальшим морфологічним дослідженням біоптатів) або рентгеноскопія шлунку

• Індикація H. pylori.

^ Обов'язкова консультація: гастроентеролога


Санаторно-курортне лікування*


Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Дієта: №2, № 5 (раціон № 1).

Мінеральні води: при диспепсії з проявами секреторної недостатності шлунка призначається внутрішній прийом мінеральних вод малої та середньої мінералізації, переважно хлоридних, хлоридно-сульфатних, сульфатно-хлоридних (Аква, Богоявленська, Броварська, Броничанка, Великобагачанська, Верховинська, Демідивська, Діана, Еола, Жемчужина, Изумрудная, Криворізька-1, Кришталева, Куяльник, Миколаївська, Миргородська, Сріблясті водоспади, Станіславська, Чорноморська та інші), кімнатної температури - 18-20° С, газована, по 200-250 мл на прийом, тричі в день за 20-30 хвилин до їжі, швидко, невеликими ковтками. В стадії нестійкої ремісії (субкомпенсації), при наявності проносів спочатку застосовується тепла, дегазована вода двічі на день, виключаючи ранковий прийом, по 100-150 мл через 40-60 хвилин після їжі, після нормалізації стільця та зникнення явищ загострення рекомендується звичайна схема використання мінеральних вод.

За умов диспепсії з проявами ацидізму застосовуються гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні, гідрокарбонатно-хлоридні мінеральні води малої або середньої мінералізації (Буковинська, Валякузьминська, Поляна Світла, Сині Потоки, Зелечанка, Поляна Квасова, Поляна Купель, Свалява, Лужанська, Плосковська, Прозориста и др.), теплі, дегазовані, по 200 мл тричі на день, за 1,5-1 години до прийому їжі.

Бальнеотерапія: лікувальні душі (циркулярний, Шарко) - 10-15 процедур на курс, через день; природні та штучні ванни - соляні, прісні або шавлієві, експозиція 10-15 хвилин, температура, 34-37° С, 8-10 на курс; віхрові ванни, тривалість 10-15 хвилин, температура, 34-37° С, 8-10 на курс; перлисті ванни, тиск повітря від компресора від 0,5 до 1,5 атмосфер, експозиція 10-15 хвилин, температура, 34-37° С, 8-10 на курс; вібраційні ванни (частота механічних коливань від 10 до 200 Гц, температура 34-37° С, тривалість 8-15 хвилин); вуглекислі ванни, концентрація 0,8-1,0 г/л, експозиція 10-15 хвилин, температура, 35-33° С, 8-10 на курс.

^ Грязе- та теплолікування: грязьові аплікації на ділянку передньої черевної стінки і попереку (грязьовий пояс) або комірцеву ділянку, температура грязі 40-42° С, експозиція 20 хвилин, через день, 9-10 процедур на курс; аплікації озокериту або парафіну на ділянку передньої черевної стінки і попереку (грязьовий пояс), температура 45-50° С, експозиція 30-40 хвилин, через день, 9-10 процедур на курс.

^ Апаратна фізіотерапія: - СМС-терапія на ділянку проекції шлунка, режим змінний, ІІІ-IV роди роботи, глибина модуляцій від 25 % до 100 %, частота 100-70 Гц, 12-15 процедур на курс, щоденно 10-12 процедур на курс. Така процедура призначається при гіпохлоргидрії.

Інші параметри процедури призначають при дискінетичному, рефлюксоподібному та виразкоподібному варіантах: процедури проводять в імпульсному ре­жимі при поперечному розташуванні електродів на ділянку шлунка та ділянку нижньогрудинного відділу хребта, модуляція від 25 до 50 %, частота 100 Гц, І та IV рід роботи, по 3 хв кожний, 8-10 процедур на курс лікування.

- також за умов гіпохлоргидрії з метою стимуляції кислотоутворюючої та секреторної функції шлунку використовується катодна гальванізація ділянку шлунку – сила струму15-17 мА; тривалість 15-20 хв, 10 процедур на курс лікування, через день.

індуктотермія за допомогою індуктор-диску на епігастрільну ділянку та ділянку спини (сегменти D6-D9), експозиція 15-20 хвилин, 12-15 процедур на курс, через день; дана процедура може бути використана при виразкоподібному варіанті диспепсії.

лікувальний електрофорез за Вермелем або Щербаком (1-2 % розчин сірчанокислої магнезії, кальцію хлориду, новокаїну), 10-12 процедур на курс, через день;

ДМХ-терапія на ділянку проекції шлунка, потужність 25 Вт, експозиція 10-15 хвилин, 10-15 процедур на курс, щоденно; дана процедура може бути використана при виразкоподібному варіанті диспепсії.

- УЗ послідовно на епігастральну ділянку та ділянку проекції наднирників – по 5 хвилин, потужність 0,2-0,4 Вт/см2, режим імпульсний 10 мС, 10 процедур на курс, через день;

магнітотерапія на надчеревну ділянку, сінусоідальне поле, режим безперервний, індукція 10 мТл, експозиція 20 хвилин, 10-12 процедур, через день;

солюкс (інфрачервоне випромінювання) на ділянку шлунка, слабкотеплова доза, експозиція 20-30 хвилин. На курс лікування 10 процедур; щоденно або через день.

електросон, 3-5 Гц, експозиція 30-40 хвилин, через день, 15-20 хвилин, через день, на курс 10 процедур;

- КВЧ-терапія на надчеревну ділянку або тім'яно-потилично ділянку, або на біологічно-активні точки, нетеплове дозування, 10-15 мВт/см2 , 10-12 процедур на курс, щоденно або через день;

лазеротерапія на ділянку проекції шлунка, 12-палої кишки та сегментарно паравертебрально на D6-D10 (до 5 хвилин на зону, щільність потоку 20-25 мВт/см2 ) або біологічно активні точки (1-2 хвилини на точку, 8-10 точок за процедуру, щільність потоку 2 мВт/см2), 8-10 процедур на курс, щоденно або через день.

Додатково: рефлексотерапія, імерсійні ванни № 10.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

^ Показники якості лікування: зникнення диспепсичних явищ, болю, порушень апетиту, пальпаторної болісності в епігастральній області; відновлення функціонального стану гастродуоденальной системи, добре самопочуття.

Протипоказання: не існує.

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)


^ Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи В.В.Бондаренко





ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 06.02.2008 № 56


Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування хронічного гастриту із

нормальною та підвищеною секрецією


Шифр по МКХ – 10: К 29

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

К 29.3 Хронічний неатрофічний гастрит

Наявність інвазії H. pylori: К1 – асоційований з H. pylori; К2 – не асоційований з H. pylori.

^ Фаза процесу: F1 – загострення; F 2 – ремісія.

Локалізація процесу: L1 – антральний відділ; L2 – фундальний відділ; L3 – всього; L4 – культя.

Кислотоутворююча функція шлунка: S1 – знижена; S2 – збережена; S3 – підвищена.

К 29.4 Хронічний атрофічний гастрит

Вид: В1 – аутоімунний; В2 – мультифокальний.

Наявність інвазії H. pylori: К1 – асоційований з H. pylori; К2 – неасоційований з H. pylori.

^ Фаза процесу: F1 – загострення; F2 – ремісія.

Локалізація процесу: L1 – антральний відділ; L2 – фундальний відділ; L3 – всього; L4 – культя.

Кислотоутворююча функція шлунка: S1 – знижена; ^ Обов’язкові лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові

Цукор крові та сечі

Загальний аналіз сечі

Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції)

Амілаза крові

Копрограма

Обов'язкові інструментальні дослідження

УЗД органів черевної порожнини,

езофагогастродуоденоскопія (при необхідності з біопсією та подальшим морфологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки до та після лікування),

індикація Н. рylori (при необхідності до та після лікування),

рН-метрія (при необхідності дворазово).

^ Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.


Санаторно-курортне лікування*

^ Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – відновлення функціонального стану гастродуоденальної системи, стимуляція кислотоутворюючої та секреторної функції шлунку.

^ Дієта: 2, 15

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

^ Мінеральні води: Показані мінеральні води хлоридно-сульфатні, хлоридно-натриєві, хлоридні магнієво-калієво-натриєві, сульфатно-хлоридні мінеральні води малої та середньої мінералізації, за умов доброї переносності показані води високої мінералізації (Друскининкай, Єсентуки, Карачі, Великі, Куяльник, Миргород, Моршин, Феодосія, Юрмала).

Воду слід пити повільно, невеликими ковтками, починаючи з 50-100 мл 1-2 рази на день, збільшуючи за умов доброї переносності до 150-200 мл 3 рази на день за 20-30 хв до їжі.

При загостренні (стадія декомпенсації чи субкомпенсації) з вираженим больовим синдромом, діареєю вода призначається у теплому виді, 2 рази на день, виключаючи ранковий прийом води. Після зникнення болю, нормалізації стільця воду призначають 3 рази на день кімнатної температури.

У період компенсації воду п’ють прохолодну (18-20° С), газовану, бистрими ковтками. Курс лікування 21-24 дні.

Бальнеотерапія: перлинні, хвойні, кисневі ванни, циркулярний душ, душ Шарко

^ Апаратна фізіотерапія: Застосовують гальванізацію епігастральної ділянки за поперечною методикою: попереду, на ділянку епігастрія розташовують негативний електрод, анод розташовують на спині на ділянці ніжньогрудинного відділу хребта. Сила струму 10-15 мА, щільність струму 0,06 мА/см2 , експозиція 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Добре себе зарекомендувало застосування діадинамічних струмів, які сприяють посиленню діяльності секреторного апарату шлунка. Пластинчаті електроди накладають на ділянку проекції шлунка. Активний електрод з’єднують з негативним полюсом. Призначають позмінно двофазний фіксований струм продовж 30 сек., а потім струм, модульований довгими періодами, продовж 6 хв Сила струму від 3 до 6 мА. Тривалість процедури 6 хв На курс 10-15 процедур.

Кислотостимулюючим, секретостимулюючим та трофічним ефектами володіють сінусоїдальні модульовані струми (СМС). Застосовують апарат “Ампліпульс 4”. Локалізація електродів - епігастральна ділянка та ділянка нижньогрудиного відділу хребта, ІІІ та IІ роди робіт по 3 хв кожний, частоту модуляції 100 Гц, глибину модуляції 25-100 %. Тривалість імпульсу 5 сек. Через день, 10-12 процедур на курс лікування.

Доброго ефекту щодо стимуляції кислотоутворення надають хвилі дециметрового діапазону (ДМХ). Процедури проводять від апарату “Волна-2”. Подовжний опромінювач розташовують на ділянку епігастрія, зазор 3-5 см, потужність 35 Вт, експозиція 8-15 хвилин, через день, на курс 8-10 процедур.

Одним з ефективних преформованих фізичних чинників є індуктотермія. Індуктор-диск розташовують навколо тулуба на рівні епігастрія, 2-3 ступеня потужності, тривалість процедури 8-10 хв, на курс 10-12 процедур через день.

^ Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення диспепсичних явищ, болісності у епігастральній ділянці, поліпшення самопочуття, ознак запалення слизової оболонки шлунку та ДПК при ендоскопічному дослідженні, часткова чи повна нормалізація кислотоутворюючої та секреторної функції шлунка.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим із загостренням патологічного процесу. При наявності поліпоза шлунка застосування пелоїдо- те фізіотерапії не показано.


- ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для пр