Реферат: Досвід викристання антибактеріальної та противірусної терапії в комбінації з системною ензимотерапією у лікуванні реактиівних артритів хламідійного та герпесвірусного генезу

Досвід викристання антибактеріальної та противірусної терапії в комбінації з системною ензимотерапією у лікуванні реактиівних артритів хламідійного та герпесвірусного генезу

В.В Чоп’як, Ю.В. Федоров, М.Ю.Синенька, О.В. Синенький, І.Г. Гайдучок, В.Ю. Федорова

Ключові слова: реактивний артрит, спіраміцин, ацикловір, вобензим,циклічні нуклеотиди.

Резюме. Висвітлений досвід лікування хворих на гострі та підгострі реактивні артрити/ поліартрити, яке включало комплексну терапію: антибактеріальні (спіраміцин), противірусні (ацикловір) в комбінації з системною ензимною терапією (вобензим). Оцінювалась ефективність цього лікування на основі клінічних, молекулярно-генетичних, специфічних імунологічних показників та циклічних нуклеотидів в сироватці та мононуклеарах крові. Встановлено клініко-лабораторну ефективність противірусної та системної ензимотерпії (СЕТ) у 58.8% хворих, а антибактеріальної та СЕТ у 61.5% хворих. Вірогідне збільшення рівня циклічного аденозинмонофосфата (сАМР) було виявлено в монононуклеарах хворих, які отримували протиінфекційну терапію з включенням СЕТ.

Введення.

Етіотропне лікування реактивних артритів (РеА) інфекйційного генезу має свої складнощі, бо інфекційна фаза цієї хвороби швидко переходить в автоімунну з необхідністю застосування імуносупресивних препаратів на тлі активного розмноження відповідних збудників. У той же час, використання атибактеріальних чи противірусних препаратів зумовлює ряд побічних ефектів з ураженням соматичних органів, систем та розвиток резистентності організму хворого до цих ліків [Мазуров В.И. и соавтю,2003]. Тому активно продовжується пошук комплексних підходів до лікування РеА, що пов’язано також із соціальною проблемою- високою та швидкою інвалідизацією таких хворих найчастіше молодого працездатного віку. Одним із сучасних і перспективних напрямків лікування інфекційно-автоімунного запалення, характерного для РеА ,є системна ензимотерапія [Wood G.R., et al.,1997], яка, крім імунотропного впливу (на системи цитокінів, адгезивних молекул, лігандів, гуморальних протеїнових факторів запалення,фагоцитозу тощо),алергічного впливу (на вихід гістаміну, брадикініну, активность комплементу, арахідонової кислоти тощо), ендопротеолітичного ( на фібриноліз, кініногенез, еластоліз, колагеногенез тощо), має рецепторно -провідниковий дію, що може регулювати сигнальні системи і забезпечувати ремодулюючу дію на клітини-мішені, зокрема на ендотеліоцити та синовіоцити [Layer R. et al.,2001; Вєрємеєнко К.Н. і співавт., 2000] Звичайно, цікаво було б прослідкувати два основні шляхи активації клітинної імунної відповіді за умов впливу СЕТ, які пов’язані з одного боку з метаболізмом фосфатидилінозитолу і активацією кальційзалежних кіназ і фосфатаз з включенням транскрипційних факторів нуклеарної родини та серинтеонінових кіназ, а з іншого - активацію білків з властивостями гуанілтрифосфату, який включає екстрацелюлярні регулятори кіназ, білкові кінази, активовані стресом, і кіназу р38 [Якобисяк М.,2004]

Нас зацікавило питання дії етіотропних протиінфекційних препаратів на самі імуноцити, які є часто резервуаром для хламідійної та герпесвірусної інфекцій, активацію в них меседжерних процесів та особливості специфічної імунної відповіді на ці збудники після проведеного лікування. Ми намагалися оцінити за допомогою наявності специфічної ДНК та відповідної антитілозалежної імунної відповіді, а також основних продуктів активації аденілатциклазної системи - циклічних аденозин (cAMP) та гуанін монофосфатів (cGMP) про ефективність застосування протиінфекційних препаратів разом з СЕТ у лікуванні хворих на РеА хламідійного та герпес вірусного генезу. Дослідження проводилося 2001-2004 рр. на базі відділення ревматології та імунотерапії Львівської обласної клінічної лікарні, яка є клінічної базою кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Метою нашої роботи було оцінити клініко-лабораторну ефективність та активність аденілциклазної системи в сироватці та мононуклеарах крові хворих на РеА герпесвірусного та хламідійного генезу за умов застосування ацикловіру (гевірану), спіраміцину (роваміцину) в комбінації з системною ензимотерапією (вобензимом).

^ Матеріали і методи. Нами було обстежено 86 хворих на гострий та підгострий РеА, які поступали на стаціонарне лікування в віділення ревматології та імунотерапії Львівської обласної клінічної лікарні. Серед них було 38 жінок, 48 чоловіків у віці 16-42 роки, тривалістю хвороби від 1-14 місяців. Моноартрит був діагностований у 41 хворого, поліартрит- у 35 хворих. Інфекційний генез РеА був підтвертжений анамнестичними та клінічними даними, молекулярно-генетичними та специфічними імунологічними показниками. Розподіл хворих на РеА за виявленими інфекційними маркерами був наступним: 52 хворих мали хламідійний генез РеА, а 34- герпесвірусний. Хворі з комбінованою інфекцією не були включені в аналіз цієї роботи, відбір таких хворих продовжується, і вони будуть проаналізовані в наступних наших роботах. Дві групи хворих на РеА в залежності від інфекційного збудника отримували після проведеного обстеження відповідні етіотропні препарати: спіраміцин (роваміцин) по 9 млн. на добу, ацикловір (гевіран) по 1200 мг. на добу, різні інгібітори ЦОГ-2,(контрольна група) в комплексене лікування дослідних груп, крім вказаних препаратів, був включений вобензим по 30 таблеток на добу.Контрольні і дослідні групи хворих були співставлені за віком, статтю, тривалістю і тяжкістю захворювання. Дослідження у всіх групах хворих проводилися до і після проведеного лікування на 18-21 день при виписці хворих із стаціонару. Клінічні показники включали оцінку суглобового, больового, запального індексів [Коваленко В.М. і співавт., 2003]. Молекулярно-генетичні дослідження: визначення специфічних ДНК Chlamidia trachomatis (Chlam), Herpes simplex virus 1/ 2(HSV) методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЦР) тест-системами ”Ампли Сенс”, “ДНК-сорб-В” для виділення ДНК із клінічного матеріалу, “Ампли Сенс-200” для ампліфікації ділянки ДНК HSV1/2, Chlamidia trachomatis (Ценнтральний НИИ Епидемиологии МЗРФ,Росія), ампліфікатор Percen Elmer 2700 (Швейцарія). Кількісна оцінка рівня специфічних антитіл класу М та G до відповідних збудників проводилась за допомогою тест-систем: HSV1/2- UBI (США), Chlamidia trachomatis- “Sanofi Diagnostics Pasteur” (Франція), на імуноферментному аналізаторі “Stat Fax 303 Plus” (Awaareness Technology Inc,0 USA). Циклічні нуклеотиди оцінювались методом афінної хроматографії, тест-системи для c AMP та c GMP (Amarsham, GB). Молекулярно-генетичні дослідження проводились на кафедрі медичної генетики, клінічної імунології та алергології Київської академії післядипломної освіти (член- кор.АМН України Горовенко Н.Г.), біохімічні дослідження в Іституті біохімії НАН України (к.б.н. Коцюруба А.В.), специфічні імунологічні дослідження – в імунологічній лабораторії кафедри клінічної імунології та алергології ЛНМУ (проф. Чоп’як В.В.).Статистичну обробку кількісних даних проводили методами варіабельної статистики із врахуванням середніх величин, показників варіабельності, статистичною оцінкою міжгрупової різниці середніх величин із визначенням критерія Ст’юдента за допомогою програми SPSS v.9.0 for Windows. Для оцінки достовірності отриманих результатів був прийнятий рівень похибки Р< 0.05.

Результати досліджень та їх обговорення.

У групі хворих на РеА, які отримували протиінфекційну етіотропну терапію, при виписці зі стаціонару були присутні: больовий синдром - у 58 хворих (67.4%), суглобовий синдром – у 46 (53.5%), запальний – у 40 хворих (46.5%). Хворі , які отримували в комлексному лікуванні СЕТ патологічні синдроми були встановлені в дослідних групах: больовий -у 36 хворих (41.9%), що на 25.5% менше, ніж у контрольних групах, суглобовий - у 24 хворих (27.9%), що на 39.5 % менше, запальний - у 12 хворих (13.9%), що на 32.6 % менше .

У таблиці 1 вказано виявлення специфічних ДНК у мононуклеарах хворих на РеА хламідійного та герпесвірусного генезу до і після лікування інфекційними етіотропними препаратами (контрольні групи), а також з включеням в комлексне лікування СЕТ (дослідні). Як видно з таблиці, ДНК- позитивних (Chlam) хворих на РеА, які отримували лише етіотропну терапію, було 38.5 %, а 41.2% ДНК-позитивних (HSV) хворих на РеА. У той же час хворі, які діставали комбіновану терапію з включенням СЕТ, ДНК- позитивних (Chlam) було 7.8% РеА та 11.8% ДНК-позитивних (HSV) хворих на РеА

Аналіз специфічної імунної відповіді, оснований на оцінці рівня відповідних імуноглобулінів класу М та G до Сhlamidia trachomatis, Herpes simplex virus 1 / 2, дозволив нам оцінити стан ефекторних імунних процесів у цих хворих. Як видно з табл. 2, підвищений рівень IgM (Chlam) у групі хворих лікованих, протиінфекційними препаратами був встановлений у 53.8%, а IgM (HSV) - у 47 %, в той же час хворі, які отримували додатково СЕТ мали підвищений рівень IgM (Chlam) у 7.8% випадків(на 40.6% менше ,ніж в контрольній групі), а IgM (HSV) - у 17.6% випадків (на 29.4% менше).
Таблиця 1
Виявлення специфічних ДНК у мононуклеарах хворих на реактивні артрити хламідійного та герпесвірусного генезу до і після лікування з використанням системної ензимотерапії




Хворі

^ Етіотропна (контрольні групи)


Етіотропна + СЕТ (дослідні групи)

До лікування

Після лікування

^ До лікування


Після лікування

Аб.к-ть

%

Аб.к-ть

%

Аб.к-ть

%

Аб. к-ть

%

РеА (Сhlam.)

n=52

26

100

10

38.5

26

100

2

7.8

РеА (HSV)

n=34

17

100

7

41.2

17

100

2

11.8


Таблиця 2
Виявлення специфічних IgM у сироватці крові хворих на реактивні артрити хламідійного та герпесвірусного генезу до і після протиінфекційного лікування з використанням системної ензимотерапії




Хворі

Етіотропна (контрольні групи)


Етіотропна + СЕТ(дослідні групи)

^ До лікування

Після лікування

До лікування


Після лікування

Аб.к-ть

%

Аб.к-ть

%

Аб.к-ть

%

Аб. к-ть

%

РеА (Сhlam.)

n=52

18

69.2

14

53.8

19

73

2

7,8

РеА (HSV)

n=34

12

70.5

8

47.0

11

64,7

3

17,6
Аналіз синтезу специфічних імуноглобулінів класу G до Сhlamidia trachomatis, Herpes simplex virus 1 / 2, не показав відміностей між групами хворих, які отримували два види лікування. Цікавим виявився факт інтенсивності синтезу цих антитіл у групі хворих, які отримували в комплексі СЕТ. Як видно з рисунку 1, після проведеного лікування кількість хворих з середнім рівенем підвищених антихламідійних IgG зросла, а низьким рівенем підвищених імуноглобулів G зменшилась. Кількість хворих, які отримували противірусне лікування та СЕТ з значним підвещенням IgG до HSV 1/ 2 вірогідно збільшилась






^ Рис.1 Розподіл інтенсивності рівня антихламідійного імуноглобуліну

класу G у хворих на реактивні артрити хламідійного генезу до і після лікування з використанням системної ензимотерапії

^ Р
ис.2 Розподіл інтенсивності рівня імуноглобуліну
класу G до HSV 1 / 2 у хворих на реактивні артрити герпесвірусного генезу до і після лікування з використанням системної ензимотерапії


Аналіз месенджерних механізмів у мононуклеарах та сироватці крові, які основані на оцінці стану аденілатциклазної системи в цих біопробах хворих на РеА, за умов двох видів лікування, вказаний в таблицях 3 та 4.Аналіз результатів таблиці 3 показав, що відміностей між хворими на РеА до і після лікування та з різними видами інфекційних РеА не встановлено. У той же час, як видно з таблиці 4, у хворих на РеА (Chlam) рівень сАМР в мононуклеарах крові зростав від 10.2±1.8 нмоль/ л до 19.4±2.6 нмоль/л (Р < 0.001), а при РеА(HSV) з 12.8±3.3 нмоль/л до 20.5±3.2 нмоль/л (Р<0.05). Важливо зазначити, що рівень як сАМР, так і cGMP в мононуклеарах крові хворих на РеА (HSV) був вірогідно вищим, ніж в сироватці крові цих хворих.


Таблиця 3
Рівень циклічних аденозин та гуанін монофосфатів у сироватці та мононуклеарах крові хворих на реактивний артрит до і після лікування з використанням етіотропної терапії



^ Об’єкт досліджень


Хворі


c AMP

(нмоль/л)

c GMP

(нмоль/л)

c AMP/ c GMP

Д/Л

П/Л

Д/Л

П/Л

Д/Л

П/Л

Сироватка


РеА Chlam

7.2±1.5

8.0±2.1

15.1±2.9

16.8±2.7

0.42±0.04

0.047±0.04

PeA HSV

9.4±3.1

7.3±1.9

13.6±1.8

13.3±1.9

0.69±0.06

0.55±0.06

Мононуклеари


РеА Chlam

11.2±2.3

10.4±2.8

19.3±.4.0

21.9±3.5

0.58±0.05

0.047±0.04

PeA HSV

10.5±2.8

12.4±2.6

17.3±2.5

22.1±3.3

0.61±0.04

0.56± 0.06



*- вірогідність показників до і після лікування (Р < 0.05)

^- вірогідність показників сироватки і мононуклеарів після лікування (Р < 0.05)

Таблиця 4
Рівень циклічних аденозин та гуанін монофосфатів у сироватці та мононуклеарах крові хворих на реактивний артрит до і після лікування з використанням етіотропної терапії з СЕТ



^ Об’єкт досліджень


Хворі


c AMP

(нмоль/л)

c GMP

(нмоль/л)

c AMP/ c GMP

Д/Л

П/Л

Д/Л

П/Л

Д/Л

П/Л

Сироватка


РеА Chlam

8.3±1.4

7.9±1.1

16.4±2.6

17.5±2.0

0.52±0.06

0.45±0.03

PeA HSV

10.2±2.2

11.3±2.1

14.3±1.4

12.3±1.9

0.71±0.07

0.92±0.08

Мононуклеари


РеА Chlam

10.2±1.8

19.4±2.6*

20.3±3.3

25.9±2.5

0.38±0.05

0.76±0.07*

PeA HSV

12.8±3.3

20.5±3.2*^

16.8±2.5

23.1±3.2*^

0.76±0.06

0.98± 0.09*



*- вірогідність показників до і після лікування (Р < 0.05)

^- вірогідність показників сироватки і мононуклеарів після лікування (Р < 0.05)

Отримані результати свідчать, що СЕТ забезпечує більш активне проникннення етіотропних протиінфекційних препаратів у мононуклеари крові, які часто можуть містити збудники хламідійної та герпесвірусної інфекції, і цим забезпечувати більшу ефективність і швидшу дію відповідного етіотропного лікування. Збільшення інтенсивності синтезу специфічних IgG після комплексного лікування може сприяти цільовій ефекторній функції імунної системи, спрямованій проти Сhlamidia trachomatis, та більш агресивно проти Herpes simplex virus 1 /2. У той же час зменшення синтезу відповідних специфічних IgM є свідченням формування більш фізіологічної імунної відповіді за умов впливу СЕТ, щодо послідовності синтезу певних класів імуноглобулінів. Активне зростання рівнів cAMP та cGMP у хворих на РеА HSV та cAMP у хворих з РеА (Chlam) може свідчити про активізацію мембранно-провідникових та внутрішньоклітинно-сигнальних, а також транскрипційних процесів у імуноцитах. Це може зумовлювати продукцію, в першу чергу, інтрелікіну-2, який посилює клітинну імунну відповідь, включаючи протиінфекційний захист до внутрішньоклітинних інфекцій. Крім того, посилення імунорегуляторних механізмів з синтезом інтерферону- гамма, який регулює імуноагресивні процеси внутрішньоклітинно, зумовлюючи баланс продукції цитокінів.Загалом, клініко-лабораторна ефективність противірусної та системної ензимотерапії була встановлена у 58.8% хворих, а антибактеріальної та системної ензимотерапії - у 61.5% хворих. Відомі факти, щодо цільової дії СЕТ на автоагресивні процеси через вплив на системи цитокінів, адгезивних молекул, лігандів, які є перспективними для тривалого використання цього виду лікування з включенням 3-4 курсів етіотропної протиінфекційної терапії протягом 12-18 тижнів спостереження за хворими на РеА інфекційного генезу для повної нормалізації їх клініко-лабораторних показників.


Висновки

Комбінована етіотропна протиінфекційна терапія з включенням СЕТ посилює специфічний противірусний та антибактеріальний ефект на рівні імуноцитів крові хворих на РеА.

Встановлено збільшення кількості хворих на РеА, здатних більш посилено продукувати антихламідійні та особливо протигерпетичні (HSV 1/2 ) антитіла класу IgG, при застосуванні протиінфекційного лікування з СЕТ

Активація аденілатциклазної системи у мононуклеарах крові під впливом СЕТ у хворих на РеА інфекційного генезу може бути одним із провідних механізмів, що посилює ефективність і скорочує тривалість їх протиінфекційного етіотропного лікування.



Література


Веремєєнко К.Н., Кизим О.Й., Кікоть Ю.В., Савчук О.М., Терзов К.А. Вплив поліензимних препаратів на систему фібринолізу. // Лабораторна діагностика.- 2002.- №1.- с. 10-12.

Грунина Е.А., Надирова Н.Н., Клунина Т.А. Системная энзимотерапия при реактивном артрите и системной склеродермии.// Тезисы докладов 7-го Российского Конгресса «Человек и лекарство», - Москва, - 2000 г. – С.240

Коваленко В.Н., Шуба Н.М., Головацький И.В., Ясинская В.А. Оценка еффективности терапии ревматоидного артрита на основе системной энзимотерапии по даным 5-летнего мониторинга.// Украинский ревматологический журнал.- 2002.- № 4(10).- 23-27

Мазуров В.И., Лила А.М., Столов С.В., Кнорринг Г.Ю. Опыт применения системной энзимотерапии при некоторых заболеваниях внутренних органов.// Цитокины и воспаление.- 2002.- Том 1.- №3.

Якобисяк М. Імунологія.// Переклад з польської за редакцією проф. В.В.Чоп’як.- Вінниця: НОВА КНИГА, 2004.- 672 с.: Іл.

Eim J.: LAVH by electrocagulation, post-operative period and systemic enzyme therapy World congress of gynaecologic endoscopy; Rome, Italy, June 18-22 (1997).

Lauer D., Muller R., Cott Ch., Otto A., Naumann M., Birkenmeier G.: Modulation f growth factor binding properties of alpha2 macroglobulin by enzyme therapy. Cancer Chemother Pharmavol 47 (suppl): 4-9 (2001).

Wood G.R., Ziska T., morgenstern E., Stauder G.: Sequential effects of an oral enzyme combination with rutosid in different in vitro and vivo models of inflammation. Int.J.Immunotherapy XIII (3/4): 139-145 (1997).